Инфекционные болезни у детей - часть 31

ДНК вируса в сыворотке крови выявляется

методом молекулярной гибридизации, а в послед-
ние годы и иммуноферментным анализом. Пре-
имущество данного исследования в том, что по-
зволяет обнаружить в крови непосредственно сам
вирусный ген, а не его частные антигены.

Выявление вирусной ДНК-полимеразы, хотя и

указывает на активную репликацию вируса гепа-
тита В, но в крови она циркулирует в течение
короткого времени, еще до развития первых при-
знаков болезни, и поэтому данный тест не может
быть рекомендован для диагностики гепатита В.

Дифференциальный диагноз. Острый гепа-

тит В в первую очередь необходимо дифференци-
ровать от других вирусных гепатитов: А, С, Е, Д.
Основные дифференциально-диагностические
критерии этих гепатитов приведены в таблице 17.

Представленные в таблице клинические кри-

терии вирусных гепатитов следует считать ориен-
тировочными, т.к. на их основе можно провести
дифференциальный диагноз лишь при групповом
анализе, тогда как окончательный этиологический
диагноз возможен только при помощи определе-
ния в сыворотке крови специфических маркеров.

Таблица 17. Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей.

Диагностичес-

кие признаки

Возраст больных

Инкубационный
период
Начало заболе-
вания
Интоксикация в
преджелтушном
периоде

Интоксикация в
желтушном
периоде
Аллергическая

сыпь
Тяжесть заболе-
вания

Длительность
желтушного
периода
Формирование

хронического
гепатита
Тимоловая про-
ба

Серологические
маркеры

ГВ

все возрастные
группы

2-6 мес.

постепенное

слабо выраже-
на

выражена

может быть

чаще тяжелые
и среднетяже-
лые формы

3-5 недель

нередко пер-
вично- хрони-
ческий гепатит
низкая, часто в
пределах нор-
мы

HBsAg,
HBeAg, анти-
HBcIgM

ГА

старше года

14-45 дней

острое

выражена

слабо выра-
жена

отсутствует

легкие и
среднетяже-
лые формы

1-1,5 недели

нет

высокая

анти-HAV
IgM

ГС

все возраст-
ные группы
2 недели - 3

мес.
постепенное

слабо выра-
жена

отсутствует
или слабо
выражена
может быть

легкие и без-
желтушные
формы

около 2 не-
дель

часто, в 50%
случаев

умеренно

повышена

анти-HCV
PHKHCV

ГЕ

старше года

15-45 дней

острое

выражена

отсутствует
или слабо
выражена
отсутствует

легкие
формы

1-2 недели

нет

высокая

анти-HBV

гд

все возрастные
группы
2 недели - 6 мес.

острое

часто выражена

выражена

может быть

тяжелые и зло-
качественные

формы

2-8 недель

часто

умеренно повы-

шена

HBsAg, анти-
НВс, анти-HDV
IgM

Объективные трудности нередко возникают и

при проведении дифференциального диагноза ге-
патита В с другими заболеваниями, перечень ко-

торых определяется возрастом детей, формой тя-

жести и фазой патологического процесса. Так, на-
пример, в преджелтушном периоде гепатит В наи-
более часто приходится дифференцировать с ост-
рыми респираторными вирусными заболевания-

123

ми, поражением желчевыводящих путей, пище-
выми отравлениями, острыми кишечными инфек-
циями, различной хирургической патологией ор-
ганов брюшной полости и другими. В общих чер-
тах дифференциально-диагностические критерии
в этих случаях мало чем отличаются от таковых,
изложенных в разделе "Гепатит А", То же можно
сказать и в отношении дифференциального диаг-
ноза гепатита В в желтушном периоде. Основной
круг заболеваний, с которыми чаще всего прихо-
дится дифференцировать гепатит В на высоте
заболевания, практически тот же, что и при гепа-
тите А. Среди так называемых надпеченочных
желтух это — наследственные и приобретенные
гемолитические анемии, протекающие с синдро-
мом холестаза; среди печеночных или паренхи-
матозных желтух — большая группа наследст-
венных пигментных гепатозов (синдром Жильбе-
ра, Дабина-Джонсона, Ротора); различные инфек-
ционные заболевания с поражением паренхимы
печени (инфекционный мононуклеоз, желтушные
формы лептоспироза, кишечный иерсиниоз и
псевдотуберкулез, висцеральные формы герпети-
ческой инфекции, описторхоз и др.), а также ток-
сические и медикаментозные поражения печени.

