Инфекционные болезни у детей - часть 58

жение дыхательного и сердечно-сосудистого цен-

тров с угрожающим жизни состоянием: аритмиче-
ское дыхание с паузами, патологические ритмы

дыхания, цианоз, гипертермия, коллапсы, возбу-

ждение, переходящее в сопор и кому. При полио-

миелите возможно также поражение двигатель-

ных ядер других черепно-мозговых нервов: III,

IV, VI, VII. Бульварная форма часто заканчивает-

ся быстрым летальным исходом. Если он не на-
ступает, то на 2-3 неделе болезни состояние боль-

ного улучшается, бульбарные явления уменьша-

ются и в последующем полностью исчезают.

Поитиииая форма обусловлена поражением

ядра лицевого нерва (VII пара), расположенного в

области Варолиева моста (Pons varolii). Отсюда и

название этой формы. Клинически — это выра-

жается периферическим парезом или параличом

всех ветвей лицевого нерва, что приводит к обез-

Ьдвиженности мимических мышц половины лица
ι (рис. 44) и несмыканию глазной щели. Важное

дифференциально-диагностическое значение име-

ет отсутствие при полиомиелите слезотечения,
расстройств вкуса, нарушений болевой чувстви-

тельности.

Понтинная форма полиомиелита чаще, чем

другие паралитические формы протекает без ли-
хорадки и с нормальным составом ликвора. Од-

нако, несмотря на относительную доброкачест-

венность течения, параличи лицевого нерва могут
иметь стойкий характер и давать остаточные яв-

ления.

Лабораторные и инструментальные мето-

ды исследования.

В периферической крови специфических из-

менений, имеющих диагностическое значение,
нет. Картина крови может оставаться нормальной

или выявляться умеренный нейтрофильный лей-
коцитоз.

Спинномозговая жидкость. Воспалительные

изменения ликвора типичны для всех паралитиче-

ских форм острого полиомиелита. Нормальный

состав ликвора может сохраняться при легкой
спинальной и понтинной формах.

Спинномозговая жидкость прозрачная, выте-

кает под повышенным давлением. Количество
клеток умеренно увеличено в пределах 2-х знач-

ных, реже 3-х значных цифр. В первую неделю

болезни может отмечаться значительная примесь

нейтрофилов (от 30 до 60-70%). В последующем
плеоцитоз носит лимфоцитарный характер. Белок
нормальный или слегка повышен (клеточно-

белковая диссоциация). На 2-3 неделе количество
клеток уменьшается, а белок может несколько

Рис. 44. Полиомиелит, понтинная форма.

Поражение мимических мышц слева.

Сглаженность носогубной складки.

повыситься (белково-клеточная диссоциация). К

концу первого месяца болезни или несколько
позже ликвор нормализуется. Сахар в начале

болезни может быть повышен, затем держится на

нормальном уровне.

Определенное диагностическое значение при

остром полиомиелите имеет электромиография,

позволяющая установить урежение ритма осцил-

ляции, характерное для передне-роговой локали-

зации процесса, или полное биоэлектрическое

молчание.

Вирусологические и серологические исследо-

вания. Забор материала для выделения вируса

полиомиелита должен проводиться в самые пер-
вые дни заболевания. Выделение вируса наиболее
вероятно из кала, иногда из носоглоточного смыва

и ликвора. Серологическое обследование имеет

целью определение в сыворотке крови специфиче-

ских антител (нейтрализующих, комплементсвя-

зывающих).

Диагностическое значение имеет не менее,

чем 4-х кратное повышение титра в процессе

болезни, поэтому исследуются, по крайней мере,

две пробы сыворотки с интервалом 12-14 дней.
Выделение вируса от больного и не менее, чем
четырехкратное нарастание вируснейтрализую-

щих и комплементсвязывающих антител в пар-
ных сыворотках крови, обычно на 3-4 неделе

болезни, свидетельствуют об инфицировании
больного этим вирусом. В некоторых случаях при

231

поздних сроках исследования 1-ой пробы крови,
наличие высокого титра антител, без его нараста-
ния, особенно к какому-либо одному типу вируса
полиомиелита, при соответствующих клинических

данных может рассматриваться как относительное
подтверждение диагноза.

В условиях массовой вакцинации живой по-

лиовирусной вакциной желательно определять
принадлежность выделенного от больного вируса
полиомиелита к вакцинному или "дикому" вари-
анту. Для этого используются специальные мар-
керы — антигенный, температурный, определение
нейропатогенности для животных. Большие успе-
хи в изучении антигенной структуры вируса по-
лиомиелита и дифференциации вакцинных и "ди-
ких" вариантов получены в последнее время бла-
годаря разработке методов картирования олиго-
нуклеотидов вирусного генома.

