Инфекционные болезни у детей - часть 37

и доброкачественным течением. Дети обычно не
предъявляют жалоб, аппетит у них сохранен,
желтуха отсутствует, сосудистые изменения непо-
стоянны. Ведущим, нередко единственным сим-

птомом болезни является увеличение и уплотне-

ние печени, реже — селезенки. В сыворотке крови

с большим постоянством выявляется повышенная
активность печеночно-клеточных ферментов

(особенно АлАТ и АсАТ), нередко — умеренная

диспротеинемия, иногда повышена тимоловая

проба. Изменения на реогепатограмме и эхогепа-

тограмме достаточно выражены и постоянны.

Течение болезни обычно доброкачественное. Пе-
рехода в ХАГ не наблюдается. Цирроз печени не
формируется. Наиболее частыми исходами такого

гепатита являются: выздоровление, остаточный

фиброз, или длительная персистирующая антиге-

немия без клинических проявлений и при нор-
мальных функциональных пробах печени.

В ряде случаев хронический персистирующий

гепатит может сопровождаться более выражен-
ными клиническими симптомами (переходный

вариант). У таких больных могут отмечаться дис-
пепсические явления в виде снижения аппетита,
непереносимости жирной пищи, боли в области
правого подреберья, возникающие обьгчно при
физической нагрузке или после приема пищи;
возможны также повышенная утомляемость, сла-
бость, потливость, лабильность пульса, неустой-

чивость артериального давления. В редких случа-
ях выявляется субиктеричность кожи и склер,
единичные малоразвитые сосудистые "звездочки",

"печеночные" ладони.

У таких детей выражен гепатолиенальный

синдром, а функциональные пробы печени указы-

вают на умеренно активный процесс в печени
(высокая активность ферментов, повышение ти-

моловой пробы и γ-глобулинов, иногда — незна-

чительное увеличение содержания конъюгирован-

ного билирубина).

Следует также учитывать, что по клиниче-

ским и биохимическим данным персистирующий

хронический гепатит в фазе обострения может

напоминать активною форму хронического гепа-

тита, однако, в отличие от последнего, при перси-

стирующем гепатите морфологическая картина
пунктата печени характеризуется умеренными

дистрофическими изменениями в паренхиме, при

наличии довольно выраженной пролиферативной

реакции почти исключительно по ходу порталь-
ных полей с небольшой круглоклеточной ин-

фильтрацией внутри долек.

Хронический активный гепатит (ХАГ) ха-

рактеризуется выраженной клинической симпто-

матикой и значительными сдвигами функцио-
нальных проб печени. Дети, как правило, жалу-
ются на общую слабость, быструю утомляемость,

снижение аппетита, боли в животе, метеоризм,
реже — неустойчивый стул. Нередко отмечается

иктеричность кожи и склер (рис. 23). Кожные
покровы сухие, бледные, на лице, шее или кистях

рук можно видеть сосудистые звездочки — теле-
ангиэктазии, нередко отмечается пальмарная

эритема, субфебрилитет, возможны носовые кро-

вотечения, единичные экхимозы, петехиальные

высыпания, положительный симптом жгута. Ха-

рактерно значительное увеличение печени и селе-

зенки. При ощупывании печень плотная и, как
правило, болезненная; поверхность ее гладкая,

край закругленный, в редких случаях неровный. В

сыворотке крови постоянно обнаруживается вы-

сокая активность печеночно-клеточных фермен-

тов, выраженная диспротеинемия, повышены
тимоловая проба и β-липопротеиды, снижены

- А •

Рис. 23. Хронический активный гепатит.

Иктеричность кожи и склер.

147

протромбиновый индекс и сулемовый титр. При

ультразвуковом исследовании обнаруживаются

множественные очаги уплотнения, в ряде случаев
с признаками портальной гипертензии. Течение
ХАГ обычно длительное и может заканчиваться
формированием цирроза печени, особенно часто
при гепатите С и дельта. У больных с хрониче-
ским активным гепатитом В течение болезни
обычно благоприятное, с постепенным уменьше-
нием активности печеночно-клеточных фермен-

тов, исчезновением диспротеинемии, сокращени-
ем размеров печени, исчезновением других кли-
нических симптомов болезни. При повторной
пункционной биопсии печени в этих случаях об-
наруживается морфологическая картина, свойст-
венная хроническому персистирующему гепатиту.

