Инфекционные болезни у детей - часть 70

Рис. 66. Паротитная инфекция.

Правосторонний орхит.

Возможно поражение слезной железы — дак-

риоаденит, клинически проявляющийся болями в

глазах и отеком век.

Поражение нервной системы. По данным В.

М. Сухарева (1980), поражение ЦНС при паро-

титной инфекции встречается у 10-85% больных.

Описаны отдельные вспышки эпидемического
паротита, протекающего с поражением нервной
системы. Обычно нервная система вовлекается в
патологический процесс вслед за поражением

железистых органов, и лишь в редких случаях эта
локализация бывает единственным проявлением

болезни. Высказывается мнение, что в этих слу-
чаях поражение слюнных желез бывает мини-
мальным и поэтому просматривается. Клинически
заболевание манифестируется серозным менинги-

том, менингоэнцефалитом, редко невритом или

по лирадикулоневритом.

Серозный менингит возникает у 2-4% боль-

ных. Однако В. А. Поставит наблюдал серозный

менингит у больных паротитной инфекцией го-

раздо чаще — у 28,75%. Наиболее поражаемый

возраст — дети от 3 до 9 лет. Сроки возникнове-
ния менингита существенно варьируют, чаще он

появляется на 7-10 день болезни, после того как

симптомы паротита начинают убывать или почти

полностью ликвидируются.

Паротитный менингит начинается остро, с по-

вышения температуры, появления головной боли

и многократной рвоты. Дети становятся сонливы-

ми, вялыми. Реже наблюдается возбуждение, су-

дороги, бред. С первых дней болезни выявляется

менингеальный синдром: ригидность затылочных
мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Выра-

женность клинических проявлений может быть
различной, что определяется тяжестью заболева-

ния. При легких формах симптомы интоксикации
и менингеальные знаки выражены незначительно
или отсутствуют. Заболевание проявляется голов-
ной болью, однократной рвотой, субфебрильной

температурой, но диагноз паротитного менингита

в этих случаях не вызывает особых затруднений,

поскольку клиническая симптоматика появляется
на спаде типичных проявлений паротита. Оконча-

тельно диагноз устанавливается по результатам

спинномозговой пункции. При паротитном ме-
нингите ликвор прозрачный, вытекает частыми

каплями или струей; обнаруживается высокий

цитоз (от 0,510

6

/л до 310

б

/л) лимфоцитарного

характера (лимфоцитов до 95-98%). У некоторых
больных в первые сутки болезни в спинно-мозго-
вой жидкости могут преобладать сегментоядерные

нейтрофилы, но количество их быстро уменьша-

ется и на высоте болезни цитоз всегда бывает
лимфоцитарным. Содержание белка несколько

повышено (от 0,99 до 1,98 г/л), а количество
глюкозы и хлоридов остается в пределах нормы.

Иногда менингит при паротитной инфекции

сочетается с энцефалитом (менингоэнцефалит).
В этих случаях церебральные симптомы появля-
ются или одновременно с менингеальными, или
спустя 2-3 дня. В редких случаях симптомы энце-

фалита начинают выявляться лишь в периоде

реконвалесценции серозного менингита. Клиниче-
ски менингит проявляется выраженными симпто-

мами интоксикации: повторная рвота, сильная
головная боль, нарушение сознания, бред, судоро-
ги, возможны гиперкинезы и патологические

рефлексы. Течение болезни обычно благоприят-

ное. Через 3-5 дней начинается обратная динами-
ка клинических симптомов, а через 7-10 дней

явления менингита ликвидируются. Изменения в
спинномозговой жидкости нормализуются более

медленно и могут сохраняться до 3-5 недель.

В редких случаях процесс может задержи-

ваться. У таких больных длительно сохраняются
психосенсорные расстройства, проявляющиеся

снижением памяти, повышенной утомляемостью,

головными болями, арефлексией.

В литературе имеются сведения и о более тя-

желых остаточных явлениях паротитной инфек-

ции в виде гидроцефалии или стойкой очаговой

симптоматики.

279

Невриты и полирадикулоневриты при паро-

титной инфекции встречаются редко. Резкое уве-
личение околоушной железы может приводить к
сдавлению лицевого нерва и к параличу. В этом
случае на стороне пораженного лицевого нерва
нарушается функция мимических мышц: складки
лба сглажены, бровь несколько опущена, глазная
щель не смыкается ("заячий глаз"), сглажена
носогубная складка. Появляется болезненность в

точке выхода лицевого нерва.

