Инфекционные болезни у детей - часть 38

проводят дифференциальную диагностику с дру-
гими наследственно-обусловленными заболева-
ниями обмена веществ, в том числе и с большой
группой наследственных пигментных гепатозов
(синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-
Джонсона, Ротора и др.).

В клинической практике важно отличать хро-

нический активный гепатит от персистирующего
гепатита. Решить эту задачу на основании только
клинических и общепринятых лабораторных дан-
ных не всегда просто. Но все же такие симптомы,
как выраженное увеличение печени и, особенно,
селезенки, сосудистые "звездочки", пальмарная
эритема, желтуха, носовые кровотечения, артрал-
гии наблюдаются почти исключительно при хро-
ническом активном гепатите. Из биохимических
данных для хронического активного гепатита
характерны высокая гипергаммаглобулинемия
(больше 25%), низкое содержание альбумина,
протромбина, стойкое снижение Т-лимфоцитов,
особенно с супрессорной активностью, а также
тромбоцитопения и анемия. Для окончательного
решения вопроса о форме хронического гепатита
приходится прибегать к пункционной биопсии
печени: наличие перипортального воспаления с
распространением на прилегающую паренхиму
печени и ступенчатые некрозы гепатоцитов —
верный признак хронического активного гепатита.

Лечение. Лечение хронического вирусного

гепатита до настоящего времени остается нере-
шенной задачей. Назначение диеты, двигательно-
го режима и лекарственных средств определяется
активностью процесса, формой гепатита, степе-
нью интоксикации и функциональной недостаточ-
ностью печени.

Диета должна быть по возможности пол-

ноценной. При этом количество жира может быть
несколько снижено за счет тугоплавких жиров, а
количество углеводов — повышено. Количество
белка при благоприятном течении должно соот-
ветствовать норме или несколько превышать ее.

Пища должна быть легкоусвояемой, с резким

уменьшением пряностей, острых приправ, кон-
центрированных бульонов, копченостей. Следует
ограничивать соленые и острые продукты, нату-
ральный кофе, грибные супы.

Рекомендуются нежирные диетические мо-

лочные продукты (кефир, простокваша, творог),
нежирные сорта мяса, рыбы, яйца, винегреты,
фруктовые пюре и соки. Пища должна быть вита-
минизирована, хорошо оформлена, разнообразна.

Медикаментозное лечение при персистирую-

щем хроническом гепатите в фазе ремиссии

обьино не проводят. Больной находится на общем
режиме с ограничением физических нагрузок,

получает полноценное, соответствующее возрасту
питание в рамках вышеизложенных рекоменда-
ций, поливитамины, желчегонные, минеральные
воды (ессентуки № 17, боржом, славяновская и

др.) и симптоматические средства.

В случаях вялотекущего процесса с умеренно

повышенной активностью ферментов можно на-
значить эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день в
течение 2-3 мес, легалон по 0,5-1 драже 3 раза в
день в течение 1-2 мес; при наличии холестаза
используют тептрал или урсофальк.

При появлении высокой активности процесса

больного следует госпитализировать.

У больных с ярко выраженными аутоиммун-

ными механизмами, протекающими не только с
поражением печени, но и других органов, можно
провести курс лечения преднизолоном в сочета-
нии с иммунодепрессантами. Лечение проводят по
следующей схеме: преднизолон 1,5-2 мг/кг — 4
недели; затем снижение дозы в течение 1 мес. до
поддерживающей дозы 0,5 мг/кг в сочетании с
азатиоприном из расчета 2 мг/кг один раз в день

до достижения ремиссии, затем поддерживающая
доза 0,5-1 мг/кг. Курс продолжают в течение мно-
гих месяцев, до 1,5-2 лет под клинико-
лабораторным контролем.

В последние годы для лечения хронического

активного гепатита В, D и С рекомендуется при-
менять противовирусные и иммуномодулирующие
препараты. В качестве этиотропных средств мы
испытали различные препараты человеческого
лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) и рекомби-
нантного интерферона, а в качестве иммуномоду-
ляторов — тактивин, левамизол и вакцину БЦЖ.
Результаты показывают, что у больных, леченных

интерфероном, быстрее, чем в контрольной груп-
пе, уменьшается активность печеночноклеточных
ферментов, возрастают показатели интерфероно-
вой реакции лейкоцитов (ИРЛ), понижается кон-
центрация вирусных антигенов в крови. Состоя-
ние стойкой клинико-лабораторной ремиссии у
больных, леченных ЧЛИ в инъекциях после пер-
вого курса (26 инъекций в течение 41 дня с общей
курсовой дозой от 40 до 78 млн ME в зависимости

