Инфекционные болезни у детей - часть 69

ются и такие больные весь заразный период оста-
ются в коллективе, они являются довольно мощ-
ным источником распространения инфекции.

Восприимчивость к паротитной инфекции со-

ставляет около 85%. Наибольшая заболеваемость
приходится на возраст от 3 до 6 лет. В связи с
широким применением активной иммунизации в
последние годы заболеваемость среди детей от 1
года до 10 лет снизилась, но увеличился удельный

вес больных старших возрастных групп и взрос-
лых. Дети первого года жизни болеют редко, так
как имеют специфические антитела, полученные
от матери трансплацентарно, которые сохраняют-

ся до 9-10 месяцев. В литературе имеются сооб-
щения о возможности внутриутробного инфици-
рования. Допускается связь паротитной инфекции
с врожденным фиброэластозом эндокарда. Забо-

левание в этих случаях выявляется у детей в тече-
ние первых 2-х лет жизни и характеризуется сим-
птомами гипертрофии левого желудочка с после-
дующим нарастанием сердечной недостаточности.
Следует, однако, отметить, что бесспорных дока-
зательств в пользу участия паротитного вируса в

патологии сердца в литературе не приводится.

После перенесения инфекции остается стой-

кий иммунитет. Антитела класса IgM появляются
в конце первой недели болезни и персистируют от

60 до 120 дней. Несколько позже обнаруживаются
антитела класса IgG, титр которых нарастает к 3-4
неделе и сохраняется в течение всей жизни. По-
вторные случаи болезни не встречаются.

Заболеваемость паротитной инфекцией имеет

четко выраженную сезонность: наибольшее число
заболевших приходится на осенне-зимнее время.

Инфекция встречается в детских коллективах

(детских садах, школах, интернатах). Подъем
заболеваемости обусловлен увеличением контак-

тов во вновь организованных коллективах в шко-
ле и детских садах. По этой причине общая забо-
леваемость детей из детских коллективов значи-

тельно выше, чем среди неорганизованных детей.
Известно, что дети, посещающие ясли, болеют

примерно в 5 раз чаще, чем не посещающие.

Вспышка паротитной инфекции распространяется
относительно медленно, одновременно заболевает
небольшое число лиц, но в дальнейшем вовлека-
ются новые лица с интервалом в 10-21 день. В

ряде случаев интервал между заболеваниями мо-
жет увеличиваться и превышать сроки инкубаци-
онного периода, что объясняется наличием про-
межуточных стертых, бессимптомных форм бо-
лезни. Размеры вспышки обычно определяются
социальными факторами: скученностью в груп-

пах, недостаточным проветриванием помещений,
а также величиной иммунной прослойки и свое-
временной изоляцией источника инфекции.

Патогенез. Входными воротами возбудителя,

местом его первичной локализации являются
слизистые оболочки полости рта, носоглотки и
верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус
проникает в кровь (первичная вирусемия) и раз-
носится по всему организму, попадая гематоген-
ным путем в слюнные железы и другие желези-

стые органы. Существовавшее мнение о проник-
новении вируса в слюнные железы через проток
слюнной железы можно считать несостоятельным.

Излюбленная локализация вируса — слюнные

железы, где, по-видимому, происходит наиболь-
шая его репродукция и накопление. Выделение
вируса со слюной обусловливает воздушно-ка-
пельный путь передачи инфекции. Первичная
вирусемия не всегда имеет клинические проявле-
ния. В дальнейшем она поддерживается повтор-

ным более массивным выбросом возбудителя из
пораженных желез (вторичная вирусемия), что
обусловливает поражение многочисленных орга-
нов и систем: ЦНС, поджелудочная железа, поло-
вые органы и др. (рис. 64). Клинические симпто-
мы поражения того или иного органа могут поя-
виться в первые дни болезни, одновременно или

последовательно. Сохраняющаяся вирусемия за
счет повторного поступления возбудителя в кровь
объясняет появление этих симптомов в более
поздние сроки болезни.