Большие сложности в проведении дифферен-

циального диагноза могут возникать и при раз-
граничении гепатита В с подпеченочными желту-
хами, возникшими на почве закупорки общего
желчного протока опухолью, кистой или камнем
при желчнокаменной болезни. Общие принципы
проведения дифференциальной диагностики во
всех этих случаях также полно изложены выше
(см.'Тепатит А").

Отмечая схожесть дифференциально-диаг-

ностических критериев при гепатитах А и В, не-
обходимо все же обращать внимание и на их
своеобразие, которое в основном отражает осо-
бенности течения патологического процесса при
этих гепатитах. Суть этих различий в том, что
гепатит А — это всегда острая, циклически про-

текающая доброкачественная инфекция, и при

этом гепатите нет необходимости проводить диф-
ференциальную диагностику с многочисленными
хроническими заболеваниями печени, тогда как
при гепатите В в силу того, что патологический
процесс нередко имеет длительное течение, воз-
никает необходимость исключать другие длитель-
но текущие заболевания печени (описторхоз, бо-
лезни крови, наследственные врожденные анома-
лии обмена веществ, лекарственные гепатиты).

В основу дифференциальной диагностики в

этих случаях должны быть положены результаты

лабораторных методов исследования и тщатель-
ный учет общих симптомов, свойственных этим
заболеваниям. Однако в ряде случаев удается

выявить и достаточно характерные клинико-
биохимические черты поражения печени при
отдельных нозологических формах.

Так, например, при болезнях системы крови

(острый лейкоз, лимфогранулематоз) поражение
печени в связи с лейкемической инфильтрацией
проявляется в основном значительным увеличе-
нием органа (нижний край печени выступает на 3-
5 см ниже реберной дуги), непостоянным повы-
шением в сыворотке крови активности печеночно-
клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ и др.) и со-

держания конъюгированного билирубина. Пока-

затель тимоловой пробы обычно в пределах нор-
мы или слегка повышен, умеренно возрастает
содержание холестерина, β-липопротеидов, γ-
глобулина. В отличие от гепатита В, поражение
печени при болезнях системы крови часто возни-
кает на фоне стойкого повышения температуры
тела и сопровождается резко выраженным увели-
чением селезенки, увеличением периферических
лимфатических узлов, быстро прогрессирующей
анемией, характерными гематологическими изме-
нениями. Важно также отметить, что специфиче-
ское поражение печени при болезнях системы
крови, по-видимому, встречается крайне редко.
Во всяком случае, по данным нашей клиники,
среди 233 детей с гемобластозами (острый лейкоз

— 78, лимфогранулематоз — 101, лимфосаркома
— 54) поражение печени отмечалось у 84 детей, и
у всех был документирован гепатит В или С. Изо-

лированного поражения печени за счет лейкемо-
идной инфильтрации или токсического гепатита в
связи с лечением цитостатиками ни в одном слу-
чае мы не наблюдали.

Многочисленные поражения печени, возни-

кающие у больных врожденными аномалиями

обмена веществ (тирозиноз, гликогеноз, гемохро-

матоз, липоидоз и др.) чаще приходится диффе-

ренцировать с хроническим, чем с острым гепати-
том В (см. "Хронический гепатит").

Поражение печени при описторхозе и других

глистных инвазиях лишь отдаленно может напо-
минать острый гепатит В. Общими симптомами

при этих заболеваниях являются: желтуха, увели-

чение печени, артралгии, повышение температуры
тела, диспепсические явления. Однако, в отличие
от гепатита В, при описторхозе температура тела
и симптомы интоксикации бывают в течение дли-
тельного времени, достигая максимальной выра-
женности не в начальном преджелтушном перио-

124

де, как это обычно бывает при вирусном гепатите,
а в желтушном периоде, при этом весьма харак-
терна резкая болезненность печени при пальпа-
ции, тогда как активность ферментов в сыворотке
крови часто остается в пределах нормы или слегка

бывает повышенной. Важное дифференциально-
диагностическое значение имеет картина перифе-
рической крови. При описторхозе обычно наблю-
дается лейкоцитоз, эозинофилия, умеренное уве-
личение СОЭ.

У детей первого года жизни острый гепатит В

необходимо дифференцировать с септическим
поражением печени, атрезией желчных путей,
врожденными гепатитами, вызываемыми цитоме-
галовирусом, листереллами и др., а также с затя-
нувшейся физиологической желтухой, каротино-

вой желтухой, токсическими гепатитами, врож-
денным фиброзом печени, альфа-1-антитрипси-
новой недостаточностью и многими другими вро-
жденными обменными заболеваниями.

