Инфекционные болезни у детей - часть 50

гемосидерина. Пигментация обычно начинается

со 2-3 дня периода высыпания и происходит этап-

но, в таком же порядке, как появлялась сыпь (рис.

35 и 36). Этапность появления сыпи и перехода в

пигментацию обусловливает как бы разный воз-

раст элементов сыпи у коревого больного. Наибо-
лее отчетливо это проявляется на 2-3 день перио-

да высыпания — в то время как на лице и верхней
части туловища появляются отдельные пигменти-
рованные элементы, на верхних и нижних конеч-
ностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезно-

стью. Эта особенность динамики коревой сыпи
может оказать существенную помощь при диффе-
ренциальной диагностике кори с другими заболе-

ваниями, прежде всего с краснухой и энтерови-
русными экзантемами.

В стадии пигментации при гладком течении

кори состояние больного становится удовлетвори-

тельным, температура тела нормальной, восста-

навливается аппетит, сон. Постепенно уменьша-

ются, а к 7-9 дню от начала высыпания и полно-
стью исчезают, катаральные явления. Однако,

понижение всех видов иммунитета (коревая анер-
гия) держится довольно длительно (3-4 недели и
более).

Классификация клинических форм. Не-

смотря на то, что клинические проявления изуче-

ны давно и с исчерпывающей полнотой, единой

общепринятой классификации до сих пор нет.

В современных условиях при определении

формы кори целесообразно пользоваться принци-

пами классификации, предложенными А. А. Кол-

тыпиным и М. Г. Данилевичем, с учетом типич-

ности заболевания, тяжести и особенностей тече-

ния. По принципу типичности корь может быть

подразделена на 2 группы: 1) типичную, характе-

ризующуюся наличием основных классических

признаков заболевания; 2) атипичную, имеющую

существенные отклонения в симптоматике и тече-

нии. По тяжести выделяют 3 формы болезни:

легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Типичные формы кори и в современных усло-

виях являются преобладающими. Они характери-
зуются цикличностью течения со сменой периодов
(катарального, высыпания и пигментации), опре-

деленной длительностью этих периодов, сохране-
нием классической симптоматики и свойственной
кори динамики симптомов. Клиническая картина

типичной формы подробно описана выше, в раз-
деле периодов кори.

Атипичные формы кори (абортивная, мити-

ированная, стертая, бессимптомная) наблюдают-

ся редко — по нашим данным — не более 5-7 % и

Рис. 35. Корь. Пятнисто-папулезная сыпь с

геморрагическим компонентом. 3-4 день

высыпания.

Рис. 36. Корь. Пятнисто-папулезная сыпь с

геморрагическим компонентом. Начало

пигментации

199

развиваются, как правило, у больных, получив-
ших в инкубационном периоде кори гамма-
глобулин, кровь или какие-либо препараты крови.
Эта форма кори характеризуется удлинением
инкубационного периода (до 21 дня), сокращени-

ем или даже полным выпаданием отдельных пе-
риодов болезни, стертостью симптоматики и лег-
ким течением. Катаральный период может совсем
отсутствовать или сокращаться до одного дня и
проявляться слабо выраженными катаральными
симптомами, незначительной интоксикацией.

Период высыпания также укорочен до 1-2 дней ,
сыпь мелкая, пятнистая или узелкового характера,

необильная, неяркая, с нарушением этапности
высыпания и бледной, кратковременной пигмен-

тацией. Слизистые оболочки щек остаются обыч-

но чистыми, симптом Филатова-Коплика отсутст-
вует. Данная форма атипичной кори может быть в

двух вариантах: абортивной и митигированной.

Абортивная форма (от слова abortus - об-

рыв), начинаясь типично, как бы обрывается по-
сле первого-второго дня от появления сыпи. Сыпь
мелкая, необильная, появляется только на лице и

туловище, а конечности, особенно нижние, оста-
ются свободными от сыпи. Пигментация бледная,
кратковременная (1-3 дня). Температура тела
может быть повышенной лишь в первый день
периода высыпания.

Митигированная корь (от слова mitis — лег-

кий) протекает на всем протяжении болезни зна-
чительно легче предыдущей формы.

