Инфекционные болезни у детей - часть 24

Рис. 4. Специфические маркеры гепатита А

стояния иммуноструктуры населения, то есть для
проведения широких эпидемиологических обоб-
щений.

Как показали наши исследования, анти-ВГА

IgM обнаруживаются у всех больных гепатитом А
независимо от тяжести заболевания, в том числе и
при всех стертых, безжелтушных и инаппарант-

ных формах, что имеет большое значение не
только для клиники, но и для эпидемических ис-
следований с целью установления источника ин-
фекции, проведения противоэпидемических меро-
приятий в очаге заболеваний.

Неспецифические методы играют решающее

значение для установления факта поражения пе-
чени, оценки тяжести, характеристики течения и
прогноза. Среди многочисленных лабораторных

биохимических тестов наибольшее значение име-
ет определение активности печеночно-клеточных
ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι- ФА и других),
показателей пигментного обмена и белково-
синтезирующей функции печени.

По данным нашей клиники повышение ак-

тивности трансфераз в остром периоде гепатита

А наблюдается в 100% случаев. В большей степе-
ни повышается активность АлАТ, чем АсАТ,
поэтому коэффициент АсАТ/ АлАТ в остром
периоде составляет меньше 1 (у здоровых детей
он около 1). Отмечая высокую чувствительность

трансаминазного теста, следует отметить его не-
специфичность для вирусных гепатитов, посколь-
ку высокая активность трансаминаз наблюдается
при инфаркте миокарда, гепатокарциноме, пан-
креатите. Небольшое повышение активности мо-
жет быть при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах,
инфекционном мононуклеозе и других. Но все же
следует отметить, что только при вирусном гепа-

тите отмечается резкая, в десятки раз превышаю-

щая нормальные величины и стабильная гипер-

трансфераземия.

Среди так называемых печеночноспецифиче-

ских ферментов наибольшее значение имеют Φ-Ι-
ФА, уроканиназа и глютаматдегидрогеназа. По
данным нышей клиники повышение активности
этих ферментов наблюдается только при вирус-
ных гепатитах и не встречается при других ин-
фекционных заболеваниях. Степень повышения

95

Инкубация

15-45 дней

Острая инфекция

1 мес

Реконвалесценция

1—3 мес

Постинфекцион-

ный период

после 3 мес

анти-HAV IgG

HAAg

анти-НAV IgM

Виремия

Частичная

сероконверсия

Полная сероконверсия

Рис. 5. Схема пигментного обмена

1. Распад эритроцитов (Э) в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС) (преимущественно в селезен-

ке) с образованием неконьюгированного билирубина (НБ)

2. Захват неконьюгированного билирубина гепатоцитами (3), его связывание с глюкуроновыми ки-

слотами (конъюгация) и образование коньюгированного билирубина (Б)

3. Экскреция коньюгированного билирубина гепатоцитами (В), продвижение по желчным протокам

в желчный пузырь (Ж) и далее в 12-перстную кишку

4. Образование в кишечнике уробилиновых тел (УТ) и выделение с мочой уробилина (У), а с ка-

лом — стеркобилина (С)

активности этих ферментов коррелирует с тяже-

стью заболевания в большей мере, чем активность

трансаминаз. Однако нормализация активности

печеночно-специфических ферментов обычно
наступает быстрее, чем активность АлАТ, что

снижает их прогностическую ценность. Для пол-
ного решения всех клинических задач рациональ-
но в практической работе использовать комплекс

тестов, особенно комплекс энзимных тестов. Оп-

тимальным можно считать определение активно-
сти АлАТ и Φ-Ι-ΦΑ.

Показатели пигментного обмена по своей

информативности уступают энзимным тестам, но

у многих больных они существенно дополняют

лабораторную диагностику вирусных гепатитов.

Недостаток билирубинового теста в том, что у

многих больных нарушений пигментного обмена

вообще не наблюдается, и, кроме того, повыше-
ние конъюгироваанного билирубина в сыворотке
крови при вирусных гепатитах отмечается в срав-
нительно поздние сроки болезни — обычно на 3-5

сутки от начала заболевания, когда уже срабаты-

вают другие лабораторные показатели (актив-

ность ферментов, специфические анти-ВГА IgM и

другие). В качестве раннего лабораторного теста

нарушения пигментного обмена можно использо-

вать определение уробилина и желчных пигмен-

тов в моче (рис. 5).

Билирубин в моче в физиологических усло-

виях обычными количественными и качествен-
ными методами не определяется. При вирусных
гепатитах конъюгированный билирубин из крови

выделяется с мочой в виде желчного пигмента. По
нашим данным, в ранние сроки заболевания

желчный пигмент в моче обнаруживается в 85%

случаев. Интенсивность билирубинурии возраста-
ет с увеличением тяжести заболевания, и в целом
кривая билирубинурии повторяет уровень содер-

жания конъюгированного билирубина в крови.