от возраста) достигнуто у 62% больных хрониче-
ским гепатитом В, тогда как в группе сравнения
— только у 14%. Еще лучший результат получен

нами у больных, леченных рекомбинантным ин-

терфероном в свечах (реаферон, виферон и др.) по
схеме: дети до 4-х лет — по 500 тыс. ME 2 раза в
день — 14 дней, затем по 1 млн ME 3 раза в не-

151

делю — 5,5 мес. (у детей старше 4 лет доза уд-

ваивается).

По завершении 6-месячного курса интерферо-

нотерапии у большинства больных с хроническим
гепатитом В и С наступила клинико-лабораторная
ремиссия. Несколько худшие результаты получе-
ны у больных хроническим гепатитом дельта.

О хорошем эффекте сообщается и при лече-

нии детей с хроническими гепатитами В и С ро-
фероном А (Рош, Швейцария) и интроном А (Ше-
ринт-Плау, США). Показано также, что лечение
больных с острым гепатитом С препаратами ре-
комбинантного интерферона предупреждает хро-
низацию процесса (Львов Д.К., Хлопова И.Н.,

1995)

Терапия тактивином способствовала возник-

новению положительных сдвигов, преимущест-
венно со стороны показателей клеточного имму-
нитета. Уже после 3-4 инъекций препарата воз-
растало содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов и
особенно Т-супрессоров, происходило выравнива-
ние коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры, воз-
растала интерфероновая реакция лейкоцитов и К-
клеточная цитотоксичность. Вместе с тем, со сто-
роны гуморального иммунитета и активности
макрофагов существенных изменений не наблю-

далось. В конечном итоге на фоне скорригирован-

ного иммунного статуса под влиянием тактивина
наблюдалось снижение титра HBsAg, и в ряде
случаев наступала сероконверсия HBeAg на анти-
НВе сразу после окончания курса лечения. Со-
стояние клинико-лабораторной ремиссии у лечен-
ных тактивином наблюдалось примерно у поло-
вины детей, тогда как в группе сравнения — в 2-3

раза реже. Следует, однако, отметить, что клини-
ко-лабораторное улучшение у больных, леченных
тактивином, было кратковременным, уже через 2-

3 месяца после окончания курса лечения боль-
шинство иммунологических показателей возвра-
щалось к исходным и активность патологического
процесса в печени нередко повышалась.

Благоприятное влияние на клинико-лабо-

раторные показатели мы наблюдали и при лече-
нии больных хроническим активным гепатитом В
и дельта вакциной БЦЖ (курс из 8 инъекций: 5
первых инъекций еженедельно однократно, по-
следующие с интервалом в 1 месяц по 0,1 мл
вакцины внутрикожно в область плеча во время
первой прививки и по 0,2 мл — в последующие 7
инъекций; всего на курс лечения расходовалось 15
прививочных доз или 1,5 мл вакцины). У боль-
ных, леченных вакциной БЦЖ, достоверно чаще,
чем в контрольной группе, улучшались показате-

ли клеточного иммунитета и снижался уровень
НВ-антигенемии. Особенно заметным было вос-
становление функционального состояния макро-
фагов. Коррекция иммунного статуса и ингибиция
активности НВ-вирусной репликации сопровож-

дались наступлением клинико-лабораторной ре-

миссии у большинства леченных вакциной БЦЖ
(у 17 из 23).

Таким образом, наши данные свидетельству-

ют в пользу иммуномодулирующей и противови-
русной терапии при хроническом вирусном гепа-
тите у детей.

Диспансерное наблюдение и санаторно-

курортное лечение. Наблюдение за детьми,
страдающими хроническими вирусными гепати-

тами, должны осуществлять гастроэнтерологиче-
ские кабинеты детских поликлиник или участко-

вые педиатры. В режиме дня необходимо преду-
смотреть пребывание на воздухе в течение 4-5 час
с перерывами и дневной сон в течение 1,5-2 час.
Интенсивные занятия физкультурой и спортом
запрещаются. Однако можно разрешить утрен-
нюю гигиеническую гимнастику и занятия лечеб-
ной физкультурой, особенно в периоде ремиссии.
Частота повторных осмотров и биохимических
исследований осуществляется в зависимости от
характера течения болезни (активный или перси-
стирующий), но не реже 2-х раз в год. При каж-

дом осмотре проводят биохимические исследова-

ния, коррегируют диету, двигательный режим и
лечение.

