Инфекционные болезни у детей - часть 30

свертывания крови. Уже на самых ранних этапах
развития злокачественных форм содержание про-

тромбина, проконвертина, фибриногена снижает-
ся в 2 и более раз. По мере развития печеночной
комы факторы свертывания вообще могут не оп-
ределяться. Высказывается мнение, что содержа-
ние протромбина в крови меньше 10% свидетель-
ствует о безнадежном прогнозе, в пределах 10-
30% — о тяжелом, а больше 30% — о благопри-
ятном прогнозе заболевания.

Высокоинформативны и показатели липидо-

граммы. У больных злокачественной формой со-
держание β-липопротеидов, триглицеридов, сво-
бодного и эфиросвязанного холестерина резко
снижено. Коэффициент эстерификации холесте-

рина падает. Особенно показательны β-липопро-
теиды, содержание которых начинает уменьшать-
ся уже на самых ранних этапах развития массив-
ного некроза печени, когда еще клинические про-
явления и обычные биохимические показатели не

указывают на особую тяжесть поражения печени.
По данным нашей клиники, содержание β-липо-
протеидов в коматозном периоде в среднем со-
ставляет 16,8±2,1 ед, в состоянии прекомы —
27,6±2,8 ед, у больных с тяжелой формой без
развития некроза печени — 47,2±5,8 ед (при нор-
ме 34,4±2,4 ед).

Для злокачественной формы характерна и би-

лирубин-ферментная диссоциация, т.е. при высо-
ком содержании в сыворотке крови билирубина
отмечается снижение активности цитоплазмати-
ческих, митохондриальных, лизосомальных и

других ферментов. Этот процесс связан с распа-
дом печеночной паренхимы, и поэтому, определяя
активность ферментов с различной субклеточной
локализацией, можно установить не только место
первичного повреждения, но и этап, начиная с
которого нарушения функции клетки становятся
необратимыми.

Течение. В соответствии с классификацией

течение гепатита В может быть острым, затяж-
ным и хроническим.

Острое течение наблюдается у 90% детей. В

этих случаях острая фаза болезни заканчивается к
25-30 дню от начала заболевания, и у 30% детей
уже к этому периоду можно констатировать пол-
ное выздоровление. У остальных отмечается не-
значительное увеличение размеров печени (не
более чем на 2 см ниже края реберной дуги) в

сочетании с гиперферментемией, превышающей
нормальные величины не более, чем в 2-4 раза.

Через 2 мес. от начала болезни неполная за-

вершенность патологического процесса отмечает-

ся только у половины детей, причем лишь у трети
из них регистрируется незначительная гиперфер-
ментемия; а у остальных бывают увеличенными

размеры печени в сочетании с диспротеинемией.

На 3-4 мес. от начала заболевания полное вы-

здоровление отмечается уже в 63% случаев, а на 6
мес. — в 93% случаев. У остальных бывает не-

большое увеличение размеров печени, иногда
дети продолжают жаловаться на снижение аппе-
тита, непостоянные боли в животе, обычно свя-
занные с приемом пищи или с физической нагруз-
кой. При этом активность печеночно-клеточных
ферментов и другие биохимические показатели
остаются в норме.

При углубленном обследовании этих детей в

условиях гастроцентра у трети детей небольшую

гепатомегалию мы смогли трактовать как инди-
видуальную конституциональную особенность, не
связанную с перенесенным гепатитом В, у всех

остальных была документирована различная гаст-
родуоденальная и гепатобилиарная патология.
Чаще всего у этих детей выявлялась дискинезия
желчевыводящих путей в сочетании с деформаци-
ей желчного пузыря, холецистохолангитом, гаст-
родуоденитом или холециститом, но нередко дети
страдали хроническим гастродуоденитом, хрони-
ческим энтероколитом и др.

Ретроспективный анализ анамнестических

данных показал, что у 30% направленных в гаст-
роцентр детей субъективные жалобы отмечались
до заболевания гепатитом В (тошнота, снижение
аппетита, отрыжка и др.). Длительность этих
жалоб составляла от 1 до 7 лет, но у половины

детей жалоб до заболевания гепатитом В не отме-
чалось, однако при тщательном сборе анамнеза
выяснилось, что у них была или отягощенная
наследственность, или поливалентная аллергия
(пищевая, лекарственная), или перенесенные ин-
фекционные заболевания (кишечные инфекции,
эпидемический паротит и др.).