Хронические гепатиты В, С и дельта иногда

протекают по типу холестатического гепатита.
По своей сути патологический процесс в печени
может быть как активным, так и персистирую-
щим. Основной клинический симптомокомплекс у

таких детей складывается из симптомов хрониче-
ского гепатита, сочетающихся с признаками внут-
рипеченочного холестаза. Причиной холестаза
является нарушение метаболизма холестерина и
желчных кислот в печени и нарушение их экскре-
ции, вследствие поражения гепатоцитов и внутри-
печеночных желчных ходов. Ведущими клиниче-
скими симптомами являются зуд, пигментация
кожи, ксантомы, диспепсические явления, уме-

ренное увеличение печени, реже — селезенки.
Редко наблюдаются печеночные знаки ("пе-
ченочные" ладони, сосудистые "звездочки"). Кож-
ный зуд сопровождается расчесами, бессонницей,
астеновегетативными и диспепсическими прояв-
лениями. В сыворотке крови определяется высо-
кое содержание холестерина, желчных кислот, β-
липопротеидов, общих липидов в сочетании с

высокой активностью щелочной фосфатазы и
лейцинаминопептидазы при незначительной ак-

тивности печеночноклеточных ферментов (АлАТ,

АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ и др.). Характерны диспротеине-
мия и изменение осадочных проб. В далеко за-
шедших случаях возможно формирование били-
арного цирроза печени.

При хроническом гепатите обычно в патоло-

гический процесс вовлекаются многие органы и
системы.

Изменения сердечно-сосудистой системы

обычно выражены незначительно и выявляются
нечасто. У ряда больных можно отметить при-
глушение тонов сердца, короткий систолический
шум у верхушки, снижение артериального давле-

ния. В отдельных случаях определяется акцент II

тона на легочной артерии.

При хроническом гепатите нередко возникают

изменения кроветворной системы. Чаще всего
отмечается умеренная анемия железодефицитного
характера, связанная с нарушением гемопоэтиче-
ской функции печени, угнетением функции кост-
ного мозга, недостатком железа, фолиевой кисло-

ты и др. Нередки также тромбоцитопения и по-

вышенная СОЭ. Эти изменения принято связы-
вать с гиперспленизмом, но не исключается и
аутоиммунный генез. При исследовании пункта-

тов костного мозга обнаруживают задержку со-

зревания нейтрофилов и умеренную гиперплазию
мегакариоцитарных элементов с понижением их

тромбоцитообразующей функции. В редких слу-

чаях у больных хроническим гепатитом встреча-
ется апластическая анемия. Природа аплазии
костного мозга окончательно не установлена.

Ведущее значение, по-видимому имеют аутоим-
мунные механизмы и непосредственное пораже-
ние костного мозга вирусами гепатитов В, С и
дельта.

Изменения центральной нервной системы при

хроническом гепатите характеризуются появлени-
ем у части больных таких симптомов, как голов-
ная боль, раздражительность, плаксивость, возбу-

димость, расстройство сна, снижение памяти,

головокружение. Электроэнцефалографические
исследования обнаруживают изменения корковых
процессов, наличие в коре головного мозга очагов

торможения, снижение возбудимости и вовлече-

ние в процесс подкорковых и стволовых структур.

В редких случаях неврологические изменения
бывают более выраженными и могут проявляться
асимметрией тонуса, слабостью конвергенции,
нистагмом. В других случаях изменения нервной
системы больше указывают на поражение межу-
точных отделов головного мозга. У таких детей в
течение длительного времени может сохраняться
повышенная температура тела, гинекомастия,
извращение обмена веществ и, как следствие,
возникает ожирение или, наоборот, похудание.

