Инфекционные болезни у детей - часть 66

является ЭБВ- и ВИЧ-ассоциированным заболе-
ванием. ЭБВ выявляется в ротовой полости у
ВИЧ-инфицированных больных. Описана лимфо-

ма Беркитта у детей со СПИДом. Механизм взаи-
модействия ЭБВ с ВИЧ не установлен, хотя из-

вестно, что оба вируса поражают одни и те же

рецепторы лимфоидных клеток. Высказывается
предположение о том, что ЭБВ может блокиро-
вать проникновение ВИЧ в клетку. С другой сто-
роны, имеются сообщения о том, что продукты
деятельности ЭБВ активируют экспрессию вируса
СПИД.

Этиология. ЭБВ относится к семейству гер-

песвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую
форму с диаметром частиц 180 нм. Вирус чувст-
вителен к действию эфира, хорошо размножается
в культуре клеток опухоли Беркитта, крови боль-
ных инфекционным мононуклеозом, лейкемиче-

ских клетках и в культуре клеток мозга здорового
человека. Электронно-микроскопический и седи-
ментационный анализ ДНК ЭБВ в нейтральных и
щелочных растворах показал, что ДНК вируса
представляет собой линейную двунитчатую моле-
кулу. ЭБВ содержит следующие специфические
антигены: вирусный капсидный антиген (VCA),

ядерный антиген (EBNA), ранний антиген (ЕА) и
мембранный антиген (МА). Время появления и
биологическая значимость указанных антигенов
неодинаковы. Антиген вирусного капсида являет-
ся поздним. Мембранный антиген представляет
собой комплекс продуктов ранних и поздних ге-
нов. Ядерный антиген является ранним, так как во
время литической фазы инфекции он предшеству-
ет синтезу вирусных частиц.. Вирус-специфичес-
кие антигены — чужеродные белки, индуцирую-
щие специфический иммунный ответ у человека
(антитела). Знание сроков появления разных ан-

тигенов и выявление антител к ним дают возмож-

ность сегодня диагностировать с достаточной

достоверностью острую, латентную и хрониче-
скую ЭБВ-инфекцию. Обнаружение антител к
ядерному и раннему поверхностному антигенам
при отсутствии антител к поздним антигенам
свидетельствует об острой инфекции. Выявление
антител к капсидному антигену и позднему мем-
бранному при отсутствии антител к ранним анти-
генам служат маркерами давнего инфицирования
— латентной инфекции. Спектры антител, возни-
кающих в ответ на антигены ЭБВ, существенно
отличаются при разных заболеваниях, ассоцииро-
ванных с этим вирусом. Так, у пациентов с ин-
фекционным мононуклеозом появляются антите-
ла, относящиеся к трем классам иммуноглобули-

нов и направленные к тем или иным вирусспеци-
фическим белкам. У больных лимфомой Беркитта

повышены титры IgG-антител к R-компоненту

раннего антигенного комплекса. У больных назо-

фарингеальной карциномой повышены титры
антител класса IgA к VCA и D-компоненту ран-
него антигена. Определение IgA-антител к VCA и

ЕА имеет для этих больных диагностическое и
прогностическое значение. При увеличении раз-
меров опухоли возрастают титры IgG и IgA-
антител к VCA и D-компоненту, которые, как
правило, снижаются в результате успешного ле-
чения. Наблюдение за больными с раком носо-
глотки выявили повышение титров антител класса
G и А к антигенам ЭБВ у больных с плоскокле-
точным неороговевающим раком носоглотки и
корреляцию их с массой опухоли или метастазов.
Это позволяет рекомендовать определение титров

указанных антител для оценки эффективности

лечения и прогнозирования опухолевого процесса.

Было бы логично предположить, что вариа-

бельность в проявлениях заболеваний, вызывае-
мых ЭБВ находится в зависимости от антигенных
различий штаммов вируса. Однако при проверке
данная гипотеза подтверждения не получила.
Оказалось, что не существует субтипов ЭБВ, спе-
циальных для определенной болезни или местно-
сти. При сравнении обнаружены минимальные

различия среди штаммов ЭБВ, изолированных из
некоторых географических ареалов и от разных
больных.

