Инфекционные болезни у детей - часть 25

Для исключения функциональных гипербили-

рубинемий (синдромов Жильбера, Ротора, Даби-

на-Джонсона и др.) существенное значение имеют
данные анамнеза о семейном характере желтухи.
Гипербилирубинемия имеет волнообразное тече-
ние, при этом периоды усиления желтухи совпа-

дают с различными стрессовыми состояниями:

физическая нагрузка, ОРВИ и др. Окончательный

диагноз ставится после минимального лаборатор-

ного обследования, в ходе которого выявляется,

что при функциональной гипербилирубинемии
изолированно нарушается пигментный обмен при
почти полном отсутствии воспалительного про-
цесса в печени (нормальная активность печеноч-
но-клеточных ферментов, низкий показатель ти-
моловой пробы и др.). В особо трудных для диаг-
ностики случаях решающее значение имеет ис-
следование крови на анти-ВГА IgM.

Среди паренхиматозных желтух гепатит А

приходится дифференцировать от ангиогепатохо-
лецистита, инфекционного мононуклеоза, кишеч-
ного иерсиниоза, желтушной формы лептоспироза
и др.

При ангиогепатохолецистите, в отличие от

гепатита А, боли в животе часто имеют откровен-
но приступообразный характер и возникают, как
правило, после съеденной жирной пищи; характе-
рен субфебрилитет, иногда преходящие боли в

суставах, часто бывает склонность к запору, при
пальпации живота отмечается болезненность и
напряжение мышц в проекции желчного пузыря, в
периферической крови выявляется умеренный
лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ; при

дуоденальном зондировании находят слизь, бак-
терии, лямблии, а при ультразвуковом исследова-
нии выявляются утолщенные стенки желчного
пузыря, явления застоя и нарушение эвакуации.
При биохимическом исследовании сыворотки
крови уровень билирубина или нормальный или
повышен незначительно за счет связанной фрак-
ции, активность печеночноклеточных ферментов

может быть повышена только у отдельных боль-
ных. В этих редких случаях особенно важно пра-
вильно оценить клиническое течение болезни:
отсутствие преджелтушного периода, длитель-
ность субъективных жалоб, продолжительность

лихорадки, болезненность в проекции желчного
пузыря, изменения в периферической крови и
результаты обследования на анти-ВГА IgM.

Наш клинический опыт показывает, что в по-

следнее время особенно трудно бывает дифферен-
цировать вирусный гепатит от иерсиниоза, проте-
кающего с поражением печени. Заболевание в

этих случаях, как и при гепатите А, может прояв-
ляться кратковременным повышением температу-
ры тела, симптомами интоксикации, болями в
животе, увеличением размеров печени и селезен-
ки, изменением окраски мочи и кала. В сыворотке
крови при печеночной форме иерсиниоза отмеча-
ется увеличение конъюгированного билирубина и
повышенная активность печеночно-клеточных
ферментов, что еще больше делает эти заболева-
ния схожими. Однако, в отличие от гепатита А,
при печеночной форме иерсиниоза (псевдо-
туберкулеза) чаще бывает продолжительная ли-
хорадка, иногда на коже появляется мелкоточеч-
ная сыпь на гиперемированном фоне, больше в
паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук
и стопах. Характерен белый дермографизм, часто
бывают катаральные явления, инъекция сосудов
склер, кратковременное расстройство стула. Ре-
шающее значение для диагноза имеют лаборатор-
ные методы исследования. При иерсиниозе в пе-
риферической крови постоянно обнаруживается

умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная

СОЭ, а при биохимическом исследовании — нор-
мальный показатель тимоловой пробы, что со-
вершенно не характерно для гепатита А. В редких
случаях дифференциальная диагностика возмож-
на лишь по результатам специального исследова-
ния на гепатит А и иерсиниоз.

Инфекционный мононуклеоз может напоми-

нать гепатит А только в том случае, если заболе-
вание сопровождается появлением желтухи. По

данным нашей клиники, такие формы инфекци-
онного мононуклеоза встречаются нечасто — в
2,7% случаев. По интенсивности желтуха бывает
слабо выраженной и не доминирует в клиниче-
ской картине болезни. Для инфекционного моно-
нуклеоза особенно характерно поражение лимфо-
идного кольца ротоглотки, увеличение шейных
лимфоузлов, увеличение селезенки. Большое ди-
агностическое значение имеют характерные изме-
нения в периферической крови: лейкоцитоз, лим-
фоцитоз, моноцитоз и, особенно, появление в
большом количестве атипичных мононуклеаров.
В редких случаях приходится прибегать к специ-
альным методам исследования на инфекционный
мононуклеоз и гепатит А.

