Инфекционные болезни у детей - часть 28

ких вариантов течения болезни принято объяснять
особенностями взаимодействия вируса возбудите-
ля и кооперацией иммунокомпетентных клеток,
иначе говоря, силой иммунного ответа на присут-

ствие вирусных антигенов. По современным
представлениям сила иммунного ответа генетиче-
ски детерминирована и сцеплена с антигенами
гистосовместимости — локусом HLA первого

класса. С учетом этих данных можно считать, что
в условиях адекватного иммунного ответа на ан-
тигены вируса клинически развивается острый
гепатит с циклическим течением и полным вы-
здоровлением, тогда как на фоне снижения им-
мунного ответа к антигенам вируса иммунно-
опосредованный цитолиз выражен незначительно,

и поэтому не происходит эффективной элимина-
ции инфицированных клеток печени, что приво-
дит к слабовыраженным клиническим проявлени-
ям с длительной персистенцией вируса и, воз-
можно, развитию хронического гепатита и, на-

оборот, в случае генетически детерминированного
сильного иммунного ответа и массивностью ин-

фицирования (гемотрансфузии) возникают об-
ширные зоны поражения печеночных клеток,

чему клинически соответствуют тяжелые и злока-
чественные формы болезни.

Интимные механизмы поражения гепатоцитов

при гепатите В до настоящего времени не уста-
новлены. По нашим данным, ведущую роль игра-
ют активированные процессы перекисного окис-
ления липидов и лизосомальные гидролазы. Пус-
ковым моментом могут быть лимфотоксины, вы-

свобождающиеся из эффекторных клеток при их
контакте с гепатоцитами, но не исключено, что
инициатором процессов пероксидации может
выступать и сам вирус. В дальнейшем патологи-

ческий процесс развивается в следующей после-
довательности:

1. Взаимодействие фактора агрессии (лимфо-

токсины или вирус) с биологическими макромо-
лекулами (возможно, с компонентами мембран
эндоплазматической сети, способными принимать

участие в процессах детоксикации).
2. Образование свободных радикалов и актива-
ция процессов перекисного окисления липидов и
повышение проницаемости всех гепатоцеллюляр-
ных мембран (синдром цитолиза).
3. Движение биологически активных веществ по
градиенту концентрации — потеря ферментов
различной внутриклеточной локализации, донато-

ров энергии, калия и др. Накопление в клетках
натрия, кальция, Η-ионов и др.; сдвиг рН в сторо-
ну внутриклеточного ацидоза.

4. Активация и выход лизосомальных гидролаз

(РНК-азы, ДНК-азы, катепсины и др.) с распадом
печеночной клетки и высвобождением печеноч-
ных антигенов.
5. Стимуляция Т- и В-систем иммунитета с фор-
мированием специфической сенсибилизации Т-

лимфоцитов к печеночному липопротеину, а так-
же образование противопеченочных гуморальных
аутоантител.

Механизмы развития токсикоза и печеночной

комы при вирусных гепатитах различны. Есть ос-
нование различать гипериммунную (иммунно-
комплексную), распадную (эндогенную) и мета-
болическую (экзогенную) кому (рис. 8).

Гипериммунная кома развивается при мол-

ниеносном течении болезни, когда токсикоз и
коматозное состояние возникают в первые 3-5

дней болезни, нередко еще до появления желтухи.
В механизме развития такой комы ведущее значе-
ние имеет бурное взаимодействие вирусных анти-
генов со специфическими антителами, т.е. реак-
ция гиперчувствительности. В ходе этой реакции
лавинообразно образуются IgM-содержащие им-
мунные комплексы, запускаются процессы пере-

окисления липидов, образуются биологически
активные вещества, воздействующие преимуще-
ственно на систему гемостаза с явлениями гипер-
коагуляции, ДВС-синдрома, отека и набухания
вещества мозга.

Распадная или эндогенная кома возникает

при остром массивном некрозе печени в момент
ее бурного сокращения, обычно на 5-9 день бо-
лезни у детей первого года жизни. В механизме
развития такой комы ведущее значение имеют

токсические вещества, высвобождающиеся непо-
средственно из распадающейся печеночной па-
ренхимы.