Учитывая широкое распространение энтеро-

вирусов, в том числе "дикого" и вакцинного вари-
антов вируса полиомиелита, вопрос о нозологиче-
ской принадлежности заболевания часто бывает

достаточно сложным и должен решаться с учетом

всех данных — клинических, эпидемиологиче-
ских и лабораторных. Выделение вируса само по
себе не всегда говорит о его этиологической зна-

чимости.

Следует учитывать также, что отрицательные

результаты вирусологического обследования и
отсутствие нарастания титра антител в части слу-
чаев могут быть связаны с поздними сроками
обследования больного (после 10-го дня болезни).

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Основными клиническими симптомами, позво-
ляющими заподозрить полиомиелит, являются:
острое начало с общеинфекционными симптома-
ми, лихорадка, иногда 2-х волновая, менинго-
радикулярный синдром с воспалительными изме-
нениями в ликворе серозного характера, вялые
асимметричные парезы или бульбарные явления,
развивающиеся на первой неделе болезни и быст-
ро стабилизирующиеся, а в дальнейшем обнару-
живающие тенденцию к восстановлению. Круг
заболеваний, с которыми проводится дифферен-
циальный диагноз, зависит от формы острого
полиомиелита. Спинальная форма дифференциру-
ется с костно-суставной патологией, миелитом,
полирадикулоневритом, полиомиелитоподобными
заболеваниями. Перечисленные нозологические
формы имеют следующие отличия:

1) костно-суставная патология — щадящий, а

не паретический характер походки. Ребенок ста-
рается не наступать на больную ногу, сгибает ее в

колене, щадит. При парезе характерно прогибание
колена назад (рекурвация), ротация кнаружи,

свисание стопы. Костно-суставная патология ха-
рактеризуется болью при пассивных движениях и
часто при пальпации, сохранностью сухожильных
рефлексов, ликвор нормальный. Часто отмечают-
ся выраженные воспалительные изменения пери-
ферической крови;

2) миелит — симметричность параличей, про-

водниковые нарушения чувствительности, пира-
мидные знаки, грубые и длительные тазовые рас-
стройства, трофические нарушения с быстрым
образованием пролежней;

3) полирадикулоневрит — часто безлихора-

дочное начало, нарастающее, иногда длительное и

волнообразное развитие параличей, симметрич-
ный характер и преимущественно дистальный тип
их расположения, расстройства чувствительности
по полиневритическому и корешковому типу, по-

вышение белка в ликворе при нормальном цитозе.

Понтинная форма требует дифференциации с

невритом лицевого нерва, когда поражается не
ядро лицевого нерва, а корешок и ствол. В силу
этого периферический парез лицевого нерва в
этих случаях сопровождается рядом симптомов,
отсутствующих при ядерном поражении, когда
клиническая симптоматика выражается только

двигательными нарушениями. При неврите лице-
вого нерва наблюдаются расстройства вкуса на
сладкое и соленое на передних 2/3 языка на сто-
роне пареза лицевого нерва, слезотечение из глаза
на стороне пареза, болезненность тригеминаль-
ных точек на той же стороне, иногда спонтанные
боли на половине лица и в заушной области, на-
рушения чувствительности на лице.

Наличие хотя бы одного из этих симптомов

позволяет отказаться от диагноза острый полио-
миелит.

Дифференциальный диагноз менингеальной

формы полиомиелита проводится с серозными
менингитами другой этиологии — паротитным,
энтеровирусным, туберкулезным. Паротитный

менингит отличается более высокими цифрами

плеоцитоза и часто повышением диастазы крови и
мочи. При туберкулезном менингите большое

диагностическое значение имеет снижение сахара

в ликворе. Затруднительна дифференциальная

диагностика бульбарной формы полиомиелита и
острых менингоэнцефалитов с преимущественно

стволовой локализацией процесса. При стволо-
вых энцефалитах больше выражены общемозго-
вые симптомы, нарушения сознания, часто быва-
ют пирамидные знаки и судорожный синдром, что

232

не типично для полиомиелита. Сочетание буль-
барных явлений с вялыми парезами говорит в
пользу острого полиомиелита.

