Инфекционные болезни у детей - часть 60

Рис. 47. Простой герпес. Герпетическая эк-

зема.

вые описана в 1887 году венгерским дерматоло-

гом М. К. Kaposi. В литературе встречаются и

другие названия болезни: вакциниформный пусту-
лез, острый вариолиформный пустулез Капоши-

Юлиусберга, герпетиформная экзема Капоши.

Инкубационный период короткий — 3-5 дней.

Заболевание начинается остро, иногда после не-
продолжительной продромы, с подъема темпера-

туры тела до 39-40°С и быстро прогрессирующих

симптомов токсикоза: вялость, беспокойство, сон-
ливость, состояние прострации, возможны судо-

роги с кратковременной потерей сознания, часто
бывает рвота. Обильная везикулезная сыпь появ-
ляется с первого дня болезни, но чаще — на 2-3

день. Сыпь располагается на обширных участках

кожи, особенно в местах, пораженных экземой,
нейродермитом и др., при этом отмечается болез-
ненный регионарный лимфаденит. Высыпание
может продолжаться 2-3 недели.

Вначале пузырьки заполнены прозрачным со-

держимым, но уже на 2-3 день жидкость мутнеет,

, пузырьки уплощаются, имеют пупковидное вдав-

ление, и элементы сыпи напоминают вакциналь-

ные пустулы. Часто пузырьковые элементы сли-

ваются, лопаются, покрываются сплошной кор-

кой. После отпадения корок остается розовое

пятно, а в особо опасных случаях — рубцовые

изменения. Течение болезни бывает длительным,
возможны повторные высыпания в течение 2-3
недель. Однако чаще температура тела нормали-

зуется на 7-10 день, состояние улучшается. Вскоре

очищаются и кожные покровы. У ослабленных

детей герпетическая экзема протекает особенно
тяжело. При этом нередко в патологический про-
цесс помимо кожи и слизистых оболочек вовлека-
ется нервная система, глаза, висцеральные орга-
ны, в связи с чем может наступить летальный
исход.

Большую угрозу жизни ребенка может пред-

ставлять и вторичная бактериальная инфекция,
которая особенно легко наслаивается из-за об-
ширности поражения кожных покровов.

Поражение глаз (офталъмогерпес) — частая

форма инфекции простого герпеса. По данным А.
А. Каспарова (1980) в нашей стране ежегодно

обращаются к офтальмологам от 100.000 до

300.000 больных с различными формами офталь-

могерпеса. Возможно изолированное поражение

глаза, но нередко встречаются сочетанные пора-

жения глаза, кожи и слизистых оболочек полости

рта. Заболевание характеризуется развитием фол-

ликулярного, катарального или везикулезно-

язвенного конъюнктивита с сопутствующим уве-

личением регионарных лимфатических узлов.

Чаще наблюдается сочетанное поражение конъ-

юнктивы и век.

Болезнь начинается остро, с появления конъ-

юнктивита, язвочек или герпетических пузырьков

на коже века вблизи ресничного края (блефаро-
конъюнктивит). При локализации блефароконъ-

юнктивита в области внутренней трети век может
развиться каналикулит с последующей обструкци-

ей слезных точек и канальцев и появлением сле-

зотечения. Вовлечение в процесс роговицы сопро-

вождается герпетическими высыпаниями в эпите-

лиальном слое, после вскрытия пузырьков остает-
ся эрозированная поверхность или поверхностная

язва, что сопровождается слезотечением, светобо-
язнью, блефароспазмом, инъекцией сосудов скле-
ры и неврологическими болями. Течение поверх-

ностных герпетических кератитов обычно добро-
качественное.

Наиболее тяжело протекают глубокие диско-

видные герпетические кератиты, часто сочетаю-

щиеся с воспалением переднего отдела сосудисто-
го тракта (кератоиридоциклиты). Они имеют тор-
пидный и часто рецидивирующий характер. В
исходе кератоиридоциклита может быть помутне-

ние роговицы и снижение остроты зрения. У но-
ворожденных могут развиться катаракта, хорио-

ретинит и увеит.

Генитальиый герпес (herpes genitalis). Чаще

встречается у подростков и юношей при зараже-
нии половым путем. У детей младших возрастных

239

групп поражение половых органов обычно возни-
кает вторично, вслед за другими проявлениями
инфекции простого герпеса. В этих случаях пере-

дача инфекции осуществляется через инфициро-
ванные руки, полотенце, белье. Но возможно и
первичное поражение наружных половых орга-
нов. Инфицирование происходит контактным пу-

тем от родителей, страдающих инфекцией просто-

го герпеса. Заболевание чаще обусловлено вторым

типом вируса.

