Инфекционные болезни у детей - часть 55

путей и кишечника. В дальнейшем, гематогенным
путем вирусы достигают разных органов и сис-

тем, вызывая развитие острого серозного менин-
гита или менингоэнцефалита, острого миозита
или миалгии, миокардита, гепатита и др.

В большинстве случаев отмечается поражение

слизистой оболочки ротоглотки. Часто — одно-
временное поражение многих органов и систем с
возникновением комбинированных форм болезни.

Доказано, что один и тот же вирус может вы-

зывать различные клинические формы болезни.
Даже во время этиологически однородной вспыш-
ки Коксаки и ЕСНО-инфекции в детском коллек-

тиве одновременно можно выявить самые разно-
образные клинические проявления, что вероятно
объясняется не только свойствами вируса, но
прежде всего реактивностью макроорганизма.
Однако, необходимо иметь в виду и органотроп-

ность некоторых серотипов вирусов Коксаки и
ECHO, что подтверждается многочисленными
описаниями вспышек заболеваний, когда пре-
имущественно наблюдается одна какая-либо фор-
ма болезни (серозный менингит, эпидемическая
миалгия, миокардит или поражение глаз).

Патоморфология описана в случаях, сопро-

вождающихся энцефаломиокардитом у новорож- •
денных и грудных детей. Эти формы вызываются
вирусами Коксаки группы В. У погибших детей в
мышце сердца и головном мозге обнаруживаются
вирусы. Они также могут быть обнаружены и в

других органах и тканях.

При миокардите отмечается дилатация полос-

тей сердца, клеточная инфильтрация, отек межу-
точной ткани, очаговое перерождение и некроз
мышечных волокон. В мягкой мозговой оболочке
— отек и клеточная инфильтрация. В различных
отделах мозга обнаруживаются отек, геморрагии,

очаги некроза и дистрофические изменения нерв-
ных клеток.

В легких может быть полнокровие и ателекта-

зы; в печени, селезенке, почках, надпочечниках,
поджелудочной железе обнаруживают полнокро-
вие, очаги некроза и воспаление. Могут быть

кровоизлияния в плевре и перикарде. Характерно
ценкеровское перерождение поперечнополосатой
мускулатуры.

Клиническая картина. Клинические прояв-

ления Коксаки и ЕСНО-инфекций весьма разно-
образны, в связи с тропизмом вирусов ко многим
органам и тканям человека.

Классификация. В практической работе

наиболее удобно классифицировать Коксаки и

ЕСНО-инфекцию по типу, тяжести и течению.

Различают типичные и атипичные формы бо-

лезни. К типичным относят заболевания со свой-
ственными данной инфекции проявлениями; к
атипичным — стертые и субклинические формы,
обьино вьывляющиеся только в очаге инфекции.

Тяжесть определяется степенью выраженно-

сти интоксикации, а также выраженностью сим-
птомов, характерных для данной клинической
формы болезни.

Среди типичных заболеваний в соответствии

с ведущим клиническим синдромом выделяются
изолированные и комбинированные формы (при

сочетании нескольких клинических синдромов).

По ведущему клиническому синдрому выде-

ляют следующие формы болезни: серозный ме-
нингит, эпидемическая миалгия, герпетическая
ангина, паралитическая форма, Коксаки и ЕСНО-
лихорадка, Коксаки и ЕСНО-экзантема, гастроэн-

теритическая форма, миокардит, энцефаломио-
кардит новорожденных, энтеровирусный увеит и
другие редкие формы.

Каждая из этих форм может быть изолиро-

ванной, однако нередко наряду с ведущим син-

дромом выделяются и другие клинические сим-

птомы болезни. Такие формы называют комбини-

рованными.

Несмотря на разнообразие клинических форм,

можно выявить симптомы, характерные для всех

типичных форм болезни.

