Инфекционные болезни у детей - часть 53

Рис. 38. Краснуха. Энантема на мягком не-

бе.

Рис. 39. Краснуха. Легкая инъекция сосудов

склер. Катаральный конъюнктивит.

ется 3-4 дня, характеризуется наличием экзанте-

мы (рис. 40), слабых симптомов интоксикации,
легких катаральных явлений, увеличением заты-

лочных и заднешейных лимфоузлов.

Рис. 40. Краснуха. Мелкая пятнисто-

папулезная сыпь на лице.

Сыпь у преобладающего числа больных крас-

нухой мелкопятнистая, бледно-розовая, довольно

обильная, почти одинаковой величины, с ровными

очертаниями элементов. Появляется одновремен-
но и уже в течение первых суток занимает лицо,

грудь живот и конечности. Иногда распростране-

ние сыпи на конечности, особенно нижние, про-
исходит только на второй день болезни. Преиму-
щественная локализация сыпи — лицо, разгиба-

тельные поверхности, хотя она может быть до-

вольно обильной и в области сгибателей. Места
естественных сгибов поражаются сыпью мало или
остаются свободными.

В некоторых случаях сыпь может быть до-

вольно яркой, крупной, пятнисто-папулезной, с

тенденцией к слиянию. Может наблюдаться свое-
образная изменчивость сыпи — в первый день
она бывает яркой, крупной, особенно на лице,

местами пятнисто-папулезной и напоминает корь.

На второй день размеры сыпи могут меняться —
до мелкопятнистой, сходной с сыпью при скарла-
тине. На третий день сыпь бледнеет становится

211

менее обильной, локализуется в основном на раз-
гибательной поверхности плеч, предплечий, в
области ягодиц и наружной части бедер. Исчезно-
вение сыпи происходит бесследно, как правило, к
4 дню от момента высыпания.

Полиаденит — довольно постоянный признак

краснухи. Он характеризуется умеренным увели-
чением чаще заднешейных и затылочных, иногда

— околоушных, подчелюстных, подколенных,

подмышечных лимфоузлов. Лимфоузлы эластич-
ной консистенции, не спаяны с окружающими

тканями, немного болезненны.

Катаральное воспаление слизистых оболочек

верхних дыхательных путей и конъюнктив на-
блюдается при краснухе непостоянно, выражено
слабо, держится недлительно (2-3 дня). Обычно
оно проявляется чувством першения в глотке,
редким сухим кашлем, заложенностью носа или
небольшими слизистыми выделениями и легкой
гиперемией конъюнктив. Могут наблюдаться из-
менения слизистых оболочек полости рта в виде
слабой гиперемии или появления мелких пятны-
шек на слизистой оболочке щек.

Симптомы интоксикации возникают также

непостоянно и слабо выражены. Температура тела
может быть нормальной или субфебрильной,
редко достигает 38°С и выше. Длительность тем-
пературной реакции обычно составляет 1-3 дня.

Поражения внутренних органов при краснухе,

как правило, не наблюдаются. У детей старшего
возраста и взрослых могут развиваться синовии-

ты, чаще в виде поражения мелких суставов кис-
ти, иногда — голеностопных и лучезапястных.

Синовиты возникают со 2 по 7 день болезни, про-

текают доброкачественно и недлительно. В анали-

зах крови на первой неделе болезни выявляется
лейкопения (до 3000-4000) или тенденция к лей-
копении. В формуле крови у большинства боль-
ных имеет место лимфоцитоз и нейтропения,

довольно характерно появление плазматических
клеток. Число эозинофилов остается нормальным,

СОЭ также не изменяется.

Период реконвалесценции при краснухе

обычно протекает гладко, без каких-либо патоло-
гических проявлений. Из осложнений могут очень
редко наблюдаться поражения нервной системы в
виде энцефалита или серозного менингита. Энце-
фалиты возникают, как правило, на 4-5 день от
начала краснухи. Наблюдается новый подъем
температуры тела (до 39-40°С), появляются го-
ловная боль, рвота, потеря сознания, судороги,
очаговые симптомы. Выздоровление происходит
медленно (до 2-3 месяцев), у отдельных больных

могут наблюдаться остаточные явления. Описаны
летальные исходы от краснушных энцефалитов,
которые наступают на первой неделе от начала
осложнения.