Генитальный герпес отличается вариабельно-

стью клинической картины и тенденцией к упор-
ному рецидивирующему течению. Клинически ге-
нитальный герпес проявляется также везикулез-
ными и эрозивно-язвенными высыпаниями, воз-
никающими на эритематозно-отечной коже и сли-
зистой оболочке гениталий. У девочек высыпания

локализуются на больших и малых половых гу-
бах, в промежности, на внутренней поверхности
бедер, реже — на слизистой оболочке влагалища,
клиторе, анусе; у мальчиков — на внутреннем
листке крайней плоти, на коже мошонки. Высы-
пания могут быть и на слизистой оболочке уретры
и даже распространяются на мочевой пузырь.
Болезнь сопровождается лихорадкой, сильными
болевыми ощущениями, зудом, жжением, пока-
лыванием, саднением в пораженных участках. На
месте высыпания герпетических пузырьков в
результате трения быстро образуются участки
эрозированной кожи, которые затем покрываются
грязно-серой корочкой, иногда с геморрагическим
пропитыванием. В таких случаях возможен отек
половых органов, увеличение регионарных лим-
фатических узлов. Через 2-3 дня температура тела
нормализуется, а высыпания подсыхают в течение
5-10 дней, оставляя вторичную эритему, слабо

пигментные или депигментные пятна. Особенно

тяжело генитальный герпес протекает у взрослых

в связи с частыми рецидивами болезни. После
перенесенного заболевания возможно и длитель-
ное латентное вирусоносительство.

Поражение нервной системы. Инфицирова-

ние мозга и его оболочек обычно обусловлено
вирусемией. Поражение ЦНС может протекать по
типу энцефалита, менингита, менингоэнцефалита,
менингоэнцефалорадикулита.

Энцефалит и менингит — наиболее частые

формы герпетической нейроинфекции. Обычно
они встречаются у детей раннего возраста и ново-
рожденных.

По клиническим проявлениям герпетический

энцефалит не отличается от других вирусных
энцефалитов. Поражение ЦНС возможно на фоне

герпетических поражений других локализаций
(губы, рот, глаза), но у детей раннего возраста
чаще возникает как первичная генерализованная
инфекция. Заболевание начинается остро или

даже внезапно, с повышения температуры тела до

высоких значений, сильной головной боли, озно-
ба, повторной рвоты. Дети угнетены, заторможе-
ны, сонливы, иногда возбуждены. На высоте ин-

токсикации возможны судороги, потеря сознания,
параличи, нарушение рефлексов и чувствительно-
сти. Течение болезни тяжелое, в ряде случаев
могут оставаться длительные резидуальные явле-
ния в виде потери памяти, вкуса, обоняния и др.,
возникающие вследствие обширных некрозов в
височной и зрительных областях коры мозга. В
особо тяжелых случаях болезнь заканчивается
летальным исходом. При вскрытии обнаруживают
острый геморрагический некроз в коре головного
мозга, чаще в височной, лобной, теменной долях.
В зонах некроза отмечаются размягчение, гемор-

рагии, потеря глиальных элементов. Отмечается

периваскулярная инфильтрация лимфогистиоци-

тарными элементами и лейкоцитами. Встречают-
ся оксифильные ядерные включения.

Заболевание может протекать в виде асепти-

ческого менингита с выраженными менингеаль-
ными симптомами. В ликворе — лимфоцитарный
цитоз и повышение белка.

Висцеральные формы проявляются в виде

острого паренхиматозного гепатита, пневмонии,
поражения почек и других органов.

Герпетический гепатит чаще встречается у

новорожденных, но может быть и у детей старше-
го возраста. Возможно изолированное поражение
печени, но обычно гепатит является результатом
генерализации инфекции простого герпеса, проте-
кающей с поражением многих органов и систем.
Характерны высокая лихорадка, выраженные
симптомы интоксикации, сонливость, расстрой-
ство дыхания, одышка, цианоз, рвота, увеличение
печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В
сыворотке крови отмечается повышение активно-
сти гепатоцеллюлярных ферментов, увеличение
конъюгированного билирубина, падение протром-
бина.

Герпетическая пневмония и герпетический

очаговый нефрит клинически не отличаются от
поражений легких и почек, вызываемых другими
этиологическими факторами. Часто заболевание
протекает как смешанная вирусно-бактериальная
инфекция.

Течение герпетической инфекции может быть

острым и рецидивирующим. Среди всех заболев-

240

ших манифестными формами герпетической ин-
фекции острое течение отмечается не более чем у
20%; у всех остальных бывает рецидивирующее
течение. Рецидивы возникают под влиянием раз-
личных стрессовых воздействий: переохлаждение,
перегревание, вирусные и бактериальные инфек-
ции, у девочек — особенно часто во время менст-
руаций и т.д. Клинические проявления рецидивов
такие же, как и в остром периоде. Чаще рецидивы
протекают легко, однако возможна и генерализа-
ция процесса.