У остальных детей субъективные жалобы и

объективные симптомы гастроэнтеральной пато-
логии впервые возникли при гепатите В или спус-
тя 1-2 мес. после выписки из стационара, что
казалось бы подтверждало их этиопатогенетиче-
скую связь с перенесенным заболеванием печени,
однако, учитывая характер эндоскопических из-
менений, больше оснований думать о хронической
латентно протекающей гастродуоденальнои пато-
логии, манифестировавшей под влиянием НВ-
вирусной инфекции.

Затяжное течение по данным нашей клини-

ки, наблюдается у 7,8% детей. В этих случаях

119

сохраняется гепатомегалия и гиперферментемия в
течение 4-6 мес.

По характеру течения принято различать три

варианта болезни:

1) Манифестный затяжной гепатит — ха-

рактеризуется длительными клинико-биохими-
ческими симптомами острого периода: желтуха,
гепатомегалия, гиперферментемия и др. ("застре-
вание" в разгаре);

2) Персистирующий затяжной гепатит —

сопровождается длительными клинико-биохими-
ческими симптомами болезни, свойственными
периоду ее обратного развития ("застревание" в
стадии обратного развития). Желтуха при этом
отсутствует, основные проявления болезни уме-

ренно выражены, гиперферментемия носит моно-
тонный характер. Основными симптомами болез-
ни являются умеренная гепатомегалия, реже
спленомегалия;

3) Волнообразный затяжной гепатит прояв-

ляется повторными обострениями, протекающими
с клинической симптоматикой, или только повы-
шением активности ферментов.

Среди наблюдавшихся нами больных с за-

тяжным гепатитом В полное клинико-лаборатор-
ное выздоровление с сероконверсией HBsAg на
анти-HBs наступило на 6-10 мес. от начала болез-
ни, в единичных случаях даже через 1,5-2 года.
Формирования хронического гепатита В в исходе
манифестных форм гепатита В мы ни в одном
случае не наблюдали.

Исходы. Наиболее частым исходом гепатита

В является выздоровление с полным восстановле-
нием функции печени. Как и при гепатите А, воз-
можны также выздоровление с анатомическим
дефектом (фиброз печени) или с формированием
различных осложнений со стороны желчевыво-
дящих путей и желудочно-кишечного тракта. Эти

исходы гепатита В практически не отличаются от

таковых при гепатите А (см. гепатит А).

По существующим представлениям острый

гепатит В у детей заканчивается формированием
хронического гепатита в 1,8-18,8% случаев
(И.В.Гользанд, Г.С.Благословенский, 1978;
D.Barthe и др., 1979). Однако эти данные нельзя
считать окончательными, поскольку исследования
по этому вопросу проводились в основном без

определения всех серологических маркеров гепа-
титов А, В и дельта.

Для решения вопроса о возможности форми-

рования хронического гепатита в исходе острого
гепатита В мы провели специальные исследова-
ния, сущность которых заключалась в том, что у

всех детей, находившихся на стационарном лече-
нии в течение последних 5 лет с диагнозом ост-
рый гепатит В проводили комплексное исследова-
ние всех специфических маркерных профилей для
лабораторной идентификации гепатитов А, В и

дельта (анти-ВГА класса IgM, HBsAg, анти-НВс

IgM, HBeAg, анти-НВе, анти-дельта).

В результате комплексного обследования и

динамического наблюдения по окончательному
диагнозу больные распределились следующим
образом: у 70% — острый гепатит В, у 16,7% —

коинфекция гепатита В и дельта, у 8% — хрони-
ческий латентно-протекающий гепатит В и у 5,3%
— острый гепатит А на фоне хронической НВ-
вирусной инфекции.

В группе больных с острым гепатитом В у

14% — была злокачественная форма болезни с

летальным исходом. Ни в одном случае острого,
манифестно протекающего гепатита В мы не на-
блюдали формирования хронического гепатита.

В практической работе во всех случаях хро-

нического гепатита В, формирующегося, казалось
бы, в исходе острой инфекции, необходимо ис-
ключать гепатит А и дельта на фоне латентной
HBV-инфекции. Такой подход позволит избежать
ошибочного представления о развитии хрониче-
ского гепатита в исходе острого гепатита В.