Систематическое серологическое обследова-

ние всех бывших в контакте с корью позволяет
сделать вывод о большом многообразии клиниче-
ских вариантов кори у детей, подвергнутых гам-
маглобулинопрофилактике. При этом, наряду с
формами кори, не представляющими особых за-
труднений для клинической диагностики, наблю-

даются формы стертые и даже бессимптомные

(инаппарантные). Их диагностика может быть
осуществлена только с помощью повторного се-

рологического обследования.

Атипично корь может протекать также у

больных, получающих по поводу какого-либо дру-

гого заболевания преднизолон или другие корти-
костероидные гормоны. По своей клинической
характеристике корь у этой категории больных

приближается к облегченной — симптомы инток-
сикации, температурная реакция, катаральные

явления — выражены слабо или умеренно. Одна-
ко сыпь, хотя и менее выражена, но сохраняет
этапность распространения и переход в пигмента-
цию. Опасность развития осложнений бактери-

альной природы у детей этой группы возникает
уже с первых дней заболевания, что обусловлива-
ет необходимость раннего назначения средств
антибактериальной терапии. В единичных случа-

ях возникновение атипичной легкой кори может
быть у детей, подвергнутых активной иммуниза-

ции, или без каких-либо видимых причин.

Тяжесть кори определяется выраженностью

симптомов интоксикации и местных явлений, а
также наличием и тяжестью ранних осложнений.

Легкая форма кори проявляется умеренно или

слабо выраженными симптомами интоксикации,
удовлетворительным состоянием больного, повы-
шением температуры тела не выше 38,5°С. Сыпь
может быть пятнистого характера, со слабой тен-

денцией к слиянию и бледной пигментацией.

Среднетяжелая форма протекает с довольно

выраженной интоксикацией: самочувствие боль-
ных нарушается значительно, может быть ночной
бред, рвота, температура тела в пределах 38,6-
39°С. Сыпь обильная, пятнисто-папулезная, яркая.

Тяжелая форма характеризуется резко выра-

женными симптомами интоксикации в виде судо-
рог, потери сознания, повторной рвоты, повыше-
ния температуры тела до 40°С и выше. При раз-
витии пневмонии на первый план выступают
симптомы кислородной недостаточности, сыпь
может приобретать синюшный оттенок и быть
слабо выраженной. В современных условиях наи-
более распространенной является среднетяжелая
форма кори, тяжелая форма наблюдается у 3-5 %
больных, легкая — у 30-40%.

Течение кори может быть гладким или не-

гладким. При гладком течении к концу периода
высыпания нормализуется температура тела, лик-
видируются другие симптомы интоксикации и
катаральные явления. Негладкое течение характе-

ризуется развитием осложнений, наслоением до-
полнительных вторичных инфекций, обострением
различных хронических очагов. В зависимости от

этиологии, локализации характера вышеперечис-
ленных причин негладкого течения, а также сро-
ков начала и рациональности лечения его клини-

ческие проявления и прогноз будут различными.

Осложнения кори. Влияние осложнений ко-

ри на течение болезни и летальность было отме-
чено давно. Так, Η. Φ. Филатов считал, что коре-
вые больные обыкновенно умирают от осложне-
ний. В дальнейшем это было подтверждено на-
блюдениями М. Г. Данилевича, А. И. Доброхото-
вой, М. А. Скворцова и др.

М. Г. Данилевич показал, что осложнения

имеют разнообразную этиологию и развиваются

200

на фоне обусловленного вирусом кори снижения
общего и местного иммунитета. Признавая воз-
можность эндогенного пути развития осложнений,

он все же считал основным экзогенное инфициро-
вание. Причем, по его мнению, микробный агент
может быть в незначительном количестве, и не
только в виде представителей патогенной, но
часто — условно-патогенной флоры.

Наиболее частое возникновение и более тяже-

лое течение осложнений у детей младшего возрас-
та обусловлено их повышенной чувствительно-
стью к вторичной инфекции, чему способствуют

также гипотрофия, рахит, искусственное вскарм-
ливание, различные сопутствующие заболевания.

Осложнения кори могут быть классифициро-

ваны по этиологии, срокам развития и поражае-
мым органам и системам. В зависимости от этио-
логического фактора они могут быть собственно
коревыми, то есть обусловленными непосредст-
венно вирусом кори, и вторичными, вызываемы-

ми другой, преимущественно бактериальной,
инфекцией. По срокам развития осложнения мо-
гут быть ранними, начало которых относится к

острому периоду кори (катаральному, высыпания)
и поздними, возникающими уже после окончания
высыпания, т.е. в период пигментации.