Большие затруднения вызывает дифференци-

альный диагноз острого полиомиелита с группой

так называемых полиомиелитоподобных заболе-
ваний. Как правило, эти затруднения разрешают-
ся только при помощи вирусологических и серо-
логических методов исследования. Под термином
"полиомиелитоподобные заболевания" объединя-
ется группа паралитических заболеваний, по кли-
нике сходных с полиомиелитом, но вызываемых

другими возбудителями. Наиболее часто полио-
миелитоподобные заболевания этиологически
связаны с различными типами энтеровирусов
Коксаки и ECHO, энтеровирусом-71 и, возможно,
некоторыми другими вирусами (аденовирусы,
вирус паротита). Есть основание предполагать,
что часть этих заболеваний вызываются неиз-

вестными возбудителями и остаются до настояще-
го времени этиологически нерасшифрованными.

В отличие от полиомиелита большинство

случаев полиомиелитоподобных заболеваний
протекают легко, без лихорадки и общей интокси-
кации, с нормальным ликвором. Двигательные
нарушения выражаются внезапным, среди полно-

го здоровья, появлением легкого вялого пареза,
чаще одной из нижних конечностей, сухожильные
рефлексы могут быть на третичной конечности
снижены, но часто остаются нормальными в связи
с тем, что парез ограничивается только одной
группой мышц (например, сгибателями голени). В

течение 3-4 недель парез обычно восстанавлива-
ется, но может развиться небольшая атрофия

мышц. Преобладание легких форм не исключает
полностью возможности тяжелого течения полио-
миелитоподобных заболеваний. Примером этого

может служить вспышка, возникшая в Болгарии в

1975 г. и вызванная энтеровирусом-71. Во время

этой вспышки наблюдалось большое количество
бульварных, бульбарно-спинальных и спиналь-
ных форм болезни с высокой летальностью и

остаточными явлениями.

Учитывая трудности в дифференциальной ди-

агностике от острого полиомиелита и полиомие-

литоподобных заболеваний, во всех этих случаях
необходимо тщательное вирусологическое и серо-
логическое обследование больного, без которого
окончательный диагноз не может быть поставлен.

Лечение. Специфического лечения при ост-

ром полиомиелите не существует. Введение чело-
веческого гамма-глобулина даже в больших дозах
не дает терапевтического эффекта.

В препаралитическом периоде и особенно в

период нарастания параличей необходим физиче-
ский и психический покой. Мышечное напряже-
ние способствует углублению параличей, поэтому

даже врачебный осмотр должен быть щадящим.
Показано применение обезболивающих средств,
тепловых процедур, дегидратационных средств.

По возможности следует избегать инъекций,
предпочитая введение лекарств через рот. Корти-
костероидная терапия применяется при наличии
определенных показаний — отек мозга, коллап-
тоидные состояния, резко выраженный болевой
синдром. При появлении признаков дыхательной
недостаточности необходимо применение искус-
ственной вентиляции легких с предварительным
освобождением верхних дыхательных путей от
слизи. Нарушение глотания требует кормления
больного только через зонд.

В раннем восстановительном периоде, при

появлении первых движений в пораженных мыш-
цах, показано лечение антихолинэстеразными
медиаторами — прозерин (0,001 г на год жизни в
сутки), галантамин, стефаглабрин. Курс лечения
каждым из этих препаратов длится 3 недели — 1

месяц. Целесообразно вводить их за 15-20 мин. до
занятий лечебной физкультурой. Показано назна-
чение витаминов группы В, особенно витамина
В] 2, способствующего восстановлению синтеза
нуклеиновых кислот в пораженных мотонейронах,
и В

6

 Нормализации тканевого обмена в ЦНС

способствует также введение церебролизина.

Последние годы в лечении острого полиомие-

лита используются анаболические стероиды (не-
робол, ретаболил, метандростенолон), лечение
которыми может быть начато уже в раннем вос-
становительном периоде. В течение первого года
болезни проводится 2-3 коротких (20-25 дней)
курса с интервалами не менее 40 дней. Стимули-
рующее влияние на метаболические процессы в
мышцах оказывают аденозинтрифосфорная ки-
слота и аденил. Из физиотерапевтических проце-

дур в восстановительном периоде применяются

последовательные и, при необходимости, повтор-
ные курсы парафина, УВЧ на пораженные сег-
менты спинного мозга, поперечной и продольной

диаметрии.

Одно из основных мест в лечении полиомие-

лита занимают профилактика контрактур (лече-
ние правильным положением), массаж и лечебная
физкультура. Обследуя больного, необходимо
выявить возможность даже минимального актив-
ного движения в мышцах. Для этого применяются
различные способы максимального облегчения

233

работы пораженных мышц — движение в гори-
зонтальной плоскости, подвешивание на петле для
исключения трения и уменьшения веса конечно-
сти, занятия в воде и др. Проводя занятия лечеб-
ной физкультурой, необходимо строго следить за

тем, чтобы не вызвать утомления пораженных
мышц. Оно может привести к нарастанию атро-

фии и углублению двигательных нарушений. В
позднем восстановительном периоде (по истече-
нии первых 6-ти месяцев болезни) показаны по-
вторные курсы санаторно-курортного лечения и
ортопедические мероприятия.