Лептоспироз, протекающий с желтухой, от-

личают от гепатита А летняя сезонность и бурное
начало заболевания с резкого подъема температу-
ры тела, озноба, резкой головной боли. Характер-
ны мышечные боли, особенно в икроножных и
затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия
лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания

99

и геморрагии. На высоте интоксикации обнару-

живается поражение почек. Заболеванию свойст-
венны симптомы поражения ЦНС: оглушенность,
бред, возбуждение, менингеальные явления, что
совершенно не характерно для гепатита А. При
лептоспирозе в периферической крови выявляется
высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение
СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения, эози-
нопения. В биохимическом анализе крови повы-
шено содержание как конъюгированной, так и
неконъюгированной фракции билирубина, актив-
ность печеночно-клеточных ферментов повыша-
ется нерезко, тимоловая проба часто остается в
пределах нормы.

Объективные затруднения могут возникать

при проведении дифференциальной диагностики
гепатита А с подпеченочными желтухами, воз-
никающими вследствие механического препятст-
вия нормальному оттоку желчи.

У детей в качестве механического фактора

могут выступать опухоли гепатопанкреатодуоде-
нальной зоны, кисты холедоха, редко камни
желчного протока и некоторые другие. Ошибки в

диагностике в этих случаях часто обусловлены

недооценкой анамнестических данных. При гепа-

тите А появлению желтухи предшествует началь-

ный преджелтушный период, тогда как механиче-
ская желтуха обычно появляется как первый сим-
птом заболевания, при этом симптомы интокси-
кации практически отсутствуют. Для механиче-
ской желтухи характерен перемежающий тип
желтухи и приступообразные боли в животе. Осо-
бенно сильными бывают боли при желтухах каль-
кулезного генеза. У больных механической жел-

тухой опухолевого генеза болевой синдром может

полностью отсутствовать. Дифференциальная

диагностика в этих случаях бывает непростой,
особенно, если желтуха появляется вслед за крат-

ковременным подъемом температуры тела. Все
подпеченочные желтухи отличаются затяжным

течением и протекают с синдромом холестаза:
застойный характер желтухи, зуд кожи, следы
расчесов. При объективном осмотре у таких боль-
ных можно обнаружить симптоматику, связанную
с поражением желчного пузыря: симптомы Орт-
нера, Мэрфи — при желчнокаменной болезни,
или симптом Курвуазье — при опухолевом про-
цессе. Из лабораторных данных для подпеченоч-
ных желтух особенно типичны высокая актив-
ность в сыворотке крови экскретируемых печенью
ферментов: щелочной фосфатазы, лейцинамино-
пептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы, 5-
нуклеотидазы и др., а также высокие показатели

общего холестерина, β-липопротеидов, тогда как
активность печеночноклеточных ферментов
(АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) в первые дни болез-
ни остается нормальной или слабо повышенной,
что совершенно не характерно для гепатита А.
Изменения в периферической крови не всегда
постоянны, но все же при механической желтухе
часто можно видеть умеренный лейкоцитоз, ней-
трофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренную
СОЭ, что не встречается при гепатите А.

В трудных для диагностики случаях решаю-

щее значение могут иметь специальные методы
исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография,
сцинтиграфия, лапороскопия и др., а также иссле-

дование специфических маркеров вирусных гепа-
титов.

Лечение. Лечение больных гепатитом А луч-

ше проводить в домашних условиях. Аргументы
эпидемиологов о необходимости изоляции боль-
ных как источника инфекции, можно считать
необоснованными, так как точно установлено, что

к началу появления желтухи и тем более в момент

установления точного диагноза и направления на

госпитализацию, концентрация вирусного антиге-
на в фекалиях резко снижается и больные стано-
вятся эпидемиологически неопасными для окру-
жающих. Лечение в домашних условиях полно-
стью исключает риск возможного суперинфици-
рования вирусами других гепатитов, а также на-
слоения интеркуррентных заболеваний (ОРВИ,
ОКИ и др). Не менее важно и то, что госпитали-
зация часто является тяжелым стрессом для ре-
бенка и не способствует выздоровлению. Кроме

того, при гепатите А активная терапия не показа-

на. Целесообразно всемерно охранять поражен-
ную печень, ограждая ее от дополнительных энер-
гетических затрат, а также от медикаментов с
сомнительной или не доказанной эффективно-
стью. Оптимальным лечением следует считать
назначение так называемой базисной терапии,
включающей рациональный двигательный режим,
лечебное питание, желчегонные препараты, мине-

ральные воды, поливитамины.

Двигательный режим. Ограничения в двига-

тельном режиме должны зависеть от выраженно-
сти симптомов интоксикации, самочувствия боль-
ного и тяжести заболевания. При стертых, без-
желтушных и в большинстве случаев при легких

формах режим может быть полупостельным с
первых дней желтушного периода. При среднетя-

желых и особенно тяжелых формах назначается
постельный режим в течение всего периода ин-
токсикации — обычно в течение первых 3-5 дней

100

желтушного периода. По мере исчезновения ин-
токсикации детей переводят на полупостельный
режим. Критериями для расширения режима слу-
жат улучшение самочувствия и аппетита, умень-
шение желтухи.