Инкубационный период — от 2 до 10 дней

(чаще 2-4 дня). Заболевание начинается остро,
иногда внезапно, с подъема температуры тела до
39-40°С. С первых дней больные жалуются на
головную боль, головокружение, слабость, плохой

аппетит, нарушение сна. Часто отмечается по-
вторная рвота. Характерна для всех форм гипе-
ремия кожных покровов верхней половины туло-
вища, особенно лица и шеи, инъекция сосудов
склер. На коже может появиться полиморфная
пятнисто-папулезная сыпь. Фарингоскопическая
картина характеризуется более или менее выра-

женной гиперемией слизистых оболочек минда-
лин, зернистостью мягкого неба, дужек и задней
стенки глотки. Язык обычно обложен. Шейные
лимфоузлы часто несколько увеличены, безболез-
ненны. Отмечается наклонность к запорам.

В периферической крови количество лейкоци-

тов нормальное или слегка повышено. В редких
случаях число лейкоцитов может увеличиваться
до 20-25· 10

9

/л. Нередко отмечается умеренный

нейтрофилез, сменяющийся в поздние периоды
лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ обычно в
пределах нормы или несколько повышена.

219

Течение болезни, исходы и длительность ли-

хорадочного периода зависят от тяжести и формы
заболевания.

Коксаки и ЕСНО-лихорадка — частая форма

энтеровирусной инфекции. Она может вызываться

разными типами вирусов Коксаки и ECHO, но все
же чаще выявляются типы 4, 9, 10, 21, 24 из
группы Коксаки В и 1-3,5, 6, 11, 19, 20 — из
группы ECHO. Заболевание характеризуется ост-
рым началом с подъема температуры тела. Ребе-
нок жалуется на головную боль, может быть рво-

та, умеренные мышечные боли и нерезко выра-
женные катаральные изменения в ротоглотке и со
стороны верхних дыхательных путей. Лицо боль-

ного гиперемировано. Сосуды склер инъецирова-
ны, часто увеличены все группы лимфатических

узлов, а также печень и селезенка. Заболевание
обычно протекает легко. Температура тела дер-
жится повышенной в течение 2-4 дней и только в
отдельных случаях — до 1-1,5 недель, иногда
может быть волнообразное течение лихорадки.

Клинически диагностировать эту форму Кок-

саки и ЕСНО-инфекции в спорадических случаях
весьма трудно. Ее можно заподозрить лишь при
наличии вспышки энтеровирусной инфекции в
детском коллективе, во время которой выявляют-
ся и другие , более манифестные формы болезни
(серозный менингит, герпетическая ангина и др.).

Серозный менингит — наиболее типичная

форма Коксаки и ЕСНО-инфекции. Обычно ассо-
циируется с серотипами 1-11,14,16-18, 22,24 из
группы Коксаки А; 1-6 — из группы В и 1-7, 9,

11, 23, 25, 27, 30, 31 — из группы ECHO.

Болезнь начинается остро, с подъема темпе-

ратуры тела до 39-40°С. Появляется сильная го-
ловная боль, головокружение, повторная рвота,

возбуждение, беспокойство, иногда боли в живо-

те, спине, ногах, шее, бред и судороги. Характер-
ны внешний вид больного: лицо гиперемировано,
слегка пастозно, склеры инъецированы. Слизи-
стая оболочка ротоглотки гиперемирована, отме-
чается зернистость на мягком небе и задней стен-

ке глотки (фарингит). С первых дней появляются
менингеальные симптомы: ригидность затылоч-

ных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Брюшные рефлексы снижены. Нередко менинге-
альный синдром выражен слабо или неполно —
выпадают отдельные признаки (может быть толь-
ко симптом Кернига или небольшая ригидность
затылочных мышц).

Менингеальные симптомы обычно обнаружи-

ваются на высоте температурной реакции и дер-
жатся кратковременно.

220

В отдельных случаях могут наблюдаться кли-

нические формы без типичных менингеальных
симптомов, но с выраженными изменениями со
стороны ликвора, в других случаях при выражен-
ных клинических проявлениях менингита, изме-
нения в ликворе отсутствуют (гипертензионный
синдром).