Санаторно-курортное лечение проводят в ме-

стных санаториях, а также в Железноводске, Ес-
сентуках, Боржоми, Друскининкае, Трускавце,
Пятигорске и др. Основными лечебными факто-
рами при санаторно-курортном лечении являются
питьевой курс минеральных вод, бальнеотерапия,
грязелечение, физиотерапия, воздушные и сол-
нечные ванны. Проводить курс санаторно-
курортного лечения необходимо с учетом актив-
ности процесса, стадии болезни и возраста ребен-
ка. Все процедуры должны выполняться только
под наблюдением врача-специалиста. Своевре-
менно и правильно проведенное санаторно-
курортное лечение способствует выздоровлению и
предупреждает развитие патологических процес-

сов со стороны желчевыводящих путей, желудоч-
но-кишечного тракта и поджелудочной железы.

Противопоказаниями к проведению санатор-

но-курортного лечения являются начинающееся
обострение, выраженная активность процесса и
признаки печеночной недостаточности.

152

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Цирроз печени — хронический воспалитель-

но-дистрофический процесс, сопровождающийся

избыточным развитием соединительной ткани и

образованием на месте печеночных долек струк-
турно аномальных узлов регенерации, вследствие
чего наступает грубая перестройка архитектоники
печени (рис. 25). Клинически цирроз печени про-

является более или менее выраженной печеночно-
клеточной недостаточностью и явлениями пор-
тальной гипертензии.

Различают крупноузловой (макронодулярный)

и мелкоузловой (микронодулярный) цирроз пече-
ни. Это деление основано на морфологических

изменениях в органе. При макронодулярном цир-

розе макроскопически печень резко деформиро-
вана за счет хаотично расположенных крупных
(до 5 см и более в диаметре) узлов-регенератов,

разделенных белесоватыми бороздками — соеди-
нительно-тканными септами. Микроскопическая

картина весьма пестрая: различной величины
псевдодольки, грубая коллагенизация стромы,
обильная сеть соединительной ткани, местами

широкие тяжи на месте полностью разрушенных

долек печени, в результате чего несколько пор-

тальных полей и центральных вен кажутся сбли-

женными, что принято считать основным морфо-
логическим признаком данного типа цирроза

печени.

При микроиодулярном циррозе макроскопи-

чески на поверхности печени видны мелкие (не
более 1 см в диаметре) регулярно расположенные

узелки одинакового размера, разделенные тонкой

сетью соединительных септ. Микроскопически

выявляется однородная картина мелкоузелкового
перерождения печени, когда тонкие соединитель-
нотканные тяжи равномерно рассекают все види-

мые дольки на отдельные, примерно равных раз-

меров, псевдодольки. Сближения портальных
полей и печеночных вен не отмечается.

Кроме двух основных морфологических ва-

риантов цирроза печени выделяют дополнитель-
ный, так называемый незавершенный цирроз, при

котором соединительнотканные септы, рассекаю-

щие печеночные дольки, большей частью закан-
чиваются слепо, без соединения близлежащих
портальных полей и центральных вен; а также

смешанный микро- и макронодулярный цирроз,

характеризующийся наличием как мелких, так и
крупных узлов-регенератов. Деление на морфоло-

гические типы можно считать скорее условным,

так как на практике можно видеть переход одного
типа цирроза в другой. Так, например, микроно-

дулярный цирроз при прогрессированиии процес-
са переходит в макронодулярный; незавершенный

цирроз — в микронодулярный и так далее. В ко-
нечном итоге, морфологический тип цирроза пе-

чени определяется характером патологического
процесса, его активностью, наслоением суперин-

фекции адекватностью лечения и другими причи-

нами.

Этнология. Цирроз печени у детей формиру-

ется, как правило, в исходе хронических вирус-

ных гепатитов С и дельта и редко — гепатита В.

По данным нашей клиники, среди больных с цир-
розом печени вирусный гепатит В составил только
5,5%, а у всех остальных документировали гепа-

тит С и дельта.

Среди других этиологических причин цирроза

печени у детей можно указать на атрезию желч-
ных путей, врожденный фиброз печени, болезни

обмена веществ (гликогеноз, липоидоз, гепато-
лентикулярная дегенерация, гемохроматоз) и

некоторые другие. Но даже в этих случаях полно-

стью исключить участие вирусов гепатита В, С и

дельта не всегда представляется возможным, так

как дети нередко в процессе длительного лечения

инфицируются и различными гепатотропными

вирусами.

