Инфекционные болезни у детей - часть 32

чески нормальными. При контрастировании
желчных путей можно видеть увеличение их ка-
либра. Диагностика существенно упрощается в

случае, если выявляется сопутствующий поликис-
тоз почек. Решающее значение для постановки
диагноза врожденного фиброза печени имеют
результаты пункционной биопсии печени. При
гистологическом исследовании выявляется резкое
расширение портальных трактов, содержащих
мощные пласты зрелой соединительной ткани с

множеством мелких кистозно-расширенных
желчных протоков и явления гипоплазии разветв-
лений воротной вены.

Каротиновая желтуха возникает ввиду из-

быточного употребления морковного сока, манда-
ринов и других желто-зеленых фруктов и овощей.
В отличие от гепатита В, при каротиновой желту-
хе отмечается неравномерное прокрашивание
кожных покровов: более интенсивное на ладонях,
стопах, ушных раковинах, вокруг рта, около носа
и полное отсутствие желтушности склер. Общее
состояние детей не нарушено, функциональные
пробы печени не изменены.

Злокачественную форму гепатита В с молние-

носным течением иногда приходится дифферен-
цировать с синдромом Рея, при котором коматоз-
ное состояние возникает вследствие стеатоза пе-
чени, приводящее к тяжелым нарушениям в мета-
болизме аммиака. В отличие от гепатита В, при
синдроме Рея желтуха слабая или отсутствует,
ведущими симптомами являются: гепатомегалия,
геморрагические проявления, повторная рвота,
судороги, потеря сознания и кома. Из биохимиче-
ских сдвигов наиболее характерны гипераммо-
ниемия, гипсртрансаминаземия, гипогликемия,
иногда повышается содержание конъюгированно-

го билирубина, часто обнаруживается метаболи-
ческий ацидоз или дыхательный алкалоз, харак-
терны нарушения в системе гемостаза. При гисто-
логическом исследовании ткани печени выявляет-
ся картина массивного жирового гепатоза без
признаков воспалительной инфильтрации и без
явлений некроза паренхимы печени.

Лечение. Общие принципы лечения больных

острым гепатитом В такие же, как и при гепатите
А (см. "Гепатит А"). Тем не менее, при построении

терапевтической тактики необходимо учитывать,
что гепатит В, в отличие от гепатита А, нередко
протекает в тяжелой и злокачественной формах;
кроме того, заболевание может заканчиваться
формированием хронического гепатита и даже
цирроза, поэтому конкретные рекомендации по
лечению больных гепатитом В должны быть бо-

лее детализированы, чем при лечении больных с
гепатитом А.

В настоящее время нет принципиальных воз-

ражений против того, чтобы дети с легкими и
среднетяжелыми формами гепатита В лечились в
домашних условиях. Наш предварительный опыт
показывает, что результаты лечения таких боль-
ных в домашних условиях не хуже, а по некото-

рым показателям даже лучше, чем в стационаре.

Конкретные рекомендации в отношении дви-

гательного режима, лечебного питания и критери-

ев к их расширению, в принципе, такие же, как и
при гепатите А; следует лишь учитывать, что
сроки всех ограничений при гепатите В обычно
несколько удлиняются в полном соответствии с
пролонгированностью течения болезни.

Обобщенно можно сказать, что при гладком

течении болезни все ограничения в двигательном
режиме и питании должны быть сняты через 6
мес. от начала заболевания, а занятия спортом
можно разрешить через 12 мес.

