Инфекционные болезни у детей - часть 22

ной и другой локализацией, что косвенно указы-
вает на снижение их содержания во внутрикле-
точных структурах, а, следовательно, на пони-
женный биоэнергетический режим химических
превращений. Нарушаются все виды обмена (бел-
ковый, жировой, углеводный, пигментный и дру-
гие), вследствие чего возникает дефицит богатых
энергией соединений и биоэнергетический потен-
циал гепатоцитов падает. Нарушается способность
синтезировать альбумин, факторы свертывания
крови, различные витамины, ухудшается исполь-

зование глюкозы, аминокислот для синтеза белка,
сложных белковых комплексов, биологически
активных соединений; замедляются процессы
переамирования и дезаминирования аминокислот,
возникают затруднения в экскреции конъюгиро-
ванного билирубина, эстерификации холестерина
и глюкуронизации многих других соединений, что
свидетельствует о резком нарушении детоксици-
рующей функции печени.

Повышенная проницаемость всех субклеточ-

ных мембран, надо полагать, приводит в замене
внутриклеточного калия ионами натрия в мито-
хондриях, что еще больше усиливает "поломки" в
системе окислительного фосфорилирования и
способствует развитию внутриклеточного, а затем
и внеклеточного ацидоза (накопление Н-ионов).

Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и

нарушение структурной организации субклеточ-
ных мембран приводит к активации кислых гид-
ролаз (РНК-азы, катепсинов, лейцинаминопепти-

дазы и других), чему в известной степени способ-

ствует и падение активности ингибиторов протео-
лиза аг-макроглобулина. Завершающим действи-
ем протеолитических ферментов является гидро-
лиз некротизированных печеночных клеток с
возможным высвобождением белковых комплек-
сов, которые могут выступать в роли аутоантиге-
нов и, наряду с гепатотропным вирусом, стимули-

ровать Т- и В-системы иммунитета, активируя, с
одной стороны, гиперсенсибилизированные клет-
ки-киллеры, а с другой — вызывая образование
специфических антител, способных атаковать
вирусные антигены, инкорпорированные на пече-
ночных клетках. Следует, однако, отметить, что
механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной
мере не реализуются, поэтому тяжелые формы
при этом гепатите практически не встречаются.

Фаза реконвалесценции характеризуется уси-

лением факторов защиты и репаративных процес-
сов, полной фиксацией вируса и восстановлением
функционального состояния печени. У подавляю-
щего большинства детей наступает выздоровление

с полным восстановлением структуры и функции
органа в сроки от 1,5 до 3 месяцев от начала бо-

лезни. Только у некоторых (3-5%) первоначаль-
ные факторы защиты могут оказаться недостаточ-
ными, и возникает относительно длительная (от 3

до 6-8 месяцев и больше) решшкативная актив-

ность вируса в гепатоцитах с нарушением их

структуры и функции. В таких случаях формиру-
ется затяжное течение болезни со сложным меха-

низмом структурно-функциональных изменений.

Но все же и у этих детей в конечном итоге меха-
низмы защиты преобладают — вирусная актив-
ность блокируется и наступает выздоровление.
Формирования хронического процесса в исходе
гепатита А не возникает.

Патоморфология. Морфология гепатита А

изучена на основе данных прижизненных пункци-
онных биопсий печени. Изменения отмечаются во
всех тканевых компонентах печени: паренхиме,
соединительной строме, ретикулоэдотелии, жел-
чевыводящих путях. Степень поражения органа
может варьировать от незначительно выраженных

дистрофических и некротических изменений в

эпителиальной ткани дольки при легких формах

до более распространенных очаговых некрозов

печеночной паренхимы при среднетяжелых и

тяжелых формах. Распространенных некрозов

печеночной паренхимы и, тем более, массивного
некроза печени при гепатите А не бывает.

По характеру морфологических изменений

можно различать острую и затяжную формы бо-
лезни.

При острой форме морфологические измене-

ния в печени цикличны. Поражение органа начи-
нается за несколько дней до появления первых
клинических симптомов болезни с активации и
размножения купферовских клеток, а также моно-
нуклеарной инфильтрации преимущественно по
ходу портальных трактов. Изменения в гепатоци-
тах появляются в конце продромального периода.
Вначале увеличиваются ядрышки, возникают
многочисленные митозы и появляются белковые
дистрофические изменения в гепатоцитах пре-
имущественно в периферической зоне ацинусов.

