Инфекционные болезни у детей - часть 42

отверстие и нередко — к летальному исходу.
Клинические проявления. Инкубационный
период длится от нескольких часов до 2 суток при
гриппе А и до 3-4 суток при гриппе В. Заболева-
ние начинается остро, или даже внезапно, с подъ-
ема температуры тела до высоких цифр (39-
40° С), озноба, головокружения, общей слабости,
разбитости, мышечных и суставных болей. Тем-
пература достигает максимума к концу первых,
реже — на вторые сутки болезни. К этому време-
ни все симптомы гриппа максимально выражены.
Дети жалуются на головную боль, часто в области
висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок; про-

падает аппетит, ухудшается сон, случается бред,
галлюцинации, тошнота, рвота (обычно после
приема лекарств, пищи, воды). Характерны сла-

бые катаральные явления в виде покашливания,
заложенности носа, скудных слизистых выделе-
ний из носа, болей или першения в горле, особен-
но при глотании. В тяжелых случаях — постоян-
ные носовые кровотечения, судороги, кратковре-

менная потеря сознания, менингеальные симпто-
мы, ригидность затылочных мышц, слабый поло-
жительный симптом Кернига.

При объективном осмотре состояние детей за-

частую тяжелое. Обращает на себя внимание
слабая гиперемия лица, инъекция сосудов, склер,
умеренный цианоз губ. Небные миндалины, дуж-
ки слабо или умеренно гиперемированы, слегка
отечны. Обнаруживается инъекция сосудов, ино-
гда точечные кровоизлияния или мелкая пятни-
сто-папулезная энантема на мягком небе, зерни-
стость на задней стенке глотки.

На высоте интоксикации кожные покровы

бледные, повышенная потливость, дермографизм
красный, возможны единичные петехиальные
высыпания и герпетические высыпания вокруг
носовых отверстий или на губах, боли в животе,
кратковременные расстройства стула, лабиль-
ность пульса, снижение AD. Печень и селезенка
не увеличены.

Специфическим проявлением гриппа является

так называемый сегментарный отек легких (рис.
284). Он возникает в результате циркуляторных
расстройств в пределах одного сегмента или доли
легкого. Клинически сегментарный отек легкого
практически ничем не проявляется. Диагноз ста-
вится при рентгенологическом исследовании по
специфичной тени соответствующей доли или
сегменту легкого. Характерно быстрое рассасыва-
ние очага поражения — в течение 3-5 дней. Одна-
ко при наслоении вторичной микробной флоры

может возникнуть сегментарная пневмония.

При гипертоксической форме гриппа возмо-

жен геморрагический отек легких, обычно закан-
чивающийся геморрагической пневмонией в ре-

зультате присоединения вторичной бактериальной
флоры. Даже при летальном исходе в ранние
сроки от начала болезни (1-2-й день) в этих слу-
чаях обнаруживаются изменения вирусно-
бактериального характера.

Специфические вирусные изменения в легких

(полнокровие, мелкие кровоизлияния, серозный
экссудат в альвеолах) в первые дни гриппа, обу-
словлены повышенной проницаемостью капилля-

ров в результате токсического их повреждения.

Клинически эти изменения могут сопровождаться
одышкой, наличием рассеянных крепитирующих
хрипов. По мере исчезновения гриппозной инток-

сикации они могут ликвидироваться, однако не-
редко у детей раннего возраста на этом фоне лег-
ко присоединяется вторичная микробная флора и
развивается вирусно-бактериальная пневмония.

В первый день болезни в крови возможен

лейкоцитоз нейтрофильного характера с неболь-
шим сдвигом влево, со 2-3-го дня болезни —
лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз, нормаль-
ная СОЭ. Красная кровь не изменена.

Классификация. По тяжести различают лег-

кую, среднетяжелую, тяжелую, или токсическую и
гипертоксическую, формы гриппа. Тяжесть опре-
деляется степенью выраженности общей интокси-

кации (гипертермия, неврологические симптомы

— головная боль, головокружение, потеря созна-

ния, судороги, менингеальные симптомы, выра-

женность геморрагического синдрома, нарушения
сердечно-сосудистой деятельности, сопровож-
дающиеся циркуляторными расстройствами и
поражением мышц сердца).