Диагностика. Гепатит В диагностируется на

основании совокупных клинико-лабораторных
данных. Из клинических симптомов имеют зна-
чение постепенное начало заболевания при нор-
мальной или субфебрильной температуре тела,

преобладание симптомов инфекционной астении в
виде общей вялости, слабости, мышечных или
суставных болей, появления кожных высыпаний.
Имеют значение относительно продолжительный
преджелтушный период и отсутствие улучшения
самочувствия или даже ухудшение с появлением
желтухи. Все эти клинические симптомы можно
отнести к разряду наводящих , поскольку их при-
сутствие не обязательно при гепатите В, и кроме
того, они могут быть и при других вирусных гепа-
титах. К опорным диагностическим признакам
можно отнести появление у больного выраженно-
го гепатолиенального синдрома, установление
факта постепенно прогрессирующей желтухи.
Только при гепатите В наблюдается усиление

желтушного прокрашивания кожных покровов и
видимых слизистых в течение 7 и более дней.
Вслед за этим обычно можно видеть так называе-
мое "плато желтухи", когда она сохраняется ин-
тенсивной еще в течение 1-2 недель. Аналогич-
ную динамику можно наблюдать и со стороны

120

размеров печени, реже — селезенки. Интенсив-
ность окраски мочи и обесцвечивания кала есте-
ственно строго повторяет кривую выраженности
желтухи и находится в строгой корреляции с

уровнем содержания в крови конъюгированной
фракции билирубина.

Из эпидемиологических данных для диагно-

стики гепатита В имеют значение указания на

перенесенные операции, наличие гемотрансфузий,
инъекций и других манипуляций, связанных с
нарушением целостности кожных покровов или

слизистых оболочек за 3-6 мес. до заболевания, а
также тесного контакта с больным хроническим
гепатитом В или НВ-вирусоносителем.

Биохимические исследования для диагно-

стики гепатита В имеют второстепенное значе-
ние. Характер биохимических сдвигов в крови,
хотя в целом и отражает своеобразную динамику
клинического течения болезни, что проявляется
выраженной и длительной гипербилирубинемией
за счет увеличения содержания в сыворотке крови

преимущественно конъюгированного билирубина,
стойким повышением активности печеночно-

клеточных ферментов (АлАТ, Ac AT, Ф-1-ФА и

др.), явлениями диспротеинемии за счет пониже-
ния альбуминов и повышения глобулиновьгх

функций, снижением факторов свертывания крови
(протромбин, фибриноген, проконвертин и др.),
но они не отличаются строгой специфичностью.
Аналогичные биохимические показатели в сыво-

ротке крови могут быть и при других этиологиче-
ских формах вирусных гепатитов. Своеобразие их
при гепатите В лишь в том, что они бывают резко
выраженными, а главное, обнаруживаются в те-
чение длительного времени, что несвойственно

для гепатита А. Исключение составляет лишь
тимоловая проба, показатели которой при гепати-
те В практически всегда бывают низкими, тогда

как при других вирусных гепатитах тимоловая
проба в 3-4 раза выше нормы.

Специфические методы лабораторной ди-

агностики основаны на определении в сыворотке
крови антигенов вируса гепатита В (HBsAg,

HBeAg) и антител к ним (анти-НВс, анти-НВе,
анти-HBs) (рис.15).

Поверхностный антиген вируса гепатита В

Рис. 15. Специфические маркеры гепатита В.*

Примечание: *) Здесь и далее определение велось преимущественно тест-системами фирмы Хоффманн Ля Рош (АО Рош -
Москва)

121

Инкубация

1.5—5 мес

Острая инфекция

1—3 мес

Реконвалесценция

3—6 мес

Постинфекцион-

ный период

после 6 мес

анти-HBcoreIgG

анти-НВе

анти-НВсore IgM

анти-HBs

Антигенемия

Частичная

сероконверсия

Полная сероконверсия

(HBsAg) является основным маркером заболева-
ния. Он регистрируется в крови задолго до появ-
ления клинических признаков болезни и постоян-
но обнаруживается в преджелтушном и желтуш-
ном периодах. При остром течении болезни
HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца
от начала желтухи. Дальнейшее выявление

HBsAg в сыворотке крови указывает на затяжное

или хроническое течение болезни. Концентрация

HBsAg в крови подвержена широким колебаниям,
но все же выявляется обратная связь с тяжестью
заболевания, т.е. чем тяжелее патологический
процесс, тем ниже концентрация HBsAg в крови.

