Инфекционные болезни у детей - часть 20

ед/кг/сутки). Гепарин вводится внутривенно, ка-
пельно на 5% растворе глюкозы (или внутримы-
шечно и подкожно) до 4-6 раз в сутки в течение 3-
5 дней. При резкой гипокоагуляции и профузном
кровотечении (стадия фибринолиза) назначение
гепарина противопоказано. При лечении гепари-
ном обязателен контроль уровня тромбоцитов,
фибриногена, показателей тромбоэластограммы,
паракоагуляционных тестов. Для профилактики и
лечения ДВС-синдрома при тяжелых формах
инфекционных заболеваний показано назначение
ингибиторов протеиназ (контрикала. трасилола,
гордокса, цалола и др.), которые подавляют пато-
логический протеинолиз, способствуют уменьше-
нию гемодинамических нарушений, ингибируют
активность трипсина, хемотрипсина, катепсина Д
и препятствуют высвобождению плазмакининов.
Инактивируя плазмин, они оказывают антитром-
бопластическое и антифибринолитическое дейст-
вие. Ингибиторы протеиназ, в том числе и синте-
тические (аминокапроновая кислота, амбен), не-
обходимо использовать на высоте клинических
проявлений тяжелых форм болезни в течение 3-5
суток. Контрикал для детей раннего возраста на-
значается по 1-2 тыс. ед/кг (при необходимости
доза может быть увеличена в 2 раза), гордокс
назначается в дозе, превышающей контрикал в 3-
4 раза. Оба препарата вводятся внутривенно,
капельно (или медленно струйно) на изотониче-
ском растворе.

В качестве дезагрегантов и ангиопротекторов

назначаются курантил, трентал, эуфиллин, дропе-
ридол. Курантил (дипиридамол), 0,5% раствор,
назначается детям по 0,2 мг/кг массы тела до 3-4
раз в сутки. Трентал (пентоксифиллин), 2% рас-

твор, назначается по 1 мл/год жизни. Оба препа-
рата вводятся внутривенно, капельно, на физиоло-

гическом растворе хлорида натрия. Эуфиллин,
2,4% раствор, назначается детям до 1-го года по

0,1 мл/кг (не более 1 мл), старше — по 0,5-1
мл/год на физиологическом растворе (или 10%
растворе глюкозы) При необходимости прибегают
к повторному введению через 6-8 часов. Дропери-
дол, 0,25% раствор, назначается по 0,05-0,1 мл/кг
каждые 6-8 часов в первые сутки, затем — каж-

дые 12 часов (внутривенно или внутримышечно)

Заместительная терапия назначается уже в

фазе гипокоагуляции. Чем больше дефицит фак-

торов свертывания, тем активнее заместительная
терапия. С этой целью при ДВС-синдроме вво-
дится свежезамороженная или нативная плазма
крови (по 15-20 мл/кг), тромбоцитарная масса при
тромбоцитопении (по 20 мл/кг), фибриноген —

при резко выраженном геморрагическом синдро-
ме. В этом случае показано назначение также
дицинона (улучшает функцию тромбоцитов),

12,5% раствора, по 0,1 мл/кг для детей раннего

возраста и до 2 мл ·— детям старшего возраста (с
возможным повторным введением до 3-4 раз в
сутки). Дицинон не следует смешивать с другими
препаратами.

Инфекцнонно-токсический шок является

одним из наиболее тяжелых осложнений генера-
лизованных и септических форм острых инфек-
ций у детей, решающая роль в патогенезе которо-
го отводится бактериальным эндотоксинам и об-
разованию иммунных комплексов на поверхности
клеток крови, эндотелия сосудов, что и приводит к
их распаду. В клинической картине инфекционно-

токсического шока имеют место выраженные

нарушения микроциркуляции, гемодинамики, не-
редко развивается диссеминированное внутрисо-
судистое свертывание крови, острая надпочечни-
ковая, почечная, легочная и сердечная недоста-

точность, а также — неврологические нарушения

(возбуждение, судороги, спутанность сознания
вплоть до комы).