Легкая форма гриппа проявляется слегка по-

вышенной или нормальной температурой тела,
слабо выраженными симптомами интоксикации.
К легким относятся и стертые формы гриппа,
протекающие при нормальной температуре тела и
отсутствии каких-либо симптомов интоксикации.
У ребенка при этом могут быть выражены только
катаральные явления: насморк, покашливание.

При среднетяжелой форме налицо все при-

знаки гриппозной интоксикации: озноб, головная
боль, головокружение, мышечные и суставные бо-
ли. Температура тела поднимается до 39,5°С. Воз-
можен синдром крупа и абдоминальный синдром.

Тяжелая форма проявляется резко выражен-

ной интоксикацией: затемненное сознание, бред,
галлюцинации, рвота, кратковременные судороги,
повышение температуры тела до 40-40,5°С. Воз-

167

можны нарушения сердечно-сосудистой деятель-
ности, геморрагический отек легкого, гнойно-
некротический ларинготрахеобронхит.

Для гипертоксической формы характерны

менингоэнцефалический, геморрагический и ги-
пертермический синдромы, молниеносное течение
и летальный исход.

Грипп у детей может протекать и в инаппа-

рантной форме. При этом ребенок остается прак-

тически здоров, но у него отмечается нарастание
титра антител к вирусу гриппа. Такие формы

выявляются только при лабораторном обследова-
нии детей, имевших контакт с больным гриппом.

Течение гриппа всегда острое. Длительность

лихорадочного периода — 3-5 дней. Снижение
температуры тела обьино происходит критически
или ускоренным лизисом. С падением температу-
ры состояние детей улучшается. Возможны по-
вторные подъемы температуры тела, однако они
обьино обусловлены наслоением бактериальной
флоры или другой вирусной респираторной ин-
фекции. Общая длительность болезни — 7-10

дней. После перенесенного гриппа в течение 2-3
недель могут сохраняться явления послеинфекци-
онной астении. Дети жалуются на повышенную
утомляемость, слабость, головную боль, раздра-
жительность, бессонницу.

Осложнения могут возникать в любые сроки

от начала болезни. Наиболее частыми из них,
особенно у детей раннего возраста, являются оти-
ты (катаральные или гнойные), воспаление прида-

точных пазух (синуиты), гнойный ларинготрахе-
обронхит, очаговая или сегментарная пневмо-
ния. Все эти осложнения возникают при наслое-

нии на вирусную гриппозную инфекцию бакте-

риальной флоры.

Особенно тяжело, длительно и волнообразно

протекают гнойные или гнойно-некротические

ларинготрахеобронхиты у детей раннего возрас-

та, клинически проявляющиеся синдромом крупа.

Очаговые пневмонии при гриппе также всегда
обусловлены присоединением бактериальной
инфекции. При их появлении состояние детей

резко ухудшается, усиливаются симптомы инток-
сикации, температура тела повышается до более

высоких значений или вновь поднимается в слу-
чае, если она уже снизилась до нормы. Учащается
кашель, который становится глубоким, влажным,

усиливается одышка, появляется цианоз. Веду-
щими клиническими симптомами очаговой пнев-
монии являются укорочение перкуторного звука и
появление влажных хрипов над очагом пораже-
ния. Характерна рентгенологическая картина:

контрастируются очаговые тени, чаще в нижних и
средних долях легких на фоне гиперпневматоза
непораженных участков и бронхососудистой тя-

жистости. В периферической крови обнаружива-
ется лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным
сдвигом, токсическая зернистость, лейкоцитоз,
повышенная СОЭ.

