Инфекционные болезни у детей - часть 35

Рис. 19. Специфические маркеры HDV-суперинфекции.

ции в гепатитное отделение инфекционной боль-
ницы. При легких и среднетяжелых формах ко-
инфекции проводится базисная терапия, вклю-

чающая диету, постельный режим, поливитами-
ны, желчегонные препараты и симптоматические
средства. При тяжелых формах проводят дезин-
токсикационную терапию: в/венное введение
гемодеза, реополиглюкина, 5-10% раствора глю-
козы, альбумина и назначают кортикостероидные
гормоны. Принципы лечения злокачественных
форм такие же, как и при гепатите В.

Терапия хронических форм дельта-инфекции

принципиально не отличается от таковой при
хронических формах гепатита В. Вместе с тем,
следует сказать, что применяемые для лечения
хронического активного гепатита В кортикостеро-
идные гормоны и иммунодепрессанты, при гепа-

тите дельта оказались неэффективными. Отсутст-

вие эффекта при назначении кортикостероидных
гормонов при хроническом активном гепатите

дельта, по-видимому, можно объяснить принци-
пиальными различиями в патогенезе этих гепати-
тов, особенно с учетом того, что хронический
активный гепатит В развивается как иммунопато-

логический процесс, тогда как в развитии актив-
ного гепатита дельта ведущую роль играет цито-
патическое действие самого дельта-вируса.

Большие надежды возлагаются на противови-

русные препараты, в частности, на интерферон.
Исследования нашей кафедры показали опреде-
ленную эффективность при хронической дельта-
инфекции различных препаратов интерферона. У
больных, леченных лейкоцитарным интерферо-
ном (парентерально или в свечах), достоверно
чаще, чем в группах контроля, наступала клини-
ческая ремиссия; в ряде случаев происходила
сероконверсия HBeAg на анти-НВе, и прекраща-
лась активная репликация вируса дельта.

На основании проведенных исследований мы

считаем, что для достижения стойкого эффекта
необходимо проводить длительные курсы интер-
феронотерапии — в течение 6 и более месяцев.

Полезными при лечении хронической актив-

ной дельта-инфекции могут оказаться и иммуно-
модуляторы типа тактивина, нуклеината натрия и

др. Наш опыт показывает, что с помощью такти-

вина, вакцины БЦЖ чаще, чем в группе контроля,

удается достичь состояния клинико-лабораторной

139

ремиссии и при хроническом гепатите дельта.
Принципы иммунокоррегирующей терапии при
хроническом активном гепатите дельта такие же,
как и при хроническом гепатите В.

Профилактика. В профилактике гепатита

дельта ведущее значение имеет предупреждение

гепатита В. С этой целью необходимо тестировать
все препараты крови на маркеры HBV и HDV-
инфекции высокочувствительными методами

ИФА и РИМ. Большое значение имеет примене-
ние разовых игл, шприцев, катетеров и правиль-
ная стерилизация хирургического и стоматологи-
ческого инструментария, а также повсеместное и
тщательное оберегание носителей НВ-вируса и
больных хроническим гепатитом В от возможного
суперинфицирования вирусом гепатита дельта.
При этом важно учитывать, что суперинфициро-
вание может произойти не только при перелива-
нии инфицированных препаратов крови или при

парентеральных манипуляциях, но также и при

тесном бытовом контакте через явные или скры-
тые микротравмы кожных покровов и слизистых
оболочек.

ГЕПАТИТ С

Вопрос о существовании вирусного гепатита

С (ни "А", ни "В" с парентеральным путем зара-
жения) возник в процессе изучения и этиологиче-
ской расшифровки посттрансфузионного гепатита.
Вначале было показано, что более чем в половине
случаев посттрансфузионный гепатит не связан с
НВ-вирусом, поскольку в сыворотках крови не

удавалось обнаружить HBsAg (Purcelle et al, 1971;

Gocke et al., 1972). He выявлялись в этих случаях
и маркеры гепатита А, а также и другие вирусы
(цитомегалии, Эпштейн-Барра и др.), способные
вызвать гепатит (Feinstone S. et al., 1975).

Многочисленные экспериментальные иссле-

дования по заражению шимпанзе полностью под-
твердили существование гепатита "ни А, ни В" с
парентеральным путем инфицирования.

В настоящее время удалось расшифровать ге-

ном вируса гепатита С и синтезировать некоторые
вирусные антигены, на основе которых были соз-

даны первые образцы тест-систем для лаборатор-
ного подтверждения диагноза (Braedli M. 1981).

По предложению экспертов ВОЗ случаи забо-

левания, классифицированные ранее как гепатит
"ни А. ни В" с парентеральным путем заражения
предложено называть гепатитом С.