Медикаментозная терапия проводится по тем

же принципам, как и при гепатите А. В дополне-
ние к этой базисной терапии при среднетяжелых и
тяжелых формах гепатита В можно применять
интерферон по 1 млн. ЕД 1-2 раза в сутки в тече-
ние 15 дней внутримышечно. При необходимости
лечение можно продолжать по 1 млн. ЕД 2 раза в
неделю до выздоровления. По мнению А.Р.Рейзис
и др. (1989), применение интерферона у больных
с острым гепатитом В способствует сокращению

длительности желтушного периода и гиперфер-

ментемии. В остром периоде гепатита В обосно-
ванно назначение рибоксина, цитохрома С, вита-
мина В π, желчегонных, а в периоде реконвалес-
ценции — эссенциале, легалона, карсила, гептра-

ла по схемам, изложенным в разделе "Гепатит А".

При тяжелых формах болезни с целью деток-

сикации внутривенно капельно вводят гемодез,
реополиглюкин, 10% раствор глюкозы общим
объемом до 500-800 мл/сутки, а также назначают
кортикостероидные гормоны из расчета 2-3 мг/кг
массы тела (по преднизолону) в сутки в течение
первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с
последующим быстрым уменьшением дозы
(общий курс не более 7-10 дней). У детей первого
года жизни показанием к назначению кортикосте-
роидных гормонов являются и среднетяжелые
формы болезни.

При подозрении на злокачественную форму

или при угрозе ее развития больному назначают:

- глюкокортикостероидные гормоны (в перерас-

чете на преднизолон до 10-15 мг/кг массы тела

127

в сутки) внутривенно равными дозами через 3-
4 часа без ночного перерыва;

- плазму, альбумин, гемодез, реополиглюкин,

10% раствор глюкозы из расчета 100-200

мл/кг массы жидкости в сутки в зависимости
от возраста и диуреза;

- ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс,

контрикал в возрастной дозировке;

- для усиления диуреза вводится лазикс по 2-3

мг/кг и маннитол по 0,5-1 г/кг массы струйно,
медленно, внутривенно;

- по показаниям (синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания) вводят гепа-
рин по 100-300 ЕД/кг внутривенно.

Для предупреждения всасывания из кишечни-

ка токсических метаболитов, образующихся в
результате жизнедеятельности микробной флоры,
назначают высокие очистительные клизмы, про-
мывание желудка, антибиотики широкого спектра
действия (гентамицин, полимиксин, цепорин).

В случае неэффективности комплекса тера-

певтических мероприятий следует провести по-
вторные сеансы плазмафереза. Менее эффектив-
ны повторные сеансы гемосорбции и заменные
переливания крови.

В комплекс патогенетических средств целесо-

образно включать и гипербарическую оксигена-
цию (1-2 сеанса в сутки: компрессия 1,6-1,8 атм. ,
экспозиция 30-45 мин.).

Успех лечения злокачественных форм в ос-

новном зависит от своевременности проведения
вышеизложенной терапии. В случае развития
глубокой печеночной комы они малоэффективны.

Выписка из стационара и диспансерное

наблюдение. Обычно дети выписываются на 30-
40 день от начала болезни, при этом допускаются
умеренная гепатомегалия, гиперферментемия (см.

"Гепатит А"). При выписке из стационара боль-
ному выдается памятка с указанием рекомендуе-
мого режима и диеты. В случае, если у ребенка в
момент выписки продолжает выявляться HBsAg,
сведения об этом вносятся в карту амбулаторного
наблюдения и сообщаются в санитарно-эпиде-

миологическую станцию по месту жительства.

Последующее наблюдение за рековалесцен-

тами лучше проводить в консультативно-
диспансерном кабинете, организованном при

инфекционном стационаре. При невозможности
организации такого кабинета диспансерное на-

блюдение за перенесшими гепатит В должен осу-

ществлять непосредственно лечащий врач. Опыт
работы нашей клиники показал, что лучшей фор-

мой следует считать организацию отдельного

128

консультативно-диспансерного кабинета. В этом
случае удается обеспечить не только преемствен-

ность наблюдения и высокий уровень обследова-
ния, но и осуществлять консультативно-
методическую помощь врачам детской поликли-
ники.

