Инфекционные болезни у детей - часть 57

рируется как в виде спорадических случаев, так и
эпидемических вспышек, которые до применения
специфической профилактики представляли серь-
езную угрозу, главным образом для детей. Осо-

бенно высокая заболеваемость, сначала в странах
Западной Европы и Северной Америки, а затем и
в других регионах, стала отмечаться после Второй

мировой войны; в США заболеваемость достигала
37,2%, в Швеции — 71%. В России в послевоен-
ный период также произошел подъем заболевае-

мости с 0,67% (1940 г.) до 10,7% (1958 г.). Широ-
кое применение с конца пятидесятых - начала
шестидесятых годов нашего столетия инактивиро-
ванной вакцины Солка, а затем живой вакцины
Сэбина (ЖВС) позволило добиться значительных
успехов в борьбе с этим тяжелым заболеванием. В
России показатели заболеваемости были снижены
после проведения вакцинации ЖВС более чем в

100 раз (0,1%). Около 60 административных тер-

риторий полностью освободились от паралитиче-
ского полиомиелита. За последние годы заболе-
ваемость полиомиелитом в России держится на
уровне 0,004-0,005 на 100.000 населения. Делать
вывод о полном искоренении полиомиелита было
бы преждевременно. Спорадические случаи этого
заболевания, протекающие с типичной клиниче-
ской картиной и остаточными явлениями, сохра-
няются. Особенно неблагополучны территории,
расположенные на Северном Кавказе, где заболе-
ваемость значительно превышает уровень по

стране в целом (до 1,2%) и где в отдельные годы
до сих пор наблюдаются даже небольшие эпиде-
мические вспышки.

Отсутствие в анамнезе у большинства забо-

левших указаний на вакцинацию, продолжающая-
ся циркуляция "диких" вирусов полиомиелита и
низкий уровень коллективного иммунитета при-
водят к выводу о дефектности проведения спе-
цифической профилактики на этих территориях.

В странах умеренного климата случаи заболе-

вания острым полиомиелитом наблюдаются
обычно летом и в начале осени. Зимой подъемы
заболеваемости представляют крайнюю редкость,

однако не исключается возникновение спорадиче-
ских случаев. В странах с жарким климатом забо-
леваемость регистрируется круглый год.

Заболевания встречаются во всех возрастных

группах, но дети, особенно младшего возраста (до

3-х лет), более подвержены заражению. Эта зако-
номерность сохраняется и до настоящего време-
ни. Паралитические формы полиомиелита за по-
следние годы регистрируются почти исключи-
тельно у детей первых 3-х лет жизни. Так, по

данным клиники Института полиомиелита и ви-
русных энцефалитов РАМН с 1972 по 1989 г.г.

они составляли 98% от общего числа больных, в

том числе дети первого года жизни — 36%.

Единственным резервуаром и источником

инфекции при остром полиомиелите является че-
ловек. Заражение происходит при контакте здо-
рового человека с больным или вирусоносителем.
Вирус выделяется с носоглоточным или кишеч-
ным содержимым, что определяет возможность
как алиментарного, так и воздушно-капельного
пути распространения инфекции. Судить о коли-
честве людей, инфицированных вокруг каждого
больного, достаточно сложно, т. к. бессимптомное
вирусоносительство и абортивные формы болез-
ни, часто остающиеся недиагностированными,
составляют значительное большинство. Соотно-
шение их с паралитическими случаями достигает
200:1. Выделение вируса с фекалиями может про-

должаться несколько недель, а иногда и месяцев,
но обычно ограничивается 2 неделями. В носо-
глотке же вирус присутствует не более 1-2 недель.