Несмотря на легкие клинические проявления,

краснуха может оказывать неблагоприятное влия-
ние на течение других заболеваний.

Классификация и клинические формы.

Общепризнанной классификации приобретенной
краснухи нет. Основываясь на принципах, приня-
тых для классификаций при других детских ин-
фекциях, краснуху целесообразно классифициро-
вать по типу, тяжести и течению. По типу красну-
ха может быть типичной (манифестной) и ати-
пичной, по тяжести подразделяется на формы:
легкие, среднетяжелые и тяжелые, по течению
следует выделять формы болезни с гладким и
негладким течением.

К типичным (манифестным) формам отно-

сят краснуху с наличием экзантемы (ее клиниче-
ская характеристика представлена выше).

Атипичные формы протекают с какими-либо

существенными отклонениями от типичной кли-
нической картины болезни. Это очень легкие
заболевания, при которых сыпь отсутствует или
бывает эфемерной. Не наблюдаются также ни
симптомы интоксикации, ни отчетливые ката-
ральные явления. Можно выделить две разновид-
ности атипичных форм: 1) стертые — с наличием
легчайших, слабо выраженных клинических про-
явлений в виде реакции лимфоузлов, кратковре-
менной субфебрильной температуры тела, гема-
тологических сдвигов; 2) бессимптомные, при
которых нет ни клинических, ни гематологиче-
ских отклонений. Атипичные формы выявляются
в основном в очагах краснухи с помощью сероло-
гического метода исследования. Их диагностика
на основе клинических данных невозможна. В то
же время число подобных форм значительно. У
детей соотношение клинически выраженных и
стертых, бессимптомных форм, по данным раз-
ных авторов, составляет 1:1 или даже 1:2

(Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975).

Существенные особенности симптоматики и

течения наблюдаются при так называемых сме-

шанных или сочетанных формах краснухи (крас-
нуха и грипп или другие острые респираторные
вирусные инфекции; краснуха и ангина или обо-
стрение хронического тонзиллита и др.). У детей
этой группы наблюдаются более выраженные
клинические проявления — значительное и до-
вольно продолжительное повышение температуры

тела, нарушение общего состояния до среднетя-

212

желого, иногда с наличием озноба, сильной го-
ловной боли, рвоты. При сочетании с гриппом и
ОРВИ более выражены катаральные явления, а со
стрептококковой инфекцией — гиперемия в ро-

тоглотке, жалобы на боль в горле, увеличение
переднешейных лимфоузлов, гнойный выпот на
миндалинах. Сыпь может иметь вид пятнисто-
папулезной, более яркой и обильной, с наклонно-
стью к слиянию. Клиническая диагностика крас-
нухи у этих больных представляет значительные
трудности, дети обычно госпитализируются с

ошибочным диагнозом "корь" или (при выражен-
ной ангине) "скарлатина".

Критериями тяжести краснухи являются вы-

раженность температурной реакции и других
симптомов. Почти у всех больных краснуха про-

текает в легкой форме и только как исключение
— среднетяжелой. Тяжелые проявления краснухи
наблюдаются в основном при осложнении со сто-
роны нервной системы или наслоении дополни-

тельных сопутствующих инфекций.

Течение краснухи обычно гладкое — норма-

лизация температуры тела наступает со 2-3 дня
болезни, к этим срокам ликвидируются и другие
патологические проявления.

Негладкое течение может быть при наличии

специфических осложнений (энцефалит, менин-
гит, синовит) или присоединении каких-либо до-
полнительных острых инфекций (ОРВИ, ангина и

др.) и обострении хронических (тонзиллит, пнев-
мония, пиелонефрит).

