Инфекционные болезни у детей - часть 62

Рис. 50. Ветряная оспа. Типичные вы-

сыпания.

некрозы, покрытые кровянистым струпом, после

отпадения которых обнажаются глубокие язвы с

грязным дном и подрытыми краями. Язвы увели-

чиваются в размерах, сливаются между собой. Та-

кие формы возникают у истощенных, ослаблен-
ных детей при плохом уходе, когда возможно

присоединение вторичной микробной флоры.
Течение гангренозной формы длительное, нередко
принимает септический характер.

Течение. В типичных случаях болезнь проте-

кает легко. Температура тела нормализуется на 3-

5 день от начала заболевания. При тяжелых фор-

мах высыпания и лихорадка наблюдаются до 7-10

дней. Отпадение корочек происходит на 7-14 день

болезни. В редких случаях корочки отпадают в

течение 3-ей недели болезни. На месте бывших

корочек еще долгое время остается легкая пиг-

ментация, и только в редких случаях могут ос-

таться поверхностные рубчики.

Осложнения. При ветряной оспе осложнения

бывают специфическими, обусловленными непо-
средственным действием самого вируса и могут
возникать в результате наслоения бактериальной
инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее

значение имеют ветряночный энцефалит и менин-
гоэнцефалит, реже возникают миелиты, нефриты,
миокардиты и др.

Поражение ЦНС может возникать в первые

дни болезни на высоте высыпаний. Характерно

тяжелое состояние, гипертермия и бурное разви-
тие общемозговых симптомов. Судороги и потеря
сознания наступают в первые дни болезни. После

некоторого улучшения состояния появляются оча-
говые симптомы и быстро проходящий гемипарез.
Течение болезни обычно благоприятное. Такие

осложнения встречаются очень редко и являются

показателями особой тяжести ветряной оспы.

Значительно чаще ветряночный энцефалит

возникает в периоде образования корочек и не
связан с тяжестью острой фазы ветряной оспы.

Через несколько дней нормальной температуры
тела и удовлетворительного самочувствия появ-

ляются общемозговые симптомы в виде вялости,

головной боли, рвоты, повышения температуры.

Наиболее характерны мозжечковые нарушения;
тремор, нистагм, атаксия. Походка ребенка стано-

вится шаткой, он падает при ходьбе, иногда не
может стоять, сидеть,не держит голову, жалуется
на головокружение ("шатается кроватка", "меня

шатает ветрянка"). Речь становится дизартриче-
ской, тихой, медленной, характерна гипотония,
нарушение координации движений (пальце-

носовая и колено-пяточная положительные про-

бы). Менингеальные симптомы отсутствуют или

нерезко выражены. Спинномозговая жидкость
прозрачная, изредка бывает небольшой цитоз за
счет повышения лимфоцитов, количество белка и
сахара не меняется. Течение болезни благоприят-
ное. Через несколько дней атаксия уменьшается,
но шаткость походки может сохраняться несколь-
ко месяцев. Из других осложнений со стороны

ЦНС возможны: паралич лицевого и зрительного

нерва, поперечный миелит, гипоталамический

синдром. Описаны при ветряной оспе и такие
осложнения, как синдром Рея, молниеносная пур-

пура, мио-, пере- и эндокардиты, гепатит, гломе-

рулонефрит, кератит и др.

Среди бактериальных осложнений чаще воз-

никают: флегмона, абсцесс, импетиго, буллезная

стрептодермия, рожа и лимфаденит (рис 51).

Обычно эти осложнения встречаются у ослаблен-
ных детей при нарушении гигиенического содер-

жания кожи и слизистых оболочек. Высыпания на
слизистой оболочке полости рта могут осложнить-
ся стоматитом, а на слизистой глаза — гнойным
конъюнктивитом и кератитом. В редких случаях
возможен синдром крупа и пневмония.

Ветряная оспа у новорожденных и детей

раннего возраста. В общей заболеваемости вет-

ряной оспой дети первого года жизни составляют
около 25%. Клинические симптомы ветряной
оспы у новорожденных детей, инфицированных

247

1

2

3

4

Рис. 51. Ветряная оспа с наслоением бактериальной инфекции. 1 — пустулы; 2 — импетиго;

3 — буллы; 4 — рожа.

