Инфекционные болезни у детей - часть 71

Вакцинный штамм выращивается на клеточ-

ной культуре эмбрионов японских перепелов. Ка-
ждая прививочная доза содержит строго опреде-

ленное количество аттеннуированного вируса па-
ротита, а также небольшое количество неомицина
или канамицина и следовое количество белка сы-
воротки крупного рогатого скота. В России раз-

решена также комбинированная вакцина против
паротита, кори и краснухи (MMR) фирмы Мерк
Шарп и Доум (США). Прививке подлежат дети в
возрасте 18 месяцев, не болевшие паротитной ин-
фекцией. Допускается проведение вакцинации по
эпидпоказаниям подростков и взрослых серонега-

тивных по эпидпаротиту. Вакцина вводится одно-
кратно, подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку
или в наружную область плеча. После проведен-
ной вакцинации формируется прочный (возможно
пожизненный) иммунитет, так что повторной вак-
цинации не требуется.

Вакцина отличается малой реактогенностью.

Прямых противопоказаний к введению паротит-
ной вакцины нет. Однако лица с иммунодефицит-
ными заболеваниями либо получающие иммуно-

депрессивную терапию, а также с подавленным по

какой-то другой причине иммунитетом не должны
получать живую вакцину. Вопрос о вакцинации
таких детей должен решаться индивидуально и не
ранее, чем через 3 мес. после прекращения им-
мунодепрессивной терапии. Живая паротитная
вакцина также не рекомендуется беременным
женщинам и лицам, получавшим в течение 3 пре-

дыдущих месяцев иммуноглобулин, плазму из-за
возможности нейтрализации вируса вакцины ан-
тителами. Ввиду присутствия в паротитной вак-
цине посторонних компонентов ее не рекоменду-
ется вводить лицам с тяжелыми аллергическими
реакциями на неомицин, канамицин, белок сыво-
ротки крупного рогатого скота, перепелиные яйца.
С большой осторожностью следует проводить
вакцинацию против эпидемического паротита в
период подъема заболеваемости серозными ме-
нингитами, орхитами неустановленной этиологии.

Субфебрильная температура тела сама по себе

не является противопоказанием к иммунизации,
но если помимо этого у ребенка есть другие сим-
птомы, позволяющие предположить более серьез-
ное заболевание, введение вакцины следует отло-
жить до выздоровления.

ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ

Вич-инфекция, СПИД (синдром приобретен-

ного иммунодефицита) — вирусное заболевание
иммунной системы, приводящее к резкому сни-
жению общей устойчивости организма к условно-
патогенным микроорганизмам, а также повышен-
ной склонности к онкологическим заболеваниям,

благодаря чему болезнь имеет тяжелое течение с
неизбежным летальным исходом.

Заболевание впервые бьшо описано в 1981 г. в

США среди гомосексуалистов. Новая болезнь обычно
манифестировалась пневмоцистной пневмонией и не-
редко саркомой Калоши, что бьшо необычным, так как
эти заболевания ранее встречались почти исключи-

тельно у истощенных больных преклонного возраста с
тяжелой иммунодепрессией.

Первоначально состояние иммунной недостаточно-

сти, возникающее у гомосексуалистов, пытались объ-
яснить иммунодепрессивным действием спермы от
большого числа партнеров или появлением у них в
крови аутоантител к лимфоцитам, или, возможно, им-
мунодепрессивным действием нитритов, применяемых

гомосексуалистами для снижения тонуса мышц заднего
прохода. Однако вскоре эти предположения отпали, так
как заболевание стали описывать не только у пассив-

ных гомосексуалистов, но и у активных, у которых
вышеперечисленные факторы не могли иметь место и,
кроме того, все чаще состояние иммунодефицита стали

описывать у наркоманов, не имеющих склонности к
гомосексуализму.

Важным этапом в установлении инфекционной

природы СПИД бьшо выявление большого числа боль-
ных среди выходцев с острова Гаити африканского
происхождения, у которых не отмечалось склонности к
гомосексуализму или употреблению наркотиков и,
кроме того, среди них количество заболевших мужчин
и женщин бьшо одинаковым, что противоречило аме-
риканской статистике, согласно которой у жителей
США, больных синдромом приобретенного иммуноде-
фицита, число мужчин во много раз превышало число
женщин.