В соответствии с поражаемыми органами и

системами различают осложнения со стороны
дыхательной системы (пневмонии, ларингиты,
ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плев-

риты): пищеварительной (стоматиты, энтериты,
колиты); нервной (энцефалиты, менингоэнцефа-
литы, менингиты, психозы); органов зрения
(конъюнктивиты, блефариты, кератиты, керато-
конъюнктивиты); органов слуха (отиты, мастои-
диты); кожи (пиодермии, флегмоны); выдели-

тельной системы (циститы, пиелиты, пиело-
нефриты).

Имеются определенные трудности в разгра-

ничении осложнений и обычных симптомов кори,
что объясняется общностью их локализации и
клинических проявлений. Поэтому в остром пе-
риоде кори (катаральном и высыпания) пораже-
ние верхних дыхательных путей в форме ларин-
гитов, ларинготрахеобронхитов, назофарингитов,

ангин относить к осложнениям следует только при
их резкой выраженности или гнойном, гнойно-
некротическом характере. Так, ларингиты в этом
периоде должны рассматриваться как осложнение

при появлении значительных изменений голоса и
кашля и симптомов нарушения дыхания; ангины

— в виде лакунарных, фолликулярных, некроти-
ческих, стоматиты — при наличии афтозных и

некротических изменений; отиты, также как и
пневмонии, целесообразно причислять к осложне-
ниям во всех случаях, вне зависимости от сроков
развития и характера.

В позднем периоде кори (пигментации) в чис-

ло осложнений должны быть включены все воз-
никающие патологические воспалительные про-
цессы, даже очень легкие и кратковременные.
Сроки возникновения осложнений в известной
степени ориентируют на его этиологию. Ранние
осложнения могут быть обусловлены непосредст-
венно вирусом кори, но часто в сочетании со вто-
ричной инфекцией. Поздние осложнения всегда
носят вторичный характер, т. е. обусловлены пре-
имущественно микробной инфекцией и развива-

ются на фоне остаточных коревых изменений,
выраженных, в зависимости от сроков возникно-
вения осложнений, в большей или меньшей сте-
пени.

Собственно коревые осложнения (ларин-

гиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, диареи)
развиваются параллельно с развитием основных
симптомов кори (интоксикацией, катаральными
явлениями, высыпанием), приобретают выражен-
ный характер в разгаре кори и ослабевают при
снижении коревой интоксикации и уменьшении

катаральных явлений. Исключением является
энцефалит, который развивается на 3-5 день после
появления сыпи, уже при снижении коревой ин-

токсикации.

Симптоматика собственно коревых осложне-

ний не представляет каких-либо существенных
особенностей. Развиваются они, как правило,
остро, в конце катарального периода или в начале
высыпания.

Ларингиты характеризуются грубым лающим

кашлем, охриплостью голоса, затрудненным ды-
ханием, в основном на фазе вдоха. Стеноз может

развиваться быстро, обычно в ночное время, по
типу крупа.

Бронхиты, трахеиты, трахеобронхиты про-

являются частым назойливым, иногда болезнен-
ным кашлем, постепенно усиливающимся не-
смотря на проводимое симптоматическое лечение.
В современных условиях эта группа осложнений
практически не наблюдается, что может являться
косвенным подтверждением значения бактери-
альной инфекции в их возникновении в прошлые
годы.

Специфическая коревая пневмония характе-

ризуется нерезко выраженными физикальными

изменениями в виде некоторого укорочения пер-
куторного тона в задне-нижних отделах легких,

201

жесткого дыхания, грубых сухих, иногда средне-
пузырчатых хрипов. Рентгенологическое обследо-
вание выявляет усиление тени легочных корней и
легочного рисунка, реже — инфильтрацию окру-
жающей ткани, то есть изменения, обусловленные
нарушением лимфо- и кровообращения. Данные
вирусные изменения в легких обычно являются

той основой, на которой развиваются вторичные
бактериальные пневмонии.

Энцефалит и менингоэнцефалит наблюдают-

ся в настоящее время редко в связи со снижением
заболеваемости корью. Они могут развиваться
при любой тяжести заболевания, но чаще при
среднетяжелой и тяжелой формах и преимущест-
венно у больных старшего возраста. Начинаются
остро и протекают очень быстро и тяжело, с ле-

тальностью до 25%. В случае выздоровления мо-
гут наблюдаться остаточные явления в виде паре-
зов, снижения памяти и интеллекта, вплоть до
глубокого слабоумия, эпилептических припадков.