Эпидемиология. Многочисленными исследо-

вателями установлено, что ЭБВ повсеместно рас-
пространен среди человеческой популяции, им
поражено 80-100% населения земного шара. Пер-
вая встреча с вирусом зависит от социальных

условий. В развивающихся странах и социально

неблагополучных семьях большинство детей ин-
фицируется к 3 годам, а все население — к со-
вершеннолетию. В развитых странах в социально

благополучных семьях встреча с ЭБВ может не
произойти до юношеского возраста. В США при-
мерно 50% лиц, поступающих в колледжи (в ос-
новном более обеспеченные), оказались не инфи-
цированными ЭБВ.

Проводилось изучение инфицированное™

ЭБВ у 586 здоровых лиц в Москве в возрасте от 0

до 98 лет. Оказалось, что у детей в возрасте до 2

лет антитела к капсидному антигену ЭБВ были
обнаружены в 62,5%, в остальных возрастных
группах показатели инфицированное™ колеба-
лись от 82% до 100%. Наиболее низкие титры
антител обнаружены у детей первого полугодия

263

жизни. Самые высокие титры антител (в 2-3 раза
выше, чем во всех других возрастных группах)
выявлены у лиц старше 55 лет.

Установлено, что инфицирование ЭБВ проте-

кает по-разному в зависимости от возраста. Попа-

дание ЭБВ в детский организм чаще всего не
сопровождается какими-либо клиническими сим-

птомами (бессимптомная инфекция) или протека-
ет под маской ОРЗ (атипичная форма). Типичным
клиническим проявлением острой ЭБВ-инфекции
считается инфекционный мононуклеоз. У детей
первых 3 лет жизни первичное попадание ЭБВ в

организм проявляется нередко как ОРЗ с так на-
зываемым "мононуклеозоподобным синдромом"

В тех случаях, когда ЭБВ попадает впервые в

организм детей более старшего возраста, подрост-
ков и юношей, в 45% случаев возникает типичная
клиническая картина инфекционного мононуклео-
за.

Источником инфекции являются больные

бессимптомными и манифестными (стертыми и
типичными) формами болезни, а также вирусовы-
делители. Установлено, что 70-90% лиц, пере-
несших инфекционный мононуклеоз, периодиче-
ски выделяют ЭБВ в орофарингеальном секрете.

Из носоглоточных смывов вирус выделяется от

2-х до 16 месяцев после перенесенного заболева-
ния. Высказывается мнение, что лица, леченные
иммунодепресантами, могут выделять вирус в

течение неопределенно долгого времени, даже
при отсутствии острой фазы болезни. Основной
путь передачи возбудителя — воздушно-
капельный, нередко заражение происходит по-
средством инфицированной слюны, в связи с чем
инфекционный мононуклеоз был назван

"болезнью поцелуев". Дети нередко заражаются

через игрушки, загрязненные слюной больного
ребенка или вирусоносителя. Возможны гемо-
трансфузионный (с донорской кровью) и половой
пути передачи ЭБВ. Передача инфекции через
воду или пищевые продукты маловероятна, одна-
ко полностью исключить этот путь пока не пред-
ставляется возможным.

Описаны случаи вертикальной передачи ЭБВ

от матери к плоду и высказано предположение,
что ЭБВ, наряду с вирусами краснухи, цитомега-
ловирусом, токсоплазмами и др. агентами, явля-
ется причиной врожденных аномалий.

Распространенности инфекции способствует

скученность, пользование общей посудой, бельем,
передача предметов изо рта в рот. Развитию ин-
фекции содействуют факторы, вызывающие сни-
жение общего и местного иммунитета.

Регистрация инфекционного мононуклеоза

проводится в нашей стране только с 1990 года, и
объективные сведения об эпидемиологии этого
заболевания пока скудны.

Согласно исследованиям, проведенным в г.

Саратове, среднегодовая заболеваемость состав-
ляет 4,7 на 100 тысяч населения.

Инфекционному мононуклеозу свойственны

следующие эпидемиологические особенности:
- цикличность заболеваемости с длительностью

эпидемических волн 6-7 лет;

- сезонность с выраженным весенним пиком и

незначительным подъемом в октябре месяце;

- развитие эпидемического процесса в основном

за счет стертых и бессимптомных форм болез-
ни;

- преимущественная поражаемость лиц мужского

пола;

- наибольшая заболеваемость среди детей до-

школьного возраста, организованных в детские
коллективы.

Инфекционный мононуклеоз чаще встречает-

ся в виде спорадических случаев, однако, воз-
можны эпидемические вспышки заболевания.