В периоде реконвалесценции эпидемического

паротита возможны полирадикулиты типа Гийе-
на-Барре. Клинически они проявляются наруше-
нием походки, парезами и параличами нижних
конечностей, которые имеют все признаки пери-
ферических: отсутствие рефлексов, пониженный
мышечный тонус, атрофия мышц, симметрич-
ность поражения. Одновременно возникает боле-

вой синдром. В спинномозговой жидкости повы-
шается содержание белка и нарастает лимфоци-
тарный цитоз. Течение болезни у большинства
больных благоприятное без остаточных явлений.
При паротитной инфекции описаны поражения
улиткового нерва с потерей слуха.

Паротитный панкреатит развивается обыч-

но в сочетании с поражением других органов и
систем. Частота панкреатитов по данным литера-

туры колеблется от 3 до 72%, что, по-видимому,
объясняется различной трактовкой диагноза
"панкреатит". Так, В. П. Постовит (1982) пан-
креатиты наблюдал у 72,5% больных с паротит-
ной инфекцией. 3. П. Семенова и Ю. Д. Игнатов
(1977) у 51% детей.

Ряд авторов признают существование

"бессимптомных" панкреатитов, когда диагноз
устанавливается только по повышению амилазы в
крови. Такой подход нельзя считать правильным,
поскольку амилаза вырабатывается и другими
железистыми органами, что может привести к
гипердиагностике. Мы считаем, что для диагноза
"острый панкреатит" помимо повышенного со-

держания амилазы, необходимо иметь клиниче-
ские симптомы болезни.

Панкреатит при паротитной инфекции обычно

возникает на 5-9 день от начала болезни. И, как
правило, сочетается с поражением других орга-
нов. В редких случаях он является единственным
проявлением болезни.

В типичных случаях паротитный панкреатит

начинается остро, с болевого синдрома. Боли в
животе могут быть различной интенсивности: от
слабых до очень сильных. Боль локализуется
чаще в эпигастральной области, левом подребе-

рье, иногда имеет опоясывающий характер и ир-
радиирует в спину, в правое подреберье. Нередко
боль сочетается с тошнотой, рвотой, учащением
стула и сопровождается повышением температу-

ры тела. При пальпации живота отмечаются бо-
лезненность, вздутие, положительные симптомы
Мейо-Робсона и Воскресенского. В крови на вы-
соте клинических проявлений значительно повы-
шается содержание амилазы, липазы, трипсина.
Одновременно повышается активность диастазы в
моче. При копрологическом исследовании кала
нередко выявляется значительное повышение
количества неизмененных мышечных волокон,

жирных кислот и внеклеточного крахмала. Изме-
нения в периферической крови не характерны.

Течение паротитного панкреатита благопри-

ятное. Обычно через 10-12 дней клинические
симптомы стихают: исчезает болевой синдром,
улучшается общее состояние больного. Функция
поджелудочной железы восстанавливается более
медленно — на 3-4 неделе болезни.

Диагноз. В типичных случаях болезни, про-

текающих с поражением слюнных желез, диагноз

не вызывает затруднений. Труднее диагностиро-
вать паротитную инфекцию при атипичных вари-

антах болезни или изолированных поражениях
того или иного органа без вовлечения в процесс
околоушных слюнных желез. При этих формах
большое значение приобретает эпидемиологиче-
ский анамнез: случаи заболевания в семье, дет-
ском учреждении.

Клинический анализ крови не имеет сущест-

венного диагностического значения. Обычно в
крови имеется лейкопения. Для подтверждения

диагноза можно использовать выделение вируса и
серологические методы исследования. Вирус па-
ротита можно выделить из слюны, крови и спин-
номозговой жидкости, обычно в первые дни бо-
лезни. Исследуемым материалом (слюна, ликвор)
заражают куриные эмбрионы или культуру клеток
почек обезьян, эмбриона человека, морской свин-
ки или Hela. Наличие вируса определяется с по-
мощью реакции иммунофлюоресценции, нейтра-
лизации, задержки гемагглютинации, связывания
комплемента, а также по цитопатическому эффек-

ту. Следует, однако, отметить, что методика вы-
деления вируса требует специально оснащенной
лаборатории, трудоемка в выполнении, поэтому в
практической работе не используется. Более дос-
тупны серологические методы диагностики. Ста-
вят реакцию нейтрализации, реакцию связывания
комплемента, торможения гемагглютинации в
парных сыворотках с интервалом 2-3 недели.

280

Нарастание титра антител в 4 и более раз свиде-
тельствует о паротитной инфекции. Диагностиче-
ское значение этих методов относительно невели-
ко, поскольку для исследования берут парные

сыворотки с интервалом в 10-15 дней.