У больных хроническим гепатитом в фазе

обострения может понижаться диурез, иногда
развиваются альбуминурия, микрогематурия,
цилиндрурия. Не исключается прямое действие
вируса на канальцевый аппарат почек, нельзя
исключить и поражение почек за счет токсических
метаболитов, но вероятнее всего изменения со
стороны почек возникают ввиду поражения клу-
бочков и канальцевого аппарата почек иммунны-
ми вируссодержащими комплексами.

148

Диагноз. Все перечисленные выше клиниче-

ские симптомы хронического гепатита встре-
чаются у детей в самых разнообразных сочетани-
ях. Как правило, вне периода обострения они
представлены очень скудно, проявляясь, главным

образом, в различной степени выраженности ге-
пато- или гепатоспленомегалии и отдельными
признаками астенического и диспепсического
характера. В связи с этим для диагностики осо-

бенно большое значение имеют лабораторные
методы исследования и, в первую очередь, опре-
деление в сыворотке крови маркеров вирусных
гепатитов В, С и дельта. При хроническом гепа-

тите В в активную фазу болезни в сыворотке кро-
ви с большим постоянством выявляется HBsAg,
HBeAg, реже — анти-НВс класса IgM. По мере

увеличения длительности заболевания и перехода

патологического процесса в малоактивную фазу в
сыворотке крови уменьшается концентрация
HBeAg, вплоть до полного исчезновения в фазу

ремиссии. Одновременно с этим в сыворотке кро-
ви начинают обнаруживаться анти-НВе, тогда как
концентрация антител к коровскому антигену
класса IgM уменьшается. Независимо от фазы
патологического процесса в крови постоянно вы-

является HBsAg и анти-НВс класса IgG. При
хроническом гепатите дельта в острой фазе бо-
лезни обнаруживаются антитела к дельта-
антигену класса IgM, а в фазе ремиссии — анти-

дельта класса IgG. Хронический гепатит С доку-
ментируется обнаружением в сыворотке крови
анти-HCV. Определяя весь маркерный спектр
гепатитов В, С, дельта в динамике заболевания,
можно не только своевременно диагностировать
формирование хронического гепатита, но и про-

гнозировать характер его течения, а также бли-
жайшие и отдаленные исходы.

Из неспецифических методов наибольшую

ценность имеет определение активности пече-
ночноклеточных ферментов АлАТ и АсАТ, спек-

тра изоэнзимов лактат и малатдегидрогеназ
(ЛДГ и МДГ). Меньшее диагностическое значение
мы придаем определению активности Ф-1-6-ФА,
Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы и др. Для хрониче-
ского гепатита характерно более выраженное

увеличение активности АсАТ, чем АлАТ, в ре-
зультате чего соотношение АсАТ и АлАТ превы-
шает единицу, тогда как при остром гепатите это
соотношение всегда меньше единицы. Выражен-

ная гиперферментемия при хроническом гепатите
отмечается преимущественно в фазе обострения и
весьма непостоянна в фазе ремиссии. Активность

трансаминаз и альдолаз по нашим данным повы-

шается в среднем только у 40% больных хрониче-
ским гепатитом и резко колеблется в зависимости
от фазы процесса: в активной фазе гиперфермен-

темия отмечается практически у всех больных, а в

фазе вялотекущего процесса — у 20-50%; в неак-

тивной фазе — у единичных больных. С большим
постоянством в неактивной фазе наблюдается
повышение 5-й фракции ЛДГ и 3-й фракции
МДГ. Поэтому для диагностики хронического
гепатита, по нашему мнению, более целесообраз-
но определять изоэнзимный спектр ЛДГ и МДГ.

Для хронического гепатита характерна стой-

кая диспротеинемия за счет повышения содержа-
ния глобулиновых фракций, особенно γ-глобули-
нов, и снижения альбумина. Изменения осадоч-
ных проб не носят столь закономерного характе-
ра, однако у многих больных наблюдается стой-
кое повышение тимоловой пробы и β-липопро-
теидов и умеренное снижение сулемового титра.

