Инфекционные болезни у детей - часть 51

После введения в практику антибактериаль-

ной терапии осложнения при кори стали разви-
ваться значительно реже и протекают в основном
благоприятно. В то же время и в современных ус-

ловиях полностью сохраняются патогенетические
особенности кори, обусловливающие опасность
возникновения тяжелых осложнений, в основном
в виде пневмонии микробной природы. Пораже-
ние вирусом кори центральной нервной системы

может привести к развитию энцефалитов, которые
полностью сохраняют свою опасность из-за отсут-

ствия эффективных средств лечения.

Особенности течения кори. Корь у детей

после гаммаглобулинопрофилактики протекает в
облегченной митигированной форме и даже стер-
той и бессимптомной (см. атипичную корь). При
позднем введении гамма-глобулина или его не-

достаточной дозе может наблюдаться типичная
форма болезни.

Корь у привитых живой коревой вакциной

может быть в двух вариантах. Чаще она не пред-
ставляет существенных отличий от типичной
кори, так как развивается у лиц, не выработавших

иммунитет при активной иммунизации. В отдель-
ных, более редких случаях, когда прививка при-
вела к выработке иммунитета, но к моменту кон-
такта с корью он был утрачен, корь может проте-
кать в облегченной форме или даже атипично.

Рис. 37. Корь. Пятнисто-папулезная сыпь у
ребенка, страдающего аллергическим диа-

тезом.

Корь у новорожденных детей и детей пер-

вых месяцев жизни нередко протекает по типу
митигированной, с сокращением продолжитель-
ности периодов болезни и стертостью клиниче-
ских проявлений. Катаральные явления обычно
выражены слабо, температура тела субфебриль-
ная, сыпь пятнистая, мелкая средней величины,
необильная, с укороченной этапностью и бледной
кратковременной пигментацией. Но могут на-
блюдаться и типичные формы со всеми свойст-
венными кори симптомами (рис. 37). Несмотря на
нерезко выраженные симптомы, корь у детей

младшего возраста может протекать тяжело в
результате раннего присоединения осложнений
(пневмонии, отита, стоматита и др.).

Корь как причина врожденной инфекции изу-

чена недостаточно. В современных условиях при
возросшем удельном весе взрослых в заболевае-
мости корью, возможность возникновения кори у
беременных увеличилась. В связи с этим увели-
чилась вероятность врожденной кори, которая
может развиваться как дородовая или послеродо-
вая, вскоре после рождения ребенка. Диагноз

дородовой кори ставится на основании болезни
матери.

Корь у взрослых протекает с типичными про-

явлениями болезни в виде выраженной интокси-
кации, яркой сыпи с четкой этапностью и перехо-
дом в пигментацию, с постоянным катаральным
синдромом. Осложнения микробной природы
развиваются редко и при своевременной антибак-

териальной терапии протекают легко. Редкими, но
тяжелыми осложнениями являются менингоэнце-

фалиты.

Диагностика. Для диагностики кори исполь-

зуют в основном клинико-эпидемиологические

данные и реже лабораторные.

Клинический метод диагностики и в настоя-

щее время является ведущим, особенно для ран-
него распознавания этого заболевания. Он вклю-

чает детальное выяснение анамнеза заболевания и
подробное объективное обследование больного.

Диагностика кори в катаральном периоде

должна основываться на учете характерного для

нее сочетания симптомов интоксикации и ката-
ральных явлений с их нарастанием к моменту
высыпания. Важный симптом кори — конъюнк-

тивит (часто сопровождающийся гиперемией,
инфильтрацией век, светобоязнью), который по-
является со 2-3 дня болезни и усиливается, также
как и другие катаральные явления, в течение 3-4
дней. Следует учитывать характер кашля (частый,
сухой, иногда грубый, "лающий"). Помогает в

203

диагностике наличие воспалительных изменений
слизистых оболочек щек в виде пестроты, раз-
рыхленности, гиперемии и пятнистой энантемы
на мягком небе, появляющихся обычно со 2-3 дня
болезни. Решающим признаком для окончатель-
ного установления диагноза является патогномо-
ничный для кори симптом Филатова-Коплика,
возникающий обычно за 1-2 дня до высыпания.

