Инфекционные болезни у детей - часть 33

семей больных хроническим гепатитом В и носи-
телей HBsAg устанавливается медицинское на-
блюдение.

Специфическая профилактика гепатита В

достигается путем пассивной и активной иммуни-
зации детей с высоким риском инфицирования.

Для пассивной иммунизации используют им-

муноглобулин с высоким содержанием антител к
HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютина-
ции 1/100 тыс. — 1/200 тыс.). В качестве исход-
ного материала для приготовления такого имму-
ноглобулина используют плазму доноров, в крови
которых выявляется анти-HBs в высоком титре.

Иммуноглобулинопрофилактику рекомендует-

ся проводить:
- детям, рожденным от матерей-носителей

HBsAg или больных острым гепатитом В в по-
следние месяцы беременности (иммуно-
глобулин вводится сразу после рождения, а за-
тем повторно через 1, 3 и 6 мес);

- после попадания в организм вируссодержаще-

го материала (перелита кровь или ее компо-
ненты от больного или носителя HBV, случай-
ные порезы, уколы и пр. с предполагаемой
контаминацией вируссодержащего материала).

В этих случаях иммуноглобулин вводится в
первые часы после предполагаемого инфици-
рования и через 1 мес.;

- при длительно сохраняющейся угрозе инфици-

рования (дети, поступающие в центры гемо-
диализа, больные гемобластозами и др.) —
вводят повторно с различными интервалами
(через 1-3 мес. или каждые 4-6 мес).

Эффективность пассивной иммунизации зави-

сит в первую очередь от сроков введения имму-
ноглобулина. При введении сразу после инфици-
рования профилактический эффект достигает
90%, в сроки до 2-х дней — 50-70%, а после 5

дней — иммуноглобулинопрофилактика практи-
чески неэффективна.

При внутримышечном введении иммуногло-

булина пик концентрации анти-HBs в крови дос-
тигается через 2-5 суток. Для получения более
быстрого защитного эффекта можно прибегнуть и
к внутривенному введению иммуноглобулина.

Важно также учитывать, что период выведе-

ния иммуноглобулина, хотя и колеблется в преде-
лах от 2 до 6 мес, но все же надежный защитный
эффект обеспечивается лишь в первый месяц от
момента введения, поэтому для получения про-

лонгированного эффекта необходимо повторное
введение иммуноглобулина. Кроме того, эффект
от применения иммуноглобулина наблюдается

только при низкой инфицирующей дозе HBV. В

случае массивного заражения (переливания крови,
плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика
малоэффективна.

Но, несмотря на недостатки, введение специ-

фического иммуноглобулина должно занять дос-
тойное место в профилактике гепатита В. По дан-
ным литературы, своевременное введение специ-
фического иммуноглобулина позволяет предупре-

дить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.

Для активной профилактики гепатита В ис-

пользуют плазменную и генно-инженерную вак-
цины. Плазменная вакцина представляет собой
высокоочищенный HBsAg, получаемый из сыво-
ротки лиц с персистирующей НВ-антигенемией.

Многочисленными исследованиями показано, что

после введения плазменной HBV-вакцины в крови
накапливаются анти-HBs, начиная с 1-7 недель
после вакцинации. После 3-х кратной вакцинации
по 20 мг препарата иммунный ответ сохраняется в

течение 5 лет (Ананьев В.  Α . , 1984).

Первый опыт профилактики гепатита В плаз-

менной HBV-вакциной хотя и показал высокую
эффективность метода, но и вскрыл его недостат-
ки. Так, например, до настоящего времени не
решена задача полной инактивации других виру-
сов, которые потенциально могут находиться в
крови донора и, кроме того, сохраняются сложно-
сти контроля ее безопасности для реципиента,
поскольку может осуществляться только путем
заражения шимпанзе.

Этих недостатков лишена рекомбинантная

вакцина, представляющая собой HBsAg, продуци-

руемый рекомбинантными плазмидами в дрож-
жах или других микробных клетках. В нашей
стране создана рекомбинантная вакцина против
гепатита В (АО НПК "Комбиотех") и, кроме того,

зарегистрированы и разрешены к применению
несколько зарубежных препаратов:

1. Энджерикс-В производства фирмы Смит-

Кляйн Бичем (Великобритания);

2. Вакцина против гепатита В рекомбинантная

HB-VAX II производства фирмы Мерк Шарп и

Доум (США);

3. ДНК рекомбинантная вакцина против гепатита

В (республика Куба).

На территории России наибольший опыт при-

менения имеет вакцина Энджерикс-В

Активной иммунизации против гепатита В

подлежат:

1) Новорожденные от матерей, больных или но-

сительниц HBsAg, особенно в случае, если у
них обнаруживается HBeAg.

131

2) Новорожденные в районах, эндемичных по

гепатиту В с уровнем носительства HBsAg бо-
лее 5%.

3) Больные, часто подвергающиеся различным

парентеральным манипуляциям (хроническая
почечная недостаточность, сахарный диабет,
болезни крови, предполагаемая операция с ис-
пользованием АИК и др.).