При развитии ИТШ проводится комплексная

патогенетическая терапия. С целью восстановле-
ния гемодинамики и реологических свойств крови
внутривенно вводятся коллоидные растворы
(реополиглюкин, альбумин и др.). Стартовым
раствором целесообразнее использовать реопо-
лиглюкин (по 15-20 мл/кг) — этот объем вводится
внутривенно в течение 40-60 минут. Введение
плазмы крови в этот период противопоказано из-
за возможности образования новых иммунных
комплексов. Одновременно капельно вводится

допамин (по 10-15 мг/кг) в течение 1 минуты на

10% растворе глюкозы. При восстановлении ге-

модинамики и диуреза дозу допамина уменьшают

до 3-5 мг/кг. Затем внутривенно вводится лазикс

и начинается коррекция водно-электролитного
баланса путем введения 10% раствора глюкозы с
инсулином и полиионносолевых растворов (лак-

тасоль, трисоль и др). Объем инфузионной тера-

пии составляет 50-100 мл/кг/сутки. Отношение
коллоидов к кристаллоидам - 1:2. Общий объем

жидкости (включая и оральную регидратацию для
детей грудного возраста) не должен превышать

150-160 мл/кг/сутки.

В качестве средств неотложной терапии пока-

зано назначение больших доз кортикостероидов:
внутривенно струйно вводится преднизолон (по 2-
5 мг/кг) или гидрокортизон (по 10-20 мг/кг). При
положительной динамике через 4-6 часов показа-

79

но их повторное введение в половинной дозе от
первоначальной. При необходимости суточная

доза кортикостероидов может быть увеличена до
20-30 мг/кг в перерасчете на преднизолон. В каче-
стве средств патогенетической терапии назнача-
ются сосудорасширяющие (папаверин, дибазол),
ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол),
проводится заместительная терапия. При возник-
новении "шокового" легкого проводится искусст-
венная вентиляция легких; при почечной недоста-

точности - форсированный диурез, гемодиализ.
Из антибактериальных препаратов предпочтение
следует отдавать антибиотикам широкого спектра
- бактериостатикам (сукцинат левомицетина);
бактериолитики можно применять только при
выведении больного из фазы декомпенсации. Ус-
пех в лечении и профилактике ИТШ во многом
зависит от ранней диагностики и своевременного
проведения интенсивной терапии.

Парез кишечника — одно из тяжелых ос-

ложнений септических форм инфекционной пато-
логии у детей, причиной развития которого могут
быть нарушения микроциркуляции в кишечнике,
гипоксия, гипокалиемия, повышенное газообра-
зование. В этом случае дополнительно к основно-
му лечению показано проведение очистительной
или сифонной клизмы, клизмы с гипертоническим

раствором (5% хлорида натрия) и одновременным

введением 0,05% раствора прозерина (по 0,1
мл/год жизни ребенка). При необходимости вве-

дение прозерина можно повторить до 3-х раз с

интервалом в 30-40 минут. Хороший клинический
эффект оказывает клизма по Огневу: однократное
введение смеси 5% расвора хлорида натрия + 3%

раствора перекиси водорода + глицерина в рав-
ных соотношениях. Новорожденным вводится до
8 мл смеси, ребенку до 1 года — 13-15 мл; в воз-
расте 5 лет — до 20 мл. Внутривенно вводятся
гипертонические растворы: 10% раствор глюкозы,
0,25% раствор новокаина, 10% раствор хлорида
натрия (или глюконата кальция) в возрастных

дозировках, а также 0,5-1% раствор хлорида ка-

лия на глюкозе (для коррекции гипокалиемии).
При частой рвоте и парезе кишечника показаны:
пресакральная блокада 0,25% раствором новокаи-
на, постоянная оксигенация, промывание желудка
и физиотерапевтические процедуры.