Клиническая характеристика врожденной

краснухи. При врожденной краснухе наиболее

часто наблюдается триада аномалий развития,
получившая название "классического синдрома
краснухи": катаракта, пороки сердца и глухота.
Кроме "классического", существует "расширен-
ный" синдром краснухи, включающий еще мно-

жество других пороков развития. Можно сказать,
что нет ни одной системы, которая могла бы ос-

таться неповрежденной при врожденной краснухе.
Так, описаны поражения сердечно-сосудистой

системы, центральной нервной системы, крове-
творения, органов зрения и слуха, дыхательной,
мочеполовой систем, опорно-двигательного аппа-
рата, зубов, кожи, органов брюшной полости.

Врожденные пороки при краснухе редко встреча-

ются изолированно, обычно они представляют
собой сочетание нескольких аномалий.

Диагностика. Диагноз краснухи особенно в

ранние сроки болезни, до настоящего времени

устанавливается на основе клинико-эпидемиоло-
гических данных.

Клинический метод диагностики включает

данные анамнеза болезни и объективного обсле-
дования. При этом большое значение имеет на-
блюдение за больным в динамике заболевания.

Из анамнестических сведений для краснухи

характерно начало заболевания с появления сыпи,
иногда замеченной случайно. Типичным является
наличие также слабо выраженных общих симпто-
мов интоксикации, легких катаральных явлений,

увеличения затылочных и задне-шейных лимфо-
узлов.

При объективном осмотре следует учитывать

характер сыпи и порядок ее появления. Сыпь
обычно мелкопятнистая, распространяется в тече-
ние нескольких часов по всему телу, имеет харак-
терную локализацию в области лица, на наружной
поверхности верхних конечностей, бедер и в об-
ласти ягодиц. Характерно быстрое обратное раз-
витие всех симптомов и бесследное исчезновение
сыпи к 3-4 дню болезни.

Гематологические данные (лейкопения, лим-

фоцитоз, плазматические клетки, нормальная
СОЭ) могут оказывать некоторую помощь в диаг-
ностике, особенно при возникновении подозрения
в отношении скарлатины.

Сведения о наличии контакта с больным

краснухой иногда также могут явиться сущест-
венным подспорьем в постановке диагноза.

Специфические методы лабораторной диагно-

стики краснухи включают использование вирусо-
логического и серологического обследования.

Вирусологический метод состоит в выделе-

нии вируса из носоглоточных смывов, крови,
кала, мочи. Ввиду сложности техники вирусоло-
гического исследования этот метод применяется в
научно-исследовательских целях.

Серологический метод позволяет определить

состояние иммунитета и выявить его динамику в

течение болезни. Антитела к вирусу краснухи

могут быть обнаружены с помощью реакций ней-
трализации (РН), торможения гемагглютинации
(РТГА), связывания комплемента (РСК) и имму-

нофлюоресценции (РИФ). Наибольшее практиче-
ское применение получила РТГА, преимуществом
которой является простота постановки, быстрое
получение результатов и специфичность. Для
постановки ΡΊΤΑ берется кровь из вены или
пальца в количестве 1,5-2 мл и направляется в
вирусологическую лабораторию. Обследование

больного следует проводить дважды — в начале
заболевания (1-3 день болезни) и повторно через
7-9 дней. Доказательством краснушной инфекции

является нарастание титра антител во второй

213

сыворотке по сравнению с первой в 4 и более
раза. Особенно перспективным следует считать
обнаружение специфических антител класса IgM
вИФА.

Дифференциальный диагноз. Наибольшие

трудности возникают при дифференцировании
краснухи с корью и скарлатиной. В отношении
этих заболеваний допускаются чаще всего и диаг-
ностические ошибки. Кроме того, краснуху при-
ходится дифференцировать также с псевдотубер-
кулезом, энтеровирусной и аденовирусной инфек-
циями, инфекционным мононуклеозом, аллерги-
ческими и лекарственными сыпями.