Патогенез. В основе развития цирроза печени

лежат процессы, приводящие к прогресси-
рующему разрастанию соединительной ткани,

Рис. 25. Цирроз печени. Структурно-

аномальные узлы регенерации. Ув. 250.

Окрашено гематоксилином и эозином.

153

образованию псевдодолек и грубому нарушению
внутрипеченочной гемодинамики. Конкретные
механизмы разрастания соединительной ткани и

образования псевдодолек во многом не ясны. При
циррозе печени, формирующемся в исходе вирус-

ных гепатитов, движущим механизмом можно

считать некроз гепатоцитов, возникающий в ре-

зультате как непосредственного цитопатического

действия самих вирусов (HCV и HDV), так и им-

мунопатологических реакций, направленных про-

тив собственных тканей организма, в частности к

печеночно-специфическому липопротеину, содер-

жащему в своей структуре вирусные антигены.

Эти механизмы скорее всего мало чем отличают-

ся от таковых при хронических активных гепати-

тах В, С и дельта (см. патогенез в разделе "Хро-

нический гепатит"). Принципиальное различие
цирроза печени в начальном периоде от хрониче-
ского активного гепатита вероятнее всего в лока-
лизации, распространенности и темпе развития
некроза гепатоцитов. При массивном или субмас-

сивном некрозе, когда разрушению и рассасыва-

нию подвергается большая часть печеночной

паренхимы, наступает спадение печеночных долек
с быстрым заполнением их бывшего пространства

соединительной тканью. Восстановление печеноч-
ной ткани в этих условиях за счет регенерации
невозможно из-за слишком протяженного разоб-
щения сохранившихся гепатоцитов. Исходом

может явиться исключительно макронодулярный

(крупноузловой) цирроз печени.

Еще сложнее понять механизмы формирова-

ния цирроза печени в исходе умеренно активных

хронических вирусных гепатитов, которые, как

известно, не сопровождаются столь обширными
некрозами печеночной паренхимы. Но все же и в
этих случаях основным движущим механизмом

остается некроз гепатоцитов, рассеянных в виде

мелких очажков по всей паренхиме печени. По-

скольку очаги некроза при хроническом гепатите

возникают не одновременно, а на протяжении

длительного времени, процесс принимает медлен-

но прогрессирующее течение с постепенным про-

растанием соединительной ткани внутрь дольки

по ходу максимальных полей некроза, при этом
сохранившиеся участки гепатоцитов начинают

регенерировать, происходит как бы концентриче-
ское наращивание печеночной паренхимы, что в

конечном итоге приводит к образованию псевдо-

долек — участков паренхимы, не имеющих стро-

гой трабекулярной организации и центральной
вены. Кроме того, в зону псевдодолек начинают
прорастать из портальных трактов пролифери-

Рис. 26. Цирроз печени. Расширенная веноз-

ная сеть в области живота.

рующие капилляры; повсюду отмечается коллаге-

низация и фиброзирование портальных полей,

желчных капилляров, синусоидов. Формируется

мелконодулярный диффузный цирроз печени.

Чрезмерное разрастание соединительной тка-

ни и усиленные процессы регенерации приводят к

сдавливанию внутрипеченочных сосудов, цен-

тральная вена при этом смещается на периферию
дольки и, в итоге, подвергается склерозу. Разви-

вается портальная гипертензия и резко ухудшает-

ся питание гепатоцитов. Явления гипоксии ухуд-
шают процессы регенерации и способствуют уси-
лению процессов дистрофии и некробиоза. Созда-

ется порочный круг. В конечном итоге большая
часть паренхимы печени замещается соедини-

тельной тканью, ухудшается функциональное

состояние печени — возникает так называемый
синдром гепатоцеллюлярной недостаточности,

формируются артерио-венозные анастомозы,

обеспечивающие сброс крови из бассейна ворот-
ной вены в полые вены, минуя печень, а также

гиперспленомегалия и асцит. Шунтирование кро-

ви в обход печени означает ее частичное выклю-

чение из обмена веществ, что приводит в конеч-
ном итоге к накоплению в крови многочисленных

токсических метаболитов, и болезнь может закон-

читься развитием печеночной комы.

Клинические проявления. Больные цирро-

зом печени жалуются на слабость, повышенную

утомляемость, плохой аппетит, тошноту, боли в

154