Контагиозный индекс не установлен, но считает-
ся, что он невысок. Эпидемиологический процесс

в очагах инфекционного мононуклеоза осуществ-
ляется в основном за счет атипичных (стертых,
бессимптомных) форм, которые при специальном
обследовании выявляются у контактных в 40-45%
случаев. Инкубационный период принято считать

равным 15 дням, но есть данные, что он более
продолжителен, может затягиваться до 2 мес.
Имеются рекомендации проводить наблюдение за
контактными в очагах инфекционного мононук-
леоза (в семьях, детских учреждениях, учебных
коллективах) в течение 40-45 дней.

Патогенез. До настоящего времени отсутст-

вует единая концепция патогенеза инфекционного
мононуклеоза. Доказано, что в основе патогенети-
ческих изменений при данном заболевании лежит
лимфопролиферативный процесс, следствием ко-

торого является увеличение иммунокомпетентных
органов и уровня субпопуляций лимфоцитов. Ин-

фекция ЭБВ не только всеобщая, но и неизбежно
хроническая. ЭБВ содержит двухспиральную
ДНК, интегрирует ее в геном человеческих В-
лимфоцитов. При остром инфекционном моно-
нуклеозе от 0,001 до 0,01% всех циркулирующих

В-лимфоцитов инфицированы вирусом. В сле-
дующие 12-16 недель количество таких В-лим-

фоцитов снижается до 0,00001%, но они не исче-
зают совсем, а персистируют неопределенно дол-

264

го. Лицо, получившее ЭБВ, периодически вы-

деляет его с орофарингеальными секретами.

Помимо В-лимфоцитов, ЭБВ способен раз-

множаться в эпителии ротоглотки, протоков
слюнных желез и, по последним сведениям, в
эпителии шейки матки.

ЭБВ обладает свойством не убивать инфици-

рованные лимфоциты, а делать их способными к
неопределенно долгой культивации.

Пусковым механизмом этих изменений боль-

шинство авторов считает адсорбцию ЭБВ на В-

лимфоцитах с участием Сз-фракции комплемента.
Однако исследования последних лет показали,что
геном ядра ЭБВ содержит большой ассортимент
митогенов, гомологичных геному нормальных
клеточных структур человека, что не исключает

роль аутоиммунного процесса в механизме пато-
генетических изменений при инфекционном мо-
нонуклеозе. Исходя из клинико-иммунологичес-

ких сопоставлений патогенез инфекционного мо-
нонуклеоза можно представить следующим обра-
зом: входными воротами являются лимфоидные

образования ротоглотки. Здесь происходит пер-
вичная репродукция и накопление вирусного ма-
териала и откуда вирус гематогенным (возможно
и лимфогенным) путем попадает в другие органы
и в первую очередь периферические лимфатиче-

ские узлы, печень и селезенку. Патологический
процесс во всех перечисленных органах начина-
ется почти одновременно. В ротоглотке возника-
ют воспалительные изменения, сопровождающие-

ся гиперемией и отеком слизистой оболочки, ги-
перплазией всех лимфоидных образований, при-
водящие к резкому увеличению небных и носо-
глоточных миндалин, а также всех лимфоидных
скоплений на задней стенке глотки ("гранулез-
ный" фарингит). Аналогичные изменения проис-
ходят во всех органах, содержащих лимфоидно-

ретикулярную ткань, но особенно характерно
системное поражение лимфатических узлов, а
также печени и селезенки.

Понять интимный механизм происходящих

событий позволяют новые данные, дающие осно-
вания рассматривать инфекционный мононуклеоз
как заболевание иммунной системы. Показано,
что вирус содержится и репродуцируется В-лим-
фоцитами. Под влиянием вируса В-лимфоциты
пролиферируют и превращаются в крупные ати-
пичные лимфоциты (мононуклеары). Теоретиче-
ски этот процесс мог бы закончиться неудержи-
мой трансформацией В-лимфоцитов и в властные
клетки, однако в действительности этого не про-
исходит. Дело в том, что в ответ на фиксацию

вируса на поверхности В-лимфоцита активиру-

ются Т-клетки супрессоры, а также естественные
киллеры и включаются механизмы антителозави-
симого К-клеточного цитолиза. Эти механизмы, с
одной стороны, тормозят пролиферацию и диф-
ференциацию В-лимфоцитов, а с другой — вызы-
вают лизис инфицированных В-лимфоцитов, спо-
собствуя выходу вируса в свободную циркуляцию