Иммунитет. Паротитная инфекция относится

к острым заболеваниям с короткой персистенцией
вируса (около 5-7 дней). В более поздние сроки
болезни выделить вирус из организма практиче-
ски не удается. К этому времени в крови больного
имеется достаточно высокий титр антител класса

IgM. Определенная роль в защите организма при
паротитной инфекции отводится клеточным фак-
торам иммунитета, а также секреторным имму-
ноглобулинам. (А. П. Казанцев, 1988).

Имеются сведения и о значимости неспеци-

фических факторов защиты, обусловленных кле-

точной резистентностью и неспецифическими
ингибиторами вирусов.

Патоморфология. Морфологические измене-

ния при паротитной инфекции возникают в ос-
новном в интерстициальной ткани слюнных же-

лез, поджелудочной железе, яичках, ЦНС, реже —
в других органах. Очаги воспаления локализуются
преимущественно около слюнных выводных про-
токов, кровеносных сосудов. Железистая ткань
органа в патологический процесс почти не вовле-

275

кается. Однако воспалительные дегенеративные
процессы в яичках при орхите могут быть доста-

точно выраженными. Иногда имеются очаги нек-

роза железистой ткани с закупоркой канальцев.

Впоследствии может наступить атрофия яичка.
При менингите выявляется отек головного мозга,

гиперемия и инфильтрация лимфоцитами оболо-

чек, в ряде случаев имеется серозно-фибринозный

выпот.

Клиническая картина. Инкубационный пе-

риод при паротитной инфекции составляет 12-26

дней. Очень редко он удлиняется до 26 дней или
укорачивается до 9 дней.

Клинические проявления зависят от формы

болезни. Согласно общепринятой классификации

(Н.И. Нисевич, 1973) различают типичные и ати-
пичные формы.

К типичным формам относят железистую —

изолированное поражение только железистых
органов (околоушных, подчелюстных желез, яи-

чек); нервную — изолированное поражение ЦНС

(серозный менингит, менингоэнцефалит); комби-
нированную — поражение ЦНС и железистых

органов (серозный менингит + паротит или суб-

максиллит + панкреатит + менингоэнцефалит) и

другие комбинации.

Среди атипичных различают стертую и суб-

клиническую формы.

Стертая форма характеризуется слабо вы-

раженными симптомами болезни, а потому часто

своевременно не распознается. Дети не предъяв-
ляют жалоб, температура тела нормальная или

субфебрильная. Появляется небольшая припух-
лость околоушной железы, которая иногда остает-
ся незамеченной. Процесс чаще ограничивается

поражением слюнных желез; клинические прояв-

ления со стороны других органов выражены ми-

нимально или отсутствуют.

Субклинические формы болезни не имеют

клинических проявлений. Диагностика их осно-
вывается на результатах серологических реакций.
В крови повышается титр специфических антител

Рис. 64. Паротитная инфекция. Возможная локализация патологического процесса (схема)

1 - паротит; 2 - субмаксиллит; 3 - орхит; 4 - температурная кривая;

5 - наиболее частая локализация патологического процесса·

3

4

5

276

2

1

класса IgM. Выявляются субклинические (или
бессимптомные) формы болезни в детских кол-
лективах, где регистрируются вспышки паротит-
ной инфекции. Частота их в этих ситуациях осо-
бенно велика. По данным ряда авторов на долю

субклинических форм приходится от 20 до 40%.

Типичные формы по тяжести могут быть лег-

кими, среднетяжелыми и тяжелыми. Все атипич-
ные случаи всегда расцениваются как легкие
формы болезни. В классификации предлагается

учитывать критерии тяжести: симптомы общей

интоксикации (повышение температуры тела,
повторная рвота, головная боль), а также степень
поражения железистых органов.

С учетом показателей тяжести легкую форму

болезни можно диагностировать, если у больного
слабо выражены симптомы интоксикации, невы-
сокая температура тела — в пределах 37-38,5°С.
Железистые органы увеличены незначительно.