Первый диспансерный осмотр проводится не

позже, чем через месяц после выписки из стацио-
нара, последующие — через 3, 4, 6 мес. При от-
сутствии субъективных жалоб и объективных
отклонений рековалесценты снимаются с диспан-
серного учета, а при их наличии они продолжают
обследоваться 1 раз в месяц до полного выздо-
ровления.

Дети со значительными или нарастающими

клинико-лабораторными изменениями, а также с
обострением заболевания или подозрением на

формирование хронического гепатита, повторно

госпитализируются на предмет уточнения диагно-

за и продолжения лечения. Повторной госпитали-
зации подлежат и дети, у которых, хотя и отсутст-
вуют признаки хронического гепатита, но имеется
стойкая HBs-антигенемия. В дальнейшем такие

дети подвергаются клинико-лабораторному об-
следованию по показаниям.

Окончание диспансерного наблюдения и сня-

тие с учета осуществляется в тех случаях, если
при 2-х очередных обследованиях фиксируется
нормализация клинических и биохимических
данных, а в крови не выявляется HBsAg.

Диспансерное наблюдение необходимо осу-

ществлять за детьми, получившими трансфузии
препаратов крови (плазма, фибриноген, лейкоци-

тарная масса, эритромасса и др.). Особенно это

касается детей первого года жизни. Срок диспан-
серизации — 6 мес. после последней гемотранс-
фузии. В этот период ребенок осматривается еже-
месячно и при первом подозрении на гепатит его
госпитализируют в инфекционный стационар. В
сомнительных случаях прибегают к исследованию
сыворотки крови на активность печеночно-
клеточных ферментов и HBsAg.

При благоприятном течении болезни рекова-

лесценты могут быть допущены в детские дошко-
льные учреждения или к занятиям в школе через
2-4 недели после выписки из стационара. Школь-
ники освобождаются от занятий физкультурой на
6 мес, а от участия в соревнованиях — на 1 год.
В течение этих сроков рековалесценту разреша-
ются занятия лечебной физкультурой и другие,

дозированные физические нагрузки. ^

На протяжении 6 мес. рековалесценту гепати- '

та В противопоказаны профилактические привив-

ки и нежелательны оперативные вмешательства,
но разрешается проводить вакцинацию по эпи-

дпоказаниям против столбняка и бешенства. Од-
нако эти ограничения можно считать условными.
По нашему мнению, перенесенный гепатит В не

может считаться абсолютным противопоказанием
и при проведении по эпидпоказаниям активной

иммунизации против других управляемых инфек-
ций, особенно против кори и полиомелита. В этих
случаях риск инфицирования и возникновения
инфекционного заболевания по своим последст-
виям может принести больше вреда, чем возмож-
ные нежелательные влияния вакцинальной реак-
ции на ход репаративного процесса в печени у
рековалесцента вирусного гепатита. То же можно
сказать и в отношении оперативного вмешатель-
ства. Они, по нашим данным, в рековалесцентном

периоде вирусных гепатитов не приводят к суще-
ственному ухудшению функционального состоя-
ния печени и не влияют на сроки выздоровления.

Вместе с тем, высказанные нами соображения не
должны абсолютизироваться. В каждом конкрет-
ном случае вопрос об оперативном вмешательст-
ве, так же как и проведение профилактических
прививок, должен решаться строго индивидуаль-
но. В переосмысливании нуждаются и рекоменда-
ции в отношении ограничений в диете, как факто-

ра якобы способствующего более гладкому тече-
нию рековалесцентного периода гепатита В. По
данным нашей клиники, диета при гепатите В
должна быть максимально полноценной даже в
остром периоде болезни, тем более в период реко-
валесценции. Ограничения должны касаться лишь

жирных, чрезмерно острых, соленых блюд, а
также копченостей, маринадов, соусов, экстрак-
тивных веществ, особенно в случае избыточного
их употребления. Рекомендации в отношении
предписанной диеты должны быть указаны в
памятке, которая выдается каждому рековалес-
центу при выписке из стационара.