HBeAg (антиген, связанный с сердцевинным,

коровским антигеном) обычно выявляется с по-
мощью высокочувствительных методов РИМ и
ИФА. В сыворотке крови начинает обнаруживать-
ся почти одновременно с поверхностным антиге-
ном в середине инкубационного периода. Макси-
мальная концентрация определяется к концу пе-
риода инкубации и в преджелтушном периоде. С
появлением желтухи концентрация HBeAg в кро-
ви быстро снижается, и у большинства больных
его уже не удается обнаружить в свободной цир-
куляции на 2-3 неделе от начала заболевания и,
как правило, за 1-3 недели до исчезновения
HBsAg. Обнаружение HBeAg в свободной цирку-
ляции всегда указывает на активную репликацию
вируса гепатита В (репликативная фаза инфекци-
онного процесса) и может трактоваться как свиде-
тельство высокой инфекциозности крови. Уста-
новлено, что опасность заражения через препара-
ты крови, содержащие HBeAg во много раз боль-
ше, чем в случае сероконверсии и появления анти-
НВе, вне зависимости от сохраняющейся высокой
концентрации HBsAg. Длительное обнаружение
HBeAg в сыворотке крови указывает на формиро-
вание затяжного или хронического гепатита В.

Анти-НВе выявляется в сыворотке крови при

остром гепатите В практически в 100% случаев.
Обычно антитела появляются спустя 1-2 недели
после исчезновения HBeAg. По нашим данным,
на 3-й неделе заболевания они появляются в 73%
случаев, после 30-50 дня — в 100% случаев. По-
сле перенесенного гепатита В анти-НВе выявля-
ются в крови в невысоких титрах в течение дли-
тельного времени.

HBcAg, анти-НВе. HBcAg в крови в свобод-

ной циркуляции не выявляется высокочувстви-
тельными методами, что объясняется чрезвычай-
но быстрым появлением в крови антител к ядер-
ному антигену в связи с его высокой иммуноген-
ностью.

HBcAg обнаруживается в ядрах гепатоцитов

при морфологическом исследовании биопатов
печени и на аутопсии с помощью особых методи-
ческих приемов (иммунофлюоресценция и др.).

Анти-НВе обнаруживаются в крови у всех

больных острым гепатитом В, но наибольшее
диагностическое значение имеют анти-НВе IgM,
которые обнаруживаются в преджелтушном, в
течение всего желтушного периода и в начальном
периоде рековалесценции. Титр анти-НВе IgM
снижается по мере завершения активной реплика-
ции вируса. Полное исчезновение анти-НВе IgM
из циркуляции обычно происходит через несколь-
ко месяцев после завершения острой фазы болез-
ни, что указывает на клиническое выздоровление.

По нашим данным, выявление анти-НВе IgM

следует считать наиболее постоянным и надеж-
ным лабораторным признаком гепатита В. Высо-
кие титры анти-HBcIgM мы наблюдали у всех
больных, независимо от тяжести заболевания в
самые ранние сроки и на протяжении всей острой
фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда
HBsAg не обнаруживался в связи с падением его
концентрации, как это, например, бывает при
фульминантном гепатите или при позднем посту-
плении ребенка в стационар. Обнаружение анти-
НВе IgM в этих случаях было практически един-
ственным информативным тестом, подтверждав-
шим гепатит В. С другой стороны, отсутствие
анти-НВе IgM у больных с клиническими призна-
ками острого гепатита надежно исключают НВ-
вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определе-

ние анти-НВе IgM в случаях возникновения
микст-гепатита или при наслоении гепатита А,
гепатита дельта на хроническое носительство НВ-
вируса. Обнаружение HBsAg в этих случаях, ка-
залось бы, подтверждает гепатит В, но отрица-

тельные результаты на анти-НВе IgM позволяют
однозначно интерпретировать такие случаи как
наслоение другого вирусного гепатита на хрони-
ческое НВ-вирусное носительство, и наоборот,

выявление анти-НВе IgM, независимо от наличия

HBsAg, указывает на активно-текущий гепатит В.

Определение анти-НВе IgG или общих анти-

НВе существенно не дополняет диагностической
информации, но, учитывая, что анти-НВе IgG

после перенесенного гепатита В сохраняются, по-
видимому, пожизненно, их определение можно
использовать в качестве надежного теста для

ретроспективной диагностики гепатита В или
выявления иммунологической прослойки, в том
числе и коллективного иммунитета.

122