Инфекционные болезни у детей - часть 43

рить введение иммуноглобулина в той же дозе.
Обычно после введения иммуноглобулина насту-
пает довольно быстрое улучшение: снижается
температура тела, уменьшается интоксикация.

При гипертермии вводят внутримышечно 50%

раствор анальгина в сочетании с 1% раствором
димедрола и 0,5% раствором новокаина по 0,1 мл
на год жизни ребенка. Для снятия судорог назна-

чают 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 50-
70 мг/кг массы или седуксен в дозе 0,5 мг/кг в
сутки внутривенно в 10% растворе глюкозы или
изотоническом растворе натрия хлорида медлен-
но, в течение 5-10 минут. При признаках сердеч-
но-сосудистой недостаточности внутривенно вво-

дят 20% раствор глюкозы с коргликоном или
строфантином; по показаниям — 0,2% раствор
норадреналина и 1% раствор мезатона в возраст-
ной дозировке. При гипертоксической форме
гриппа показано назначение кортикостероидных
гормонов. Обычно назначают гидрокортизон
внутривенно или внутримышечно в дозе 5 мг/кг
массы в сутки. После улучшения состояния гор-
мональные препараты сразу отменяют. Для де-

гидратации при отеке мозга кроме гидрокортизо-
на внутривенно вводят маннитол в дозе 1,5 г/кг
массы, внутримышечно лазкис — 20-40 мг.

В целях дезинтоксикации используется внут-

ривенное введение поляризующей смеси, состоя-
щей из 10% раствора глюкозы, инсулина (1ед. на
5 г сахара), 7,5% раствора хлорида калия не более
4-6 мл. в 100 мл жидкости, кокарбоксилазы, рео-

полиглюкина по 10 мг на 1 кг массы, альбумина.
Инфузионная терапия проводится под обязатель-
ным контролем диуреза, кислотно-основного со-
стояния, уровня электролитов, ЭКГ. При развитии
олигурии или анурии введение жидкости не пока-
зано до восстановления диуреза. Улучшению

почечного кровотока способствуют растворы эу-
филлина, препараты кальция, глюкозо-
инсулиновая смесь и др. При отеке легкого или

угрозе его развития экстренно внутривенно вводят
раствор строфантина, эуфиллина, диуретиков
быстрого действия, дают больному вдыхать пары
40% спирта, отсасывают слизь из дыхательных
путей, вводят гормоны, глюконат кальция, аскор-
биновую кислоту и др.

Назначение антибиотиков при гриппе оправ-

дано только при наличии осложнений (круп,
пневмония, отит, синусит др.), а также в тяжелых
случаях у детей раннего возраста, когда трудно
исключить бактериальное осложнение. Можно

назначить антибиотики и при наличии хрониче-
ских бактериальных очагов инфекции (хрони-

ческий пиелонефрит, хронический гайморит).
Обычно используют дурацеф, ампициллин, амо-

ксиклав, амоксициллин, вилыграфен, рулид, эрит-
ромицин per os или внутримышечно. При тяже-
лых бактериальных осложнениях назначают це-
порин, лендацин, карбенициллин, уназин и др. в
различных комбинациях или изолированно.

При наличии отита, пневмонии показаны фи-

зиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофо-

рез кальция и др.). В периоде выздоровления
можно применять лечебную физкультуру, массаж,
гигиенические ванны.

Лечение больных с крупом желательно прово-

дить в специализированном боксированном отде-
лении, в котором имеется ингаляторий, оборудо-
ванный паракислородными палатками (см. "Син-
дром крупа при острых респираторных вирусных
инфекциях").

Прогноз. При тяжелых формах гриппа, осо-

бенно при гипертоксических формах, прогноз
серьезный. Может наступить летальный исход от
острого отека и набухания мозга или геморраги-
ческого отека легких. Чаще летальный исход на-
ступает от тяжелых бронхолегочных осложнений,
вызываемых стафилококками, стрептококками,
грамотрицательной флорой. У детей раннего воз-
раста летальный исход может наступить и при
крупе, осложненном бактериальной инфекцией,
когда имеется диффузный гнойно-некротический
процесс в гортани, трахее и бронхах.