При спинномозговой пункции ликвор про-

зрачный, вытекает под давлением. Цитоз до 200-
500 клеток в 1 мм

3

. В самом начале болезни ци-

тоз, как правило, смешанный (нейтрофилыю-
лимфоцитарный), а затем — исключительно лим-

фоцитарного характера. Содержание белка, саха-

ра и хлоридов обычно не повышено, реакция
Панда слабо положительная или отрицательная.
Из ликвора могут быть выделены вирусы Коксаки
и ECHO.

Клинические проявления менингита держатся

3-5 дней, а нормализация ликвора наступает на 3-

4 неделе от начала болезни. Нередко температур-
ная реакция имеет двухволновый характер. Воз-
можны рецидивы серозного менингита. После
перенесенного заболевания в течение 2-3 месяцев
сохраняются астения и возможны остаточные
явления внутричерепной гипертензии (приступы
головной боли, периодическая рвота, повышены
сухожильные рефлексы и др.).

Герпетическая ангина впервые описана

Zahorsky в 1924 году. Чаще вызывается вирусами
Коксаки А (1-6,8,10,22), реже Коксаки В (1-5) и
вирусами ECHO (6, 9, 16, 25). Встречается у детей
различных возрастных групп.

Герпетическая ангина обычно комбинируется

с другими проявлениями Коксаки и ЕСНО-
инфекции — серозным менингитом, миалгией и
др., но может быть единственным проявлением
болезни.

Заболевание начинается остро с внезапного

повышения температуры тела до 39-40°С, ухуд-
шается общее состояние, появляется головная
боль, нередко рвота, боли в животе и спине. Наи-
более типичны изменения в ротоглотке. С первых

дней болезни на слизистой оболочке небных ду-
жек, язычка, мягком и твердом небе появляются
единичные мелкие красные папулы, диаметром 1-
2 мм, которые быстро превращаются в нежные
пузырьки-везикулы, а затем в язвочки, окружен-
ные красным венчиком. Число таких высыпаний
невелико, обычно в виде нескольких элементов
(3-8), в редких случаях высыпания могут быть
обильными (до 25). Элементы высыпаний никогда
не сливаются между собой. Излюбленной лока-
лизацией пузырьковых высыпаний является ели-

метая оболочка передних дужек мягкого неба и
миндалин, редко высыпания могут располагаться

• на задней стенке глотки или слизистой оболочке

шек. Из других симптомов — возможны боли при
глотании, увеличение регионарных лимфатиче-

ских узлов.

Температура тела держится 1-3 дня и падает

тически. Изменения в ротоглотке ликвидиру-

ются в течение 5-7 дней. Однако часто герпанги-
на развивается на фоне других более тяжело про-

текающих проявлений Коксаки и ЕСНО-инфек-
ций (серозный менингит, миокардит) и, кроме
того, возможна активация вторичной микробной
флоры. В этих случаях заболевание затягивается.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, бо-

лезнь Борнхольма) чаще вызывается вирусами
Коксаки В (1, 2, 3, 5), реже — Коксаки А (1, 4, 6,
9) и ECHO (1-3, 6-9, 12). Характерным симпто-
мом этой формы являются сильные мышечные
боли. Заболевание начинается остро, с подъема
температуры тела до 38-40°С, нередко озноба и
рвоты. Дети жалуются на головную боль и силь-
ные, подчас резчайшие мышечные боли. Локали-
зация болей различная, но все же чаще они бы-

вают в мышцах груди и верхней половине живо-

га, реже — спине и конечностях. Боли имеют
приступообразный характер и усиливаются при
движении. Во время приступа болей дети бледне-

ют, у них появляется обильное потоотделение. Из-
за сильных болей дыхание учащается, становится
поверхностным, болезненным, напоминает дыха-
ние при плеврите. При аускультации изменений в

легких обычно не отмечается, лишь в редких слу-
чаях на высоте болевого синдрома некоторые
авторы наблюдали шум трения плевры, исчезаю-
щий сразу после прекращения болевого приступа.

При локализации болей в прямых мышцах живо-
та, пальпация передней брюшной стенки болез-
ненная, отмечается активное напряжение мышц

брюшной стенки и их щажение при дыхании, что
может служить причиной ошибочного диагноза
острого аппендицита или перитонита.