Осложнения при герпетической инфекции

связаны с наслоением бактериальной инфекции.

Инфекция простого герпеса у новорож-

денных. Инфицирование происходит от матери,
больной генитальным герпесом, во время прохо-
ждения родовых путей или сразу после рождения.
Реже новорожденные заражаются во время кон-

такта с обслуживающим персоналом или членами
семьи. Заболевание возникает обычно на 5-10
день жизни ребенка. Первично поражаются сли-
зистая оболочка рта, затем появляются герпетиче-
ские высыпания на коже, но нередко инфекция
сразу принимает генерализованный характер с
вовлечением многих органов (легкие, печень,

ЦНС, глаза и др.). Болезнь протекает на фоне
высокой температуры тела до 39-40°С с явления-
ми резко выраженной интоксикации: рвота, блед-
ность, акроцианоз, одышка, беспокойство или
заторможенность. Нередко бывают судороги,
потеря сознания, жидкий стул, геморрагические
высыпания. Течение болезни тяжелое, возможен

летальный исход. Дети умирают при явлениях
инфекционно-токсического шока. На вскрытии
обнаруживаются многоядерные клетки и окси-
фильные включения, распространенные некрозы и
кровоизлияния в различных органах: печени,
селезенке, почках, мозгу, надпочечниках. Иногда
заболевание протекает в легкой форме, проявля-
ясь незначительным повышением температуры

тела и везикулезными высыпаниями.

Врожденная инфекция простого герпеса.

Внутриутробное инфицирование плода может
происходить в том случае, если мать во время
беременности страдает герпетической инфекцией
и у нее отмечается вирусемия. Допускается восхо-

дящая инфекция из гениталий матери. Однако как

в первом, так и во втором случае инфицирование
плода возможно лишь при повреждении плацен-

ты. Результатом заражения плода может явиться
внутриутробная смерть или гибель после рожде-
ния. Заболевание в этих случаях протекает осо-
бенно тяжело как герпетический сепсис с пораже-

нием кожи, слизистых оболочек, глаз, печени,

головного мозга, легких, коры надпочечников.

При инфицировании плода в ранние сроки бере-

менности возможно формирование пороков раз-
вития.

При выздоровлении возможны остаточные

явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и
хориоретинита.

Диагностика. Инфекцию простого герпеса

диагностируют на основании появления типичных

группирующихся пузырьковых высыпаний на
коже или слизистых оболочках, нередко имеющих
рецидивирующее течение. Для лабораторного
подтверждения диагноза используют нарастание

титра специфических антител в динамике заболе-

вания с помощью реакции связывания компле-
мента, реакции пассивной гемагглютинации, ре-
акции нейтрализации вируса и иммунофермент-
ного анализа, а также на основании обнаружения
вируса в содержимом пузырьков, носоглоточном
смыве, спинномозговой жидкости и путем посева
материала на куриные эмбрионы, культуру эм-
бриональной ткани или выявления типичных
внутриядерных включений (тельца Липшютца) в
мазках или соскобах, взятых с пораженных тка-
ней. Для обнаружения внутриклеточного скопле-
ния вируса используют прямой метод иммуноф-
люоресценции. Для ориентировочной диагностики
можно применять кожную аллергическую пробу с
герпетическим антигеном. Из всех методов лабо-

раторной диагностики наиболее информативным
следует считать обнаружение специфических
антител класса IgM в ИФА.

Дифференциальный диагноз. Инфекцию

простого герпеса дифференцируют от опоясыва-
ющего герпеса, энтеровирусной инфекции, сопро-
вождающейся герпетическими высыпаниями на
слизистых оболочках полости рта, аденовирусного
кератоконъюнктивита, вакцинальной экземы.

При опоясывающем герпесе ведущим являет-

ся болевой синдром, односторонность высыпания
по ходу чувствительных нервов.

При герпетической ангине энтеровирусной

этиологии высыпания располагаются только на
дужках и мягком небе, бывают единичными, не
сопровождаются болевыми ощущениями, быстро
вскрываются и эпителизируются.

Аденовирусный кератоконъюнктивит чаще

имеет двухстороннее поражение, нередко отмеча-
ется образование нежной фибринозной пленки на
конъюнктиве век, наличие катаральных явлений с
экссудативным компонентом со стороны верхних
дыхательных путей.

241

В прежние годы, когда проводились прививки

против оспы у детей, страдающих экземой, ней-
родермитом, мокнущими формами атопического
дерматита, после прививки появлялись везику-
лярные высыпания в области экзематозных оча-
гов, иногда в области глаза в результате заноса
руками вакцинального штамма. Герпетическая
сыпь в этих случаях появляется на 4-5 день после
прививки, все элементы сыпи находятся в одной
стадии развития — пустулы с пупковидным вдав-

лением в центре. Общее состояние при вакци-
нальной экземе существенно не страдает, в то
время как герпетиформная экзема сопровождается
высокой температурой и выраженными симпто-
мами интоксикации.