Этиология. Вирус гепатита С точно не оха-

рактеризован. Показано, что это мелкий вирус

диаметром от 22 до 60 нм, относится, вероятно, к
семейству флавивирусов (рис.20). Вирус гепатита
С удается обнаружить как в крови, так и в экс-
трактах печени людей или экспериментально

зараженных шимпанзе. В отличие от других ви-

русных гепатитов, вирус гепатита С находится в
сыворотке крови больных в чрезвычайно низкой
концентрации, а иммунный ответ, в виде специ-
фических антител, очень слабый и поздний, что
затрудняет серологическую диагностику. Вирус
чувствителен к хлороформу, формалину, при на-
гревании до 60°С он инактивируется в течение 10
часов, а при кипячении — в течение 2 минут.
Эффективна стерилизация препаратов крови с
помощью ультрафиолетового облучения.

Эпидемиология. В Западной Европе и США

на долю гепатита С приходится до 95% всех слу-
чаев посттрансфузионного и парентерального
гепатита. Заболевание регистрируется после пере-
ливания крови, плазмы, фибриногена, антигемо-
фильного фактора и других препаратов крови.
Отмечены вспышки гепатита С среди больных
иммунодефицитами после внутривенных влива-
ний иммуноглобулиновых препаратов. Гепатит С
является ведущим среди острых гепатитов в цен-
трах гемодиализа, среди пациентов отделений
трансплантации органов, онкологических стацио-
нарах, центрах плазмафереза и других.

В нашей стране удельный вес гепатита С сре-

ди посттрансфузионных гепатитов точно не уста-

новлен. По данным нашей клиники, у детей среди
больных парентеральным гепатитом доля гепати-

та С составляет 8,7%, тогда как в гемобластозных
отделениях — 37%.

Передача инфекции при гепатите С осуществ-

ляется исключительно парентеральным путем,
преимущественно с препаратами крови и в ходе
различных инвазивных вмешательств, в том чис-
ле и через микротравмы при бытовом контакте.
Показана возможность перинатальной передачи
инфекции от матери к плоду трансплацентарно, а

также в родах и сразу после рождения при конта-

минации крови матери через поврежденные кож-
ные покровы ребенка. Половой путь передачи
вируса гепатита С вполне вероятен.

Патогенез. В механизме поражения печеноч-

ных клеток при гепатите С ведущую роль играет
иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной
цитотоксичностью, направленной против вируса
гепатита С и инфицированных им гепатоцитов.
Допускается возможность прямого цитопатиче-

ского воздействия вируса на печеночные клетки.
В патогенезе формирования хронических форм

140

протеин Е

протеин Μ

Серологические маркеры гепатита С

протеин С

Инкубация

Острая инфекция

HCV-RNA,

анти-HCV

Хроническая инфекция

16

32

недели

S'

N

С
R

С т р у к т у р н ы е

С

Е1

г е н ы

Е2

н е с т р у к т у р н ы е  г е н ы

NS2

NS3

NS4

NS5

Тч

С
R

Структура вируса гепатита С.

Рис. 20. Серологические маркеры гепатита С.

болезни решающее значение имеют ослабленные
способности мононуклеаров крови к продукции γ-
интерферона, а также дисбаланс соотношения
иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и

Т-супрессоров в пользу преобладания последних и
связанная с этим низкая возможность эффектив-
ного Т-клеточного и гуморального иммунного

ответа против возбудителя и инфицированных
гепатоцитов. Определенную роль играет и повы-
шенная способность антигена вируса гепатита С

маскироваться в иммунные комплексы, что при-
ближает это заболевание к иммунокомплексным.

Морфологические изменения в печени при ге-

патите С не несут черт строгой специфичности.

Вместе с тем показано, что острому гепатиту С
свойственны: более слабая степень портального
воспаления, меньшая частота очаговых некрозов
и, достоверно, более высокая степень стеатоза по

сравнению с гепатитом А и В.

При формировании хронического гепатита

происходит значительное усиление портальной и
перипортальной воспалительной реакции с накоп-
лением мононуклеарных элементов, выявляется
легкий фиброз с тенденцией к септальной проли-

ферации. В гепатоцитах наблюдаются диффуз-

ные дистрофические изменения: от легких степе-
ней до тяжелых, включая баллонную дистрофию
и некроз.

Хронический процесс в печени может укла-

дываться в морфологическув картину ХПГ, но в
большинстве случаев — это ХАГ, характеризую-
щийся относительно редкими мостовидными нек-
розами и умеренной лимфоидной инфильтрацией.