Профилактика. Большое значение имеет

ранняя диагностика и изоляция больного сроком
до 7 дней. В домашних условиях изоляция осуще-
ствляется в отдельной комнате. Помещение регу-
лярно проветривается, предметы обихода, а также
полы протираются дезинфицирующими средства-
ми. Общение с больным по возможности ограни-
чивается. Обслуживание ребенка проводится
только в марлевой маске в 4-6 слоев. Во время
эпидемического подъема заболеваемости гриппом
новые дети в детский дошкольный коллектив не
принимаются. Исключается перевод детей из
группы в группу. В дошкольных коллективах
особенно большое значение имеют ежедневные
утренние осмотры детей. При малейших призна-
ках заболевания (насморк, кашель, недомогание)

в организованный коллектив дети не принимают-

ся. Для обеззараживания воздуха проводят облу-
чение помещений бактерицидными ультрафиоле-

товыми лампами.

Для профилактики гриппа можно использо-

вать интерфероны: α-интерферон (лейкоцитар-
ный), β-интерферон (фибробластный), γ-интер-

171

ферон (иммунный) и рекомбинантный интерфе-
рон (реаферон). В настоящее время обычно ис-
пользуют альфа-интерферон. Препарат закапы-
вают по 2-5 капель или распыляют в каждый
носовой ход не менее 4 раз в сутки в течение все-

го периода вспышки гриппа (2-3 недели).

Профилактический эффект интерферонов ос-

нован на блокировании рецепторов эпителиаль-
ных клеток, чем предупреждается их ин-
фицирование вирусами гриппа. Кроме того, ин-
терфероны усиливают неспецифические факторы
защиты, регулируют интенсивность гуморального
и клеточного иммунитета, стимулируют фагоци-

тоз и др. У детей старшего возраста, при наличии
явного контакта с больным гриппом, для профи-
лактики заболевания можно применять реманта-
дин в дозе 25 мг 2-3 раза в день в течение 2-3

дней. У ослабленных детей и больных различны-

ми соматическими заболеваниями для профилак-
тики можно использовать противогриппозный
иммуноглобулин в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела
внутримышечно.

Вакцинопрофилактика. Для специфической

профилактики гриппа могут быть использованы
как инактивированные, так и живые вакцины. В
нашей стране налажено производство как инакти-
вированных, так и живых гриппозных вакцин.
Кроме того, разрешена к применению противо-
гриппозная вакцина "Ваксигрип" фирмы Пастер-

Мерье (Франция).

Инактивированные вакцины представляют

собой вирусы гриппа типов А и В, полученные из
вируссодержащей аллантоисной жидкости кури-
ных эмбрионов и обработанные формалином с
последующим расщеплением, очисткой и концен-

трацией. В одной прививочной дозе (0,5 мл) вак-
цины содержится строго определенное количество
важнейшего для создания иммунитета вирусного
белка гемагглютинина вирусов гриппа A(H1N1),
A(H3N2). Допускаются два способа введения

инактивированных гриппозных вакцин: паренте-
ральный и интраназальный. Для профилактики
гриппа у детей используют интраназальный спо-
соб. Вакцину распыляют по 0,25 мл в каждый
носовой ход двукратно с интервалом 3-4 недели.
Взрослым вакцину вводят интраназально по той

же схеме или подкожно однократно в дозе 0,5 мл.
Все выпускаемые отечественной промышленно-
стью инактивированные гриппозные вакцины
слабо реактогенны. Противопоказаний практиче-
ски нет. При интраназальном введении вакцины
слабые реакции в виде кратковременного повы-
шения температуры тела отмечаются не более чем

у 2% привитых. Однако после проведенной вак-

цинации создается кратковременный иммунитет,
что требует ежегодного проведения прививок.

Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) выпуска-

ются в виде поливалентного препарата, содер-
жащего в одной ампуле три варианта вируса грип-
па: A(H1N1), A (H3N2) и В. Вакцину вводят в но-
совые ходы распылителем типа РДЖ-М4 по 0,25
мл в каждый носовой ход двукратно с интерва-

лом 3-4 недели. Живые гриппозные вакцины сла-
бо реактогенны. Допускается кратковременный и
незначительный подъем температуры тела не бо-
лее чем у 2-5% привитых. Иммунитет кратковре-
менный, что диктует необходимость ежегодного
проведения прививок. Противопоказанием являет-
ся непереносимость белка куриного яйца и бере-
менность. Вакцинация должна проводиться преж-

де всего среди детей, относящихся к группе риска
ввиду высокой вероятности заболеть гриппом:

школьников, воспитанников детских садов, интер-
натов, а также среди детей, у которых возможны
тяжелые гриппозные осложнения: дети, часто
болеющие ОРВИ; дети с хроническими заболева-
ниями легких, в том числе больные хроническими
бронхитами, астмой; дети с болезнями сердца и со
значительными гемодинамическими изменения-
ми; дети, получающие иммунодепрессивную те-
рапию; дети с анемией, гемоглобинопатиями .

Кроме того, иммунизация против гриппа мо-

жет быть полезна для больных сахарным диабе-
том, хроническими почечными и метаболически-

ми заболеваниями и детей, получающих длитель-
ную аспириновую терапию по поводу ревматоид-
ного артрита.

В тех случаях, когда вакцинация детей из

группы риска невозможна, рекомендуется имму-
низация лиц, ухаживающих за ними, включая
членов семьи, работников здравоохранения и

других, находящихся в тесном контакте.

Вакцинация детей, не относящихся к группам

риска (здоровые дети), должна проводиться по
усмотрению врача и родителей. Вопрос о вакци-
нации беременной с целью предупреждения ин-
фекции у плода должен решаться строго индиви-
дуально.

ПАРАГРИПП

Парагрипп — острое заболевание респира-

торного тракта, характеризующееся умеренной

интоксикацией и преимущественным поражением
слизистых оболочек носа и гортани.

172

Этиология. Вирусы парагриппа человека от-

носят к семейству парамиксовирусов. Впервые
были выделены в 1956-1958 гг. в США путем за-
ражения культур клеток почки обезьяны смывами
из носоглотки детей с гриппоподобными заболе-
ваниями. Известно 5 типов вирусов парагриппа
человека. Все 5 типов обладают гемагглютиниру-
ющей активностью. У всех типов обнаружена
нейраминидаза. Гемагглютинирующие антигены

и нейраминидаза являются типоспецифическими
белками, внутренние белки имеют общие анти-
генные детерминанты. Вирусы парагриппа содер-
жат РНК., имеют большие размеры — 150-200
нм, нестойки в окружающей среде. Хорошо раз-
множаются в культуре почек обезьян, менее чув-

ствительны культуры клеток почек эмбриона. При
размножении в культуре клеток все вирусы вызы-
вают гемадсорбцию. От вирусов гриппа их отли-

чает стабильность антигенной структуры и отсут-
ствие видимой изменчивости генома вириона.

Эпидемиология. В общей структуре вирус-

ных заболеваний респираторного тракта у детей
на долю парагриппа приходится от 10 до 30%.
Удельный вес парагриппа зависит от времени
года, уровня заболеваемости гриппом и другими
ОРВИ, от возраста детей и полноты диагностики.
Наибольшая заболеваемость регистрируется среди
детей первых 2-х лет жизни. Дети старше 7 лет
парагриппом болеют относительно редко. Спора-
дическая заболеваемость регистрируется круглый
год с подъемом в зимнее время года.

В детских коллективах часто наблюдаются

вспышки, когда поражается до 40-80% детей.
Практически все дети переболевают парагриппом
несколько раз. Источник инфекции — только
больной человек, который опасен в течение всего
острого периода болезни — до 7-10 дней. Вирус
передается от человека к человеку воздушно-
аэрозольным путем. Наибольшее значение в пато-

логии человека имеют вирусы 1, 2 и 3 типов.