Уробилиногеновые и уробилиновые тела у

здоровых детей удается обнаружить в небольшом
проценте случаев с помощью количественных
методов определения. При повреждении печени

уробилиновые тела не задерживаются печеноч-

ными клетками и переходят в кровь, а оттуда — в

мочу. Уробилинурия появляется в ранние сроки

заболевания, достигает максимума в начале жел-
тушного периода, а затем уменьшается. На высоте
выраженной желтухи уробилиновые тела в моче
обычно не определяются. Это объясняется тем,
что в данный период большая часть конъюгиро-
ванного билирубина поступает в кровь и в кишеч-

ник не попадает, в результате количество уроби-
линовых тел в кишечнике резко уменьшается. На
спаде желтухи, когда восстанавливается экс-
креция билирубина гепатоцитами и проходимость
желчных ходов, количество уробилиновых тел в
кишечнике увеличивается, и они вновь в возрас-
тающем количестве поступают в печень, а затем

— в кровь и мочу. Количество уробилина в моче
вновь резко увеличивается. Продолжительная
уробилинурия указывает на сохраняющийся в
печени патологический процесс.

Из показателей белковосинтезирующей

функции печени для диагностики гепатита А
наибольшее значение имеет осадочная тимоловая
проба. При гепатите А она повышается в 3-5 раз
и, как правило, с первых дней болезни. Степень
повышения тимоловой пробы не зависит от уров-
ня билирубина в крови, что имеет важное практи-
ческое значение, так как позволяет использовать

данную пробу в качестве вспомогательного теста
для диагностики стертых безжелтушных форм, а
также и как показатель восстановления функцио-
нального состояния печени. По мере стихания
клинических проявлений показатели тимоловой
пробы снижаются медленно. Полной нормализа-
ции их у большинства детей не отмечается даже к
моменту клинического выздоровления. При за-

тяжном течении болезни показатели тимоловой
пробы в течение длительного времени остаются
повышенными. При обострении показатели этой
пробы повышаются вновь.

Другие осадочные пробы (сулемовая, Вельт-

мана и другие) при гепатите А не имеют сущест-
венного диагностического значения.

Дифференциальный диагноз. В начальном

периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно
ставится диагноз острого респираторного забо-

левания (ОРВИ). Трудности диагностики связаны

с тем, что в преджелтушном периоде гепатита А
нет патогномоничных клинических признаков и,
кроме того, в ряде случаев при объективном ос-
мотре можно отметить гиперемию слизистой

оболочки ротоглотки или заложенность носа. При
этом игнорируется тот факт, что катаральные
явления (кашель, насморк) не характерны для
гепатита А, а если они и встречаются, то, как
правило, обусловлены остаточными явлениями

ОРВИ или являются следствием сочетанного те-
чения гепатита А и респираторной вирусной ин-
фекции. Для дифференциальной диагностики
решающее значение имеет наблюдение за ребен-
ком в динамике заболевания. При гепатите А с
нормализацией температуры тела симптомы ин-

токсикации не только не уменьшаются, как это
бывает при ОРВИ, но даже наоборот могут усили-
ваться, при этом нарастают диспепсические рас-
стройства (тошнота, рвота), и часто появляются
боли в животе в связи с увеличением размеров
печени, что не свойственно респираторным ви-
русным инфекциям. Решающее значение может
иметь обнаружение манифестных симптомов,
свойственных исключительно ОРВИ (конъюн-
ктивита — при аденовирусной инфекции, тяжелой
интоксикации — при гриппе и т.д.).

Ошибки в диагностике могут возникать при

дифференциации гепатита А от кишечных инфек-

ций, острого аппендицита, глистной инвазии,
мезаденита и др. Анализ диагностических ошибок

убеждает в том, что объективные трудности име-
ются лишь в первые 1-2 суток от начала заболе-
вания. В этом периоде еще могут отсутствовать
характерные признаки, свойственные указанным
заболеваниям и нет объективных симптомов гепа-
тита А. Но все же, в отличие от кишечной инфек-
ции, рвота при гепатите А не бывает частой, жид-
кий стул в начальном периоде наблюдается край-
не редко, тогда как для острой кишечной инфек-
ции характерно вслед за рвотой, появление часто-
го жидкого стула с патологическими примесями.

При объективном осмотре вьмвляется урчание и
болезненность по ходу кишечника, тогда как при

гепатите А, если и отмечаются болевые ощуще-
ния, они исключительно связаны с областью пе-

чени.

При глистной инвазии, как и при гепатите А,

могут быть жалобы на плохой аппетит, общую
вялость, слабость, боли в животе, тошноту и даже

рвоту, но при глистной инвазии эти жалобы отме-
чаются в течение нескольких недель и даже меся-

цев.