Клинические проявления. Инкубационный

период, в среднем, — 7-8 недель, с колебаниями
от нескольких дней (при массивном заражении)
до 26 недель. Заболевание начинается постепенно
с астеновегетативных и диспепсических проявле-
ний: вялость, недомогание, тошнота, иногда суб-
фебрильная температура тела, возможны боли в

животе, иногда рвота. Через несколько дней появ-
ляется темная моча и обесцвеченный кал. У всех
больных увеличивается печень, иногда — селе-
зенка. Желтуха появляется редко, лишь у 15-40%
больных; у всех остальных заболевание протекает
как безжелтушный вариант болезни. При этом
ведущими симптомами являются недомогание,

астенизация и увеличение печени. В сыворотке

141

8

крови у всех больных повышена активность АлАТ
и АсАТ, у части больных повышено содержание
общего билирубина за счет прямой фракции, воз-
можно снижение протромбина, явления диспро-
теинемии и другие. Показатели функциональных
печеночных проб находятся в полном соответст-
вии с тяжестью поражения печени и стадией па-
тологического процесса.

Классифицируют вирусный гепатит С так же,

как и другие вирусные гепатиты. Различают ти-

пичные и атипичные варианты болезни.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые,

тяжелые и злокачественные, а по течению —
острые, затяжные и хронические формы

Характеристика клинических форм, критерии

их диагностики такие же, как и при других гепа-
титах. Следует лишь подчеркнуть, что в целом
острый гепатит С по выраженности клинико-
лабораторных данных протекает легче, чем гепа-

тит В. Однако это не означает, что при гепатите С
не встречаются злокачественные формы болезни.
Такие формы описаны у детей и у взрослых пре-
имущественно с иммунодефицитными состояния-
ми, реже они встречаются у детей без отягощен-
ного анамнеза, но почти исключительно в возрас-

те до 1 года.

Течение. Острое течение болезни встречается

не часто — в 20-40% случаев, у остальных детей
заболевание принимает хроническое течение.
Переход в хроническую стадию манифестируется

упорной гиперферментемией при относительно
удовлетворительном общем состоянии, полном
отсутствии жалоб, незначительном увеличении и
уплотнении печени. В стадии сформировавшегося
хронического гепатита больные могут жаловаться
на повышенную утомляемость, слабость, диспеп-
сические проявления. При объективном осмотре
могут быть обнаружены сосудистые изменения
(телеангиэктазии, пальмарная эритема), всегда
увеличены размеры печени, часто — селезенки.
Но, несмотря на малую выраженность клиниче-
ской симптоматики, патологический процесс в
печени морфологически в большинстве случаев
классифицируется как ХАТ, нередко с признака-
ми формирующегося цирроза. Морфологическая
картина ХПГ встречается не часто — в 30% слу-

чаев (Rialdi et al, 1982). Прогрессирование к ста-
дии тяжелых клинических проявлений может
быть длительным — 10-15 лет и более. В этих
случаях на протяжении многих лет ведущим при-

знаком текущего хронического процесса бывает
флюктуирующая гиперферментемия, но, несмотря
на это, процесс, как правило, прогрессирует от
ХПГ к ХАТ и часто к циррозу печени. Среди на-
блюдавшихся нами 49 больных с хроническим
гепатитом С в 18% случаев был ХПГ, в 20% —
ХАТ, а в 62% — ХАГ с признаками цирроза пе-
чени. В литературе имеются и более оптимистиче-

ские прогнозы относительно течения и исходов
хронического гепатита С (Bermal et al., 1979).

Одним из вариантов течения хронической

НС-инфекции является здоровое носительство
вируса. Носительство среди доноров в США оце-
нивается в 3-7%, что в 20-50 раз выше, чем часто-
та носительства вируса гепатита В. На территории
нашей страны частота носительства вируса гепа-
тита С не установлена.

Диагностика. Диагноз гепатита С ставится

при обнаружении в сыворотке крови методом

ИФА специфических антител к структурным и
неструктурным белкам вируса а также РНК виру-
са методом цепной полимеразной реакции (см.

рис. 20).

Лечение. Общие принципы лечения больных

острым и хроническим гепатитом С такие же, как
и при других вирусных гепатитах. Назначается
постельный режим, диета, симптоматаческие
средства. При злокачественных формах назнача-
ют кортикостероидные гормоны, а у больных с
хроническим гепатитом с успехом применяют
препараты рекомбинантного интерферона. Нами
показано, что у больных с хроническим гепатитом

С на фоне лечения α-интерфероном нормализует-
ся уровень гепатоцеллюлярных ферментов, улуч-
шается общее состояние и наблюдается регресс
воспалительных изменений в печени.

Профилактика. Принципы профилактики

гепатита С такие же, как и гепатита В. Примене-
ние одноразовых шприцев, систем для инфузий,
катетеров, а также соблюдение правил стерилиза-
ции хирургического, зубоврачебного и другого

инструментария приводит к существенному сни-
жению заболеваемости не только гепатитом В, но
и гепатитом С. Тестирование препаратов крови на
анти-HCV и активность трансаминаз с последую-
щим исключением положительных образцов из

употребления приводит к значительному сниже-

нию заболеваемости гепатитом С среди реципи-
ентов препаратов крови.

142