248

постнатально, имеют некоторые особенности. Так,

у новорожденных и детей первого года жизни
заболевание чаще начинается с общеинфекцион-
ных проявлений. С первых дней отмечается вя-
лость, беспокойство, отсутствие аппетита, нередко
бывает рвота и учащение стула, при этом темпе-
ратура тела — субфебрильная или даже нормаль-
ная. Сыпь появляется не сразу — на 2-5 день,
обычно обильная, полиморфная: папулы, везику-
лы, пустулы, но иногда элементы сыпи как бы
застывают в одной стадии развития. На высоте
высыпаний температура тела может достигать
высоких значений, нарастает токсикоз, возможны
судороги, потеря сознания, высыпания могут при-
нимать геморрагический характер. Течение бо-
лезни нередко тяжелое. В этих случаях прогрес-
сирует нейротоксикоз, появляются менингоэнце-
фалические реакции и возможны висцеральные
поражения. Ветряная оспа у новорожденных и

детей раннего возраста протекает с частым на-
слоением вторичной инфекции, с развитием
гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмо-
на, абсцессы, пневмония и др.).

Следует, однако, отметить, что у новорожден-

ных и детей раннего возраста ветряная оспа мо-
жет протекать в легкой и даже в рудиментарной
форме, что обычно бывает при наличии остаточ-
ного иммунитета у матери или если ребенок неза-

долго до инфицирования получал препараты им-
муноглобулина, переливания плазмы или крови.

Врожденная ветряная оспа. При инфициро-

вании женщины в первые месяцы беременности
допускается тератогенное действие ветряночного
вируса. Однако на практике рождение детей с
эмбрио- и фетопатиями, возникающими в связи с
ветряночной инфекцией, встречается очень редко.
Заболевание беременной женщины ветряной ос-
пой существенно не влияет на вынашивание бе-

ременности. При возникновении ветряной оспы в
последние дни беременности возможна врожден-
ная ветряная оспа. Поскольку инкубационный
период при ветряной оспе — от 11 до 23 дней, все
случаи болезни, возникающие у новорожденного в
возрасте до 11 дней следует относить к врожден-

ной ветряной оспе.

Инкубационный период при врожденной вет-

ряной оспе бывает короче — от 6 до 16 дней.
Заболевание протекает чаще всего в среднетяже-
лой или тяжелой форме. Нередки случаи генера-
лизованного течения с поражением висцеральных
органов — легких, миокарда, почек, кишечника.

Но встречаются и легкие, и даже стертые руди-
ментарные формы. Тяжесть врожденной ветряной

оспы в основном определяется сроками инфици-
рования. При заболевании беременной непосред-
ственно перед родами ветряная оспа у новорож-

денного появляется на 5-10 день жизни, протекает
тяжело и нередко заканчивается летально. При

заболевании беременной за 5-10 дней до родов
первые клинические признаки у новорожденного
появляются сразу после рождения. Течение бо-
лезни в этих случаях более легкое и летальный
исход почти не встречается. Это объясняется тем,

что у матери успевают выработаться специфиче-
ские антитела, которые передаются плоду через
плаценту, в то время как при заболевании матери
непосредственно перед родами специфические
антитела у нее еще отсутствуют, а следовательно
их нет и у новорожденного.

С целью профилактики врожденной оспы

беременным женщинам в случае контакта с боль-
ными ветряной оспой в последние месяцы бере-
менности и при отсутствии указаний на перене-
сенное заболевание в анамнезе, рекомендуется
ввести 20 мл иммуноглобулина.

Диагностика. Диагноз ставится на основании

обнаружения типичной везикулезной сыпи, рас-
полагающейся по всему телу, в том числе и на
волосистой части головы. Характерна своеобраз-
ная эволюция высыпаний, а также полиморфизм
сыпи.

Из лабораторных методов используется вы-

явление телец Арагао (скопление вируса) в окра-
шенных серебрением по Морозову мазках везику-
лезной жидкости при обычной или электронной
микроскопии. Для серологической диагностики
применяют реакцию связывания комплемента и
ИФА. Заслуживает внимания иммунофлюорес-
центный метод, с помощью которого можно обна-
ружить ветряночныи антиген в мазках-отпечатках
из содержимого везикул. Вирус можно выделить
на эмбриональных культурах клеток человека.