На высоте клинических проявлений нараста-

ют явления баллонной дистрофии и появляются
рассеянные некрозы гепатоцитов. Последние под-
вергаются аутолитическому распаду или могут
мумифицироваться, превращаясь в зозинофиль-
ные тельца, сходные с тельцами Каунсильмена. В
зонах рассеянных некрозов возникает клеточная
лимфогистиоцитарная инфильтрация, что, наряду
с усилением воспалительных инфильтратов по

87

ходу портальных трактов, нарушает структуру
печеночной паренхимы, вызывая легкую диском-
плексацию ее балочного строения.

Одновременно с процессами дистрофии и не-

кробиоза идет регенерация. Патологический про-
цесс обычно завершается к концу 2-3-го месяца с
полным восстановлением структуры и функции.

Степень деструктивных изменений в парен-

химе соответствует тяжести клинических прояв-
лений болезни. При стертых и безжелтушных
формах морфологические изменения отличаются
от типичных желтушных форм значительно более
слабым поражением паренхимы; дистрофические
изменения, очаговые некрозы и признаки холеста-
за или не выявляются, или выражены незначи-

тельно. Преобладает пролиферативная реакция

звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и соедини-

тельной ткани портальных трактов. При легких
формах с желтухой отмечаются незначительные

дистрофические изменения печеночных клеток и

мелкие единичные очаги некроза (фокальный
некроз); при среднетяжелых — диффузные изме-
нения с зональными некрозами; при тяжелых —
выраженные распространенные альтеративные
изменения.

Затяжная форма гепатита А характеризуется

теми же морфологическими изменениями, что и
острые циклические формы, с той лишь особенно-
стью, что альтеративные изменения, свойствен-
ные острому периоду, сохраняются длительное
время, не имея тенденции к обратному развитию в
течение более 2-5 месяцев. Но и при затяжном
гепатите А архитектоника печени существенно не
нарушается, признаков хронического течения
патологического процесса (фиброз, коллагениза-
ция стромы, разрушение пограничной пластинки
и другие) не отмечается. Полное восстановление
структуры и функции в этих случаях обычно на-
ступает на 5-6 мес, реже — в более поздние сро-
ки: на 8-12 мес. от начала заболевания.

Клинические проявления. При типичном

течении болезни отчетливо выражена циклич-
ность с последовательной сменой пяти периодов:
инкубационного, начального или продромального

(преджелтушного), разгара (желтушного), по-

стжелтушного и периода реконвалесценции.

Инкубационный период при гепатите А длит-

ся от 10 до 45 дней, обычно — 15-30 дней. В этом
периоде клинических проявлений болезни не бы-
вает, однако в крови уже можно обнаружить ви-
русный антиген и высокую активность печеночно-
клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ и

другие).

Начальный (продромальный) период. Заболе-

вание у 84% детей начинается остро, с подъема

температуры тела до 38-39°С (у 65,9% детей) и
появления симптомов интоксикации: недомога-
ние, слабость, головная боль, снижение аппетита,
тошнота и рвота. Характерны боли в правом под-
реберье, в эпигастрии или без определенной лока-
лизации. Обычно боли тупые, отмечается чувство

тяжести или давления в правом подреберье, но
иногда боли могут носить острый приступообраз-

ный характер, создавая впечатление приступа
острого аппендицита, острого холецистита и даже

желчнокаменной болезни.

Дети становятся капризными, раздражитель-

ными, теряют интерес к играм, учебе, у них на-

рушается сон. Часто возникают скоропроходящие
диспепсические расстройства: метеоризм, запор,
реже — понос. У 10,5% больных обнаруживаются
легкие катаральные явления в виде заложенности
носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки,
небольшого покашливания, что, как правило,

удается связать с наслоением ОРВИ.

Через 1-2, реже 3 дня, от начала болезни тем-

пература тела нормализуется и симптомы инток-

сикации несколько ослабевают, но все же сохра-
няется общая слабость, анорексия, тошнота.

Наиболее важными объективными симптома-

ми в этом периоде болезни являются: увеличение

размеров печени, чувствительность и болезнен-
ность ее при пальпации. Эти симптомы обнару-
живаются более чем у половины больных с пер-
вых дней болезни; лишь в единичных случаях
пальпируется селезенка. К концу преджелтушного
периода у 68% больных наблюдается частичное
обесцвечивание кала (цвет глины).

У некоторых детей клинические проявления

начального периода бывают слабо выраженными
или они вообще отсутствуют, и заболевание начи-
нается сразу с изменения окраски мочи и кала.
Такой вариант начала гепатита обычно встречает-
ся при легких и легчайших формах болезни.