Патогенез и патоморфология. Острый по-

лиомиелит представляет собой общее инфекцион-
ное заболевание. Первичное размножение проис-
ходит в носоглотке и кишечнике, затем наступает
период диссеминации вируса через лимфатиче-
скую систему в кровь. Размножается он во многих
органах и тканях — лимфатических узлах, селе-
зенке, печени, легких, сердечной мышце и, осо-
бенно коричневом жире, который представляет
собой своеобразное депо вируса. Проникновение
вируса в нервную систему возможно через эндо-

телий мелких сосудов и по периферическим нер-

вам. В течение 1-2 суток титр вируса в ЦНС на-
растает, а затем начинает падать и вскоре вирус
полностью исчезает. Причины столь быстрого
исчезновения вируса не совсем понятны. Предпо-
лагается, что иммунитет при остром полиомиели-
те не исчерпывается гуморальными факторами, и
причиной быстрой элиминации вируса из нервной
системы является местная тканевая иммунная
реакция. Высказывается также гипотеза о выра-
ботке ингибитора, способного тормозить размно-
жение вируса. Для понимания патогенеза полио-
миелита важно указать, что патологический про-
цесс может быть прерван до проникновения виру-
са в нервную систему (стадия размножения в
кишечнике, гематогенная стадия). В этих случаях

развивается инаппарантная и абортивные формы
болезни.

Морфологически наиболее характерным для

острого паралитического полиомиелита является

227

поражение крупных двигательных клеток, распо-
ложенных в передних рогах спинного мозга и

ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в
стволе головного мозга. Спинной мозг выглядит
отечным, граница между серым и белым вещест-

вом смазана, в тяжелых случаях на поперечном
разрезе отмечается западение серого вещества.

Микроскопически двигательные клетки представ-
ляются набухшими, с измененной формой или
полностью распавшимися. Наряду с этим могут
быть и сохраненные нейроны. Эта мозаичность
поражения нервных клеток находит свое клиниче-
ское отражение в ассиметричном беспорядочном
распределении парезов и относится к типичным
признакам острого полиомиелита. Наиболее ран-
ние изменения в пораженных клетках выражают-
ся распадом тигроида, затем исчезают внутрикле-
точные фибриллы, развивается кариоцитолиз в
ядре, наконец, распадается на глыбки и исчезает
ядрышко. Последнее является признаком необра-
тимого характера изменений в клетке. На месте
погибших нервных клеток образуются нейронофа-
гические узелки. В последующем здесь происхо-
дит разрастание глиозной ткани. Дистрофические
и некробиотические изменения сочетаются с вос-
палительной реакцией в виде периваскулярных
инфильтратов, как в веществе мозга, так и в обо-
лочках.

Клинические проявления. Инкубационный

период колеблется от 5 до 30-35 дней, но обычно
он равен 7-12 дням.

Клинические формы острого полиомиелита.

Клинический полиморфизм, как указывалось
выше, связан с особенностями патогенеза полио-
миелита и возможностью прекращения патологи-
ческого процесса на разных стадиях размножения
вируса.

Формы полиомиелита без поражения ЦНС:

I. Инаппарантная форма (вирусоносительство)
И. Абортивная форма (малая болезнь)

Формы полиомиелита с поражением ЦНС:
I. Непаралитическая или менингеальная форма
П. Паралитическая форма

1) Спинальная (шейная, грудная, поясничная,

ограниченная или распространенная);

2) понтинная;
3) бульбарная;
4) понтоспинальная;
5) бульбоспинальная;
6) бульбопонтоспинальная.

В литературе имеются описания так называе-

мой полирадикулоневритической формы полио-
миелита. Однако многочисленные клинико-виру-

сологические исследования позволили четко от-
дифференцировать полирадикулоневрит от по-
лиомиелита и исключить эту форму из классифи-
кации. Исключены из классификации полиомие-
лита также атактическая и энцефалитическая
формы, выделяемые ранее некоторыми авторами.

Инаппарантная форма протекает как вирусо-

носительство и не сопровождается какими-либо
клиническими симптомами. Диагностика осуще-
ствляется только по данным вирусологического и
серологического обследования больного.