Из неврологических осложнений могут быть

менингит, менингоэнцефалиты и энцефалиты,

реже — невралгии, невриты, полирадикулоневри-
ты. Осложнения со стороны центральной нервной
системы возникают на высоте гриппозной инток-
сикации и чаще у детей младшего возраста. Мор-
фологически в ЦНС находят выраженные микро-
циркуляторные нарушения с явлениями отека
мозга, повышение внутричерепного давления,

диапедезные кровоизлияния, лимфомоноцитар-
ную инфильтрацию. Клинически они проявляются
тяжелым общим состоянием, общемозговыми

проявлениями, очаговой неврологической сим-
птоматикой.

Причины неврологических осложнений при

гриппе не совсем ясны. Имеются данные о значе-
нии смешанной вирусной инфекции. Например,
при серозном менингите, наряду с вирусом грип-
па, обнаруживаются энтеровирусы, герпесвирусы,
паротитный вирус и др. Важное значение в пато-
генезе неврологических осложнений при гриппе, в
частности энцефалита, имеет предшествующая
сенсибилизация, в результате которой при гриппе
развивается энцефалит инфекционно-аллерги-
ческого характера.

Неврологические осложнения при гриппе сле-

дует отличать от так называемых общемозговых
реакций, протекающих по типу кратковременно-
го энцефалического синдрома, менингеального

или судорожного синдромов. Обьнно они возни-
кают на фоне гипертермии в результате гемоцир-
куляторных нарушений в ЦНС.

Со стороны сердца в остром периоде гриппа

на высоте токсикоза могут возникать функцио-
нальные нарушения, которые быстро исчезают по
мере выздоровления. Реже возникает миокардит.

В этих случаях появляется глухость сердечных
тонов, некоторое расширение границ сердца, па-
дение АД. На ЭКГ — снижение всех зубцов,

смещение интервала S-T, нарушения сократи-
тельности миокарда. Эти изменения возникают в
результате циркуляторных расстройств, ведущих
к гипоксии миокарда, а также в связи с наруше-
нием водно-минерального обмена и, возможно,
непосредственного токсического действия вируса
на мышцу сердца, приводящих к дистрофии мы-

168

шечных волокон; не исключается и аллергический
компонент.

Грипп у новорожденных и детей первого

года жизни. Грипп в этом возрасте имеет ряд

особенностей. Часто заболевание начинается по-
степенно, с незначительного подъема температу-
ры тела и протекает остро. Симптомы гриппозной
интоксикации отсутствуют или выражены не
столь ярко. Болезнь проявляется бледностью кож-
ных покровов, отказом от груди, уменьшением
веса. Иногда — слабые катаральные явления в ви-

де кашля, заложенности носа, "сопения", часто —

повторной рвоты. Синдром крупа у детей первого
полугодия жизни встречается редко.

Несмотря на слабо выраженную клинику на-

чальных проявлений гриппа, течение болезни у
детей первого года жизни значительно более тя-
желое в связи с частым присоединением бактери-
альной инфекции и возникновением гнойных
осложнений (отит, пневмония и др.). Летальность
в 3 раза выше, чем у детей старшего возраста.

Грипп у детей в возрасте от 1 до 3 лет. В

этой возрастной группе грипп протекает особенно
тяжело — с выраженной интоксикацией, пораже-
нием ЦНС, развитием менингоэнцефалитическо-
го синдрома. Катаральные явления выражены
слабо. Часто бывает сегментарное поражение
легких, синдром крупа и астматический синдром.
Из осложнений — гнойный отит, синусит, очаго-
вая пневмония.

Врожденный грипп. Поражение плода может

произойти не только за счет непосредственного
действия вируса гриппа, но также вследствие
выраженного токсикоза, гипоксии, влияния ток-
сических метаболитов нарушенного обмена ве-
ществ, водно-электролитных сдвигов, нарушения
равновесия кислот и оснований.

Прямых доказательств тератогенного дейст-

вия вирусов гриппа не имеется. Однако установ-
лено, что при инфицировании женщины в первом
триместре беременности увеличивается в 2-5 раз

частота самопроизвольных абортов, мертворож-
дений и врожденных уродств. Поскольку связать
поражение плода с непосредственным действием
вируса гриппа не представляется возможным,
предполагается, что они возникают, вероятно, за
счет токсикоза и других косвенных факторов.