4) Лица, тесно контактирующие с HBsAg-

носителями (в семьях, закрытых детских кол-
лективах).

5) Медицинский персонал гепатитных отделений,

центров гемодиализа, отделений службы кро-
ви, хирурги, стоматологи, патологоанатомы.

6) Лица, получившие случайную травму инстру-

ментами, загрязненными кровью больных ге-
патитом В или носителями HBsAg.

Вакцинация проводится троекратно по схеме

О, 1, 6 мес. Допускаются и другие схемы: 0, 1, 3
мес. или 0, 1, 12 мес. Ревакцинация проводится
через каждые 5 лет.

Активной иммунизации подлежат только ли-

ца, в крови у которых не выявляются маркеры

НВ-вирусной инфекции (HBsAg, анти-НВс, анти-
HBs). При наличии одного из маркеров гепатита В

вакцинация не проводится.

Эффективность вакцинации очень высокая.

Многочисленные исследования показывают, что
при введении вакцины Энджерикс-В (Смит Кляйн
Бичем) по схеме 0, 1, 6 мес. у 96% лиц формиру-
ется протективный иммунитет, обеспечивающий
надежную защиту от HBV- инфекции в течение 5
и более лет.

Противопоказаний к вакцинации против гепа-

тита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна,
только у единичных детей наблюдается реакция

на месте введения вакцины (легкая гиперемия,
реже отек тканей) или общая реакция в виде крат-
ковременного повышения температуры тела до
37,5-38°С.

С помощью вакцинации удается снизить за-

болеваемость гепатитом В в 10-30 раз.

Для предотвращения вертикальной передачи

HBV можно применять комбинированную пас-
сивно-активную иммунизацию новорожденных от
матерей, больных гепатитом В, или вирусоноси-
телей. При этом специфический иммуноглобулин
вводится сразу после рождения, а вакцинация

проводится в первые 2 суток. Вакцинацию прово-
дят в режиме 0, 1, 2 мес. с ревакцинацией в 12
месяцев. Такая пассивно-активная иммунизация
снижает риск инфицирования ребенка у матерей с
HBeAg с 90% до 5% (Beasley R. и др., 1983).

Широкое внедрение вакцинации против гепа-

тита В позволит решить проблему не только ост-
рого, но и хронического гепатита В.

ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА

О вирусном гепатите дельта стало известно в

1977 году, когда итальянским авторам (Rizzetto

Μ. et al, 1977) удалось выявить иммунофермент-
ным методом в ядрах гепатоцитов больных хро-
ническим гепатитом В ранее неизвестный анти-
ген, имеющий иммунологическое отличие от ан-
тигенов вируса В, но находящийся с ним в тесной
ассоциативной связи. В дальнейшем было показа-
но, что дельта-антиген представляется вирусом-
паразитом, требующим для своей репликации
присутствия вируса гепатита В.

Этиология. Вирус гепатита дельта (HDV) —

сферическая частица диаметром 35-37 нм, внеш-
няя оболочка которого является поверхностным
антигеном вируса гепатита В (HBsAg). В центре
частицы находится специфический антиген
(AgD), содержащий мелкую РНК (геном). Для

своей репликации и экспрессии вирус гепатита
дельта нуждается в облигатной хелперной функ-
ции вируса гепатита В, вследствие чего он отно-
сится к числу дефектных вирусов, основным свой-
ством которого является неполнота генома. Уста-

новлено, что антиген-дельта располагается глав-
ным образом в ядрах гепатоцитов в виде агрега-

тов отдельных частиц размером 20-30 нм, локали-
зованных в хроматиновой зоне и изредка в цито-
плазме в ассоциации с рибосомами или в гиало-
плазме. Антиген-дельта стоек к нагреванию, к
действию кислот, но инактивируется щелочами и
протеазами. Экспериментальную инфекцию уда-
ется воспроизвести на шимпанзе.

Эпидемиология. Дельта-инфекция имеет по-

всеместное распространение. Эндемичными ре-
гионами являются Южная Италия, бассейн реки
Амазонки, многие регионы Африки и Средний

Восток. Инфекция редко встречается в Западной
Европе, США, Японии. Так, например, в США
маркеры вируса дельта найдены лишь у 5% лиц с
HBV-антигенемией, в Японии — только у 1,2%
(Shiels et al, 1985; Omata et al., 1985).

На территории стран СНГ дельта-инфекция

имеет широкое распространение. Наиболее пора-
жены Средняя Азия, Молдова, Казахстан. Осо-
бенно часто дельта-инфекция обнаруживается у
больных с хроническим гепатитом В. По данным
нашей клиники, антитела к дельта вирусу у детей
с ХПГ обнаруживаются в 17% случаев, при ХАГ

132

— в 30%, а при ХАГ с переходом в цирроз — в

74%. Частота встречаемости дельта-инфекции
зависит от региона проживания. Среди больных
хроническим гепатитом антитела к дельта вирусу
обнаруживаются у 22,7% детей, проживающих в

Европейской части России; у 61,1% — в Узбеки-
стане; у 65,2% — в Казахстане. При тестировании
нескольких серий коммерческого иммуноглобу-
лина, изготовленного в Москве и Санкт-
Петербурге, антитела к дельта вирусу были выяв-
лены практически во всех образцах в титре от

1/20 до 1/1000 (Вязов СО. с соавт., 1985).