Принципиально иные механизмы имеют ток-

сикоз и печеночная кома, возникающие у больных
хроническим активным гепатитом и, особенно,
циррозом печени. В этих случаях происходит
постепенное устранение печени из обмена ве-
ществ, что приводит к накоплению в крови токси-
ческих метаболитов, образующихся в ходе обмена
веществ и поступающих из кишечника (метабо-

лическая, экзогенная кома).

Патоморфология. По характеру морфологи-

ческих изменений различают три формы острого
гепатита В: I) циклическая форма, 2) массивный
некроз печени, 3) холестатический перихолангио-
литический гепатит.

При циклической форме гепатита В дистро-

фические, воспалительные и пролиферативные

111

Рис. 8. Схема патогенеза печеночной комы.

изменения более выражены в центре долек, а при
гепатите А они локализуются по периферии доль-
ки, распространяясь к центру. Эти различия объ-
ясняются разными путями проникновения вируса

в паренхиму печени. Вирус гепатита А попадает в
печень через воротную вену и распространяется к

центру долек, в то время как вирус гепатита В
проникает через печеночную артерию и разветв-

ления капилляров, которые равномерно снабжают
все дольки вплоть до их центра.

Наибольшие морфологические изменения в

паренхиме наблюдаются на высоте клинических

112

проявлений, что обычно совпадает с первой дека-
дой заболевания. В течение 2-ой и, особенно, 3-ей

декады усиливаются процессы регенерации. К
этому периоду уже практически полностью исче-

зают некробиотические изменения и начинают
преобладать процессы клеточной инфильтрации с
медленным последующим восстановлением струк-

туры печеночно-клеточных пластинок. Однако
полное восстановление структуры и функции пе-
ченочной паренхимы наступает только через 3-6

месяцев от начала заболевания и далеко не у всех

детей.

При массивном некрозе печени морфологиче-

ские изменения максимально выражены. По сте-
пени выраженности и распространенности некроз

печени может быть массивным и субмассивным.
При массивном некрозе гибнет почти весь эпите-
лий или сохраняется незначительная кайма кле-

ток по периферии долек. При субмассивном нек-
розе разрушению подвергается большинство гепа-

тоцитов, преимущественно в центре долек. Мас-
сивный некроз представляет собой вершину тех
изменений, которые свойственны вирусному гепа-

титу В.

Холестатический (перихолангиолитический)

гепатит — особая форма заболевания, при кото-
рой наибольшие морфологические изменения
обнаруживаются со стороны внутрипеченочных

желчных ходов, с картиной холангиолита и пери-
холангиолита. Это относительно редкая форма у
детей и встречается почти исключительно при
гепатите В. При холестатической форме имеют
место холестазы с расширением желчных капил-
ляров со стазом желчи в них, с пролиферацией

холангиол и клеточными инфильтратами вокруг
них. Печеночные клетки при данной форме гепа-

тита поражаются незначительно.

Клинические проявления. В типичных слу-

чаях болезни принято выделять четыре периода:
инкубационный, начальный (преджелтушный),
разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается 60-180

дней, чаще 2-4 мес, в редких случаях он уко-
рачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225
дней. Длительность инкубационного периода
зависит от инфицирующей дозы и возраста детей.

При массивном инфицировании (переливаниях
крови или плазмы) инкубационный период — 1,5-
2 мес., тогда как при парентеральных манипуля-

циях (подкожные и внутримышечные инъекции) и
особенно при бытовом инфицировании продолжи-

тельность инкубационного периода — 4-6 мес. У
детей первых месяцев жизни продолжительность

инкубационного периода обычно короче (92,8±1,6

дней), чем у детей старших возрастных групп
(117,8±2,6, р<0,05).

Клинические проявления заболевания в этом

периоде полностью отсутствуют, но, как и при
гепатите А, в конце инкубации в крови постоянно
обнаруживается высокая активность печеночно-
клеточных ферментов и, кроме того, выявляются
маркеры активно текущей НВ-вирусной инфек-

ции: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM.

Начальный (преджелтушный) период. Забо-

левание чаще начинается постепенно (65%). По-
вышение температуры тела отмечается не всегда
(39,8%) и обычно не в первый день болезни. Ха-
рактерны такие симптомы, как вялость, слабость,
быстрая утомляемость, снижение аппетита. Не-
редко эти симптомы настолько слабо выражены,

что просматриваются, и болезнь как бы начинает-
ся с потемнения мочи и появления обесцвеченного
кала. В редких случаях начальные симптомы
бывают резко выраженными: тошнота, повторная
рвота, головокружение, сонливость. Часто возни-
кают диспепсические расстройства: снижение
аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пи-
ще, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже по-
нос. Дети старшего возраста жалуются на тупые
боли в животе. При объективном осмотре в этом
периоде наиболее постоянными симптомами яв-
ляются общая астения, анорексия, увеличение,

уплотнение и болезненность печени, а также по-
темнение мочи и, нередко, обесцвечивание кала.