Для установления диагноза кори в периоде

высыпания существенную помощь оказывает
анамнез болезни — данные о сочетании симпто-
мов интоксикации (лихорадка, вялость, слабость)
и катарального воспаления (кашель, конъюнкти-
вит, заложенность носа), с их постепенным нарас-

танием до максимального уровня к началу высы-
пания. Важный диагностический признак — по-
явление сыпи ( обычно на 3-4 день болезни), вна-
чале на лице, с этапным распространением в те-
чение 3-4 дней и переходом в пигментацию. По-
добная четкая этапность развития сыпи, стойкое
ее сохранение на тех участках, где она уже появи-
лась, постепенный переход в пигментацию —
признаки, патогномоничные для кори и не харак-

терные для других экзантем. Наряду с сохраняю-

щимися и в этом периоде изменениями слизистых
оболочек полости рта они позволяют с полной
достоверностью диагностировать корь. Типичным
является также вид больного — одутловатость
лица, отечность век, сыпь на лице крупная, пятни-
сто-папулезная, занимает область носогубного

треугольника.

Эпидемиологический метод в современных

условиях, при спорадической заболеваемости

корью, почти утратил свое значение. В условиях
очаговых заболеваний данные эпиданамнеза

должны учитываться с известной осторожностью,
так как очаги в детских коллективах нередко
имеют смешанный характер с наличием как кори,
так и краснухи и других вирусных инфекций,
сопровождающихся экзантемой (ECHO, Коксаки).

Лабораторная диагностика кори включает

несколько методов: гематологические данные,
цитологическое исследование отделяемого из носа
(цитоскопический метод), выделение вируса
(вирусологический метод), выявление антител
(серологический метод).

Гематологические данные при коревой ин-

фекции характеризуются определенной типично-
стью и зависят от периода болезни. Уже в ката-

ральном периоде имеет место лейкопения,
уменьшение нейтрофилов и лимфоцитоз, в перио-
де высыпания лейкопения может быть еще более

выраженной, число эозинофилов и моноцитов
значительно снижено, СОЭ умеренно увеличена.

Цитологическое исследование носового отде-

ляемого (цитоскопия) позволяет обнаружить ха-
рактерные для кори многоядерные гигантские
клетки.

Вирусологический метод в виде выделения

вируса в культуре ткани в целях диагностики кори
используют в ограниченных случаях, что связано
со сложностью и длительностью исследования.
Обнаружение вируса кори методом иммунофлюо-
ресценции позволяет диагностировать корь уже в
ранние сроки заболевания. В то же время быстрое
исчезновение вируса кори из организма больного

делает невозможным его использование в периоде

высыпания, хотя именно в эти сроки обычно воз-
никает необходимость в точной диагностике кори.
Кроме того, методы иммунофлюоресценции, с

успехом применяемые при специальных исследо-
ваниях, еще не разработаны для широкого прак-
тического применения.

Серологический метод исследования (с по-

мощью РТГА и РПГА) получил широкое распро-
странение в связи с доступностью и достоверно-
стью. Для получения четких результатов необхо-

димо соблюдение сроков обследования. Кровь для

первого исследования следует брать как можно
раньше — не позже третьего дня от появления
сыпи и даже — в катаральном периоде. Обследо-
вание больных после 5-6 дня от высыпания, когда
антителообразование может уже закончиться, не
всегда позволяет установить достоверное нараста-
ние титров к моменту второго обследования. Для

точности результатов существенное значение

имеет также интервал между первым и вторым
взятием крови. Чем он более продолжителен, тем
больше вероятность выявления выраженных раз-
личий в титрах антител. В связи с этим повторное
взятие крови следует проводить через 10-14 дней.

В отдельных случаях (преимущественно после
введения гамма-глобулина) наблюдается замед-
ленное нарастание титра антител, что определяет
необходимость повторного обследования детей
через 4-8 недель и даже позже.

Перспективным методом диагностики кори

является иммуноферментный анализ (ИФА), с

помощью которого определяют антитела к вирусу
кори класса IgM и IgG. Обнаружение противоко-
ревых антител класса IgM всегда указывает на
острую коревую инфекцию, тогда как антитела
класса IgG свидетельствуют о перенесенном забо-
левании.

204

Дифференциальный диагноз. Необходи-

моаь дифференцирования кори определяется
наличием ряда симптомов, встречающихся и при

других заболеваниях и обуславливающих частые
диагностические ошибки.

В катаральном периоде наибольшие труднос-

ти возникают в дифференцировании кори с остры-
ми респираторными вирусными инфекциями
(грипп, парагрипп, аденовирусная и риновирусная
инфекции). При острых вирусных респиратор-
ных инфекциях, в отличие от кори, катаральные

явления развиваются более быстро, остро, с менее
закономерной последовательностью, конъюнкти-
вит наблюдается нерегулярно и не сопровождает-
ся инфильтрацией век и светобоязнью. Явления
общей интоксикации при гриппе и других ОРВИ

развиваются более быстро — уже на первый-вто-
рой день болезни. Решающим в дифференциаль-
ной диагностике является вид слизистых оболочек
полости рта. При ОРВИ слизистая оболочка щек
на протяжении всей болезни остается чистой,

бледно-розового цвета, только иногда наблюдает-
ся энантема на мягком небе. При кори уже со вто-
рого дня катарального периода появляется энан-
тема на слизистых оболочках щек и мягкого неба,
они становятся гиперемированными, разрыхлен-
ными, набухшими. Появление патогномоничного

симптома Филатова-Коплика позволяет поставить

точный диагноз кори еще до появления сыпи.

