Инфекционные болезни у детей - часть 61

больных с герпетическим энцефалитом независи-
мо от того, возникает ли поражение мозга в ходе
первичной или рецидивной герпетической инфек-
ции. Однако применение такой терапии будет тем
эффективнее, чем раньше оно начато.

Профилактика. Большое значение имеет за-

каливание детей и формирование общегигиениче-
ских навыков. Устраняются факторы, способст-
вующие обострению заболевания (физические
нагрузки, ультрафиолетовое облучение, другие

стрессовые воздействия). Поскольку дети чаще
всего инфицируются через слюну при поцелуе
родителей, страдающих клинически выраженной
герпетической инфекцией, большое значение
приобретает санитарно-просветительная работа.

Особенно важно оберегать детей, страдающих
экземой и мокнущими формами атопического

дерматита. Новорожденных, в случае контакта с
больными герпетической инфекцией, необходимо
изолировать и обследовать и им рекомендуется
иммуноглобулин из расчета 0,2 мл на кг массы.

Мать с герпетическими проявлениями на коже и
слизистых оболочках должна носить одноразовую
хирургическую маску при общении со своим ре-

бенком, ей нельзя прижимать или целовать ново-
рожденного до полного отпадения корочек и за-
живления эрозий. Пораженные участки кожи

должны быть закрыты. Можно разрешить корм-
ление грудью, если нет поражений кожи на груди.

Для предупреждения внутриутробного инфи-

цирования плода все беременные женщины долж-
ны быть обследованы на герпетическую инфек-
цию. При наличии у них клинических признаков

рекомендуется ввести иммуноглобулин из расчета
0,2 мл на кг массы тела. В тех же случаях, когда
непосредственно перед родами обнаруживаются
признаки (клинические или лабораторные) гени-
тального герпеса, лучше прибегнуть к кесареву

сечению. Такое ведение родов, хотя полностью и
не предупреждает возможность поражения плода,
но существенно уменьшает его риск, особенно
если околоплодные оболочки не были поврежде-
ны более чем за 4-6 часов до родов.

Дети, рожденные от женщин с признаками

или подозрением на генитальный герпес, подле-
жат тщательному обследованию, и в случае, если
у них выявляются признаки герпетической ин-
фекции, должны получить лечение ацикловиром.
Противовирусная терапия может быть начата и в
тех случаях, когда нет клинических признаков
герпетической инфекции, но выпадают положи-

тельными результаты обследования, взятые в
первые 2 суток с момента рождения. За детьми, у

которых нет клинических и лабораторных при-
знаков герпетической инфекции, устанавливается
наблюдение в течение 1-2 месяцев, поскольку
начальные симптомы могут проявиться не обяза-

тельно сразу после рождения, а спустя месяц.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА (VARICELLA)

Ветряная оспа — острое инфекционное забо-

левание, вызываемое вирусом из семейства
herpesviridae, характеризующееся умеренной ли-
хорадкой и появлением на коже, слизистых обо-
лочках мелких пузырьков с прозрачным содер-
жимым.

Этиология. Элементарные тельца вируса в

содержимом везикулезных высыпаний обнаружил
H.Aragao (1911). Вирус ветряной оспы впервые
культивирован на культуре ткани в 1953 г. Т. Н.
Weller. Он представляет собой сферическую час-

тицу диаметром 150-200 нм., содержащую ДНК;

по свойствам близок к вирусу простого герпеса и
неотличим от возбудителя опоясывающего герпе-

са, вследствие чего, по современной таксономии и
классификации, он обозначен как вирус ветряной
оспы — зостер или сокращенно (V-Z).

Ответ на вопрос, почему один и тот же вирус

вызывает столь разные по клиническим проявле-
ниям заболевания, кроется в понимании особен-
ностей специфического иммунитета при этих
заболеваниях. Принято считать, что ветряная оспа

— это проявление первичной инфекции в воспри-
имчивом к вирусу организме, тогда как опоясы-
вающий герпес представляет собой реактивацию
патогенной инфекции в иммунном организме.

Вирус малоустойчив во внешней среде и не

патогенен для животных. Хорошо культивируется
в перевиваемых культурах клеток человека и
обезьян. Поражает ядра клеток, при этом форми-

руются эозинофильные внутриядерные включе-
ния. Может вызывать образование гигантских
многоядерных клеток.

Эпидемиология. Ветряная оспа относится к

числу наиболее распространенных заболеваний в
детском возрасте. Практически все население
переболевает ею в возрасте до 10-14 лет. Единст-
венным источником является больной человек.
Больной опасен за сутки до появления первых
высыпаний и в течение 3-4 дней после появления
последних пузырьков. Особенно заразен больной
в момент начала высыпаний. Источником зара-
жения могут быть и больные опоясывающим гер-
песом. Возбудитель содержится в содержимом
пузырьков, но не обнаруживается в корочках.