Поражение печени при сепсисе обычно воз-

никает вторично, на фоне выраженного септиче-
ского процесса и тяжелого общего состояния ре-
бенка. При биохимическом исследовании отмеча-
ется несоответствие между высоким содержанием
конъюгированного билирубина и низкой активно-
стью печеночноклеточных ферментов. Решающее
значение для диагноза имеет картина перифери-

ческой крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдви-
гом и ускоренная СОЭ в случае септического
гепатита и нормальная картина при гепатите В.

При атрезии внепеченочных желчных прото-

ков основными симптомами являются обесцвечи-
вание испражнений, темная окраска мочи и жел-
туха, которые обычно появляются сразу после
рождения ребенка (полная атрезия) или в течение
первого месяца жизни (частичная атрезия). Неза-
висимо от сроков появления желтуха постепенно
нарастает, и в конечном итоге кожные покровы
принимают шафрановый цвет, а в дальнейшем —
зеленовато-грязный, в связи с превращением би-

лирубина в коже в биливердин; кал при этом по-
стоянно ахоличен, стеркобилин в нем не опреде-
ляется, моча интенсивно окрашена за счет возрас-
тания желчного пигмента, тогда как реакция на

уробилин всегда отрицательная. Печень постоян-
но увеличивается, сохраняется ее мягкая конси-
стенция в течение первых 1-2 мес, в дальнейшем
обнаруживается постепенное уплотнение органа, и
в возрасте 4-6 мес. печень становится плотной и
даже твердой, вследствие формирующегося били-

арного цирроза. Селезенка в течение первых не-
дель жизни обычно не увеличена, но по мере раз-

вития цирроза печени и формирования порталь-
ной гипертензии появляется спленомегалия. Об-
щее состояние детей в первые месяцы жизни не

страдает. Однако в дальнейшем (обычно на 3-4
мес. жизни) дети становятся вялыми, плохо при-
бавляют в массе, у них нарастают симптомы пор-
тальной гипертензии (на что будут указывать
расширение вен на передней брюшной стенке,
асцит), увеличивается объем живота за счет гепа-

тоспленомегалии и метеоризма. В терминальной

фазе болезни появляется геморрагический син-

дром в виде кровоизлияний в кожу и слизистые

оболочки, возможны кровавая рвота и стул с кро-
вью. Без оперативного вмешательства дети уми-
рают на 7-9 мес. жизни от прогрессирующей пе-
ченочной недостаточности вследствие вторичного

билиарного цирроза печени.

В сыворотке крови у больных атрезией внепе-

ченочных желчных путей обращают на себя вни-

мание высокое содержание конъюгированного

билирубина, общего холестерина, значительно
повышенная активность щелочной фосфатазы, γ-
глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы и дру-
гих экскретируемых печенью ферментов, тогда
как активность печеночно-клеточных ферментов
(АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ, глютаматдегидрогенеза,

уроканиназа) в течение первых месяцев жизни

остается в пределах нормы и умеренно повышена
на заключительных этапах болезни. При атрезии
желчных путей остаются нормальными показате-
ли тимоловой пробы, содержание протромбина,
не бывает диспротеинемии. Среди других мето-

дов исследования для диагностики атрезии внепе-
ченочных и внутрипеченочных желчных ходов

имеют значение: ретроградная холангиопанкреа-

тография, в ходе которой удается заполнить рент-

геноконтрастным веществом желчевыводящие
пути и, таким образом, определить их проходи-
мость; сцинтиграфическое исследование с бен-
гальским розовым, позволяющим установить
полное отсутствие пассажа желчи в 12-перстную

кишку при полной непроходимости или отсутст-
вии внепеченочных желчных ходов; прямая лапа-
роскопия, позволяющая видеть желчный пузырь и
внепеченочные желчные протоки, а также оценить
внешний вид печени. Дополнительную информа-
цию о состоянии желчных путей можно получить
при ультразвуковом исследовании и компьютер-
ной томографии печени.

Синдром механической желтухи может воз-

никать при сгущении желчи у детей с затянув-
шейся физиологической желтухой или гемолити-

ческой желтухой, а также за счет сдавления обще-

125

го желчного протока увеличенными лимфатиче-
скими узлами, опухолью или кистой холедоха. Во
всех этих случаях появляются клинические сим-

птомы, связанные с уменьшением или полным
прекращением оттока желчи: прогрессирующая

желтуха за счет повышения конъюгированного
билирубина, обесцвечивание кала, темная моча,
зуд кожи, увеличение в крови холестерина, желч-
ных кислот, β-липопротеидов, высокая актив-
ность щелочной фосфатазы при низких показате-
лях активности печеночно-клеточных ферментов
и др. Решающее значение для диагностики может
иметь ультразвуковое исследование, а также ком-
пьютерная томография и отрицательные результа-

ты определения маркеров НВ-вирусной инфекции.