Заподозрить гепатит А в начальном периоде

можно на основании характерного сочетания сим-
птомов интоксикации с признаками поражения
печени (острое набухание, уплотнение и болез-
ненность). Диагноз существенно упрощается при
наличии соответствующей эпидемиологической
ситуации и может быть подкреплен лабораторны-
ми тестами. Активность практически всех пече-
ночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-
ΦΑ, сорбитдегидрогеназа, глютаматдегидрогена-
за, уроканиназа и других) резко повышена. Уве-

личиваются также показатели тимоловой пробы,

88

β-липопротеидов, выявляется диспротеинемия за

счет повышения гамма-глобулиновой фракции.
Общее количество билирубина в начале болезни

еще не увеличено, но все же нередко удается об-
наружить повышенное содержание конъюгиро-
ванной (прямой) фракции. С первых дней болезни
в моче увеличивается количество уробилина, а в
конце преджелтушного периода как правило об-

наруживаются желчные пигменты.

Продолжительность продромального (до-

желтушного) периода при гепатите А — 3-8 дней,
в среднем 6+2 дня, редко он удлиняется до 9-12

дней (13%) или укорачивается до 1-2 дней.

Период разгара (желтушный период). Пере-

ход в третий период обычно совершается при
наступившем отчетливом улучшении общего со-

стояния и уменьшении жалоб. С появлением жел-

тухи общее состояние у половины больных можно
расценивать как удовлетворительное, у другой
половины — как средне-тяжелое еще в течение 2-

3 дней желтушного периода. В начале появляется

желтушность склер, а затем — кожи лица, туло-
вища, твердого и мягкого неба, позднее — конеч-
ностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2

дней, часто больной желтеет как бы "за одну

ночь".

По интенсивности желтуха при гепатите А

бывает легкой (72%), умеренно выраженной
(23%) или интенсивной (5%) (рис. 3) и держится в

течение 7-14 дней, обычно 9-13 дней, дольше

всего желтуха сохраняется в складках кожи, уш-
ных раковинах и особенно на склерах в виде

краевой иктеричности склер.

На высоте желтухи размеры печени макси-

мально увеличены. Край печени уплотняется,
закруглен, болезнен при пальпации.

Увеличение чаще бывает равномерным, но

нередко преобладает увеличение одной левой

доли.

Размеры селезенки в этот период болезни бы-

вают увеличенными у 13% детей. При этом паль-

пируется лишь край селезенки — умеренной

плотности, иногда чувствительный.

На высоте желтухи моча максимально насы-

щена, а кал обесцвечен. Степень изменения окра-
ски экскрементов зависит от уровня билирубина в

сыворотке крови.

Изменения со стороны других органов при ге-

патите А бывают слабо выраженными. Можно

лишь отметить умеренную брадикардию, некото-

рое снижение артериального давления, ослабле-

ние тонов сердца, нечистоту первого тона или

легкий систолический шум у верхушки, неболь-

Рис. 3. Гепатит А· Желтушность кожи и

склер.

шой акцент второго тона на легочной артерии,

бывают кратковременные экстрасистолии.

В этом периоде максимально изменены пече-

ночные пробы.

Содержание общего билирубина в сыворотке

крови строго коррелирует с тяжестью заболева-

ния, составляя у больных легкой формой

57,7±25,9 мкмоль/л; среднетяжелой — 111,3±47,4

мкмоль/л; безжелтушной — 12,3±4,2 мкмоль/л.

Гипербилирубинемия обусловлена почти исклю-
чительно за счет повышения конъюгированной

фракции. Повышение уровня неконъюгировашю-
го билирубина наблюдается лишь у тяжелых и

отдельных больных среднетяжелыми формами
болезни (15,2%). У всех больных повышена ак-

тивность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ,
АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ и другие).

Гематологические сдвиги несущественны.

Красная кровь практически не меняется. В белой
крови отмечается нормоцитоз или умеренная

лейкопения с относительной нейтропенией, моно-

цитозом и лимфоцитозом. На высоте интоксика-

89

ции в крови появляются в небольшом количестве
плазматические клетки. СОЭ практически всегда
в пределах нормы.

Почти сразу после достижения максимального

уровня (обычно на 7-10 день от начала заболева-

ния) желтуха начинает уменьшаться.