В дифференцировании с корью особенно час-

то затруднения возникают при так называемом
кореподобном варианте краснухи. Значительные

затруднения в дифференциальной диагностике
могут создавать также смешанные или сочетан-
ные формы краснухи с наличием дополнительно-
го, наслоившегося на краснуху заболевания
(ОРВИ, ангины и др.). Однако при всех вариантах
краснухи внимательный анализ симптоматики и

наблюдение в динамике заболевания позволяют
выделить ряд характерных для этой инфекции
признаков, отличающих ее от кори. При краснухе,
как правило, отсутствует катаральный период и
первым симптомом болезни является сыпь. В

отличие от этапного распространения коревой
сыпи, сыпь при краснухе появляется сразу на всем
теле. У больного краснухой уже в первый день
болезни оказываются занятыми сыпью и лицо, и
туловище, и конечности, в то время как высыпа-
ние коревой сыпи начинается только на 3-4 день
болезни и в первый день от появления сыпь рас-
полагается в основном на лице и лишь иногда —
на шее, верхней части груди и спины. Дальней-
шая динамика сыпи при этих заболеваниях также
представляет существенные отличия. При красну-
хе в последующие два дня она по-прежнему рас-
полагается на лице, туловище, конечностях, но
может несколько менять свои размеры и яркость,
что иногда ошибочно расценивается как этапность
высыпания. При этом наиболее яркой и крупной
сыпь бывает в первый день от появления, на вто-
рой — значительно бледнеет, особенно на лице и

уменьшается в размерах до мелкопятнистой. На
третий день может становиться на лице едва за-

метной, но отчетливо выраженной на ягодицах и
наружных поверхностях бедер. На четвертый день
сыпь исчезает бесследно, без перехода в пигмен-

тацию.

При кори изменчивость сыпи по дням болезни

характеризуется другой закономерностью. В пер-

вые часы от появления элементы коревой сыпи
довольно мелкие, узелковые или мелкопапулез-
ные, располагаются за ушными раковинами, на
лице, иногда — на шее, груди, спине, животе
(продромальная сыпь). В конце первых суток
сыпь на лице становится более крупной, пятни-
стой и более обильной, в то время как элементы
продромальной сыпи на туловище исчезают. На
второй день сыпь густо покрывает лицо, спускает-
ся на туловище, занимает грудь, спину, иногда

также верхние отделы плеч. На третий день сыпь
появляется и на конечностях, а на лице и тулови-
ще начинает переходить в стадию пигментации.
Вследствие этого элементы сыпи на отдельных
частях тела в конце высыпания имеют как бы
разный возраст: на лице, туловище теряют папу-
лезность, становятся менее яркими, с синюшным
оттенком, не исчезают при растягивании кожи, а

на конечностях выглядят как яркие пятнисто-
папулезные. На четвертый день переход в пиг-
ментацию наблюдается и на конечностях. Пиг-
ментация коревой сыпи держится 1-1,5 недели.

Представляет различие также и вид сыпи — при
краснухе она обычно мономорфная, однородная,
правильной округлой формы, мелко- и среднепят-
нистая, без тенденции к слиянию, в то же время
как при кори — более крупная, с выраженными
колебаниями в размерах, различной формы, часто
сливная или с наклонностью к слиянию. Некото-
рую помощь может оказать при диагностике так-
же учет яркости и локализации сыпи — при крас-
нухе обычно неяркая, нежно-розовая, располага-
ется преимущественно на разгибательных по-
верхностях плеч и предплечий, ягодицах и на-
ружной поверхности бедер, на лице бывает менее
обильной, чем при кори. При кори сыпь более
яркая, красного цвета, иногда с цианотичным
оттенком, более обильна на лице, спине, груди.

Существенные отличия позволяет выявить

анализ катаральных явлений. При краснухе они
непостоянны, выражены слабо, появляются одно-
временно с сыпью, кратковременны — обычно
прекращаются с угасанием сыпи. При кори ката-
ральные явления возникают регулярно, выражены
значительно и более длительны, конъюнктивит
протекает с отечностью век, светобоязнью, ка-
шель — частый, назойливый, иногда может быть
мучительным, грубым, "лающим". Слизистая
оболочка щек при краснухе остается гладкой,
блестящей, только иногда при внимательном ос-
мотре удается отметить единичные четко очер-
ченные мелкие пятнышки. При кори наблюдается
пятнистая энантема на твердом небе, гиперемия и

214