В периоде высыпания корь дифференцируют

от краснухи, энтеровирусной экзантемы, лекарст-
венной болезни, редко — от скарлатины, псевдо-

туберкулеза, менингококкемии.

Краснуха отличается от кори одновременным

появлением сыпи (в течение одного дня), отсутст-
вием ее перехода в пигментацию, более мелкими

размерами сыпи, без тенденции к слиянию. Син-
дромы интоксикации и катаральный выражены
слабо (см. раздел "Краснуха").

При энтеровирусной экзантеме отсутствует

четкая цикличность и закономерность в развитии
всех симптомов, не наблюдается этапности высы-
пания, сыпь может появляться при нормальной

температуре тела и улучшении общего состояния,
не дает четкого и закономерного перехода в пиг-
ментацию. Изменения слизистых оболочек щек

обычно отсутствуют. Катаральный синдром вы-
ражен слабо. Интоксикация может быть сильной,
с превалированием поражения нервной системы
(сильная головная боль, повторная рвота, менин-
геальные и энцефалитические симптомы). Могут

развиваться увеличение печени, миалгия, миокар-
дит, диарея.

Основное отличие псевдотуберкулеза заклю-

чается в отсутствии как этапности высыпания,
так и перехода сыпи в пигментацию. Для него
характерно более острое начало болезни с син-
дрома интоксикации, без катаральных явлений и
без воспалительных изменений слизистых оболо-
чек щек. Часто наблюдается полиморфизм про-
явлений (артралгии, боли в животе, гепатоспле-
номегалия), длительное течение болезни и воз-
никновение рецидивов.

Скарлатина очень редко представляет труд-

ности в дифференцировании с корью — обычно
только в катаральном периоде кори при появле-
нии продромальной мелкоточечной или мелко-

узелковой сыпи. В отличие от скарлатинозной, эта
сыпь держится очень недолго и быстро сменяется
типичной пятнисто-папулезной коревой сыпью.
Основное отличие скарлатины состоит в отсутст-
вии катаральных явлений, воспалительных изме-
нений слизистых оболочек полости рта и пятен
Филатова-Коплика. Патологические изменения
при скарлатине (повышение температуры тела,
рвота, боль в горле, сыпь, ангина) приобретают
выраженный комплексный характер уже в первые
сутки болезни, тогда как при кори симптомы раз-
вертываются постепенно, на протяжении 3-4 дней
и представляют сочетание катаральных явлений и
интоксикации, сыпь появляется на 3-4 день от

начала заболевания.

Менингококкемия от кори отличается острым

или бурным началом, гипертермией, сильной
головной болью, повторной рвотой, менингиаль-
ными явлениями. Сыпь появляется уже в первые
часы болезни, сразу по всему телу, локализуется в

основном на нижних конечностях, ягодицах, бы-
стро приобретает геморрагический характер.

Аллергические экзантемы появляются без

предшествующего катарального периода, высы-
пания не имеют этапности распространения и

четкого перехода в пигментацию, при этом отсут-
ствуют типичные для кори явления катара дыха-
тельных путей и конъюнктивит, а слизистые обо-
лочки полости рта сохраняют свой обычный вид.
Элементы аллергической сыпи хотя и имеют пят-
нисто-папулезный характер, но они часто отлича-
ются причудливыми фигурчатыми очертаниями,
примесью уртикарных элементов (волдырей),
сопровождаются зудом и очень изменчивы —
появляются и исчезают то на одном, то на другом

участке тела, меняют свои очертания.

Значительные трудности могут возникать при

дифференцировании сыпи, появляющейся при

лечении ампициллином больных инфекционным

205

мононуклеозом. Ампициллиновая сыпь отличает-
ся от коревой одновременным высыпанием и
отсутствием последовательного перехода в пиг-
ментацию. Несмотря на яркость и обилие сыпи,
катаральный синдром не выражен, интоксикация,
как правило, не наблюдается, слизистые оболочки
щек и конъюнктив остаются чистыми.