По нашим данным, оптимальным вариантом

режима при гепатите А у детей является следую-
щий: постельный режим при наличии выражен-
ной интоксикации — 2-3 дня желтушного перио-
да; полупостельный режим до выписки из стацио-
нара — 20-30-й день болезни; щадящий режим в
течение 2-4 недель после выписки. Дети освобож-
даются от занятий физкультурой в течение 3-6
мес, а спортом — 6-12 мес. Увеличение физиче-
ской нагрузки должно индивидуализироваться и
осуществляться в полном соответствии с характе-
ром течения патологического процесса, степенью
функционального восстановления печени, наличи-
ем остаточных явлений, возраста ребенка, его
преморбидного фона.

Лечебное питание. Диета при гепатите А

должна быть полноценной, высококалорийной и

по возможности физиологичной. Соотношение
белков, жиров и углеводов должно составлять

1:1:4-5.

Белки вводятся в рацион в виде творога, мо-

лока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина,
телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска,
судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов
сыра.

Жиры даются в виде сливочного масла и рас-

тительного масла (кукурузное, оливковое, подсол-

нечное).

Углеводы — в виде рисовой, манной, овся-

ной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий,
сахара, картофеля.

В суточном рационе ребенка необходимо пре-

дусмотреть достаточное количество сырых и от-
варных овощей (морковь, капуста, огурцы, поми-
доры, зеленый горошек, кабачки), зелени, фрук-
тов, соков.

Из диеты исключаются экстрактивные веще-

ства, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комби-
жир), жирные колбасы, свинина, окорока, мясные
консервы, жирная птица, жирные виды рыб, ост-
рые подливы, маринады, бобовые (горох, фасоль),
острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад,

торты, пирожные, конфеты, острые приправы

(горчица, перец, майонез), копчености, грибы,
орехи, миндаль, хрен и др.

Вместе с тем, разрешается мед, варенье, пас-

тила, печенье из несдобного теста, курага, черно-
слив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винег-

реты, вымоченная сельдь, заливная рыба на жела-
тине.

При наличии симптомов интоксикации осо-

бенно показаны повышенное питье некрепко за-
варенного чая с лимоном, молоком, медом, ва-
реньем, а также отвара шиповника, фруктовых и
ягодных соков, компотов, щелочных минераль-
ных вод, 5% раствора глюкозы.

Изложенные рекомендации можно считать

лишь ориентировочными. При назначении диеты

в каждом конкретном случае необходимо учиты-
вать многие факторы, среди которых важнейшее
значение имеют возраст ребенка, тяжесть и ста-

дия патологического процесса. Приходится учи-
тывать также индивидуальную переносимость

пищевых продуктов, национальные и индивиду-
альные привычки. Очевидно, что в острую фазу
болезни, особенно в первые дни, когда макси-
мально выражены симптомы интоксикации, и у

ребенка возможна полная анорексия в сочетании с
тошнотой, рвотой, диета должна быть максималь-
но щадящей с исключением жиров и ограничени-
ем животных белков. Больные в этом периоде
получают в основном фруктовые соки, фрукты,
кефир, творог, сладкий чай, желе, молочные каши
и др. по желанию ребенка. Не допускается на-
сильственное кормление, так как это приводит к
усилению диспепсических проявлений. Подобные
ограничения в диете оправданы лишь при средне-
тяжелых и особенно при тяжелых формах болезни
в течение нескольких дней; при легких и, тем
более, атипичных формах они вообще не показа-
ны. Нецелесообразно их вводить и в тех случаях,
когда ребенок поступает в стационар на спаде
клинических проявлений.

Ограничения в диете при гепатите А патоге-

нетически оправданы только на протяжении 2-3
месяцев от начала заболевания, а не 6 месяцев,
как это было раньше. Понятно, что снятие огра-
ничений в диете должно осуществляться индиви-

дуально с учетом не только функционального

состояния печени, но и наличия возможных на-
рушений со стороны желчевыводящих путей и
желудочно-кишечного тракта.

Очевидно также, что при затяжном гепатите

ограничения в диете должны сохраняться на про-
тяжении всего периода продолжающегося патоло-
гического процесса в печени.

Медикаментозная терапия. Больные гепати-

том А обычно не нуждаются в назначении меди-
каментозных средств. Попытки лечить больных
вирусным гепатитом липокаином, метионином, L-
глютамином, холин-хлоридом, компламином,

101

глютаминовой кислотой, кортикостероидными
гормонами и многими другими принесли больше
вреда, чем пользы. Недостаточно эффективными

оказались и так называемые гепатопротекторы
(эссенциале, легалон, карсил).

