Инфекционные болезни у детей - часть 67

химе печени по ходу портальных трактов, реже
внутри долек имеется обильная лимфоидно-

клеточная инфильтрация, гиперплазия ретикуло-
эндотелиальной стромы, но без нарушения доль-
кового строения печени. В случаях, протекающих

с желтухой, характерно образование желчных

тромбов, отложение желчного пигмента в гепато-

цитах центральных зон долек, явления отека,

иногда дистрофия гепатоцитов и рассеянный нек-

роз групп гепатоцитов.

В тяжелых случаях лимфоидно-клеточные

инфильтраты выявляются в легких, мышце серд-

ца, почках, ЦНС и др., т. е, в основе патологиче-

ского процесса при инфекционном мононуклеозе

лежит повсеместная пролиферация лимфоидной

ткани, что в клинике наблюдается как полимор-

физм симптоматики.

Клинические проявления. Инфекционный

мононуклеоз характеризуется большим многооб-

разием и вариабельностью клинических проявле-

ний, а также различной степенью выраженности
каждого симптома в динамике болезни.

Основной симптомокомплекс заболевания

включает следующие ведущие и наиболее часто
встречающиеся симптомы: лихорадка (93,9%),

увеличение размеров всех периферических лим-

фоузлов, особенно шейной группы (97,8%), пора-

жение ротоглотки (99,5%) и носоглотки (87,9%),

увеличение размеров печени (98,1%) и селезенки

(93,5%) (рис. 58), количественные и качественные

изменения мононуклеаров в периферической кро-
ви (100%). Помимо основного симптомокомплек-

са при этом заболевании могут отмечаться и дру-
гие клинические проявления: экзантема и энанте-
ма, одутловатость лица, пастозность век, насморк,

диарея и др.

Заболевание в большинстве случаев начина-

ется остро, с подъема температуры тела до высо-

ких значений, однако весь клинический симпто-
мокомплекс, свойственный инфекционному моно-
нуклеозу, развертывается обычно к концу первой

недели. Наиболее ранними симптомами являются

повышение температуры тела, припухание шей-
ных лимфатических узлов, наложение на минда-

линах, затруднение носового дыхания. К концу

первой недели от начала заболевания у большин-

ства больных уже пальпируются увеличенная
печень и селезенка, в крови появляются атипич-

ные мононуклеары.

В отдельных случаях заболевание начинается

постепенно. При этом в течение нескольких дней
(2-5) отмечаются субфебрилитет, общее недомо-

гание, возможны небольшие катаральные явления

со стороны верхних дыхательных путей. У 1/3
больных начальная температура тела бывает суб-
фебрильной или даже нормальной и только к

концу первой недели она становится высокой. В

разгаре заболевания температура тела обычно

повышается до 39-40°С, и только у отдельных

больных инфекционный мононуклеоз может про-

текать при нормальной температуре. Какой-либо

типичной температурной кривой для инфекцион-

ного мононуклеоза не существует. Иногда темпе-

ратура тела снижается критически, но чаще на-
блюдается литическое ее снижение. Нормализа-
ция температуры тела обычно совпадает с улуч-

шением общего состояния и исчезновением дру-

гих симптомов болезни.

Изменение лимфатических узлов. Наиболее

характерным является увеличение шейных и осо-
бенно заднешейных лимфатических узлов, кото-

рые располагаются как бы цепочкой сзади груди-

ноключично-сосцевидной мышцы (рис. 59). Они
становятся видными на глаз, при ощупывании

плотноватые, эластичные, не спаяны между собой

и окружающей клетчаткой, малоболезненны. Ко-

жа над ними не изменена. Нередко увеличение
лимфатических узлов бывает первым симптомом
болезни.

Размеры лимфатических узлов варьируют от

мелкой горошины до грецкого ореха или куриного

яйца. Иногда вокруг увеличенных лимфатических

Рис. 59. Инфекционный мононуклеоз.

Увеличенные заднешейные лимфатиче-

ские узлы. Дыхание полуоткрытым ртом.

267

Рис. 60. Инфекционный мононуклеоз.

Увеличенные переднешейные лимфатиче

ские узлы. Отечность шейной клетчатки..

Рис. 61. Инфекционный мононуклеоз.

Отечность миндалин и маленького языч

ка.

узлов на шее появляется отечность клетчатки

(рис. 60). Нагноения лимфатических узлов при
инфекционном мононуклеозе не бывает.

Увеличение размеров заднешейных и тонзил-

лярных лимфатических узлов не идет параллель-
но степени поражения ротоглотки: значительное

Рис. 62. Инфекционный мононуклеоз.

Сплошные наложения на миндалинах.

увеличение размеров заднешейных и тонзилляр-

ных лимфатических узлов можно наблюдать при

слабо выраженной ангине, в других случаях при
массивных наложениях на миндалинах бывает
весьма умеренное увеличение шейных лимфати-

ческих узлов.