Токсическое поражение печени может возни-

кать в результате употребления различных ле-
карств (аминазин, атофан, метилтестостерон,
фторотан и др.). Клинические симптомы и биохи-
мические сдвиги в сыворотке крови в этих случа-
ях могут быть такими же, как и при остром гепа-

тите В. Однако возникновение желтухи на фоне
лечения гепатотропными лекарственными препа-
ратами, отсутствие преджелтушного периода,
торпидное течение желтухи по типу холестаза без
выраженной гиперферментемии, диспротеинемии
и исчезновение желтухи после отмены лекарст-
венного препарата позволяют предполагать меди-
каментозное поражение печени. При морфологи-
ческом исследовании ткани печени, полученной
путем прижизненной пункционной биопсии, в

этих случаях обнаруживается картина жирового
гепатоза.

Врожденные, или неонатальные, цитомега-

ловирусный, листереллезный и др. гепатиты, как
правило, проявляются сразу после рождения ре-
бенка. Преджелтушного периода не бывает. Со-
стояние детей тяжелое: гипотрофия, мраморность
кожных покровов, общий цианоз. Желтуха выра-

жена умеренно, кал частично обесцвечен, моча
насыщенная. Температура тела обычно повыше-

на, но может быть нормальной. Характерен вы-
раженный гепатолиенальный синдром, геморра-
гические проявления в виде высыпаний на коже,
подкожных кровоизлияний, желудочных кровоте-

чений. Течение болезни длительное, торпидное.
Дети долго остаются вялыми, плохо прибавляют в
массе, желтуха наблюдается в течение более ме-
сяца. На протяжении многих месяцев остаются
увеличенными печень и селезенка.

Для дифференциальной диагностики гепатита

В с врожденными гепатитами биохимические
исследования имеют второстепенное значение.

О врожденном гепатите свидетельствуют не-

благоприятный акушерский анамнез матери, а
также сочетание симптомов поражения печени с
другими проявлениями внутриутробного инфици-
рования (пороки развития центральной нервной
системы, сердца, почек, поражение легких, желу-
дочно-кишечного тракта). Решающее значение
для установления диагноза врожденного гепатита
могут иметь специфические методы исследования:
выявление антител класса IgM к возбудителям
цитомегалии, листереллеза и др., определяемых с
помощью иммуноферментного анализа или обна-
ружения нарастания титра общих антител в реак-
циях связывания комплемента, ΡΗΓΑ и др.

Дефицит альфа-1-антитрипсина обычно

проявляется в первые 2 месяца жизни желтухой,
обесцвечиванием кала, потемнением мочи, увели-
чением печени. Симптомы интоксикации отсутст-
вуют, а желтуха имеет застойный характер, что
заставляет предполагать атрезию внепеченочных

желчных ходов, но не гепатит В. В сыворотке
крови при дефиците альфа-1-антитрипсина повы-
шено содержание исключительно конъюгирован-
ного билирубина, общего холестерина, бывают
высокими показатели активности щелочной фос-
фатазы и других экскретируемых печенью фер-
ментов, тогда как активность печеночно-
клеточных ферментов длительное время остается
в пределах нормы. При гистологическом исследо-
вании пунктата печени часто обнаруживается
картина дуктулярной гипоплазии, иногда затяж-

ного неонатального холестаза или цирроза пече-
ни. Очень характерно обнаружение ШИК-
положительных телец, расположенных внутри
многих гепатоцитов, представляющих собой ско-

пление альфа-1-антитрипсина. При циррозогенной
направленности процесса выявляется портальный
фиброз, мелкоузелковая регенерация в сочетании

с явлениями дуктулярной гипоплазии.

Врожденный фиброз печени — тяжелое вро-

жденное заболевание, характеризующееся разрас-
танием соединительной ткани по ходу портальных
трактов, наличием в них множества желчных
микрокист с явлениями дуктулярной гипоплазии
внутрипеченочных разветвлений воротной вены.
Клинически заболевание проявляется увеличени-
ем объема живота, усилением рисунка венозной
сети на брюшной и грудной стенках, резким уве-
личением и уплотнением печени, селезенки, кро-
вотечением из варикозно расширенных вен пище-
вода и желудка. Дети отстают в физическом раз-
витии, но общее состояние их долго не страдает.

Функциональные пробы печени остаются практи-

126