Инфекционные болезни у детей - часть 27

Москве; 20-30% в Средней Азии, Казахстане,
Молдове, 5-10% в Прибалтике, Грузии, Армении.

Этиология. Возбудитель болезни — ДНК-

содержащий вирус из семейства гепаднавирусов
(от греч. hepar — печень и англ. DNA — ДНК).

Вирус гепатита В (HBV) (частицы Дейна)

представляет собой сферическое образование

диаметром 42 нм, состоящее из электронноплот-
ной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм
и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре
нуклеокапсида находится геном вируса, представ-
ленный двунитчатой ДНК (рис.6).

В составе вируса содержатся три антигена,

имеющие важнейшее значение для лабораторной

диагностики заболевания. HBcAg — ядерный,
сердцевинный антиген, имеющий белковую при-
роду; HBeAg — трансформированный HBcAg

(антиген инфекциозности); HBsAg — поверхност-
ный (австралийский антиген), образующий на-
ружную оболочку частицы Дейна. HBsAg пред-
ставляет собой антигенный комплекс, включаю-
щий грушюспецифическую детерминанту "а" и

две взаимоисключающие субтиповые детерми-
нанты "d" или "у" и "к" или "г" (субтипы ayw, ayr,
adw, adr).

В последние годы уточнена последователь-

ность нуклеотидов в геноме вирусной частицы и

уточнены гены, кодирующие определенные белки:

ген S — HBsAg, ген С — HBcAg/HBeAg, ген R —
ДНК-полимеразу, ген npe-S — рецептор к поли-
меризованному сывороточному альбумину чело-
века, обеспечивающий контакт HBV с гепатоци-

тами, ген X — белок X, функция которого еще не
ясна.

Вирус гепатита В обладает высокой устойчи-

востью к высоким и низким температурам. При

температуре 100° С вирус погибает через 2-10
мин; в условиях комнатной температуры сохраня-
ется 3-6 мес; в холодильнике — 6-12 мес; в замо-
роженном виде — до 20 лет; в высушенной плаз-
ме — 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воз-

действию химических факторов: 1-2% раствор
хлорамина убивает вирус через 2 часа, 1,5% рас-
твор формалина — через 7 суток. Вирус устойчив
к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафио-

летовому облучению, действию кислот и др. При
автоклавировании (120°С) активность вируса
полностью подавляется только через 5 минут, а
при воздействии сухого жара (160°С) — через 2

часа.

Эпидемиология. Вирусный гепатит В отно-

сится к антропонозным инфекциям: единствен-
ным источником заражения является человек.

При этом основным резервуаром являются

"здоровые" вирусоносители; меньшее значение

имеют больные острыми и хроническими форма-
ми заболевания.

В настоящее время в мире по неполным дан-

ным насчитывается около 300 млн. вирусоносите-
лей, в том числе более 5 млн. проживает на тер-
ритории нашей страны.

Распространенность "здорового" носительства

на разных территориях неодинакова. Принято
различать территории с низким (менее 1%) носи-
тельством вируса в популяции: США, Канада,
Австралия, Центральная и Северная Европа;
средним (6-8%): Япония, страны Средиземномо-

рья, Юго-Западная Африка; высоким — 20-50%
(Тропическая Африка, Острова Океании, Юго-
Восточная Азия, Тайвань).

На территории стран СНГ число вирусоноси-

телей также колеблется в широком диапазоне.

Большое число носителей регистрируется в Сред-
ней Азии, Казахстане, Восточной Сибири, Мол-

дове — около 10-15%, в Москве, Прибалтике,
Нижнем Новгороде — 4-5%.

У всех инфицированных вирусом гепатита В,

независимо от характера течения процесса
("здоровые" носители, больные острым, хрониче-
ским гепатитом), HBsAg — основной маркер
инфекции — обнаруживается практически во всех
биологических средах организма: в крови, семе-
ни, слюне, моче, желчи, слезах, грудном молоке,
вагинальном секрете, ликворе, синовиальной

жидкости. Однако реальную эпидемиологическую
опасность представляет лишь кровь, семя и слю-
на, где концентрация вируса значительно выше
пороговой. Наибольшую опасность представляет
кровь больного и вирусоносителя.

Передача HBV-инфекции осуществляется ис-

ключительно парентеральным путем: при перели-
вании инфицированной крови или ее препаратов
(плазма, эритроцитарная масса, альбумин, проте-
ин, криопреципитат, антитромбин и др.), исполь-
зовании плохо стерилизованных шприцев, игл,

режущих инструментов, а также при скарифика-
циях, татуировках, оперативных вмешательствах,
лечении зубов, эндоскопическом исследовании,

дуоденальном зондировании и других манипуля-

циях, в ходе которых нарушается целостность
кожных покровов и слизистых оболочек. По дан-
ным нашей клиники, инфицирование детей с ост-

рым гепатитом В в 29,8% случаев происходит при
переливании крови и плазмы, в 45,2% — при
различных парентеральных манипуляциях и толь-
ко в 25% — посредством бытового контакта. У

107

больных с хроническим гепатитом заражение в
большинстве случаев (63,7%) происходит при
парентеральных вмешательствах, нередко при
бытовом контакте (24,5%) и, как исключение, при
гемотрансфузиях (9,3%).