Мышечно-суставные боли, часто встречаю-

щиеся у взрослых больных, у детей встречаются в
преджелтушном периоде очень редко. Среди на-
блюдавшихся нами больных они отмечались
лишь в 1,3% случаев, половина детей предъявляла

жалобы на боли в животе, чаще они локализова-
лись в эпигастральной области, реже в правом
подреберье или были разлитыми.

Редко в преджелтушном периоде наблюдают-

ся кожные высыпания, метеоризм, расстройство
стула.

Катаральные явления вообще не характерны

для гепатита В, среди наблюдавшихся нами боль-

ных они отмечались в 15% случаев, проявляясь
кашлем, слизистыми выделениями из носа, разли-

той гиперемией слизистых оболочек ротоглотки.
У всех этих детей катаральные явления мы не
связывали с гепатитом В, т.к. в большинстве слу-
чаев могли предположить присоединение ОРВИ
или микст-инфекцию с первых дней заболевания.

Наиболее объективным симптомом в началь-

ном периоде является увеличение, уплотнение и

113

болезненность печени. Этот симптом мы наблю-

дали у всех больных в тех случаях, когда удава-

лось проследить за развитием клинических сим-
птомов с первого дня болезни. Увеличение разме-

ров печени начинается обычно со 2-3 дня от нача-

ла заболевания, несколько раньше выявляется

болезненность при пальпации правого подребе-
рья, иногда даже вне связи с увеличением разме-
ров печени. Увеличение селезенки мы наблюдали
лишь у единичных больных непосредственно
перед появлением желтухи.

Изменения в периферической крови в началь-

ном периоде гепатита В не характерны. Можно

лишь отметить небольшой лейкоцитоз, тенденцию

к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном перио-

де в сыворотке крови выявляется высокая актив-

ность АлАТ, АсАТ и других гепатоцеллюлярных
ферментов; в конце этого периода в крови повы-
шается содержание коньюгированного билируби-
на, но показатели осадочных проб, как правило,
не изменяются и нет диспротеинемии. В крови

циркулируют в высокой концентрации HBsAg,

HBeAg, анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК

вируса.

Продолжительность начального (преджел-

тушного) периода может варьировать в широком
диапазоне — от нескольких часов до 2-3 недель; в

наших наблюдениях она составила в среднем 5

дней. Максимальная длительность преджелтуш-

ного периода у наблюдавшихся нами больных

составила 11 дней, но у 9,9% больных преджел-

тушный период вообще отсутствовал; заболевание
в этих случаях начиналось сразу с появления жел-

тухи.

Желтушный период (разгар заболевания). За

1-2 дня до появления желтухи у всех больных

отмечается потемнение мочи и у большинства —
обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А,
при гепатите В переход заболевания в третий

желтушный период в большинстве случаев не
сопровождается улучшением общего состояния и

даже, наоборот, у многих детей симптомы инток-

сикации усиливаются. У 33% больных в первый

день желтушного периода мы наблюдали субфеб-
рильную температуру тела, у 25% — тошноту,

рвоту; 9,3% больных жаловались на боли в живо-

те, полную анорексию. Дети остаются вялыми,

капризными, жалуются на общую слабость, пло-
хой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта,

чувство тяжести или боли в правом подреберье,

эпигастрии или без определенной локализации.

Желтуха нарастает постепенно — обычно в

течение 5-7 дней, иногда до 2 недель и дольше.

Желтушная окраска по степени выраженности

может варьировать от слабо желтого, канареечно-

го или лимонного до зеленовато-желтого или
охряно-желтого, шафранного цвета. Выражен-
ность желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью
заболевания и развитием синдрома холестаза.

Достигнув пика выраженности, желтуха при

гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-

Рис. 9. Гепатит В, тяжелая форма, яркая желтуха. Окрашивание пеленки темной мочой.

Кровоизлияния в местах инъекций.

114