При среднетяжелой форме симптомы инток-

сикации выражены значительно: головная боль,
рвота, лихорадка в пределах 39,5-40°С. Имеется
поражение многочисленных железистых органов
и ЦНС (панкреатит, орхит, серозный менингит).

При тяжелой форме отмечаются гиперемия,

сонливость, либо возбуждение, судорожный син-
дром, повторная рвота, потеря сознания. Слюн-
ные железы резко увеличены, с отеком подкожной
клетчатки. Часто бывает поражение других желе-

зистых органов: яичек, поджелудочной железы.

Показателем особой тяжести является менингоэн-
цефалит.

Течение паротитной инфекции обычно ост-

рое, благоприятное. Однако в ряде случаев, после
перенесенного серозного менингита или энцефа-
лита, могут длительное время сохраняться асте-
нический или гипертензионный синдром. Дети
жалуются на головные боли, повышенную утом-
ляемость, раздражительность, нарушение сна.
При назначении соответствующего режима и
медикаментозной терапии остаточные явления
исчезают в ближайшие 3-4 месяца.

Осложнения при паротитной инфекции

встречаются редко. Имеются сообщения о пора-
жении черепно-мозговых нервов, особенно слухо-
вого нерва с последующей глухотой. В отдельных
случаях описывают парезы и параличи.

Клинические формы.

Поражение околоушных желез (паротит) яв-

ляется наиболее частой локализацией паротитной
инфекции.

Заболевание начинается, как правило, остро, с

подъема температуры тела до 38-39°С. В легких
случаях температура повышается до субфебриль-
ных значений или остается нормальной. В после-
дующие дни выраженность температурной реак-
ции зависит от распространенности процесса. С
вовлечением в процесс других слюнных желез
или появления других органных поражений тем-
пература вновь повышается, приобретая волнооб-

разный характер. Одновременно с повышением
температуры тела появляются симптомы интокси-
кации. Ребенок жалуется на головную боль, недо-
могание, боли в мышцах, снижение аппетита, ста-
новится капризным, нарушается сон. Нередко пер-
выми симптомами болезни являются болевые
ощущения в области околоушной слюнной желе-
зы, особенно во время жевания или разговора. К
концу первых, реже на вторые сутки от начала бо-
лезни появляется увеличение околоушных слюн-
ных желез, (рис. 65). Обычно процесс начинается
с одной стороны, а затем, через 1-2 дня, вовлека-
ется железа с противоположной стороны. По дан-
ным литературы, двустороннее поражение около-

ушных слюнных желез наблюдается у 80% боль-

ных (Поставит В.А., 1982, Казанцев А.П., 1988).

Припухлость появляется впереди уха, спуска-

ется вдоль восходящей ветви нижней челюсти и
за ушную раковину, поднимая ее вверх и кнару-
жи. Степень увеличения околоушной слюнной

железы может быть небольшой и определяется
лишь при пальпации. В других случаях околоуш-
ная железа достигает больших размеров, при этом
отек подкожной клетчатки распространяется на
шею и височную область. Кожа над припухлостью
напряжена, но без воспалительных изменений.
При пальпации слюнная железа бывает мягкой
или тестоватой консистенции, болезненная. Выде-
ляют болезненные точки Η. Φ. Филатова: впереди
мочки уха, в области верхушки сосцевидного
отростка и в месте вырезки нижней челюсти.

Важное диагностическое значение имеет при-

знак Мирсу — ограниченная гиперемия и ин-
фильтрация слизистой оболочки щеки в области
выводного протока околоушной слюнной железы.
Этот симптом выявляется у 50-80% детей. Увели-
чение околоушных желез обычно нарастает в

течение 2-4 дней, а затем их размеры медленно

нормализуются. Одновременно или последова-

тельно в процесс вовлекаются и другие слюнные
железы — подчелюстные (субмаксиллит), подъя-
зычные (сублингвит).