К естественным путям передачи гепатита В

относятся трансмиссия вируса при сексуальном
контакте и вертикальная передача от матери к

ребенку. Половой путь передачи также следует
рассматривать как парентеральный, поскольку

заражение при этом происходит посредством
инокуляции вируса через микротравмы кожных
покровов и слизистых оболочек гениталий.

Вертикальная передача вируса гепатита В

осуществляется преимущественно в регионах с
высокой распространенностью вирусоносительст-
ва. Мать может инфицировать ребенка в том слу-
чае, если она является носительницей вируса или
больной гепатитом В, особенно в последнем три-

местре беременности. Заражение ребенка может
происходить трансплацентарно, во время родов
или сразу после родов. Трансплацентарная пере-
дача осуществляется относительно редко — не
более чем в 10% случаев. Риск инфицирования
резко возрастает в случае выявления в крови у
матери HBeAg , особенно при высокой его кон-
центрации (до 95%).

Заражение детей от матерей-носительниц ви-

руса гепатита В происходит преимущественно во
время родов за счет контаминации из кровьсо-
держащих околоплодных вод через мацерирован-
ные кожные покровы и слизистые оболочки ре-
бенка при прохождении через родовые пути. В
редких случаях заражение ребенка происходит
сразу после рождения при тесном контакте с ин-
фицированной матерью. Передача инфекции в
этих случаях осуществляется через микротравмы,
т.е. парентеральным путем, и, возможно, при
кормлении грудью. При этом заражение ребенка
происходит скорее всего не через молоко матери,
а за счет попадания крови матери (из возможных
трещин сосков) на мацерированные слизистые
покровы полости рта ребенка, т.е. парентераль-
ным путем.

При реализации всех возможных путей пере-

дачи инфекции риск перинатального заражения
ребенка от матери, больной гепатитом В или ви-
русоносительницы, может достигать 40% (Chin S.,

1983). Согласно материалам ВОЗ, в некоторых

странах на долю перинатального инфицирования

приходится до 25% всех вирусоносителей. При
этом у большинства детей развивается первично-
хронический гепатит. В последние годы все воз-

растающее значение приобретает контактно-быто-
вой путь передачи гепатита В. По сути это тот же
парентеральный путь заражения, так как инфици-
рование происходит через микротравмы в резуль-
тате попадания вирусосодержащего биологичес-
кого материала (кровь и др.) на поврежденные
кожные покровы и слизистые оболочки ребенка.
Посредниками могут быть зубные щетки, игруш-
ки, маникюрные принадлежности, бритвы и др.

Чаще всего заражение посредством тесного

бытового общения реализуется в семье, домах

ребенка, школах-интернатах и других закрытых
учреждениях, при этом распространению инфек-
ции способствуют скученность, низкий санитарно-
гигиенический уровень жизни, низкая культура
общения, при этом решающим фактором может
стать длительность общения с источником инфек-
ции. По данным нашей клиники, в семьях прожи-
вания детей, страдающих хроническим гепатитом

В, у близких родственников (отец, мать, братья,
сестры) при первом исследовании маркеры гепа-
тита В были обнаружены в 40% случаев, а через

3-5 лет  — у 80%.

Высказываемые ранее предположения о суще-

ствовании других путей передачи вирусного гепа-

тита В (водный, фекально-оральный, посредством

кровососущих насекомых) в настоящее время не
подтвердились.

Восприимчивость населения к вирусу гепати-

та В, по-видимому, поголовная, но исходом

встречи человека с вирусом обычно является бес-
симптомная инфекция. Частота атипичных форм
не поддается точному учету, но если судить по
выявляемое™ серопозитивных лиц, можно ска-
зать, что на каждый случай манифестного гепати-

та В приходятся десятки и даже сотни субклини-
ческих форм.

В Москве заболеваемость гепатитом В в тече-

ние последних 5 лет составила 23,6 на 100 тыс.
населения. Наибольшая заболеваемость отмечает-
ся у детей в возрасте до 1 года, что объясняется
частыми парентеральными вмешательствами и в

том числе переливаниями препаратов крови, а
также перинатальным инфицированием.

Высокую восприимчивость детей первого года

жизни к вирусу гепатита В можно объяснить сла-
бой напряженностью пассивного иммунитета в
связи с недостаточным поступлением вируснейт-
рализующих антител от матери через транспла-
центарный барьер.

Следует, однако, подчеркнуть, что в послед-

ние годы в связи с профилактическими мероприя-

тиями (отбор доноров, сокращение показаний к

108

гемотрансфузиям, общая настороженность) уро-
вень заболеваемости гепатитом В у детей раннего
возраста постоянно снижается. В 1993 г. показа-
тель заболеваемости в России у детей первых 2-х
лет жизни составил 10,5, тогда как в 1987 г.