243

Передача инфекции осуществляется воздуш-

но-капельным, реже — контактным, путем, при
этом возможно заражение на большие расстояния.
Вирус легко распространяется с током воздуха по
вентиляционной системе, лестничным клеткам с
этажа на этаж. Доказана трансплацентарная пере-

дача вируса от матери плоду.

Восприимчивость к ветряной оспе исключи-

тельно высокая. Болеют преимущественно дети
дошкольного возраста. Дети первых 2-3 мес. жиз-
ни болеют ветряной оспой редко. Однако при
отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и

новорожденные дети. Наибольшая заболеваемость
регистрируется в холодное время года — осенью
и зимой. Летом заболеваемость резко снижается.

В больших городах заболеваемость ветряной ос-
пой характеризуется эпидемическими подъемами,
однако эпидемические вспышки ограничиваются
преимущественно организованными детскими

коллективами.

После перенесенной инфекции остается проч-

ный иммунитет. Повторные заболевания встреча-
ются редко, не чаще чем в 3% случаев.

Патогенез. Входные ворота инфекции — сли-

зистая оболочка верхних дыхательных путей.
Здесь начинается первичное размножение вируса.
По лимфатическим путям он попадает в кровь.
Током крови вирус заносится и фиксируется в
эпителиальных клетках кожи и слизистых обо-
лочках, образуя пузырьки, наполненные серозным
содержимым, в котором находится вирус в высо-
кой концентрации. Кроме того, вирус ветряной
оспы обладает тропизмом к нервной ткани, при
этом могут поражаться межпозвоночные ганглии,
кора головного мозга, подкорковая область и
особенно кора мозжечка. В очень редких случаях
возможно поражение висцеральных органов и,
прежде всего, печени, легких, желудочно-кишеч-
ного тракта.

Патоморфология. Основные морфологиче-

ские изменения отмечаются в коже и слизистых
оболочках. Формирование ветряночного пузырька
начинается с поражения клеток шиловидного слоя
эпидермиса. Пораженные клетки гиперплазиру-
ются, в них образуются внутриядерные и внутри-
цитоплазматические оксифильные включения, за-
тем клетки подвергаются баллонной дистрофии,
вплоть до полного некроза. В очагах наибольшего
поражения происходит накопление межтканевой
жидкости, что ведет к образованию типичных пу-
зырьков. Дерма при этом отечна, с умеренной
лимфо-моноцитарной инфильтрацией. Обратное
развитие пузырьков начинается с резорбции экс-

судата, при этом крыша пузырьков западает и об-
разуется коричневая корочка. При генерализован-
ных формах везикулезные высыпания в виде эро-
зий и язвочек могут обнаруживаться на слизистых
оболочках желудочно-кишечного тракта, трахеи,

мочевого пузыря, почечных лоханок, уретры и

др. Во внутренних органах, преимущественно в

печени, почках, легких и ЦНС, выявляются мел-
кие очаги некроза с кровоизлияниями по перифе-
рии. Генерализованные формы ветряной оспы
встречаются исключительно редко и, главным
образом, у детей с измененным иммунологиче-
ским статусом.

Клиническая картина. Инкубационный пе-

риод — 11-21, в среднем — 14 дней. Заболевание
может начаться с кратковременной продромы в
виде субфебрильной температуры и ухудшения
общего состояния. У отдельных больных в перио-
де продромы появляется скарлатиноподобная или

кореподобная сыпь (реш). Но чаще эта сыпь появ-
ляется в периоде максимального высыпания вет-
ряночных элементов. Обычно заболевание начи-
нается остро, с повышения температуры тела до
37,5-38,5°С и появления ветряночной сыпи. Пер-
вичный элемент сыпи — мелкое пятно-папула,
которое быстро, через несколько часов, превраща-
ется в везикулу размером 0,2-0,5 см в диаметре.
Ветряночные везикулы имеют округлую или
овальную форму, сидят поверхностно на неин-
фильтрированном основании, окружены венчиком
гиперемии, стенка их напряжена, содержимое
прозрачно. Отдельные везикулезные элементы
имеют пупковидное вдавление в центре. Пузырь-
ки обычно однокамерные и при проколе опадают.
В конце первых, реже на вторые сутки от начала
высыпания пузырьки подсыхают, опадают и пре-
вращаются в коричневую корочку, отпадающую
на 1-3 неделе заболевания. На их месте после
отделения корочек еще долгое время (до 2-3 мес.)
можно видеть постепенно выцветающие пигмент-
ные пятна, но рубцы не образуются. Высыпания
располагаются на лице, волосистой части головы,
на туловище и конечностях. На ладонях и подош-
вах сыпи обычно не бывает.