Более перспективным методом является им-

муноферментный анализ, позволяющий обнару-
жить в крови специфические антитела класса IgM,
свидетельствующие об активно текущей инфек-
ции. Показано, что при паротитной инфекции

антитела класса IgM обнаруживаются при ати-
пичных формах болезни, а также при изолиро-
ванных локализациях паротитной инфекции: ор-
хите, менингите и панкреатите. Это имеет исклю-
чительно важное значение в трудных случаях

диагностики.

Специфические антитела класса IgG появля-

ются несколько позже и сохраняются многие го-
ды.

Дифференциальный диагноз. Поражение

слюнных желез при паротитной инфекции диффе-

ренцируют от острых паротитов, возникающих
при брюшном тифе, сепсисе, а также от других
заболеваний, имеющих внешнее сходство.

Гнойный паротит чаще возникает на фоне

какой-либо бактериальной инфекции (септичес-
кий процесс, гнойная инфекция полости рта, гай-

морит). Возникает высокая температура, появ-
ляется сильная болезненность в области слюнной
железы. При пальпации слюнная железа отечна,
болезненна, в центре определяется флюктуация. В
периферической крови характерен лейкоцитоз
нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ.

Эпидемический паротит довольно часто при-

ходится дифференцировать от первично-хроничес-
кого паротита. Воспалительный процесс в слюн-
ной железе у этих больных является результатом
попадания бактериальной инфекции восходящим
или нисходящим путем по лимфатическим и кро-
веносным сосудам. Обострение процесса возника-
ет несколько раз в году, чередуясь с периодами
клинического благополучия (Щеглова А.П., 1988).

Заболевание в этих случаях начинается с

подъема температуры тела, появления припухло-

сти и болезненности железы. Слизистая оболочка
щеки на стороне поражения отечна. Из стенонова
протока может выделяться мутная жидкость или
гной. Увеличение околоушной железы через 7-20

дней может самостоятельно исчезнуть, однако
через различные интервалы возникает вновь, чего

не бывает при паротитной инфекции.

Увеличение лимфатических узлов и отеч-

ность лица при инфекционном мононуклеозе мо-

жет также напоминать эпидемический паротит.
Однако при инфекционном мононуклеозе в про-
цесс вовлекаются лимфатические узлы, а не
слюнная железа. При этом имеется увеличение
всех групп лимфатических узлов, ангина, увели-

чение печени и селезенки, что не свойственно
паротитной инфекции. В периферической крови

при инфекционном мононуклеозе выявляется
лейкоцитоз и атипичные мононуклеары.

Поражение слюнных желез, сопровождающе-

еся отеком подкожной клетчатки, иногда прини-
мается за токсическую дифтерию ротоглотки.

В отличие от дифтерии, при паротитной ин-

фекции отсутствуют изменения в ротоглотке.

Клиническая картина закупорки протока

слюнной железы {слюннокаменная болезнь) мо-

жет также напоминать эпидемический паротит.
При этом возникают боли в области слюнной же-
лезы и ее припухлость. В отличие от паротитной
инфекции, процесс в железе, как правило, одно-
сторонний, лихорадка отсутствует. Камни слюн-

ных желез можно обнаружить с помощью сиало-
графии или при ультразвуковом исследовании.

Большие затруднения в постановке диагноза

возникают при наличии менингита паротитной
этиологии, когда другие характерные симптомы
этой инфекции отсутствуют. Серозный менингит
может сопровождать и другие вирусные заболева-
ния: энтеровирусную инфекцию, ветряную оспу,
полиомиелит, корь, а также может быть проявле-
нием туберкулеза.

Серозный менингит при энтеровирусной ин-

фекции редко является единственным проявлени-
ем болезни. Заболевание может сопровождаться
экзантемой, герпетической ангиной, катаральны-
ми явлениями. Характерен внешний вид больного
с энтеровирусной инфекцией: лицо гиперемиро-
вано, склеры инъецированы, больные часто жа-
луются на боль в мышцах. Состав спинномозго-
вой жидкости при этих заболеваниях существенно
не отличается. Решающее значение имеют данные
эпидемиологического анамнеза и результаты ла-
бораторного исследования.

Туберкулезный менингит отличает от паро-

титного постепенное начало болезни, медленное
нарастание менингеальных симптомов, выражен-

ные вегетососудистые расстройства, гиперестезия
кожи, сниженный уровень глюкозы и хлоридов в
спинномозговой жидкости при относительно вы-
соком содержании белка и выпадении фибриноз-

ной пленки в виде паутинки.

Туберкулезный менингит обычно развивается

на фоне активного туберкулеза органов дыхания.