Полиадения — важнейший симптом ин-

фекционного мононуклеоза, это результат ги-

перплазии лимфоидной ткани в ответ на генера-
лизацию вируса. Иногда при инфекционном мо-

нонуклеозе отмечается увеличение бронхиальных
и мезентериальных лимфатических узлов.

Поражение ротоглотки. При инфекционном

мононуклеозе всегда отмечается увеличение и

отечность небных миндалин, язычка. Иногда мин-

далины бывают настолько увеличены, что сопри-

касаются между собой (рис. 61). В связи с пора-

жением носоглоточной миндалины отмечаются

выраженная заложенность носа, затруднение но-

сового дыхания, сдавленность голоса и храпящее

дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выра-
женную заложенность носа, выделений из носа в
остром периоде болезни обычно не бывает, иногда
они появляются после того, как восстанавливается

носовое дыхание. Объясняется это тем, что при

инфекционном мононуклеозе поражается слизи-
стая оболочка нижней носовой раковины и входа
в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глот-
ки также отечна, гиперемирована, зерниста, с

гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный

268

фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия

ротоглотки (миндалин, язычка и дужек) обычно

умеренно выражена, боль в горле незначительная.

Очень часто (до 85%) у детей при инфекцион-

ном мононуклеозе на небных и носоглоточной

миндалинах появляются различной величины и

характера наложения в виде островков и полосок;
они сплошь покрывают небные миндалины (рис.
62). Наложения чаще бывают беловато-желто-
ватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугри-

стые, шероховатые, легко снимаются, ткань мин-
далины после снятия налета обычно не кровото-
чит. Иногда при попытке снять их пинцетом они
крошатся и как бы рвутся.

Наложения иногда могут иметь частично

фибринозный характер, тогда они плотные, не
полностью растираются между предметными

стеклами. Возможна и фолликулярная ангина, а

очень редко — некротическая.

При задней риноскопии удается выявить по-

ражение и носоглоточной миндалины. Иногда она

бывает сплошь покрыта массивными рыхлыми

наложениями, закрывающими хоаны. У некото-

рых больных наложения с ротоглоточной минда-
лины свободно свисают в виде пленки и видны

между язычком и задней стенкой глотки.

Наложения на миндалинах могут появиться в

первые дни болезни, иногда спустя 3-4 дня. При

Рис. 63. Инфекционный мононуклеоз.

Гематологическая диагностика.

Мазок периферической крови

у здорового ребенка (а)

и при инфекционном мононуклеозе (б).

появлении наложений на миндалинах обычно еще

более повышается температура тела и значитель-

но ухудшается общее состояние.

Гепато- и спленомегалия. Увеличение разме-

ров печени и селезенки при инфекционном моно-

нуклеозе наблюдается почти постоянно (в 97-98%
случаев). Размеры печени начинают увеличивать-
ся с первых дней болезни и достигают максимума

к 4-10 дню от начала заболевания. Край печени
становится плотным, острым, иногда закруглен-

ным. При пальпации может отмечаться легкая
болезненность. Иногда появляется небольшая

желтушность кожи и склер. Желтуха обычно воз-
никает в разгар инфекционного мононуклеоза и
исчезает параллельно с исчезновением других
проявлений болезни. Частота появления желтухи
не зависит от интенсивности увеличения размеров
печени.

Функциональные нарушения печени при ин-

фекционном мононуклеозе выражены незначи-

тельно; тяжелые гепатиты не наблюдаются.

Размеры печени уменьшаются медленнее, чем

другие проявления болезни. У большинства боль-

ных они нормализуются только в конце первого

— начале второго месяца с момента заболевания,

в ряде случаев размеры печени остаются увели-

ченными в течение трех месяцев от начала забо-
левания.

Увеличение селезенки является одним из ран-

них симптомов инфекционного мононуклеоза. У
всех больных, поступивших под наблюдение в
первые 3 дня от начала заболевания, удается

пальпировать увеличенную селезенку. Макси-

мальные размеры селезенки отмечаются на 4-10

день. Сокращаются и полностью нормализуются

размеры селезенки в более ранние сроки, чем
размеры печени. У половины больных к концу 3-й
недели от начала заболевания селезенка уже не

пальпируется.

Изменения крови. Для инфекционного моно-

нуклеоза характерен умеренный лейкоцитоз (до

15-30Ί0

9

 /л), иногда — более значительный. В

ряде случаев заболевание может протекать с нор-

мальным и даже пониженным количеством лей-
коцитов. Характерны увеличение количества од-
ноядерных элементов крови и умеренно повы-

шенная СОЭ (до 20-30 мм/час). В начале болезни

у большинства больных отмечается значительное

снижение содержания сегментоядерных нейтро-

филов и увеличение количества палочкоядерных.