Нередко везикулезные высыпания появляются

и на слизистых оболочках полости рта (рис. 48),
конъюнктиве глаз, реже — гортани, половых
органах (рис. 49). Элементы сыпи на слизистых
оболочках нежные, быстро покрываются и пре-
вращаются в поверхностные эрозии, при этом
может появляться незначительная болезненность.
Заживление эрозий наступает на 3-5 день появле-
ния высыпаний.

244

*-.-

Рис. 48. Ветряная оспа. Высыпания на

слизистой оболочке неба и десен.

При ветряной оспе высыпания появляются

неодновременно, а как бы толчкообразно с про-
межутками в 1-2 дня. Вследствие этого на коже
можно видеть элементы, находящиеся на разных

стадиях развития — макуло-папулы, пузырьки,

корочки (рис. 50). Это так называемый "ложный

полиморфизм" сыпи, характерный для ветряной
оспы. Каждое новое высыпание сопровождается и
новым подъемом температуры тела, поэтому тем-
пературная кривая при ветряной оспе имеет не-
правильный вид. На высоте заболевания, что

обычно совпадает с максимально выраженным
высыпанием, дети могут жаловаться на общее
недомогание, нарушение аппетита и ритма сна.

Дети раннего возраста становятся раздражитель-

ными, капризными, их беспокоит зуд кожи. Сим-

птомы интоксикации более выражены при обиль-

ной сыпи и у детей раннего возраста.

Периферическая кровь при ветряной оспе

практически не изменена. Иногда наблюдается
небольшая лейкопения и относительный лимфо-
цитоз.

Классификация. Различают типичную и

атипичную ветряную оспу. В свою очередь, ти-

пичную ветряную оспу по тяжести делят на лег-
кую, среднетяжелую и тяжелую. Течение ветря-

ной оспы может быть гладким, без осложнений и

с осложнениями.

К типичным относятся такие случаи, при ко-

торых имеются характерные пузырьковые высы-
пания, наполненные прозрачным содержимым.

Типичные варианты по тяжести делятся на

легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

Легкая форма характеризуется повышением

температуры тела до 37,5-38,5°С. Симптомы ин-

токсикации практически отсутствуют. Высыпания

не обильны.

При среднетяжелой форме температура тела

до 39°С, симптомы интоксикации выражены уме-
ренно, высыпания обильные, в том числе и на

слизистых оболочках.

При тяжелых формах отмечается высокая

температура (до 39,5-40°С), высыпания очень
обильные, крупные, застывшие в одной стадии
развития. На высоте заболевания возможен ней-
ротоксикоз с судорожным синдромом и менинго-
энцефалитическими реакциями.

К атипичным относятся рудиментарная, ге-

моррагическая, гангренозная, генерализованная
(висцеральная) формы.

Рудиментарная форма — обычно встречает-

ся у детей с остаточным специфическим иммуни-
тетом или у получивших в период инкубации
иммуноглобулин, плазму. Характеризуется появ-
лением розеолезно-папулезных высыпаний с еди-

ничными недоразвитыми едва заметными пу-
зырьками. Заболевание протекает при нормальной

температуре тела. Общее состояние ребенка не
страдает.

Генерализованная (висцеральная) форма

встречается у новорожденных. Иногда наблюда-

ется у детей старшего возраста, ослабленных тя-
желыми заболеваниями и получающих иммуно-

депрессивные средства. Болезнь проявляется ги-

пертермией, тяжелой интоксикацией и поражени-

ем внутренних органов: печени, легких, почек и
др. Течение болезни очень тяжелое, с весьма час-

тым летальным исходом. На вскрытии обнаружи-

вают мелкие очаги некроза в печени, легких,
поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе,
селезенке, костном мозге.

Геморрагическая форма ветряной оспы на-

блюдается у ослабленных, истощенных детей,
страдающих гемобластозами или геморрагиче-
скими диатезами, длительно получавших корти-
костероидные гормоны или ци^остатики. У таких

больных нередко на 2-3 день высыпаний содер-
жимое пузырьков принимает геморрагический

характер. Возможны кровоизлияния в кожу и

слизистые оболочки, носовые кровотечения и
кровавая рвота. Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма отличается тем, что в

окружении геморрагических пузырьков появляет-

ся воспалительная реакция, затем образуются

245

2

3

1

4

Рис. 49 Ветряная оспа. 1 — температурная кривая; 2 — высыпания на слизистой оболочке

полости рта; 3— сыпь на конъюнктиве; 4 — ветряночные элементы на половых органах.

246