Патогенез. Вирус с капельками слюны, пыли

попадает на слизистые оболочки верхних дыха-
тельных путей и проникает в эпителиальные клет-
ки преимущественно носа и гортани. Благодаря
цитопатическому действию в эпителиальных

клетках возникают явления дистрофии и некро-
биоза с полным их разрушением. Местно возни-
кает воспалительный процесс и накапливается

слизистый экссудат, появляется отечность. Осо-
бенно выраженные местные изменения обнаружи-
ваются в области гортани, в результате чего часто
возникает синдром крупа. Из очага первичной
локализации вирус парагриппа может проникать в

кровь, вызывая общетоксическое действие, кли-
нически проявляющееся повышением температу-
ры тела, головной болью и др.

В патогенезе может иметь значение сенсиби-

лизация вирусными антигенами и продуктами
полураспада эпителиальных клеток, а также бак-
териальная инфекция, возникающая как за счет
активации эндогенной флоры, так и в результате
экзогенного инфицирования, чему способствует
снижение общих и местных факторов иммуноло-
гической защиты. В ответ на циркуляцию в крови
вирусных антигенов вырабатываются вируснейт-
рализующие, комплементсвязывающие и гемагг-
лютинирующие антитела, которые обеспечивают
быстрое выздоровление. Однако титр специфиче-
ских антител после выздоровления быстро снижа-
ется и часто не может обеспечить полную защиту
при повторной встрече с этим же вирусом, но все

же предупреждает развитие тяжелых форм болез-

ни. Защитные антитела относятся как к секретор-
ным иммуноглобулинам А, так и к сывороточным
IgM и IgG. Утрата иммунитета наступает на-
столько быстро, что ребенок в течение одного
года может заболеть парагриппом два и более раз.

В процессе выздоровления при парагриппе

важную роль играет система интерферона и про-
дукция секреторных иммуноглобулинов.

Патоморфология. Морфологические изме-

нения при парагриппе подобны тем, которые бы-
вают при гриппе. Отличие в том, что при пара-
гриппе чаще поражается гортань. В слизистой
оболочке мелких бронхов и бронхиол отмечаются
небольшие разрастания эпителия. Сосудистые и
микроциркуляторные нарушения в органах при
парагриппе выражены в меньшей степени, чем
при гриппе.

Клинические проявления. Инкубационный

период — 2-7 дней, в среднем — 3-4 дня.
Заболевание у большинства больных начинается
остро, с подъема температуры тела, появления
слабо выраженных симптомов интоксикации и
катаральных явлений. Обычно температура дос-

тигает максимальной выраженности на 2-3 день
болезни, реже — в первый день. Общее состояние
ребенка в разгар заболевания страдает умеренно.

Дети могут жаловаться на слабость, снижение
аппетита и нарушение сна. Редко отмечается го-
ловная боль, однократная рвота. У отдельных
больных температура тела может достигать 40°С,

однако резко выраженных симптомов интоксика-
ции при этом не наблюдается.

Катар верхних дыхательных путей — посто-

янный признак парагриппозной инфекции, он

173

обнаруживается с первого дня болезни. Дети жа-
луются на упорный, грубый, сухой кашель, садне-
ние, жжение, боль в горле, насморк, заложенность
носа, изменение тембра голоса, охриплость. Вы-

деления из носа вначале слизистые, позже могут
быть слизисто-гнойными. При осмотре ротоглот-
ки отмечается отечность, умеренная гиперемия
слизистой оболочки, дужек, мягкого неба, задней
стенки глотки, иногда обнаруживается гнойный
выпот в лакунах и клиника ярко выраженного
фаринго-тонзиллита. Нередко первым проявлени-
ем парагриппозной инфекции является синдром
крупа. Он встречается преимущественно у детей в
возрасте от 2 до 5 лет. В этих случаях вполне,
казалось бы, здоровый ребенок, как правило в
ночное время, неожиданно просыпается от грубо-

го лающего кашля. Быстро присоединяются охри-
плость голоса, шумное дыхание и развивается
стеноз гортани. Однако при парагриппе стеноз
редко достигает II и еще реже III степени. Осо-
бенностью парагриппозного крупа является бы-
строе его исчезновение по мере ликвидации ост-

рых проявлений болезни. В тех случаях, когда
присоединяется вторичная микробная флора,
круп принимает более длительное течение.