Абортивная форма (малая болезнь) характе-

ризуется общеинфекционными симптомами без
признаков поражения нервной системы: умерен-
ная лихорадка, интоксикация, небольшая голов-
ная боль, иногда незначительные катаральные
явления со стороны верхних дыхательных путей,
неинтенсивные боли в животе, дисфункция ки-
шечника.

Клиническая диагностика абортивной формы

затруднительна. Ее можно лишь подозревать на
основании эпидемиологических данных, оконча-

тельный диагноз ставится по данным лаборатор-

ного обследования больного. Абортивная форма
имеет доброкачественное течение и заканчивается
выздоровлением в течение 3-7 дней.

Менингеальная форма протекает с синдромом

серозного менингита. Заболевание начинается
остро и может иметь одно или двухволновое тече-
ние. При одноволновом течении сильная головная
боль, повторная рвота и менингеальные явления
на фоне высокой температуры тела появляются в
самом начале болезни — на 1-ый день. При двух-
волновом течении, первая волна протекает без
признаков поражения оболочек, повторяя сим-
птоматику абортивной формы полиомиелита.
Через 1-5 дней нормальной температуры тела
развивается вторая волна болезни с картиной
серозного менингита. В отличие от серозных ме-
нингитов другой этиологии при менингеальной
форме полиомиелита больные часто жалуются на
боли в конечностях, в шее и спине. Кроме менин-
геальных явлений, которые могут быть выражены
в разной степени (иногда очень легко), при осмот-
ре выявляются положительные симптомы натя-
жения и боль при пальпации по ходу нервных
стволов. Часто (примерно у 1/2 больных) выражен
горизонтальный нистагм. Диагноз серозного ме-
нингита подтверждается при исследовании ликво-

ра, при этом надо иметь в виду, что воспалитель-

228

ные изменения в спинномозговой жидкости от-

стают от клинических проявлений болезни и мо-
гуг появиться лишь к 4-5 дню болезни. Ликвор
сохраняет прозрачность, давление обычно повы-
шено. Количество клеток в ликворе увеличивается

от нескольких десятков до 200-300 в 1 см

3

. Кле-

точный состав плеоцитоза зависит от периода
болезни — в первые 2-3 дня могут преобладать
нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз
всегда носит лимфоцитарный характер. Белок в

ликворе сохраняется нормальным или умеренно
повышается, что особенно характерно для случаев
с болевым синдромом. Сахар также имеет тен-

денцию к повышению. Течение менингеальной
формы полиомиелита благоприятное и заканчива-
ется выздоровлением в течение 3-4 недель.

Паралитические формы. Течение паралити-

ческих форм острого полиомиелита делится на 4
периода: препаралитический, паралитический,
восстановительный и резидуальный. Препарали-

тический период длится от начала болезни до
появления первых признаков поражения двига-
тельной сферы в виде вялых парезов и параличей.
Препаралитический период протекает с высокой

температурой тела и общей интоксикацией. Ино-
гда бывают небольшие катаральные явления и
кишечная дисфункция. Дети вялы, капризны,
плохо спят, теряют аппетит. На 2-3 день болезни

состояние их ухудшается за счет присоединения
менингеального и корешкового синдромов. Появ-

ляется головная боль, рвота, боли в конечностях,
в спине, в шее, вздрагивание и подергивание в
отдельных мышечных группах. При осмотре об-
наруживаются ригидность шеи и спины, положи-

тельные симптомы натяжения (Лассега, Нери),
гиперестезия, что свидетельствует о вовлечении в
процесс нервной системы. В части случаев до
появления этих симптомов температура тела на
короткое время снижается (от нескольких часов

до 1-2 дней) и затем повышается вновь. На этой
второй волне и возникает неврологическая сим-
птоматика.

Паралитический период. Развитие вялых па-

резов и параличей знаменует собой наступление
следующего периода болезни. В некоторых случа-
ях параличи развиваются в первые часы болезни

без четкого препаралитического периода ("утрен-
ний паралич"). Паралитический период, т. е. пе-

риод нарастания параличей и их стабилизация,
длится от 1-2 дней до 2-х недель.