 :

—

27,3, а в 1986 г. — 35,1.

Сезонные колебания заболеваемости для ге-

патита В не характерны. При заражении в резуль-

тате профилактических прививок, массового ме-

дицинского обследования, переливания инфици-
рованной крови или ее препаратов из одной упа-
ковки нескольким детям возможно возникновение
нескольких случаев заболевания гепатитом В. В
закрытых детских учреждениях могут возникать
повторные случаи, растянутые во времени, что
обычно связано с длительным пребыванием ис-
точника инфекции в детском коллективе и воз-
можным заражением бытовым путем новых лиц.

В результате перенесенного гепатита В фор-

мируется стойкий пожизненный иммунитет. По-
вторное заболевание маловероятно.

Патогенез. В механизме развития патологи-

ческого процесса при гепатите В можно выделить
несколько ведущих звеньев патогенетической
цепи (рис.7).

1. Внедрение возбудителя — заражение.

2. Фиксация на гепатоците и проникновение

внутрь клетки.

3. Размножение вируса и выделение его на

поверхность гепатоцита, а также в кровь.

4. Включение иммунологических реакций,

направленных на элиминацию возбудителя.

5. Поражение внепеченочных органов и сис-

тем.

6. Формирование иммунитета, освобождение

от возбудителя, выздоровление.

Поскольку заражение при гепатите В всегда

происходит парентеральным путем, можно счи-

тать, что момент инфицирования практически
равнозначен проникновению вируса в кровь. По-
пытки некоторых исследователей выделять при
гепатите В энтеральную и региональную фазу
мало обоснованы. Больше оснований считать, что
с током крови вирус сразу попадает в печень.

Тропизм вируса гепатита В к ткани печени

предопределен наличием в составе HBsAg специ-
ального рецептора — полипептида с молекуляр-
ной массой 31 000 дальтон (Р31), обладающего
альбуминсвязывающей активностью. Аналогич-

ная зона полиальбумина находится и на мембра-
не гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем
по существу и определяется тропизм вируса гепа-

тита В к печени человека и шимпанзе.

При заражении гепатоцита процесс может

развиваться двумя путями — репликативному и
интегративному. В первом случае развивается
картина острого или хронического гепатита, а во
втором — вирусоносительство.

Причины, предопределяющие два вида взаи-

модействия вирусной ДНК и гепатоцита, точно не
установлены. Вероятнее всего тип реагирования
генетически детерминирован.

Конечным итогом репликативного взаимодей-

ствия является сборка структур коровского анти-
гена (в ядре) и сборка полного вируса (в цито-
плазме) с последующей презентацией полного
вируса или его антигенов на мембране или в
структуре мембраны гепатоцитов.

В дальнейшем печень обязательно включается

в иммунопатологический процесс. При этом по-
ражение гепатоцитов связано с тем, что в резуль-
тате экспрессии вирусных антигенов в мембране
гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в сво-
бодную циркуляцию происходит включение цепи
последовательных клеточных и гуморальных
иммунных реакций, направленных в конечном
итоге не удаление из организма вируса. Этот про-
цесс осуществляется в полном соответствии с
общими закономерностями иммунного ответа при
вирусных инфекциях. Для элиминации возбуди-

теля включаются клеточные цитотоксические
реакции, опосредованные различными классами

клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естест-
венных киллеров, макрофагов. В ходе этих реак-
ций происходит разрушение инфицированных
гепатоцитов, что сопровождается высвобождени-
ем вирусных антигенов (HBcAg, HBeAg, HBsAg),
которые запускают систему антителогенеза,
вследствие чего в крови накапливаются специфи-
ческие антитела, прежде всего к коровскому —
анти-НВс и е-антигену — анти-НВе. Следова-

тельно, процесс освобождения печеночной клетки
от вируса происходит путем ее гибели за счет
реакций клеточного цитолиза.

Одновременно с этим, накапливающиеся в

крови специфические антитела связывают анти-
гены вируса, образуя иммунные комплексы, кото-

рые фагоцитируются макрофагами и выделяются

почками. При этом могут возникать различные
иммунокомплексные поражения в виде гломеру-
лонефрита, артериита, артралгий, кожных высы-
паний и др. В ходе этих процессов у большинства
больных происходит очищение организма от воз-
будителя и наступает полное выздоровление.

В соответствии с изложенной концепцией па-

тогенеза гепатита В все многообразие клиничес-

109

Заражение

Сенсибилизация Τ и В
лимфоцитов и появление
специфических антител

Активация

периокси-

дация

Контакт киллерных

лимфоцитов с гепатоцитами

Na

+

, Ca

+

ПАДЕНИЕ а

2

-МГ и а

1

-АТ

Активизация
лизосомальных

гидролаз

Ферменты и К

+

Деструкция

гепатоцитов

Элиминация инфи-

цированных гепатоцитов

Выход вирусных

антигенов и аутоантигенов

Стимуляция В-лимфоцитов

Появление аутоантител

ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Рис. 7. Схема "Основные звенья патогенеза гепатита В".

110