277

Установлено, что после перенесенного орхита

возникают стойкие нарушения функции яичек,

являющиеся одной из главных причин мужского
бесплодия. Почти у половины из них (55,4%)

отмечается нарушение сперматогенеза, а у 33,3%
выявляются признаки атрофии яичек. Выска-
зывается мнение, что 10-16% мужского бесплодия

связано с паротитной инфекцией, протекающей
без явных клинических проявлений орхита (Г. А.

Тимофеева с соавт., 1983).

Орхит обычно появляется через 1-2 недели

после начала поражения слюнных желез, иногда

он является первичной локализацией паротитной
инфекции. Возможно, что в этих случаях
поражение слюнных желез бывает слабо выра-

женным и своевременно не диагностируется.

Воспаление яичек является результатом воз-

действия вируса на эпителий семенных канальцев.
Возникновение болевого синдрома обусловлено
раздражением рецепторов в ходе воспалительного

процесса, а также отеком малоподатливой

белковой оболочки. Повышение внутрика-

нальцевого давления приводит к нарушению мик-

роциркуляции и функции органа.

Заболевание начинается с повышения темпе-

ратуры тела до 38-39°С и часто сопровождается
ознобом. С первого дня выражены симптомы

интоксикации: головная боль, разбитость, интен-

сивные боли в паху, усиливающиеся при попытке

ходьбы с иррадиацией в яичко. Боли локализуют-
ся преимущественно в области мошонки и яичка.

Яичко увеличивается в объеме, уплотняется, при

пальпации резко болезненно. Кожа мошонки ги-
перемирована, иногда с синюшным оттенком

(рис. 66).

Чаще наблюдается односторонний процесс (А.

П. Казанцев, 1988), двухстороннее поражение

наблюдается лишь у 15% больных.

Выраженная припухлость яичек сохраняется

5-7 дней, а затем происходит медленное умень-

шение их размеров. Признаки атрофии органа
выявляются позже, спустя 1-2 месяца, при этом
яичко становится мягким и уменьшается в разме-
ре. Орхиты могут сочетаться с эпидидимитом. По
данным литературы, воспаление придатков яичек

встречается у 18-20% больных. При пальпаторном

обследовании отмечается увеличение, уплотнение
и болезненность придатков.

Редким проявлением паротитной инфекции

является тиреоидит. Клинически эта форма бо-
лезни проявляется увеличением щитовидной же-
лезы, лихорадкой, тахикардией, болями в области
шеи.

Рис. 65. Паротитная инфекция.

Увеличение околоушной железы слева.

Субмаксиллит встречается у каждого четвер-

того больного с паротитной инфекцией. Чаще он

сочетается с поражением околоушных слюнных

желез, редко бывает первичным и единственным

проявлением. В этих случаях припухлость распо-

лагается в подчелюстной области в виде округло-

го образования тестоватой консистенции. При

ч

тяжелых формах в области железы может поя-

виться отек клетчатки, распространяющийся на

шею.

Изолированное поражение подъязычной

слюнной железы (сублингвит) встречается исклю-
чительно редко. При этом припухлость появляет-

ся под языком.

Увеличение пораженных слюнных желез

обычно сохраняется 5-7 дней. Первоначально

исчезает болезненность, уменьшается отек и вос-

палительный процесс заканчивается к 8-10 дню
болезни. Иногда болезнь удлиняется до 2-3 не-

дель. В этих случаях температурная кривая имеет

волнообразный характер, что связано с последо-
вательным вовлечением в процесс новых желези-
стых органов или ЦНС ("ползучая инфекция").

Поражение половых органов. При паротитной

инфекции в патологический процесс могут вовле-
каться яички, яичники, предстательная железа,
молочные железы.

У подростков и мужчин до 30 лет чаще встре-

чается орхит. Эта локализация паротитной ин-

фекции среди заболевших составляет от 10,9 до
33,7% (В. А. Поставит, 1982).

278