Следует, однако, отметить, что негативное от-

ношение к полипрагмазии не исключает возмож-
ности избирательного назначения некоторых ле-
карственных препаратов, особенно для проведе-
ния симптоматического лечения.

По нашему мнению, при гепатите А целесо-

образно назначать препараты, обладающие жел-

чегонным действием. При этом в остром периоде

заболевания лучше применять лекарственные
средства, обладающие преимущественно холели-

тическим действием (магния сульфат, фламин,
берберин и др.), а в периоде реконвалесценции —
холесекретирующим (аллохол, холензим и др.).
Обычно на высоте клинических проявлений мы
рекомендуем назначать отвар бессмертника, куку-
рузных рылец, фламин, 5% раствор магния суль-
фата. В периоде реконвалесценции, особенно в
случае поражения желчевыводящих путей, кроме
названных препаратов можно назначать аллохол,
никодин, холензим и др.

Патогенетически оправдано при гепатите А и

назначение комплекса витаминов. Обычно назна-
чают витамины группы В (В,, В

2

, В

б

), а также

витамин С и РР внутрь в общепринятой дозиров-
ке. Можно в указанный комплекс включить вита-
мин А (ретинол) и Ε (токоферол), а также рутин.

Лечение витаминами проводится 10-15 дней.
Отмечая положительное влияние витаминов на
обменные процессы, следует все же заметить, что
вопрос о бесспорной их эффективности при гепа-
тите А нельзя считать окончательно решенным.

Из других лекарственных средств в периоде

реконвалесценции, и особенно при затяжном ге-
патите А, можно назначать эссенциале по 1 кап-
суле 3 раза в день во время еды в течение 2-4
недель, или провести курс лечения легалоном по

1/2-1 драже (1/2-1 ложечке) 3 раза в день в тече-

ние 2-3 недель. При возникновении признаков
внутрипеченочного холестаза хороший эффект
получен при назначении гептрала (адеметионин).
У больных, леченных гептралом, сокращаются

размеры печени и селезенки, исчезает кожный
зуд, уменьшается степень гипербилирубинемии и
исчезают признаки внутрипеченочного холестаза.

Наш многолетний клинический опыт позволя-

ет считать, что все больные гепатитом А не нуж-
даются в инфузионной терапии. Лишь при тяже-
лых формах и у отдельных больных со среднетя-

желой формой можно прибегнуть к внутривенно-
му капельному введению реополиглюкина, гемо-
деза, 10% раствора глюкозы. Но даже и в этих
случаях внутривенная инфузия лекарственных
препаратов не обладает явным преимуществом по
сравнению с введением их естественным путем —

через рот.

Диспансерное наблюдение. После завершения

острого периода все дети подлежат обязательному

диспансерному наблюдению. Диспансеризацию
лучше проводить в специальном кабинете, орга-

низованном при стационаре. При невозможности

организации такого кабинета диспансеризацию
должен проводить участковый педиатр в детской
поликлинике.

Первый осмотр и обследование ребенка про-

водится на 45-60 день от начала заболевания,
повторный — через 3 мес. При отсутствии оста-

точных явлений реконвалесценты снимаются с
учета. В тех же случаях, когда имеются клиниче-
ские или биохимические признаки незавершенно-
сти процесса, диспансерное наблюдение осущест-
вляется до полного выздоровления.

Диспансеризация реконвалесцентов, прожи-

вающих в сельской местности, осуществляется
при инфекционных отделениях центральных рай-
онных детских больниц и в детских поликлини-

ках.

В процессе диспансерного наблюдения необ-

ходимо осуществлять комплекс задач, связанных

с реабилитацией реконвалесцентов. Проводить
лекарственную терапию в этом периоде обычно не
требуется. В отдельных случаях реконвалесценты
могут получать желчегонные препараты, поливи-

тамины, тюбажи с минеральной водой в полном
соответствии с наличием остаточных явлений,
состоянием желчевыводящих путей.

Школьники могут приступить к занятиям в

школе на 40-50 день от начала заболевания, они
освобождаются от занятий физкультурой на 3-6
мес, а от занятий спортом — на 6-12 мес. Ука-
занные календарные сроки весьма условны. Во-
прос о расширении физической нагрузки, также
как и о снятии ограничений в лечебном питании,

должен решаться строго индивидуально в полном
соответствии с общим состоянием ребенка и
функциональным состоянием печени.

Предложение некоторых авторов проводить

долечивание реконвалесцентов гепатита А в отде-
лениях реабилитации или в специализированных
санаториях нуждается в дополнительном изуче-
нии. Во всяком случае наш опыт показывает, что
лучшие результаты по реабилитации реконвалес-

102