Дифференциальный диагноз. Ветряную ос-

пу в прежние годы наиболее трудно было диффе-
ренцировать от натуральной оспы. В настоящее
время натуральная оспа полностью ликвидирова-
на. Трудности могут возникать при дифференциа-
ции ветряной оспы от импетиго, строфулюса,
генерализованных форм герпетической инфекции,

в редких случаях — при дифференциации от
скарлатины и других сыпных заболеваний.

Импетиго отличают от ветряной оспы пре-

имущественная локализация сыпи на лице и ру-
ках, при этом пузырьки с желтовато-гнойным

содержимым быстро лопаются и превращаются в
толстые корки.

249

При строфулюсе, в отличие от ветряной ос-

пы, повышения температуры тела не бывает.
Элементы сильно зудящей сыпи имеют большую

плотность и локализуются главным образом на

ягодицах, спине, тыльной поверхности конечно-
стей.

Диссеминированные формы простого герпе-

са возникают у детей раннего возраста, протекают
тяжело и характеризуются появлением группи-
рующихся пузырьковых высыпаний (преимущест-

венно на открытых участках тела), имеющих на-

клонность к слиянию с образованием массивных

корок. При этом часто увеличиваются размеры
печени и селезенки, характерна реакция со сторо-

ны лимфатических узлов.

Скарлатиноподобная сып ъ, возникающая

иногда при ветряной оспе, отличается от скарла-

тины отсутствием локализации сыпи, ангины,

пылающего зева, малинового языка, бледного

носогубного треугольника и др. симптомов, свой-

ственных скарлатине.

Прогноз. В типичных случаях заболевание

заканчивается выздоровлением. Смертельные

исходы наблюдаются только при злокачественных

формах (генерализованной, гангренозной, гемор-

рагической), а также при развитии тяжелых бак-
териальных осложнений, преимущественно у
детей раннего возраста, особенно новорожденных,

и при врожденной оспе.

Лечение. Необходимо строго следить за ги-

гиеническим содержанием ребенка, чистотой
постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазы-

вают 1% раствором бриллиантового зеленого или

1-2% раствором перманганата калия. Рекоменду-

ются общие гигиенические ванны со слабым рас-

твором перманганата калия, полоскание рта де-

зинфицирующими растворами после еды. При

появлении гнойных осложнений назначают анти-

биотики. Кортикостероидные гормоны при ветря-
ной оспе противопоказаны, однако при возникно-

вении ветряночного энцефалита или менингоэн-

цефалита стероидные гормоны оказывают поло-

жительное действие. При тяжелых формах назна-
чают иммуноглобулин из расчета 0,2-0,5 мл/кг
массы тела.

Однако наилучший эффект удается получить

при назначении противовирусных препаратов:
аденина арабинозида, ацикловира, виролекса,
ганцикловира и др. Назначение этих препаратов в
среднесуточной дозе (по 5 мг/кг в сутки в 100 мл
физиологического раствора внутривенно) оказы-

вает обрывающий эффект на течение ветряной
оспы. Лечение противовирусными препаратами

оказалось достаточно эффективным и при разви-

тии осложнений ветряной оспы (энцефалите,

специфической пневмонии и др.).

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

(HERPES ZOSTER)

Опоясывающий герпес — своеобразная фор-

ма болезни, вызываемая вирусом ветряной оспы,
характеризующаяся появлением везикулезных

высыпаний, тесно сидящих по ходу отдельных

чувствительных нервов.

Еще в 1888 г. венгерским врачом I. Bokay была

показана эпидемиологическая общность ветряной оспы

и опоясывающего герпеса. Углубленные вирусологиче-

ские исследования позволили установить этиологиче-

ское единство этих заболеваний. По современным

представлениям ветряную оспу следует рассматривать

как гематогенную инфекцию у лиц, не имеющих им-

мунитета, тогда как опоясывающий герпес возникает

при неврогенном распространении вируса у людей с

наличием гуморального иммунитета в результате акти-

вации вируса, персистирующего в организме. Доказа-

но, что после перенесенной ветряной оспы вирус мно-

гие годы сохраняется в межпозвоночных ганглиях в

виде латентной персистентной инфекции. Циркули-

рующие гуморальные антитела, равно как и реакции

клеточной цитотоксичности, не способны полностью

элиминировать внутриклеточно паразитирующий ви-

рус, к тому же интегрированный в геном клетки. При

Рис. 52. Опоясывающий герпес. Высы

пания по ходу межреберного нерва.

250