При глубоких стойких парезах и параличах,

когда восстановление прекращается и наступает
период остаточных явлений, на первый план вы-
ходят ортопедические мероприятия, протезирова-
ние и при показаниях — оперативное вмешатель-

ство (ликвидация контрактур, пересадка мышц).

Профилактика. Больной с острым полио-

миелитом или с подозрением на это заболевание

должен быть госпитализирован. За контактными в

очаге, особенно в детском учреждении, устанав-
ливается наблюдение в течение 3-х недель.

Наибольшее значение в борьбе с острым по-

лиомиелитом имеет специфическая профилакти-
ка. Существуют два типа вакцины — инактивиро-
ванная вакцина Солка и живая вакцина Сэйбина.
Обе вакцины могут быть 3-х валентными, т. е.
содержать все три типа вируса, или моновалент-
ными. Обычно для плановой профилактики ис-
пользуются трехвалентные вакцины. Монова-
лентные рекомендуется применять в условиях
эпидемической вспышки, вызванной одним из

трех типов вируса.

Инактивированная вакцина содержит вирус

полиомиелита, убитого формалином. Она вводит-
ся 3-х кратно внутримышечно и вызывает выра-
ботку специфического гуморального, но не ткане-
вого, иммунитета. Преимуществом живой вакци-
ны, содержащей живой ослабленный (аттенуиро-
ванный) вирус, является развитие не только гумо-
рального, но и тканевого иммунитета. Кроме того,
она вводится через рот, что облегчает проведение
массовых прививок.

В нашей стране инактивированная вакцина не

производится. Она выпускается в том числе в
виде комбинированного препарата (против диф-

терии, столбняка, коклюша и полиомиелита)

фирмой Пастер-Мерье во Франции.

Основным профилактическим препаратом

как у нас в стране, так и во всем мире, является

живая вакцина Сэйбина (ЖВС), рекомендуемая
Всемирной организацией здравоохранения в силу

своей высокой эффективности, относительной
безопасности, простоты использования и низкой
стоимости.

Вакцинация проводится 3-кратно на первом

году жизни, начиная с 2-3 мес., через каждые 45

дней. Сокращение интервалов нежелательно, т. к.

кишечник к моменту очередной вакцинации дол-
жен полностью освободиться от вируса, введенно-
го с предыдущей дозой вакцины. Удлинение же
интервала не перечеркивает предыдущих приемов
вакцины и не требует начинать курс с самого
начала.

Прием ЖВС разрешено сочетать с введением

АКДС. Ревакцинация проводится в 18 месяцев, 24
месяца и 6 лет путем однократного введения вак-
цины. ЖВС не содержит чужеродного белка и не
вызывает аллергических реакций, но они могут

быть обусловлены антибиотиками, которые до-
бавляются в культуральную жидкость. Противо-
показания для проведения прививок ЖВС прак-

тически отсутствуют. Осторожность следует про-
являть лишь в случаях установленного иммуно-
дефицита, как врожденного, так и приобретенно-

го. В отдельных случаях можно использовать
сначала инактивированную вакцину Солка, а
затем живую вакцину Сэйбина. Но для массовой
профилактики это не приемлемо.

Вакциноассоциированный полиомиелит. При

размножении вакцинных штаммов в организме
человека и особенно при длительной циркуляции
этих штаммов в неиммунном коллективе, т. е. при
передаче вакцинного вируса контактным путем,
происходит процесс мутации с восстановлением
патогенных свойств у отдельных клонов вируса. В
связи с этим возник вопрос возможной этиологи-
ческой роли вакцинных штаммов вируса в проис-
хождении отдельных паралитических случаев
заболеваний, регистрирующихся на фоне массо-
вой вакцинации (как у лиц, получивших вакцину,
так и у контактировавших с недавно привитыми).
Для обозначения этих случаев был предложен
термин "вакциноассоциированный полиомиелит".

В 1964 году специальный комитет ВОЗ опре-

делил критерии, по которым случаи паралитиче-
ского полиомиелита могут быть отнесены к вак-

циноассоциированным:

1. Начало заболевания не раньше 4-го дня и

не позже 30 дня после приема вакцины. Для кон-

тактных с вакцинированными этот срок удлиняет-

ся до 60 дня.

2. Развитие вялых парезов или параличей без

нарушения чувствительности со стойкими (после
2-х мес.) остаточными явлениями.

234