Продолжительность болевого приступа — от

30-40 сек. до нескольких минут (1-15 мин. и
больше). Боли также внезапно исчезают, как и

появляются, после чего состояние ребенка сразу
улучшается и он часто не предъявляет никаких

жалоб. Дыхание становится глубоким и свобод-
ным. Боли могут повторяться в течение суток
несколько раз, а заболевание может принимать
волнообразное течение. Через 1-3 дня после паде-

ния температуры тела может наступить новый ее
подъем и возобновление болей. Редко рецидивы

повторяются неоднократно на протяжении 7 и
более дней.

Продолжительность болезни — от 3-5 до 7-10

суток. Эпидемическая миалгия чаще сочетается с

другими проявлениями Коксаки ЕСНО-инфекции:
серозным менингитом и герпетической ангиной.

Кишечная форма наблюдается преимущест-

венно у детей раннего возраста и очень редко у
детей старше 2-х лет. Эта форма болезни чаще
ассоциируется с вирусами ECHO (5, 17, 18), реже
— Коксаки В (1, 2, 5). Заболевание начинается
остро, с повышения температуры тела до 38°С.
Появляются катаральные явления: небольшой
насморк, заложенность носа, кашель, гиперемия
слизистых оболочек ротоглотки. Одновременно с
этим или через 1 -3 дня появляются боли в животе
и жидкий стул, иногда с примесью слизи, но ни-
когда не бывает примеси крови. Нередко бывает
повторная рвота, характерен метеоризм. Симпто-

мы интоксикации выражены незначительно. Тя-
желая дегидратация не развивается. Колитиче-
ский синдром (тенезмы, спазм сигмовидной киш-
ки, зияние ануса) отсутствует. Продолжительность
болезни не превышает 1-2 недель. Температура

тела держится до 3-5 дней, иногда она носит
двухволновый характер.

Коксаки и ЕСНО-экзантема чаще вызывает-

ся вирусами ECHO (5, 9, 17, 22) и 16 типа Кокса-
ки А.

Характерным симптомом этой формы болез-

ни является сыпь, которая обычно появляется на

1-2 день болезни.

Заболевание начинается остро, с подъема

температуры тела, головной боли, анорексии,
иногда отмечаются мышечные боли, склерит,
катаральные явления со стороны верхних дыха-
тельных путей. Нередко в начале болезни бывают
рвота и боли в животе. У детей раннего возраста
может быть жидкий стул.

Сыпь появляется или на высоте лихорадки,

или сразу после снижения температуры тела. Она
располагается на коже лица, туловища, реже на
руках и ногах. Элементы сыпи розового цвета на
неизмененном фоне кожи. Сыпь может быть
скарлатиноподобной или мелкопятнисто-папулез-
ной, напоминающей высыпание при краснухе.

Могут быть и геморрагические элементы. Сыпь
держится в течение нескольких часов или суток.
Исчезая, не оставляет пигментации, шелушения
также не бывает. Течение болезни благоприятное.
Лихорадочный период непродолжительный. При
Коксаки и ЕСНО-заболеваниях описаны и другие
высыпания — по типу пузырьковых, распола-

221

гающихся на кистях, стопах, слизистых оболочках
полости рта. Эти формы напоминают герпетиче-
скую инфекцию.

Паралитическая форма — редко встречаю-

щаяся форма заболевания. Чаще ассоциируется с
вирусами группы Коксаки А (4, 6, 7, 9, 10, 14),

реже — Коксаки В и вирусами из группы ECHO
(4, 11, 20). Заболевание встречается в виде спора-
дических случаев и как правило у детей раннего
возраста. Полиомиелитоподобные формы Коксаки
и ЕСНО-инфекции проявляются в тех же формах,
что и паралитический полиомиелит: спинальной,
бульбо-спинальной, энцефалитической, понтин-
ной, полирадикулоневритической. Заболевание
начинается остро, с подъема температуры тела,
легких катаральных явлений и появления вялых
параличей. Примерно у половины детей парали-
тический период начинается на 3-7 день от начала
заболевания — после нормализации температуры