Начиная с 1982 года случаи СПИД стали выяв-

ляться и среди жителей Западной Европы, первона-
чально почти исключительно у выходцев из Заира. Хо-
тя среди заболевших по-прежнему преобладали лица с
вредными привычками (гомосексуалисты, наркоманы),
но все чаще заболевание стали описывать и у лиц, по-
лучавших массивные переливания донорской крови.
Особенно много больных оказалось среди гемофили-
ков, получающих УТЛ и ГХ факторы свертывания кро-
ви, которые, как известно, готовят из крови несколь-
ких тысяч доноров.

Почти одновременно случаи СПИД были описаны

и у детей, при этом инфицирование могло произойти
или с переливанием крови, или при парентеральных
манипуляциях, а в ряде случаев можно бьшо допустить

283

только внутриутробную, так называемую вертикальную
передачу вируса от матери к плоду.

Первые сведения о возбудителе болезни были по-

лучены в 1983 году французскими исследователями
(Montagnier L. et al., 1983), а уже через год был выде-
лен вирус в чистой культуре и были созданы тест сис-
темы для его обнаружения (Gallo R. et al., 1984,1985).

Высказывается мнение, что заболевание возникло

в начале 50-х годов в Центральной Африке и уже отту-
да распространилось в страны Карибского региона, а
затем в США и Западную Европу.

Допускается, что вирус СПИД человека произошел

от родственных вирусов африканских обезьян, вызы-
вающих у них спидоподобное заболевание. Возмож-
ность такой трансформации документируется экспери-
ментальными исследованиями. Предполагается, что
новый мутант находился в циркуляции среди коренно-
го населения Центральной Африки, не получая даль-
нейшего распространения из-за относительной изоля-
ции коренного населения, при этом он мог приобрести
дополнительные патогенные свойства. В условиях ур-
банизации африканского континента, роста проститу-
ции, наркомании и пр. появилась высокая возможность

распространения вируса СПИД. Считается, что из Аф-
рики вирус попал на Гаити, а оттуда в США.

Этиология. Возбудителем СПИД является

так называемый человеческий Т-клеточный лим-

фотропический вирус Ш-типа (HTLV-HI от англ.
humanT-limfotropic vims) по терминологии аме-

риканских авторов или лимфаденопатический ви-
рус (lymphoadenopathy-associated virus — LAV) no
терминологии французских исследователей. В на-
стоящее время рекомендуется придерживаться

новой терминологии и называть возбудителя
СПИД вирусом иммунного дефицита человека
(ВИЧ или HIV от англ. human immunodeficiency

vims),

Известны 2 вируса СПИД: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

По своим свойствам вирусы СПИД отнесены к
семейству ретровирусов. К этому же семейству
отнесены и многочисленные онковирусы, вызы-
вающие опухоли, преимущественно у животных.
Исключение составляет лишь один тип онковиру-
сов, так называемый Т-клеточный лимфотропиче-
ский вирус первого типа, который вызывает лим-

фосаркому у человека.

Другие вирусы из этой группы вызывают лей-

коз у мышей, обезьян, кошек, птиц и др.

Вирусы СПИД относятся к другому подсе-

мейству ретровирусов — лентивирусам. Эти ви-
русы, в отличие от онковирусов, вызывают не
пролиферативный рост инфицированных клеток, а
их гибель. Вирусы СПИД, например, вызывают
гибель лимфоцитов-хелперов, что и приводит к
дисбалансу иммунной системы, тогда как другие

вирусы из этой группы, вызывающие заболевание

у животных, убивают эритроциты, вызывая со-
стояние анемии и т. д.

Вирус СПИД имеет сферическую форму диа-

метром 100-140 нм, его сердцевина образована
белками (р 24 и ρ 18), содержит 2 молекулы РНК
и обратную транскриптазу (ревертаза). Оболочка
вируса представлена двумя гликопротеидами (gp

120 и gp 41) (рис. 67). Вирус отличается биологи-

ческой активностью и обладает высокой изменчи-
востью. Вирионы хорошо размножаются в акти-
вированных Т4-лимфоцитах, моноцитах, а также
в культуре клеток лимфом человека; чувствитель-
ны к нагреванию (при температуре 51°С гибнут в
течение 10 мин) и химическим веществам (20%
этиловому эфиру, ацетону, 0,2% гипохлориду на-
трия и др). Вместе с тем, вирусы могут длительно
сохраняться в высушенном состоянии, они отно-
сительно устойчивы к ультрафиолетовому облуче-

нию. Экспериментально заболевание удается вос-
произвести у шимпанзе.