281

Большие затруднения могут возникать при

дифференциальной диагностике паротитного ме-
нингита от менингеальной формы полиомиелита.
Наибольшее значение для диагностики полиомие-
лита имеют двугорбая лихорадка, наличие общей
вялости. Больные жалуются на боли в мышцах,
конечностях. При осмотре отмечается значитель-
ная болезненность по ходу нервных стволов, осо-
бенно корешков спинальных нервов.

Лечение. Больные паротитной инфекцией

обычно лечатся в домашних условиях. Госпитали-
зируются только дети с тяжелыми формами бо-
лезни, особенно в случае возникновения у них
серозного менингита, орхита, панкреатита. Спе-
цифического лечения нет. В остром периоде бо-
лезни назначается постельный режим на 5-7 дней.
Особенно важно соблюдать постельный режим
мальчикам в возрасте 10-12 лет, т.к. принято
считать, что физические нагрузки увеличивают

частоту появления орхита. После нормализации
температуры тела, исчезновения болевого син-
дрома и уменьшения местного воспалительного
процесса можно разрешить более активный дви-
гательный режим.

В остром периоде рекомендуется механически

щадящая диета с нормальным соотношением

жиров, белков и углеводов. Обильное питье (соки,

морсы, щелочные минеральные воды, чай). Уход
за полостью рта — полоскание после еды 2%
раствором бикарбоната натрия. Применяется
сухая теплая повязка на пораженную слюнную
железу. Антибиотики назначаются только в слу-

чаях наслоения бактериальных инфекций.

При появлении клинических симптомов пан-

креатита больной нуждается в постельном режиме
и более строгой диете: первые 1-2 дня назначается
максимальная разгрузка (голодные дни), затем

диета постепенно расширяется с ограничением
жиров и углеводов. Через 10-12 дней больного
переводят на диету № 5. Проводится также дезин-
токсикационная терапия — обильное питье ще-

лочных минеральных вод. В тяжелых случаях
прибегают к внутривенному капельному введе-
нию жидкости с ингибиторами протеолиза (гор-

докс, контрикал, трасилол). Для снятия болевого

синдрома назначают спазмолитики и анальгетики
(анальгин, папаверин, но-шпа). Для улучшения
пищеварения рекомендуется назначать фермент-
ные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал).

Больного с орхитом лучше госпитализиро-

вать. Назначается постельный режим, суспензо-
рий на острый период болезни. Важно помнить,
что максимально щадящий режим во многом

предопределяет благоприятное течение и исходы
орхита.

В качестве противовоспалительных средств

рекомендуется назначать кортикостероидные
гормоны из расчета 2-3 мг/кг массы тела в сутки

(по преднизолону) в 3-4 приема в течение 3-4

дней с последующим быстрым уменьшением дозы
при общей продолжительности курса не более 7-

10 дней.

Назначение специфических противовирусных

препаратов (специфический γ-глобулин, нуклеаза)
не дает ожидаемого положительного эффекта.

Для снятия болевого синдрома назначают

анальгетики и десенсибилизирующие препараты
(супрастин, пипольфен, фенкарол). В случаях,
сопровождающихся значительным отеком яичка,
с целью устранения давления на паренхиму орга-
на, оправдано хирургическое лечение — рассече-
ние белочной оболочки (Соловьев А.Е., 1982).

При подозрении на паротитный менингит с диаг-
ностической целью показана спинномозговая
пункция, в редких случаях ее можно проводить и
как лечебное мероприятие для понижения внутри-
черепного давления. С целью дегидратации вво-
дится лазикс. В тяжелых случаях прибегают к
инфузионной терапии (20% раствор глюкозы,
витамины группы В).

Профилактика. Заболевших паротитной ин-

фекцией изолируют из детского коллектива до
исчезновения клинических проявлений (не более
чем на 9 дней). Среди контактных разобщению
подлежат дети до 10 лет, не болевшие паротитной
инфекцией и не получавшие активную иммуниза-
цию, сроком на 21 день. В случаях точного уста-
новления даты контакта сроки разобщения со-
кращаются и дети подлежат изоляции с 11-го по
21 день инкубационного периода. Заключительная
дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но
следует проветрить помещение и провести влаж-
ную уборку с использованием дезинфицирующих
средств.

За детьми, имевшими контакт с больным па-

ротитной инфекцией, проводится наблюдение
(осмотр, термометрия). Однако прервать даль-
нейшее распространение инфекции в детских
учреждениях выше указанным методом не всегда
удается в связи с наличием инаппарантных форм
болезни.

Вакцннопрофилактика. Единственно на-

дежным методом профилактики является актив-
ная иммунизация. Для вакцинации используется
живая аттенуированная паротитная вакцина, раз-
работанная А. А. Смородинцевым и Н. С. Клячко.

282