Лихорадочная реакция в этот период исчезает,

интоксикация уменьшается и на первый план в
клинической картине выходят двигательные на-

рушения и болевой синдром. Вскоре появляются
первые признаки восстановления пораженных
мышц — начинается восстановительный период.

Восстановительный период. Активные дви-

жения появляются сначала в менее пораженных
мышцах, затем распространяются все шире. В
наиболее глубоко пострадавших мышцах, связан-
ных с полностью погибшими мотонейронами,
восстановления не происходит. Наиболее активно
процессы восстановления идут в течение первых 6
месяцев, затем темп их замедляется, но они еще
продолжаются, по крайней мере, до истечения 1
года после острого периода. Если в течение не-
скольких месяцев нет положительной динамики,
оставшиеся парезы и параличи рассматриваются
как резидуальные явления.

Резидуальный период. Период остаточных яв-

лений характеризуется нарастающими мышечны-
ми атрофиями, контрактурами, остеопорозом,
костными деформациями. При поражении мышц
спины развиваются различные деформации по-
звоночника. Пораженные конечности отстают в

росте, особенно у детей младшего возраста.

Спинальная форма развивается при пораже-

нии двигательных клеток в сером веществе пе-
редних рогов спинного мозга. Ведущими клини-
ческими симптомами являются вялые парезы и
параличи мышц туловища (рис. 41) и конечностей
(рис. 42, 43). Мышечный тонус пораженных ко-
нечностей низкий, сухожильные рефлексы сниже-
ны или отсутствуют. В зависимости от количества
пострадавших мотонейронов спинальная форма
может быть ограниченной, когда поражается одна
конечность или отдельная группа мышц, и рас-

пространенной.

Наиболее тяжело протекают те случаи, где в

процесс вовлекаются межреберные мышцы и
мышцы диафрагмы, что нарушает дыхание. У
больных появляется одышка, голос становится
тихим, снижается или исчезает кашлевый толчок.
При осмотре больного обращает на себя внимание

участие в акте дыхания вспомогательных мышц,

парадоксальные движения грудной клетки, втя-

жение при вдохе эпигастральной области.

Поражение двигательной сферы при спиналь-

ной форме острого полиомиелита характеризуется

определенными признаками, имеющими диффе-
ренциально-диагностическое значение:

1) параличи развиваются остро, бурно, период

их нарастания занимает от нескольких часов до 1-
2 дней;

2) параличи располагаются ассиметрично,

даже на одной конечности отдельные мышечные

229

Рис. 43. Полиомиелит.

Спинальная форма. Парез левой ноги,

сглаженность кожных складок, вид сзади.

группы могут иметь разную степень поражения,
что отражает мозаичный характер поражения

мотонейронов в сером веществе спинного мозга;

3) расстройства чувствительности, тазовые

нарушения, пирамидные симптомы отсутствуют.
Очень характерен болевой синдром, который
выражается спонтанными болями в конечностях и
спине, положительными симптомами натяжения,
болью при пальпации по ходу нервных стволов.

Рано, со 2-3-ей недели болезни появляются

признаки атрофии мышц, которая в дальнейшем
нарастает.

Бульварная форма является одной из самых

тяжелых форм острого полиомиелита. Она проте-

кает очень остро, бурно, с коротким препаралити-

ческим периодом или без него. Клиническая сим-

птоматика обусловлена локализацией поражения

в области ствола мозга, что определяет тяжесть

течения болезни с нарушением жизненно важных

функций. Поражение ядер IX, X, XII пар черепно-
мозговых нервов приводит к расстройствам гло-

тания, фонации, патологической секреции слизи,

скапливающейся в верхних дыхательных путях и
обтурирующей их. Часто развивается также пора-

Рис. 41. Полиомиелит. Поражение мышц

плечевого пояса слева.

Рис. 42. Полиомиелит. Спинальная форма.

Парез правой руки.

230