Лечение. В лечении больных корью основное

значение имеет создание условий, предупреж-

дающих вторичное инфицирование и возникнове-
ние осложнений. Необходимо строго следить за
гигиеническим содержанием помещения и боль-
ного, регулярно мыть его лицо и руки, 1-2 раза в
день промывать глаза кипяченой водой или сла-
бым раствором перманганата калия. Для профи-
лактики стоматита необходимо полоскать рот
после приема пищи, а детям младшего возраста
— чаще давать пить. Постельный режим следует
назначать на весь лихорадочный период.

Питание должно учитывать возраст ребенка,

форму и период заболевания. В острый период бо-
лезни следует давать молочно-растительную пи-
щу, механически и химически щадящую, умерен-
но теплую, с достаточным содержанием витами-
нов (кисель, кефир, овощной суп, пюре, каши,
фрукты), после снижения интоксикации вводят
мясо и рыбу в паровом и отварном виде. При
выраженной интоксикации, особенно у детей
младшего возраста, можно проводить укорочен-

ную водно-чайную паузу (на 4-8 часов) с последу-

ющим расширением диеты. При наличии у боль-
ных корью дисфункции желудочно-кишечного
тракта диета должна строиться на тех же прин-
ципах, что и при кишечных инфекциях. В любом
случае при появлении жидкого стула (особенно в
периоде пигментации) необходимо исключить
кишечную инфекцию.

Медикаментозная терапия при лечении боль-

ных корью применяется в зависимости от выра-
женности симптомов болезни, а также от наличия

и характера осложнений. При гнойном конъюнк-

тивите рекомендуется закапывать в глаза 20%
раствор сульфацила натрия. При заложенности

носа или выделениях серозного или слизистого
характера — закапывание фариала, 2% раствора
протаргола и др. При гнойных выделениях из
носа — закладывание мазей, физиотерапевтиче-

ские процедуры. При частом, навязчивом кашле

дают пертуссин, микстуру от кашля, отвары трав,

мукопронт, кадипронт.

Лечение осложнений проводят в соответствии

с их характером. Ввиду того, что они, как прави-
ло, бактериальной природы, необходимо приме-

нение антибиотиков в достаточной дозе и как
можно в более ранние сроки. Начало осложнений
при кори нередко маскируется специфическими,
вирусными симптомами. В связи с тем, что ран-
нее выявление осложнений представляет значи-

тельные трудности, особенно у детей младшего
возраста, назначать антибактериальную терапию
детям первых 3-4 лет, а также ослабленным, часто
болеющим, с различными хроническими процес-
сами следует уже при подозрении на осложнение.
Больным в более старшем возрасте, без отягощен-
ного анамнеза, антиобиотикотерапия должна про-
водиться с момента выявления первых признаков
осложнения. Раннее применение антибиотиков не-
обходимо также и в тяжелых случаях кори, при
наличии гипертермии, выраженного коревого ла-

ринготрахеита или ларингита. Начинать антибак-
териальную терапию целесообразно с пеницилли-
на (50-100 тыс.ед. на кг массы тела, 2-3 раза в
сутки, внутримышечно). Хороший эффект оказы-
вают также полусинтетические пенициллины
(метициллин, оксациллин, ампициллин), а также
цефалоспорины, дурацеф и другие. При отсутст-
вии эффекта в течение 3-4 дней лечения приме-
няемый препарат следует отменить и назначить

другой антибиотик, желательно с учетом чувстви-
тельности выделенной микрофлоры. Наряду с
антибактериальной терапией при лечении ослож-
нений необходимо также применять стимули-
рующие средства, методы физиотерапии и др.

В течение всего острого периода кори и в пе-

риоде пигментации рекомендуется витаминотера-
пия (особенно витамин С). Детям ослабленным,

младшего возраста и при тяжелых формах кори
показано лечебное введение гамма-глобулина.

Лечение больных корью, как правило, прово-

дится в домашних условиях. Госпитализация
осуществляется по следующим показаниям: 1)

клиническим — с тяжелыми формами кори, при
наличии осложнений (пневмония, ларингит, эн-
цефалит и др.) или серьезных сопутствующих
заболеваний; 2) возрастным — дети в возрасте
первых двух лет жизни; 3) эпидемиологическим и
материально-бытовым — из закрытых детских

учреждений и неблагоприятных жилищных и
материальных условий.

Профилактика. Корь является заболеванием,

в отношении которого в настоящее время имеются

достаточно эффективные меры борьбы. Наиболее
действенной в ограничении заболеваемости корью
является активная иммунизация, которая прово-
дится живой коревой вакциной (ЖКВ). ЖКВ го-
товится из вакцинного штамма Л-16 (Ленинград-

206