тела и улучшения общего состояния. Возможно

появление параличей без предшествующих про-

дромальных явлений. Как и при полиомиелите,

при паралитической форме Коксаки и ЕСНО-
инфекции параличи обусловлены повреждением
клеток передних рогов спинного мозга и поэтому

они всегда развиваются по типу вялых перифери-
ческих параличей. При этом у ребенка нарушает-
ся походка, появляется слабость в ногах, реже в
руках. Мышечный тонус снижается, сухожильные
рефлексы на стороне поражения умеренно сниже-
ны. Спинномозговая жидкость часто не изменена,
но могут отмечаться и явления серозного менин-
гита. Случаи с изолированным поражением лице-
вого нерва (понтинная форма) и других черепно-
мозговых нервов, а также энцефалитические и

полирадикулоневритические формы, также прак-
тически не отличимы от аналогичных форм при
полиомиелите. Для дифференциального диагноза
может иметь значение лишь то, что паралитиче-
ские формы Коксаки и ЕСНО-заболеваний могут
сочетаться с другими, более манифестными про-
явлениями болезни — серозным менингитом,
герпетической ангиной, миалгией и др. Некоторое
диагностическое значение может иметь лишь то,
что в отличие от полиомиелита, паралитические
формы Коксаки и ЕСНО-заболеваний протекают
легко и почти не оставляют стойких параличей.

Энцефаломиокардит обычно вызывается ви-

русами Коксаки группы В. Эта форма наблюдает-
ся у новорожденных и у детей первых месяцев
жизни. Заражение новорожденных происходит от

матери или других больных членов семьи, а также
от обслуживающего персонала родильных домов,

отделений для недоношенных. Возможно и внут-
риутробное заражение.

Заболевание начинается с повышения темпе-

ратуры тела, иногда она может быть нормальной
или субфебрильной, появления вялости, сонливо-
сти, отказа от груди, рвоты, иногда жидкого сту-
ла. Очень быстро присоединяются симптомы на-
растающей сердечной слабости: общий цианоз
или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение
границ сердца, нарушение ритма, значительное

увеличение размеров печени. Выслушиваются

сердечные шумы. При наличии энцефалита, по-
мимо вышеизложенных симптомов, могут быть
судороги, выбухание родничка. В спинномозговой
жидкости цитоз смешанного или лимфоцитарного
характера.

Течение болезни тяжелое и часто заканчива-

ется летально. Однако, в последние годы при
своевременном и правильном лечении, назначе-
нии стероидных гормонов, летальность значи-

тельно снизилась.

Диагноз энцефаломиокардита у новорожден-

ных не представляет особых трудностей.

Миокардит и перикардит чаще вызывается

вирусами Коксаки типа В (1, 2, 3, 5), редко Кок-
саки А (1, 4, 15) и ECHO (6). В настоящее время
многие клиницисты считают, что большинство
неревматических кардитов этиопатогенетически
связаны с Коксаки и ЕСНО-вирусами. Заболева-
ние встречается как у детей, так и у взрослых,

чаще протекает по типу перикардита, реже мио-
кардита и панкардита. Патологический процесс в
сердце обычно имеет очаговый интерстициальный
характер, нередко развивается коронарит. Клини-

чески заболевание проявляется симптомами более
или менее выраженного миокардита (увеличение
сердца, глухость сердечных тонов, систолический
шум на верхушке, изменения на ЭКГ), или пери-
кардита (боли в области сердца, одышка, шум
трения перикарда, изменения на ЭКГ и др.) и, как
правило, не сопровождается сердечной недоста-
точностью. Течение болезни обычно доброкачест-
венное, описаны лишь единичные случаи слипчи-

вого перикардита, кардиосклероза, паралича
сердца, возвратного перикардита.

Мезаденит — воспаление лимфатических уз-

лов брыжейки тонкой кишки, вызывается вируса-
ми ECHO (7, 9, 11), редко Коксаки группы В (5).
Заболевание развивается постепенно: в течение
нескольких дней отмечается субфебрильная тем-
пература тела, боли в животе неясной этиологии.
Затем температурная реакция нарастает, по-
является рвота, боли в животе усиливаются, ста-

222