Прогноз зависит от клинической формы. При

локализованных формах прогноз благоприятный.
При генерализованных — серьезный. Особенно
тяжелый прогноз при герпетических энцефалитах,
менингоэнцефалитах, а также при врожденном
герпесе и при заболеваниях новорожденных.

Лечение. При локализованных поражениях

кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно
применять 0,25% оксолиновую мазь, 0,5% мазь
флореналь, 0,25-0,5% теброфеновую мазь, 0,25-
0,5% риодоксоловую мазь, а также мазь цитоза-
ра, ацикловира и других противовирусных препа-
ратов. Эффективен интерферон в виде мази, при-
мочек, полосканий, инсталляций. При кератитах
хорошо зарекомендовал себя противовирусный
препарат 5 йод-2-дезоксиуридин (ЙДУР) в виде

растворов, мазей, а также аденин арабинозид. В
качестве антисептических средств широко приме-
няют обработку пораженных участков кожи и
слизистых оболочек 1-2% спиртовым раствором
бриллиантового зеленого, 1-3% спиртовым раст-
вором метиленового синего. Хороший сани-
рующий эффект при герпетических стоматитах
оказывает 3% раствор перекиси водорода (обра-
батывают полость рта, десны). Местно применяют
обезболивающие средства (анестезин, лидокаин),
позволяющие устранить боли и сделать возмож-
ным кормление ребенка.

При тяжелых формах заболевания назначают

внутрь бонафтон в дозе 0,025 χ 2 или 4 раза в

день в зависимости от возраста в течение 5-7
дней, одновременно местно применяют 0,25% или
0,5% бонафтоновую мазь, которую наносят на

очаги поражения 3-4 раза в день в течение 10-15

дней. Определенный эффект получен при внутри-

венном введении ЙДУРа из расчета 0,05 (50 мг)
на 1 кг массы в сутки в 50 мл 5% раствора глю-
козы через каждые 4-6 часов. Курс лечения — 5

дней. В последние годы все большей популярно-
стью пользуются новейшие противовирусные
препараты: аденин арабинозид, высокоактивный
лейкоцитарный интерферон, ацикловир, виролекс,
ганцикловир, рибавирин и др.

Показано, что внутривенное введение ацикло-

вира и других противовирусных препаратов в дозе

15 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней высокоэф-

фективно при герпетическом энцефалите, висце-
ральном герпесе, генерализованных формах у
новорожденных. Своевременное применение про-

тивовирусных препаратов предотвращает про-

грессирование местных проявлений и предупреж-

дает диссеминирование инфекции. Больные хо-
рошо переносят эти препараты, а побочные реак-

ции отмечаются относительно редко.

При рецидивирующем течении болезни в ка-

честве общеукрепляющих и стимулирующих
средств рекомендуется проводить курсы лечения
витаминами Вь Вг, B^, противокоревым имму-
ноглобулином по 1,5-3 мл 1 раз в 3 дня (на курс 4-
6 инъекций), пирогеналом (на курс до 20 инъек-
ций), экстрактом элеутерококка жидкого, настой-
ки женьшеня и др. Высоким терапевтическим
эффектом обладает специфический противогерпе-

тический иммуноглобулин и противогерпетиче-
ская вакцина. Антибактериальная терапия прово-
дится только при наслоении вторичной бактери-
альной инфекции. Кортикостероидные гормоны
противопоказаны, однако при тяжелых формах
герпетического энцефалита и менингоэнцефалите
многие авторы рекомендуют в комплексную тера-
пию включить и кортикостероидные гормоны.

При рецидивирующем течении болезни про-

тивовирусная терапия ацикловиром мало эффек-
тивна. Вместе с тем, показано, что ацикловир,
применяемый внутрь ежедневно у лиц с частыми
рецидивами герпеса (6 и более эпизодов в год),
уменьшает продолжительность рецидива. Однако
после прекращения приема препарата заболева-
ние возобновляется с прежней частотой (обзор
Комитета по инфекционным болезням Американ-
ской Академии Педиатрии, 21-е издание, Симфе-
рополь, 1993, с.228). Более эффективным оказа-
лось назначение ацикловира с целью предупреж-
дения диссеминации слизисто-кожных герпетиче-
ских проявлений у детей с иммунной недостаточ-
ностью. В этих случаях местное применение
ацикловира может ускорить заживление язв. Кро-
ме того, оральное и внутривенное введение ацик-
ловира в ряде случаев способствует снижению
частоты рецидивов. Назначение ацикловира всеми
рассматривается как метод выбора для лечения

242