Остро возникающие боли в животе в продро-

мальном периоде гепатита А иногда симулируют
аппендицит, острый панкреатит и другие забо-
левания органов брюшной полости. Наш опыт
показывает, что эти ошибки можно отнести к
разряду субъективных, а не объективных. При
гепатите А пальпация живота, как правило, без-
болезненная, живот мягкий, отмечается болезнен-
ность области печени. Напряжения прямых мышц

живота и симптомов раздражения брюшины не

97

наблюдается. При остром аппендиците часто уда-
ется пальпировать инфильтрат в правой под-
вздошной области, а при остром панкреатите
обнаружить резкую болезненность в проекции
поджелудочной железы. Дифференциальная диаг-
ностика существенно упрощается при исследова-
нии периферической крови — при гепатите А
имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу,

тогда как при острой патологии брюшной полости
отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характе-
ра.

Из лабораторных методов большое значение

имеют биохимические пробы и, в первую очередь,
— ферментативные тесты, а также определение
анти-ВГА класса IgM.

При дифференциальной диагностике гепатита

А в желтушном периоде важно на первом этапе
ответить на вопрос, с каким типом желтухи
(надпеченочная, печеночная, подпеченочная)
приходится иметь дело в каждом конкретном
случае.

Надпеченочные желтухи возникают в ре-

зультате усиленного гемолиза эритроцитов и из-
быточного образования неконъюгированного
билирубина в условиях сниженного функ-
ционального состояния печени. Такая желтуха
возникает при наследственных и приобретенных
гемолитических анемиях, различных интоксика-
циях, массивных кровоизлияниях и др. Наш опыт
показывает, что за вирусный гепатит иногда оши-
бочно принимают сфероцитарную гемолитиче-
скую анемию, эритроцитарную энзимопатию,

другие формы анемии, обусловленные патологией
гемоглобина. Ошибки в диагностике в этих случа-
ях в первую очередь связаны с недооценкой анам-
нестических данных, указывающих на семейный
характер болезни, а также с неправильной трак-
товкой клинических проявлений и течения болез-
ни. Гемолитические анемии обычно возникают в
раннем возрасте, имеют волнообразное течение,
при объективном осмотре практически всегда
удается отметить анемию, увеличение размеров
селезенки, моча обычно остается светлой, несмот-
ря на отчетливо выраженную желтуху. В сыво-
ротке крови при всех надпеченочных желтухах
увеличена концентрация исключительно неконъ-
югированного билирубина, активность печеночно-
клеточных ферментов и тимоловая проба не из-
менены. Диагноз гемолитической анемии под-

тверждается характерными изменениями со сто-
роны периферической крови: низкое содержание

гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз,

ретикулоцитоз и пониженная осмотическая рези-

стентность эритроцитов к гипотоническим рас-
творам натрия хлорида. В моче увеличено содер-
жание уробилина, но желчные пигменты не опре-
деляются.

В дифференциальной диагностике надпече-

ночных желтух с гепатитом А наибольшие труд-
ности возникают в тех случаях, когда при дли-

тельно текущем гемолитическом процессе в
желчных путях или желчном пузыре начинают
образовываться пигментные камни и появляется
клиническая картина механической желтухи и
калькулезного холецистита. В сыворотке крови у
таких больных увеличивается содержание конъю-
гированного билирубина, а в моче обнаруживают-
ся желчные пигменты. Однако, в отличие от гепа-
тита А, активность печеночно-клеточных фер-
ментов и функциональные пробы печени остаются
в пределах нормы.

Еще в большей степени гепатит А может на-

поминать гемолитическая желтуха аутоиммунного
генеза, которая нередко сопровождается высокой
лихорадкой, головной болью, умеренной желту-
хой и гипербилирубинемией. Клиническая диаг-
ностика в этих случаях основывается на наличии
быстро развивающейся анемии, не свойственной
гепатиту А, а также на несоответствии слабо вы-
раженной желтухи тяжелой интоксикации. Из
лабораторных тестов для аутоиммунной анемии
характерны лейкоцитоз, ретикулоцитоз и уско-
ренная СОЭ, тогда как показатели функциональ-
ных печеночных проб мало изменены. Диагноз
аутоиммунной гемолитической анемии подтвер-
ждается обнаружением антиэритроцитарных ан-

тител при помощи прямой и непрямой реакций

Кумбса, а диагноз гепатита А — наличием анти-

ВГА IgM.

Печеночные желтухи по механизму проис-

хождения неоднородны, они могут возникать
вследствие нарушения функции захвата, конъю-
гации или экскреции билирубина печеночными
клетками. В тех случаях, когда нарушается функ-
ция захвата билирубина, в сыворотке крови нака-
пливается неконъюгированный (непрямой) били-
рубин и появляется клиническая картина, харак-
терная для синдрома Жильбера; при нарушении
процесса конъюгации (глюкуронизации) билиру-
бина возникает синдром Криглера-Наджара, а при
нарушении экскреции конъюгированного билиру-
бина — картина синдромов Дабина-Джонсона
или Ротора. С прямой гипербилирубинемией про-

текают и так называемые паренхиматозные жел-
тухи, связанные с воспалительным поражением
печени.

98