Несколько сложнее бывает решить вопрос о

проведении лекарственной терапии у рековалес-
центов гепатита В. Можно согласиться с мнением
С.Н.Соринсона (1987), что в большинстве случаев

такую терапию проводить не требуется. Однако в
ряде случаев, особенно при затянувшейся рекова-
лесценции или затяжном течении, мы рекоменду-
ем назначать эссенциале, карсил, легалон, поли-
витамины; при наличии дискинезии желчного

пузыря — желчегонные средства (кукурузные
рыльца, отвар бессмертника, аллохол и др.),
спазмолитики (но-шпа), минеральную воду
(Боржоми, Ессентуки, Славяновская, Смирнов-

ская). По показаниям могут быть назначены и

другие медикаментозные препараты.

В системе реабилитационных мероприятий

большое значение мы придаем психотерапевтиче-
скому воздействию. Особенно положительное
влияние в этом плане оказывает ранняя выписка
из стационара, госпитализация детей вместе с

родителями, групповые прогулки на свежем воз-
духе, обследование и лечение детей в условиях,
максимально приближающихся к амбулаторным.
В то же время, мы не можем согласиться с реко-

мендацией многих гепатологических центров
проводить долечивание рековалесцентов острого

гепатита В в условиях местных санаториев и тем
более в специальных реабилитационных отделе-
ниях. Наш опыт убеждает, что наилучших резуль-

татов удается добиться при ранней выписке реко-
валесцентов из стационара, организации индиви-
дуального ухода и лечения, позволяющих избе-
жать наслоения других интеркуррентных инфек-
ций и суперинфицирования другими гепатотроп-
ными вирусами. Вместе с тем, в индивидуальном
порядке реконвалесценты гепатита В могут быть

направлены для долечивания в специализирован-
ные местные санатории или курорты: Железно-
водск, Друскининкай, Ессентуки, Боржоми и др.

Профилактика. Система профилактических

мероприятий при гепатите В должна быть на-
правлена на активное выявление источников ин-
фекции, разрыв как естественных, так и искусст-
венных путей заражения, а также повышение
невосприимчивости детей, в том числе и путем
проведения специфической профилактики в груп-

пах риска.

Нейтрализация источника инфекции дости-

гается путем своевременного выявления всех
больных и вирусоносителей, с последующей орга-
низацией их лечения и наблюдения, полностью

исключающих возможность распространения
заболевания в окружении.

В системе мер, направленных на нейтрализа-

цию источника инфекции, важное значение имеет

тщательное обследование всех категорий доноров
с обязательным исследованием крови при каждой
кровосдаче на наличие HBsAg с использованием
высокочувствительных методов его идентифика-
ции (РОПГА, ИФА, РИА), а также на определе-
ние активности АлАТ.

Не допускаются к донорству лица, перенесшие

в прошлом вирусный гепатит, больные хрониче-
скими заболеваниями печени, а также лица,
имевшие контакт с больным гепатитом В или
получавшие переливания крови и ее компоненты

129

в течение последних 6 месяцев. Запрещается ис-
пользовать для трансфузии кровь и ее компонен-

ты от доноров, не обследованных на HBsAg.

Следует, однако, сказать, что обследование

доноров высокочувствительными методами пол-
ностью не исключает опасность их как источника
инфекции, поскольку у таких лиц HBsAg может
обнаруживаться в ткани печени при отсутствии
его в крови. Поэтому для повышения безопасно-
сти гемопрепаратов доноров рекомендуется об-
следовать не только на HBsAg, но и на анти-НВс.
Отстранение от донорства лиц, имеющих анти-
НВс, рассматриваемых как скрытые носители
HBsAg, практически исключает возможность
посттрансфузнойного гепатита В.