Эпидемиология. ВИЧ-инфекция встречается

на всех континентах и практически во всех стра-
нах, где ведется планомерный поиск больных. По
оценке экспертов ВОЗ, во всем мире на 1 июля

1994 года официально зарегистрировано 985119

больных и 16 млн. инфицированных ВИЧ. Эти
цифры следует считать приблизительными, по-
скольку число больных и инфицированных прак-
тически невозможно учесть и, кроме того, оно на-
столько быстро увеличивается, что любая опубли-
кованная цифра, по справедливому замечанию
американских авторов, сразу же становится уста-
ревшей. Принято считать, что число больных и
инфицированных во всем мире удваивается каж-
дый год. Однако в последние годы, благодаря
принятым мерам, увеличение числа больных и
инфицированных существенно замедлилось.

Наибольшее число заболевших и инфициро-

ванных зарегистрировано в США. Общая пора-

женность ВИЧ по данным серологических иссле-
дований уже сейчас составляет около 100 на 100
тыс. населения, а по некоторым районам страны
— 200 и более.

Заболеваемость в Западной Европе остается

относительно низкой, однако уровень инфициро-
ванное™ быстро растет и уже по некоторым стра-
нам она составляет 20-30 на 100 000 населения.

Заболеваемость и инфицированность в Афри-

ке оценить затруднительно. По предварительным

данным, нарастание числа случаев СПИД на аф-

риканском континенте происходит быстрее, чем в
США, чему способствует низкий санитарный

284

Рис. 67. Структура вируса иммунодефицита человека.

уровень, сопутствующие венерические заболева-

ния, ритуальные обряды и др. В отдельных афри-

канских странах (Заир, Кения, Замбия) носитель-
ство вируса среди взрослого населения достигло

10-20%, а заболеваемость уже сейчас составляет

по некоторым городам 1 на 1000 населения. По
отдельным пессимистическим прогнозам, число
инфицированных в некоторых странах Африки в
ближайшие годы может составить 50% и более.

Ожидается также, что в максимально пораженных
городах до 50% женщин детородного возраста за-
болеют СПИД и что у 5% детей на протяжении 2
лет после рождения обнаружатся признаки забо-

левания. Более тяжелый прогноз предполагает

достижение 70% инфицированное™ в последую-
щие 10 лет с возможностью развития СПИД у ка-
ждого 4-го родившегося ребенка. Существует
мнение, что эпидемия ВИЧ-инфекции в Африке
резко повысит смертность детей раннего возраста
и беременных женщин, существенно ухудшит по-

казатели здоровья детей старшего возраста и мо-
жет привести к устранению из процесса воспроиз-

водства населения значительную часть молодых
мужчин и женщин.

Не менее пессимистические прогнозы выска-

зываются и для Латинской Америки. Заболевае-
мость СПИД в Бразилии на февраль 1994 года со-
ставила 49312 случаев. Число инфицированных
по некоторым странам Южной Америки прибли-

жается к уровню инфицированности в США.

Наименьшая заболеваемость и инфицирован-

ность регистрируется на азиатском континенте,
что можно считать временным явлением, так как
вирус еще не распространился среди коренного
населения и практически все случаи болезни вы-

являются среди приезжих и лиц, контактирующих
с иностранцами.

В России на конец 1994 года зарегистрирова-

но 139 больных и 800 инфицированных, в том

числе детей: 90 больных и 277 инфицированных.

Контингентами риска по ВИЧ-инфекции яв-

ляются гомосексуалисты, наркоманы, реципиенты
крови и больные гемофилией. Фактическое рас-
пределение заболеваемости среди указанных

285

групп риска на разных континентах неодинаково.
В США, например, гомосексуалисты составляют
около 70% от общего числа больных СПИД, нар-
команы — 17%, реципиенты крови — 1,5%,
больные гемофилией — 1%, половые гетеросексу-
альные партнеры — 1%.

В некоторых странах Западной Европы доля

наркоманов увеличивается до 30% и более. В Аф-
рике гомосексуализм и наркомания не играют су-
щественной роли, а фактором риска является ко-
личество половых партнеров. По этой причине
соотношение мужчин и женщин среди больных и
инфицированных в странах Африки и частично
Латинской Америки выражается как 1:1, тогда
как в США это соотношение до недавнего време-
ни выражалось как 13:1. Правда, в последнее
время и в США число женщин, больных СПИД,
стало быстро увеличиваться и соотношение уже
составляет 2,5:1.