Классификация. По тяжести различают лег-

кие, среднетяжелые и тяжелые формы парагрип-
па. При легких формах температура тела чаще
остается нормальной или субфебрильной. Заболе-
вание проявляется катаральными явлениями,
заложенностью носа, легким недомоганием. При

среднетяжелых формах температура достигает 38-

39°С, умеренно выражены симптомы интоксика-
ции. Тяжелые формы встречаются редко.

Клинические проявления парагриппозной ин-

фекции мало зависят от серотипа парагриппозно-
го вируса. Однако замечено, что синдром крупа

чаще возникает при заболевании, вызванном
вирусом типа 1 и 2, пневмония — вирусом типа 3.

Течение. При неосложненном парагриппе

продолжительность болезни — 7-10 дней. Повы-
шение температуры тела и симптомы интоксика-
ции сохраняются не более 2-3 дней, кашель, на-
сморк и гиперемия ротоглотки исчезают через 7-

10 дней. В периферической крови вначале бывает

умеренный лейкоцитоз, а позже — лейкопения и

небольшое повышение СОЭ.

Осложнения. При парагриппозной инфекции

осложнения обычно обусловлены, так же как и
при других ОРВИ, бактериальной флорой. Наибо-
лее часто возникает пневмония, ангина, синуситы
и отит. Как правило, они отмечаются у детей ран-
него возраста и могут появляться как в ранние,

так и в поздние сроки болезни. Присоединение
осложнения всегда утяжеляет состояние ребенка.
Температура тела повышается до более высоких

значений, усиливаются симптомы интоксикации.
В случае присоединения пневмонии усиливается

кашель, и появляются локальные аускультативные
и перкуторные изменения со стороны пораженно-
го легкого. При возникновении отита ребенок
становится беспокойным, плачет, вертит головой,

у него расстраивается сон. При легком надавли-

вании на трагус ребенок пронзительно кричит.
Отит чаще бывает катаральный, реже — гнойный.

К осложнениям парагриппа можно отнести и

синдром крупа, если он возникает в поздние пе-
риоды болезни — позже 3-5 дня от начала забо-
левания. В этих случаях круп обусловлен бакте-
риальной инфекцией. Течение такого крупа быва-
ет тяжелым, длительным, волнообразным, с пе-

риодическими ослаблениями и усилениями стено-
за и других симптомов. При возникновении бак-
териальных осложнений в крови появляются лей-
коцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом
и повышается СОЭ.

Особенности у новорожденных. До 6 месяца

жизни парагрипп встречается относительно ред-
ко. Заболевание обычно протекает при нормаль-
ной или субфебрильной температуре тела, сим-
птомы интоксикации не выражены. Характерны
катаральные явления: заложенность носа, насморк

с обильными серозными, серозно-слизистыми
выделениями, охриплость голоса, влажный ка-
шель, срыгивания. Синдром крупа не встречается.
При отсутствии бактериальных осложнений об-
щая продолжительность болезни около 3-6 дней.

Диагноз. Парагриппозная инфекция может

быть заподозрена в случае развития у ребенка
острого лихорадочного заболевания с катараль-
ными явлениями, фаринготонзиллитом и синдро-
мом крупа. Для диагноза имеют значение ранний
возраст и правильная оценка эпидемиологических
данных.

Лабораторная диагностика. Осуществляется

путем выделения вируса, иммунофлюоресцентных
и серологических исследований. Выделить вирус
можно только в первые 2-3 дня болезни. Матери-
ал для исследования берут ватным тампоном из

ротоглотки и заражают культуры клеток почек
обезьян или плода человека.

Все парагриппозные вирусы формируют в

культуре клеток эозинофильные цитоплазматиче-
ские включения, которые выявляются окраской
гематоксилин-эозином, а сам вирус после пассажа
на тканях того же вида идентифицируется в реак-

174