Для предупреждения заражения новорожден-

ных все беременные дважды обследуются на
HBsAg высокочувствительными методами: при
взятии женщины на учет (8 недель беременности)
и при уходе в декретный отпуск (32 недели). В
случае выявления у них HBsAg вопрос о вынаши-
вании беременности следует решать строго инди-
видуально. При этом важно учитывать, что риск
внутриутробного инфицирования плода особенно
велик при наличии у женщины HBeAg, ничтожно
мал при его отсутствии, даже если HBsAg обна-
руживается в высокой концентрации. Существен-
но уменьшается риск инфицирования ребенка и в
случае, если роды осуществляются путем кесарева
сечения.

С целью предупреждения заражения гепати-

том В от беременных больных или носителей НВ-

вируса, они подлежат госпитализации в специали-
зированные отделения (палаты) роддомов,
фельдшерско-акушерских пунктов, где должен
обеспечиваться строгий противоэпидемический
режим.

Прерывание путей передачи инфекции дости-

гается применением индивидуальных шприцев,
игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем
для переливания крови, другого медицинского
инструментария и оборудования, используемого
при проведении манипуляций, связанных с нару-
шением целостности кожных покровов и слизи-
стых оболочек.

При необходимости его повторного примене-

ния все медицинские инструменты и оборудова-
ние должны подвергаться тщательной предстери-
лизационной очистке и стерилизации после каж-
дого использования.

Для профилактики посттрансфузионного ге-

патита большое значение имеет строгое соблюде-
ние показаний к гемотерапии. Переливание кон-

сервированной крови и ее компонентов
(эритромасса, плазма, антитромбин, концентраты
УП) должно проводиться только по жизненным
показаниям, что должно найти отражение в исто-
рии болезни. Необходимо повсеместно перехо-
дить, по возможности, на переливание замените-
лей крови или в крайнем случае переливать ее
компоненты (альбумин, специально отмытые
эритроциты, протеин, плазма). Это связано с тем,
что принятая, например, система пастерилизации
плазмы (60°С, 10 час), хотя и не гарантирует пол-
ную инактивацию вируса гепатита В, но все же
снижает опасность заражения; еще меньше риск
инфицирования при переливании альбумина,
протеина и ничтожна мала опасность инфициро-
вания при переливании иммуноглобулинов.

Для профилактики гепатита В имеют значе-

ние: 1) переливание крови или ее компонентов из
одной ампулы одному реципиенту; 2) прямое
переливание от родителей или от донора, обсле-
дованных на наличие HBsAg непосредственно
перед кровосдачей; 3) использование аутотранс-
фузий с заблаговременной заготовкой собствен-
ной крови больного перед операцией.

В отделениях высокого риска заражения гепа-

титом В (центры гемодиализа, реанимационные
блоки, палаты интенсивной терапии, ожоговые
центры, онкологические стационары, гематологи-
ческие отделения и др.) обеспечение профилакти-
ки гепатита В достигается путем строжайшего
соблюдения противоэпидемических мероприятий,
включая повсеместное использование разового

инструментария, закрепление каждого аппарата за
фиксированной группой больных, тщательная
очистка от крови сложных медицинских аппара-
тов, максимальное разобщение больных, ограни-
чение парентеральных вмешательств и др. Во
всех этих случаях идентификацию HBsAg прово-

дят высокочувствительными методами и не реже,
чем один раз в месяц.

Для предупреждения профессиональных за-

ражений все лица при контакте с кровью должны
пользоваться резиновыми перчатками и строго
соблюдать правила личной гигиены.

Для предотвращения распространения инфек-

ции в семьях больных и носителей НВ-вируса
проводится текущая дезинфекция, строго индиви-

дуализируются предметы личной гигиены (зубные

щетки, полотенца, постельное белье, мочалки,
расчески, бритвенные принадлежности и др.). Все
члены семьи информируются, при каких условиях
может произойти заражение и о необходимости
соблюдать правила личной гигиены. За членами

130