При заболевании беременной женщины грип-

пом непосредственно перед родами ребенок мо-
жет появиться с признаками врожденной инфек-
ции. Вероятность врожденного заболевания в этих
случаях достигает 50%. Однако этот вопрос оста-
ется мало изученным.

Клиника врожденного гриппа мало чем отли-

чается от гриппа у новорожденных с постнаталь-

ным инфицированием. Заболевание протекает без
признаков гриппозной интоксикации, часто —
при нормальной или субфебрильной температуре

тела. Отмечаются умеренно выраженные ката-
ральные явления. Часто возникают врожденные
пневмонии и геморрагический синдром. Течение
болезни, как правило, отягощенно наслоением
бактериальной инфекции, что ухудшает прогноз.
У некоторых новорожденных заболевание сопро-
вождается отеком и параличом дыхательного
центра. Непосредственной причиной смерти в
большинстве случаев бывает вирусно-бакте-
риальная пневмония. При вскрытии обнаружива-

ется распространенная пневмония, множествен-
ные геморрагии, отек легких с характерной про-
лиферацией эпителия бронхов.

Диагностика. Грипп диагностируется на ос-

новании острого начала болезни, специфической
интоксикации, слабо выраженных катаральных
явлений. Важно учитывать эпидемическую ситуа-
цию. В межэпидемический по гриппу период

диагноз гриппа затруднителен.

Лабораторная диагностика. Экспресс-диаг-

ностика основана на выявлении вирусного анти-
гена в эпителии слизистой оболочки верхних

дыхательных путей методом иммунофлюоресцен-
ции. Специфический антиген обнаруживается в
цитоплазме в виде ярко светящихся конгломера-
тов. Результат можно получить через 3 часа.

Серологическая диагностика основана на об-

наружении нарастания титра антител в 4 и более
раз в парных сыворотках, взятых в начале болез-
ни и в периоде реконвалесценции. В практической
работе наиболее широко используют реакцию
связывания комплемента (РСК) и реакцию тор-
можения гемагглютинации (РГГА). В качестве

антигена используют стандартные диагностику-
мы. Для выделения вируса используют смывы из
носоглотки, которым заражают 10-11-дневных
куриных эмбрионов в амнион. Идентификацию
вируса проводят в РТГА или в РСК. Для выделе-
ния вируса используют также культуры клеток
эмбриона человека (почек и легких), а также по-

чек обезьяны.

К сожалению, серологические и вирусологи-

ческие методы диагностики не пригодны для ран-
ней диагностики гриппа, поскольку требуют дли-
тельного времени. Это методы ретроспективной

диагностики.

Перспективны иммуноферментный метод

(ИФА) и радиоиммунологический анализ (РИА),

169

которые в 20 и более раз чувствительнее других
серологических методов диагностики гриппа.

Для диагностики врожденного гриппа имеет

значение установление заболевания у матери
непосредственно перед родами, а также рождение
ребенка с признаками внутриутробной инфекции
(лихорадка, катаральные явления, врожденная
пневмония и др.). Диагноз можно подтвердить
обнаружением вируса гриппа в околоплодных
водах, носоглоточных смывах ребенка и матери с
помощью иммунофлюоресценции. Серологиче-
ская диагностика мало информативна ввиду от-

сутствия у новорожденных существенного нарас-
тания титра специфических антител.

Дифференциальный диагноз. В практиче-

ской работе грипп чаще всего приходится диффе-
ренцировать с другими ОРВИ (парагрипп, адено-
вирусная инфекция, PC-инфекция и др). Грипп
отличает внезапное начало болезни, наличие вы-
раженной интоксикации, небольших катаральных
явлений, а также быстрое (нередко в течение не-
скольких часов) развитие до максимума основно-
го симптомокомплекса болезни.