Определение билирубина в сыворотке крови

для диагностики хронического гепатита имеет
ограниченное значение, так как нарушения пиг-

ментного обмена бывают незначительными и
непостоянными. С большим постоянством при
хроническом гепатите в сыворотке крови повы-
шается содержание общего холестерина и актив-
ность щелочной фосфатазы, нередко отмечается

снижение протромбина, проконвертина, проакце-
лерина, снижается тромботест и толерантность
плазмы к гепарину, удлиняется время свертыва-
ния крови, увеличивается время рекальцификации

плазмы к гепарину.

Дополнительную информацию в отношении

активности хронического гепатита, уточнения
формы и фазы болезни можно получить при ис-
следовании показателей клеточного и гумораль-
ного иммунитета. Для хронического вирусного
гепатита характерно стойкое и достоверное сни-
жение Т-супрессоров, в результате чего коэффи-
циент отношения Т-хелперов и Т-супрессоров
значительно повышается. Стойкое повышение в
сыворотке крови иммуноглобулинов, особенно
класса М, появление в высоком титре антимито-
хондриальных и антиядерных антител, а также
антител против липопротеина гепатоцитов, досто-
верно указывает на агрессивный характер патоло-
гического процесса в печени.

Из дополнительных методов для диагностики

хронического вирусного гепатита большое значе-
ние имеет ультразвуковое исследование, отра-

жающее степень уплотнения и склерозирования
печеночной паренхимы (рис. 24). Важную допол-
нительную информацию о состоянии внутрипече-

149

ночного кровообращения при хроническом гепа-

тите можно получить при использовании метода
реогепатографии.

Располагая столь широким набором дополни-

тельных методов исследования, в большинстве

случаев удается не только своевременно диагно-
стировать хронический вирусный гепатит, но и

определить фазу активности и даже, предположи-
тельно, характер морфологических изменений в

органе. Однако нередко для решения всех этих
задач приходится прибегать к пункционной био-
псии печени. По нашему мнению, гепатобиопсия

при подозрении на хронический гепатит должна
проводиться на заключительном этапе обследова-
ния больного и, главным образом, при решении
вопроса о форме хронического гепатита (персис-
тирующий или активный). При этом данные био-
псии необходимо учитывать в совокупности с
клинической симптоматикой и результатами ла-
бораторного обследования.

Дифференциальный диагноз. Хронический

вирусный гепатит чаще всего приходится диффе-

ренцировать от наследственных заболеваний об-

мена веществ, протекающих с клиническими био-
химическими и морфологическими признаками
хронического поражения печени (гепатоленти-

кулярная дегенерация, болезнь Нимана-Пика, Го-

ше, дефицит αϊ-антитрипсина, гликогеновая бо-

лезнь, гемохроматоз и др.). Дифференциальная

диагностика основывается на обнаружении специ-

фических для этих заболеваний признаков. Так,
например, для гемосидерозо характерен высокий

уровень железа в сыворотке крови и накопление

железа в печени. Для гепатолентикулярной деге-
нерации патогномоничен низкий уровень церуло-
плазмина в крови, а в клинической картине, наря-

ду с поражением печени, отмечаются симптомы

поражения центральной нервной системы (тре-
мор, ригидность мышц, ослабление памяти); па-

тогномонично также отложение зеленовато-бурого

пигмента по периферии роговицы на ее внутрен-
ней поверхности (признак Кайзера-Флейшнера).

Дефицит антитрипсина клинически проявляется
холестазом, в сыворотке крови обнаруживается
резко сниженное содержание или полное отсутст-

вие альфа-1-антитрипсина. Для тирозиноза харак-

терно сочетание симптомов общей дистрофии,
цирроза печени, рахитоподобных изменений кос-

тей и поражение почечных канальцев; при лабо-

раторных исследованиях выявляется гипоглике-

мия, глюкозурия, гиперфосфатурия, понижение
протромбина; в крови и моче резко повышено

содержание тирозина. Аналогичным образом

Рис. 24. Эхогепатограмма: у здоровых (вверху);
у больных хроническим персистирующим
гепатитом (в центре); у больных ХАГ (внизу).