Возрастная структура заболевших и особенно

инфицированных точно не установлена. По обоб-
щенным данным доля детей среди заболевших

достигает 10% и выше. Особенно быстро возрас-
тает доля детей среди инфицированных. В Замбии

и Заире уже сейчас до 20% детей в возрасте до 2
лет инфицированы ВИЧ. В США преимуществен-
ному риску инфицирования подвергались дети
мужского пола. В Африке и Латинской Америке

среди инфицированных число мальчиков и дево-
чек примерно одинаковое.

Резервуаром и источником инфекции являет-

ся только зараженный человек, больной или виру-
соноситель. Вирус в организме человека находит-
ся в крови и различных органах. Особенно часто
находят вирус в лимфоцитах, что дает основание
считать лимфоцит естественным местом пребы-
вания ВИЧ. Из организма вирус выделяется пре-
имущественно со спермой и менструальной кро-
вью. Имеются сведения о присутствии вируса в
слюне, слезах и женском молоке. Однако концен-
трация вируса в этих биологических жидкостях
очень низка.

Передача вируса осуществляется при половом

контакте, при переливании вируссодержащей
крови или ее препаратов, или при парентеральных
вмешательствах, в случае использования инстру-
ментария, загрязненного кровью больных или ви-

русоносителей, а также транспланцентарно от ма-
тери к ребенку. Ведущее значение у взрослых

имеет половой путь передачи инфекции. Особен-
но высокая вероятность заражения при гениталь-
но-анальных половых сношениях, ведущих к

травматизации слизистых оболочек, что создает

благоприятные условия для контаминации вируса.
Вероятность передачи инфекции при гетеросексу-
альных контактах значительно ниже, но при
большом числе партнеров она резко возрастает. В
этих случаях одинаково опасны как мужчины, так
и женщины-носительницы вируса.

Риск передачи инфекции от полового партне-

ра, носителя вируса, колеблется в широком диапа-

зоне — от 10 до 70%, при этом большую опас-
ность представляют носители мужчины, чем

женщины, хотя в последнее время эта разница
стала менее существенной.

Заражение детей происходит трансплацентар-

ным путем и при переливании препаратов крови.

Внутриутробная передача инфекции начинает об-
наруживаться с 15-ой недели беременности, при

этом ВИЧ, в отличие от других ретровирусов, не
передается потомству в виде вставки в геном, а
проникает в плод непосредственно с кровью ма-
тери. Инфицирование ребенка может произойти и
во время прохождения родовых путей. Доказана
возможность заражения детей через грудное мо-
локо. В итоге до 50% детей, родившихся от инфи-
цированных матерей, заражаются ВИЧ.

Теоретически заражение может произойти

при тесном контакте через микротравмы, порезы,

укусы и т.д., в случае, если вируссодержащий ма-
териал (кровь, слюна, сперма) попадает на повре-
жденные кожные покровы или слизистые оболоч-
ки. Описаны заражения при ритуальных обрядах
и при манипуляциях знахарей, связанных с нару-
шением целостности кожных покровов. Допуска-
ется возможность заражения через зубные щетки,
маникюрные принадлежности, ножницы, бритвы
и т.д. в случае, если на них попадает инфициро-
ванная вирусом кровь. Однако все эти пути пере-

дачи, равно как и заражение через слюну при по-
целуе, если теоретически и возможны, то практи-
чески не реализуются ввиду малой инфицирую-
щей дозы и низкой вероятности попадания такой

крови в кровеносное русло реципиента.

Особенно высока вероятность заражения при

переливании инфицированной крови и ее препа-
ратов. По обобщенным данным, доля больных
СПИД, связанных с гемотрансфузиями, составля-
ет от 2 до 10%. Наибольшее число таких больных
зарегистрировано среди гемофиликов, что связы-
вают с переливанием факторов VIII и IX, полу-
чаемых, как известно, при объединении крови от
многих доноров. Показано, что у реципиентов
VIII фактора уровень инфицированности достига-
ет 50-80%. Описаны случаи заболевания, возник-
шие после переливания эритроцитарной и тром-

286