Это сопровождается полным исчезновением

симптомов интоксикации, улучшением аппетита,
значительным увеличением диуреза (полиурия), в
моче исчезают желчные пигменты и появляются

уробилиновые тела, кал окрашивается. При цик-

лическом течении болезни период спада клиниче-
ских проявлений происходит в течение 7-10 дней.
После этого начинается четвертый постжелтуш-
ный период. Он характеризуется относительно
медленным уменьшением размеров печени. Дети
чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кро-
ме увеличения размеров печени, а в редких случа-
ях и селезенки, остаются патологически изменен-
ными функциональные печеночные пробы.

Пятый, восстановительный период или пе-

риод реконвалесценции у большинства детей ха-

рактеризуется нормализацией размеров печени,
восстановлением ее функций и вполне удовлетво-
рительным состоянием ребенка. В ряде случаев
дети жалуются на быструю утомляемость после

физической нагрузки, боли в животе; иногда от-
мечается небольшое увеличение размеров печени,

явления диспротеинемии, эпизодическое или по-
стоянное незначительное повышение активности
печеночно-клеточных ферментов. Эти симптомы
наблюдаются изолированно или в различных
сочетаниях. Продолжительность периода рекон-
валесценции около 2-3 месяцев.

Классификация. Гепатит А классифицируют

по типу, тяжести и течению.

К типичным относят все случаи, сопровож-

дающиеся появлением желтушного прокрашива-

ния кожных покровов и видимых слизистых обо-
лочек. Среди них по тяжести различают легкую,
среднетяжелую и тяжелую формы. Атипичные
случаи (безжелтушная, стертая, субклиническая)
по тяжести не делятся, поскольку они всегда рас-
цениваются как легкие формы болезни.

Тяжесть (форма) болезни оценивается в на-

чальном периоде, но не раньше, чем максимально
разовьются клинические симптомы, свойственные
вирусному гепатиту; учитывается при этом и про-
явление начального (дожелтушного) периода.

При оценке тяжести принимают во внимание

степень выраженности общей интоксикации, жел-
тухи, а также результаты биохимических исследо-
ваний.

Легкая форма. По нашим данным, среди

больных верифицированным гепатитом А, эта
форма встречается в 51% случаев и характеризу-
ется кратковременным умеренным повышением
температуры тела или субфебрилитетом, слабо

выраженными проявлениями интоксикации, не-
значительными субъективными жалобами в пери-
од разгара болезни, умеренным увеличением раз-
меров печени.

В сыворотке крови содержание общего били-

рубина не превышает 85 мкмоль/л (при норме до

17 мкмоль/л), а свободного — 25 мкмоль/л (при

норме 15 мкмоль/л), величина протромбинового
индекса на границе нормы, тимоловая проба уме-
ренно повышена, активность печеночно-
клеточных ферментов превьппает нормативные в
5-10 раз. Течение болезни циклическое и добро-
качественное. Длительность желтушного периода
— около 7-10 дней. Нормализация размеров пе-

чени наступает на 25-35 день. У 5% детей заболе-
вание принимает затяжное лечение.

Среднетяжелая форма. Встречается у 30%

больных и проявляется умеренно выраженными
симптомами интоксикации. В продромальном
периоде температура тела у большинства детей
повышается до 38-39°С; характерны вялость,
диспепсические явления, боли в животе. С появ-
лением желтухи симптомы интоксикации хотя и
ослабевают, но все же в течение 2-3 дней возмож-

ны общая вялость, анорексия, нередко тошнота,
однократная рвота. Желтуха — от умеренно вы-

раженной до значительной. Печень болезненная,
край ее плотный, выступает из-под реберной дуги
на 2-5 см. Селезенка увеличена у 14% детей.
Часто отмечается брадикардия и, нередко, гипо-
тония. Количество мочи заметно уменьшено. В
сыворотке крови уровень общего билирубина — в
пределах от 85 до 200 мкмоль/л, в том числе
неконъюгированного (непрямого) — до 50
мкмоль/л. С большим постоянством снижен про-
тромбиновый индекс (до 60-70%) и значительно
повышены показатели тимоловой пробы. Актив-
ность печеночно-клеточных ферментов превыша-
ет нормальные значения в 10-15 раз.

Течение болезни гладкое. Симптомы инток-

сикации сохраняются до 10-14 дня болезни, жел-
туха — 2-3 недели, в среднем 14±5 дней. Полное

восстановление функции печени наступает на 40-
60 дни болезни. Затяжное течение отмечается
лишь у 3% детей.

Тяжелая форма при гепатите А встречается

редко, не чаще чем у 1-3% больных. При этой
форме резко выступают явления общей интокси-

90