С гриппом часто смешивают и другие инфек-

ционные болезни: брюшной тиф, менингококко-
вая инфекция, корь в периоде продромы, гепатит
А, геморрагические лихорадки и др.

Брюшной тиф отличается от гриппа более

постепенным началом болезни, отсутствием ка-

таральных явлений, длительной лихорадкой, ро-

зеолезной сыпью, увеличением печени и, особен-
но, селезенки.

Для менингококковой инфекции характерно

бурное начало, но, в отличие от гриппа, при ней
не бывает катаральных явлений, типичны звезд-
чатая геморрагическая сыпь, резко выраженные
менингеальные симптомы, гиперлейкоцитоз со
сдвигом влево.

Для кори в периоде продромы характерны

резко выраженные катаральные явления со сто-
роны верхних дыхательных путей, наличие скле-
рита, конъюнктивита, симптома Филатова-
Коплика на слизистых оболочках полости рта.

При гепатите А, в отличие от гриппа, ката-

ральные явления отсутствуют, больные жалуются
на боли в животе, пальпация печени болезненна,
размеры ее увеличены, моча темная, а кал обес-
цвечен.

Геморрагические лихорадки отличают выра-

женный геморраргический синдром, боли в пояс-
нице, гиперлейкоцитоз, изменения мочи.

Лечение. Больной гриппом должен соблю-

дать постельный режим при максимальной изоля-

ции (преимущественно в домашних условиях).
Обязательной госпитализации подлежат дети с

тяжелой и гипертоксической формой гриппа, а
также при возникновении осложнений, угрожаю-

щих жизни ребенка.

Госпитализировать больных гриппом обяза-

тельно в боксированное или полубоксированное
отделение. Помещение, где находится больной
гриппом, необходимо проветривать.

Диета: молочно-растительная, обогащенная

витаминами, фруктовые соки, морс, кисель,
обильное питье в виде горячего чая и молока, а

также щелочных минеральных вод (боржом, мо-
локо с боржомом и др.). Необходимо следить за
деятельностью желудочно-кишечного тракта.
Всем больным назначают аскорбиновую кислоту.
Лечение симптоматическое. При гипертермии, а
также для снятия головной и мышечной болей,
назначают бруфен сироп, "Детский Мотрин",

"Детский Тайленол", антигриппин. При сильном

возбуждении и бессоннице показаны димедрол,
фенобарбитал, бромид натрия, седуксен. При
сильном кашле назначают либексин, тусупрекс, в
случае выраженного обструктивного синдрома

дают эуфиллин с димедролом, супрастином или
тавегилом. По показаниям назначают "Детский
Тайленол от простуды", отхаркивающие средства

(мукопронт, бисольвон). Закапывают в носовые
ходы сосудосуживающие средства: нафтизин,
фариал, галазолин, борно-адреналиновые; в каче-

стве неспецифического антисептического средства
дают фарингосепт, фалиминт. Все медикаменты

назначают в возрастной дозировке. Из отвлекаю-
щих средств показаны горчичные обертывания,
ножные ванны или озокеритовые "сапожки".

В качестве этиотропных средств у детей

старше 7 лет в первые дни болезни назначают
ремантадин или арбидол по 25-50 мг 3 раза в день

в течение 1-3 дней. Целесообразно распылять в
полость носа интерферон по 3-5 капель в каждый
носовой ход 4 раза в день.

В последнее время в качестве этиотропной те-

рапии рекомендуется применять реаферон (ре-
комбинантный интерферон). Препарат назначает-
ся в виде аэрозоля по 500 тыс. ME 2 раза в день в
течение 2-3 дней. Лучшие результаты достигаются
при использовании ультразвукового ингалятора.

При тяжелом и, особенно, гипертоксиче-

ском гриппе необходимо как можно раньше вве-
сти внутримышечно специфический противогрип-
позный иммуноглобулин: одну дозу — в возрасте
до 3 лет и 2 дозы — детям старше 3 лет. При
отсутствии эффекта через 12 часов можно повто-

170