с последующей его элиминацией гуморальными
специфическими антителами. Описанные защит-
ные механизмы препятствуют малигнизации па-

тологического процесса при инфекционном моно-
нуклеозе, что дает основание рассматривать это
заболевание как доброкачественный лимфорети-
кулез. Вследствие поликлональной активации В-
лимфоцитов в остром периоде инфекционного
мононуклеоза под действием вируса Эпштейна-
Барра происходит повышение образования гете-
рофильных антител против различных антигенов,
нарушается антителообразование, не происходит
переключение синтеза IgM на IgG, что влечет за
собой повышение в периферической крови IgM.

В период реконвалесценции инфекционного

мононуклеоза, образовавшиеся иммунные ком-
плексы не удаляются из организма, чему способ-

ствует их состав (крупномолекулярный белок М)
и низкий уровень нейтрофилов в периферической
крови. Большая часть иммунных комплексов цир-
кулирует в кровяном русле, что поддерживает
персистенцию возбудителя, способствует сенси-
билизации и возникновению аутоантител к раз-
личным тканям и органам.

Для клинической иммунологии инфекционно-

го мононуклеоза типична аутосенсибилизация
лимфоцитов к экстрактам ткани вилочковой же-
лезы, селезенки и препаратам нативной и денату-

рированной ДНК, а также появление преципити-
рующих антител к аутолизатам эритроцитов. Про-
должающееся выделение антигена вируса из по-
раженных лимфоцитов под действием иммунных
комплексов поддерживает в периферической кро-
ви высокий уровень О, L, Т-супрессорных лимфо-
цитов, препятствующих персистенции клонов
инфицированных вирусом клеток.

В патогенезе обширных наложений на минда-

линах, часто возникающих при инфекционном
мононуклеозе, кроме действия вируса определен-
ное значение имеет бактериальная или грибковая
инфекция. По нашим данным, такую ангину часто
можно рассматривать как результат действия
вирусно-бактериальных ассоциаций.

При тяжелых формах патологический процесс

может развиваться не только в лимфоретикуляр-

265

ных тканях, но возможно и поражение ЦНС,

мышцы сердца, поджелудочной железы и др.

Чаще эти изменения возникают в связи с лимфо-

идной инфильтрацией в эти органы, но не исклю-

чается и непосредственное вирусное поражение.

Иммунитет. После перенесенного заболева-

ния остается стойкий иммунитет. Повторные
случаи заболевания крайне редки. В системе им-
мунной защиты имеют значение как гуморальные
антитела, так и клеточные факторы. Показано, что

гуморальные антитела защищают В-лимфоциты

от реинфекции или повторного заражения виру-

сом Эпштейна-Барра, а Т-клетки, благодаря па-

мяти пожизненно сохраняют способность элими-

нировать В-лимфоциты в случае их нового зара-

жения вирусом.

Патоморфология. Поскольку летальные ис-

ходы при инфекционном мононуклеозе крайне

редки, основные сведения о патоморфологических
изменениях получены при исследовании биопсий-

ных препаратов. Гистологически отмечается уни-

версальная гиперплазия ретикулярной ткани всех

органов и систем, а также диффузная или очаго-

вая инфильтрация мононуклеарного характера

(Тер-Гришрова Е. Н., 1960). Процесс в лимфати-

ческих узлах на ранних стадиях болезни ограни-

чивается пролиферацией ретикулярных и лимфо-

идных клеток с образованием крупных мононук-

леарных форм. На высоте клинических проявле-
ний клеточная инфильтрация достигает макси-

мальной выраженности, структура органа стира-
ется. В тяжелых случаях в лимфатических узлах

отмечаются очаговые или распространенные нек-
розы и явления клеточной дистрофии. Аналогич-
ные изменения обнаруживаются также в небных

миндалинах, носоглоточной миндалине, а также в

других скоплениях лимфоидного глоточного

кольца. В селезенке отмечается гиперплазия фол-

ликулов за счет обильной инфильтрации широко-
плазменными клетками и явления отека в парен-

Рис. 58. Инфекционный мононуклеоз. Характерные клинические симптомы:

увеличение печени, селезенки, шейных лимфатических узлов, поражение ротоглотки.

266