Источником заболевания являются больные

острой и особенно хронической дельта-
инфекцией, а также здоровые носители вируса
дельта и даже носители анти-дельта, поскольку
показано, что в сыворотке крови у носителей ан-

ти-дельта одновременно может обнаруживаться
дельта-ассоциированная РНК (Rizzetto M. и со-
авт., 1983).

Передача дельта-инфекции осуществляется

исключительно парентеральным путем — при
переливании вируссодержащей крови и ее препа-
ратов, а также посредством использования игл,
катетеров, зондов и другого медицинского инст-
рументария, загрязненного вируссодержащей
кровью, при недостаточной его обработке. Риск
инфицирования дельта-вирусом особенно велик у
постоянных реципиентов донорской крови или ее
препаратов (больные гемофилией, гемобластоза-
ми, другими хроническими заболеваниями), а

также у лиц, обслуживающих центры гемодиали-
за, хирургов, наркоманов.

Материалом для заражения служит HBsAg-

положительная кровь или ее препараты, содер-
жащие анти-дельта. У донора такой крови обычно
обнаруживается хронический гепатит, и в клетках
печени всегда удается выявить антиген-дельта.

Возможна трансплацентарная передача ви-

русов дельта от матери к плоду. Но, по-видимому,
чаще новорожденные инфицируются в родах или
сразу после рождения за счет контаминации дель-
тасодержащей крови матери через поврежденные
кожные покровы и слизистые оболочки ребенка.

К дельта-инфекции восприимчивы лица, не

болевшие гепатитом В, а также носители НВ-
вируса. Наибольшая восприимчивость отмечается

у детей раннего возраста и у лиц с хроническим
гепатитом В.

Патогенез. При инфицировании дельта-

вирусом могут развиться два варианта дельта-
инфекции: коинфекция и суперинфекция. Коин-
фекция возникает у лиц, не болевших и неиммун-

ных в отношении вирусного гепатита В. Второй
вариант (суперинфекция) возникает, когда дельта-
положительным материалом инфицируются боль-
ные хроническим гепатитом В или носители НВ-
вируса. При коинфекции возникает совместный

HBV и дельта-гепатит с соответствующим серо-
логическим ответом на вирусы гепатита В и дель-
та. При суперинфекции возникает клиника остро-
го гепатита, сопровождающаяся появлением анти-
тел к дельта антигену при одновременном паде-
нии уровня маркеров HBV в крови и печени, что
принято объяснять влиянием репродуцирующего-
ся вируса дельта на НВ-вирус. Манифестация
дельта-суперинфекции обычно возникает в сроки
от 3 недель до 3 мес. после инфицирования и, как
правило, завершается формированием совместной
хронической инфекции В и дельта, либо возник-
новением хронической дельта-инфекции на фоне
продолжающегося носительства НВ-вируса.

Механизмы поражения печени при дельта-

инфекции точно не известны. Можно допустить
прямое цитопатическое действие вируса дельта на
гепатоциты. Это предположение основывается на

том, что, в отличие от инфекции, вызываемой
вирусом гепатита В, протекающей, как известно,
особенно часто в виде здорового носительства без
существенного поражения паренхимы печени, при
заражении вирусом дельта у человека и экспери-
ментальных животных часто возникает тяжелое
поражение печени. Кроме того, известно, что
суперинфекция вирусом дельта, как правило,
приводит к усилению процессов некробиоза и
даже может закончиться развитием массивного
некроза печени.

Инфекционный процесс, обусловленный виру-

сом гепатита дельта, проявляется прежде всего

дельта-антигенемией, которая может быть крат-

ковременной или продолжительной в зависимости
от того, как произошло инфицирование и имеется

ли интергрирование вируса-хозяина (НВ-вируса) в
ген гепатоцита. При коинфекции дельта-
антигенемия лимитируется кратковременностью
продукции НВ-вируса и, следовательно, она будет
непродолжительной и малоинтенсивной (рис. 16).
В тех же случаях, когда дельта-инфекция возни-
кает как суперинфекция у носителя HBsAg, уста-
навливается высокий уровень синтеза вируса

дельта в гепатоцитах (рис. 17).

Одновременно с антигеном дельта в крови у

инфицированных рано появляются антитела к
вирусу дельта класса IgM (анти-дельта IgM). При
циклической острой форме инфекции анти-дельта
IgM циркулируют кратковременно, в среднем —

133

Рис. 17. НДV-суперинфекция.

недели

Месяцы

2

4 6 8 10

12

4

5

6

7

8

HBsAg

Кровь

Αнти-δ-IgM

Αнти-δ-IgG

Хр. Гепатит

Злокачественный

прогрессирование

Хронический

Рис. 16. НВV/НДV-коинфекция.

Заражение

3

6

9

12

15

δ-Ag

Печень

HBsAg

Анти-HDV

Кровь

Острый гепатит