У некоторых больных в первые дни заболева-

ния корью, на высоте интоксикации, могут на-
блюдаться выраженные общемозговые нарушения
(бред, спутанность сознания, менингиальные сим-
птомы), без очагового поражения мозга, при нор-
мальной спинно-мозговой жидкости. Эти наруше-
ния кратковременны и бесследно проходят при
снижении температуры тела. Быстрое обратное
развитие симптомов не дает основания диагно-
стировать энцефалит, имеющиеся изменения рас-
цениваются как общетоксическое влияние коревой
инфекции на головной мозг.

Вторичные осложнения при кори могут воз-

никать в любом периоде. При развитии в ранние
сроки болезни они неблагоприятно сказываются
на тяжести кори и сами протекают более тяжело.
Чем меньше возраст ребенка, тем вероятнее при-
соединение вторичной инфекции уже в ранний
период кори. В связи с этим, детям первых трех
лет жизни при заболевании корью необходимо
проводить антибиотикотерапию как бы у истоков
осложнения, то есть уже при подозрении на ос-
ложнение. Необходимость такого подхода к анти-

бактериальному лечению вытекает также и из
трудностей диагностики начальных проявлений
микробных процессов в связи с их маскировкой
выраженными симптомами кори.

При возникновении осложнений в поздний

период болезни их диагностика не представляет
особых трудностей. О наличии вторичных мик-
робных процессов говорит отсутствие нормализа-
ции температуры тела после 3-4 дня от начала
высыпания или новый подъем температуры, а

также появление симптомов поражения органов
дыхания и пищеварения, ушей , глаз, кожи, нерв-
ной системы. О бактериальной природе пораже-
ний свидетельствуют данные анализа крови в ви-

де лейкоцитоза, нейтрофилеза, увеличения СОЭ.

Вторичные осложнения органов дыхания про-

являются обычно в виде пневмоний, реже — ла-
рингитов. Пневмонии в прошлом были обуслов-
лены в основном пневмококком и стрептококком.
В настоящее время эти возбудители также могут
иметь значение, однако тяжелые пневмонии в
основном развиваются за счет стафилококка и
могут протекать в виде абсцедирующих форм с
поражением плевры и развитием пиопневмото-
ракса. Вторичные ларингиты протекают тяжело, с
выраженным стенозом, часто сочетаются с пнев-
монией. В прошлые годы они нередко вызывались

дифтерийными палочками, в настоящее время их
этиологическим фактором, также как и пневмо-
ний, является преимущественно стафилококк.

Вторичные осложнения пищеварительной сис-

темы проявляются в основном в виде стоматитов
— катаральных, афтозных, реже язвенно-некро-
тических и очень редко — гангренозных (нома).

Дисфункции кишечника в позднем периоде кори
обусловлены различной патогенной и условно-
патогенной флорой (шигеллы, салмонеллы, эше-
рихии, стафилококки, клебсиеллы, иерсинии,
кампилобактер) и протекают со свойственными
этим возбудителям клиническими проявлениями.

Отиты при кори в любом периоде болезни яв-

ляются вторичными и обусловлены обычно рас-
пространением воспалительного процесса из ро-
тоглотки. Они могут быть катаральными, гной-
ными, в прошлом при наличии стрептококковой
природы поражения нередко осложнялись мас-
тоидитом, тромбозом мозговых синусов. Ангины,
лимфадениты при кори также обусловлены вто-
ричной, как правило, стрептококковой инфекцией.

Поражения глаз вторичного характера проте-

кают в виде гнойных блефаритов, кератитов,
флегмон орбиты. Они могут приводить к образо-
ванию сращений роговицы с радужкой, к помут-
нению роговицы и к частичной или полной потере
зрения.

Вторичные гнойные менингиты при кори мо-

гут развиваться в результате генерализации мик-
робной инфекции при гнойных отитах, синуситах,
флегмоне орбиты и др., чаще имеют стрептокок-
ковую этиологию и протекают тяжело.

Из вторичных осложнений могут быть также

гнойничковые поражения кожи, инфекции моче-
выводящих путей и др.

202