Самым характерным признаком инфекцион-

ного мононуклеоза со стороны крови является
наличие атипичных мононуклеаров (рис. 63).

269

Атипичные мононуклеары морфологически пред-
ставляют собой элементы округлой или овальной
формы. Размеры их варьируют от среднего лим-
фоцита до большого моноцита. Ядра клеток губ-
чатой структуры с остатками нуклеол. Прото-
плазма широкая, со светлым поясом вокруг ядра и
значительной базофилией к периферии, в цито-
плазме встречаются вакуоли. В связи с особенно-

стями структуры атипичные мононуклеары полу-
чили название "широкоплазменные лимфоциты"
и "монолимфоциты".

При исследовании обычных мазков перифе-

рической крови больных инфекционным моно-
нуклеозом атипичные мононуклеары выявляются
в 95,5%. Применяя метод концентрации лейкоци-
тов, удается обнаружить атипичные мононуклеа-
ры у всех больных. Атипичные мононуклеары в
большинстве случаев обнаруживаются в первые
дни болезни, особенно в разгар ее, и только у
некоторых больных они появляются в более позд-
ние сроки — через l-lV

2

 недели. У большинства

детей атипичные мононуклеары можно обнару-
жить в течение 2-3 недель от начала болезни,

иногда они исчезают к концу первой — началу
второй недели. В 40% случаев они обнаружива-

ются в крови в течение месяца и дольше.

Количество атипичных мононуклеаров в кро-

ви больных инфекционным мононуклеозом ко-
леблется в широких пределах — от 5-10 до 50% и
выше. В единичных случаях в разгаре инфекци-
онного мононуклеоза почти все мононуклеары
оказываются атипичными. Выявляется отчетливая

связь количества атипичных мононуклеаров с
тяжестью болезни.

Изменения со стороны других органов и сис-

тем. При инфекционном мононуклеозе нередко

появляется одутловатость лица и отечность век,

что, вероятно, связано с лимфостазом, возникаю-
щим при поражении носоглотки и лимфатических
узлов.

В разгар заболевания нередко наблюдаются

различные высыпания на коже. Сыпь может быть
точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папу-
лезной (кореподобной), уртикарной, геморрагиче-
ской. На слизистой оболочке полости рта появ-
ляются энантема и петехии.

Тахикардия, небольшое приглушение тонов,

иногда систолический шум обычно исчезают по
мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьез-
ных изменений на ЭКГ не выявляется. Времен-
ные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой

деятельности можно трактовать как "инфекци-
онное сердце".

Изменения в легких (пневмония) возникают

только как осложнения, связанные с наслоением
ОРВИ и активацией микробной флоры.

Классификация. Инфекционный мононук-

леоз делят по типу, тяжести и течению. К типич-
ным относят случаи заболевания, сопровождаю-
щиеся основными симптомами (увеличение лим-
фатических узлов, печени, селезенки, ангина,
атипичные мононуклеары). К атипичным относят
стертые, бессимптомные и висцеральные формы
болезни. Типичные формы по тяжести делятся на
легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями

тяжести являются выраженность общей интокси-
кации, степень увеличения лимфатических узлов,
характер поражения рото- и носоглотки, степень
увеличения печени и селезенки, количество ати-
пичных мононуклеаров в периферической крови.
Атипичные формы всегда расцениваются как
легкие, а висцеральные — всегда как тяжелые.
Течение инфекционного мононуклеоза может
быть гладким, неосложненным, осложненным и
затяжным.

Стертая форма — это легчайшее заболева-

ние, протекающее либо со слабо выраженными
основными симптомами, либо под маской острого
респираторного заболевания. Диагностируется
лишь в эпидемических очагах при тщательном
обследовании.

Бессимптомная (субклиническая) форма ха-

рактеризуется отсутствием клинических проявле-
ний болезни. Диагностика этой формы базируется
только на результатах гематологических, сероло-
гических исследований и эпидемиологических

данных.

Висцеральная форма встречается редко и по-

тому тоже отнесена к атипичным. Это очень тя-
желая форма болезни и нередко заканчивается
летально. При ней часто имеет место поражение
сердечно-сосудистой и центральной нервной сис-
темы, почек, печени, надпочечников и других
жизненно важных органов.

Легкая форма характеризуется слабой выра-

женностью или отсутствием общей интоксикации.
Температура тела не превышает 38°С, лимфати-
ческие узлы увеличены незначительно.

Поражение носоглотки проявляется слегка

затрудненным дыханием через нос. В ротоглотке
— слабая гиперемия, нерезкое увеличение небных
миндалин, наложения отсутствуют, либо носят
островчатый характер. Печень и селезенка увели-

чены незначительно, выступают из-под реберного
края не более, чем на 2-3 см. Количество атипич-
ных мононуклеаров, как правило, не превышает

270