Антидиарейные средства

и энтеросорбенты

При лечении ОКИ у детей одной из основных

задач является уменьшение частоты и объема

испражнений, особенно при так называемых "во-

дянистых" диареях. Наиболее эффективным сим-

птоматическим антидиарейным препаратом явля-
ется имодиум (лоперамида гидрохлорид). Имоди-

ум уменьшает частоту дефекаций, оказывает бо-

леутоляющее действие, уменьшает или прекраща-
ет гиперсекрецию воды и электролитов энтероци-

тами, нормализует их резорбцию и повышает

плотность испражнений. Как показали наши ис-
следования, наиболее выраженный терапевтиче-

ский эффект имодиума наблюдается при кишеч-
ных инфекциях, протекающих с преимуществен-
ным поражением верхних отделов пищеваритель-
ного тракта (энтеритах, гастроэнтеритах). При
кишечных инфекциях, протекающих с вовлечени-
ем в патологический процесс толстого отдела
кишечника (шигеллез и др.), имодиум оказывает
непостоянный или слабый антидиарейный эффект
лишь в первые 2-3 дня от начала лечения.

Имодиум выпускается в капсулах (по 2 мг №

20) и растворе (по 100 мл во флаконе). Детям до 1
года, а также больным с выраженным гемоколи-

том, имодиум назначать не следует из-за опасно-
сти развития динамической кишечной непрохо-
димости и усиления явлений гемоколита. Детям 1-

5 лет разовая доза составляет 1/2-1 капсула на
прием, старше — по 2-4 капсулы в сутки. Повтор-

ное назначение имодиума показано при отсутст-
вии эффекта через 1-2 часа, а при недостаточном
терапевтическом эффекте — через 6-8 часов.
Показанием для отмены препарата является уре-
жение частоты стула до 2-3 раз в сутки или пре-
кращение диареи.

Положительное влияние при лечении "водя-

нистых" диарей оказывает индометацин
(Т.О.Хохлова и др., 1985; Н.В.Воротынцева и др.,

1988). Индометацин обладает выраженным про-

тивовоспалительным, противоадгезивным дейст-
вием (прерывает инфекционный процесс в ки-
шечнике на стадии колонизации), а также и анти-
диарейным (ингибирует синтез простогландинов).
Препарат с этой целью при ОКИ следует назна-
чать детям старше 5-летнего возрата и только в
ранние сроки от начала заболевания (1-2 день
болезни). При назначении в поздние сроки болез-
ни индометацин (как и препарат имодиум) не
оказывает выраженного клинического эффекта,

так как механизм развития диареиного синдрома

в этот период ОКИ чаще всего носит вторичный
характер и связан в первую очередь с ферменто-
патией, нарушенным всасыванием белка и жира
или дисбактериозом кишечника. Терапия диареи-
ного синдрома в этих случаях должна быть на-

80

правлена на улучшение процессов ферментации и
всасывания, коррекцию дисбиотических наруше-
ний (рациональная диета, назначение ферментных
препаратов эубиотиков и др).

К перспективным средствам неспецифиче-

ской терапии, способствующим уменьшению
частоты и объема испражнений и длительности
диарейного синдрома при ОКИ, относятся энте-
рол, таннакамп, интетрикс, линекс и др.

Хорошим антидиарейным и выраженным де-

зинтоксикационным действием при ОКИ у детей
обладают энтеросорбенты — энтеродез, энтеро-
сорб, полифепан, смекта и др. Энтеродез и энте-

росорб приготовлены на основе низкомолекуляр-

ного поливинилпирролидона для энтерального
применения. Энтеродез назначается внутрь в виде
4-5% водного раствора (готовится перед употреб-
лением) в дозах: детям до 1 года — 20 мл, 2-3
года — 30 мл, старше 3 лет — 50 мл в сутки.
Суточная доза препарата дается в 3-4 приема.
Курс лечения 5-6 дней. Как показали наши иссле-
дования (В.Д.Жога и др., 1988), уже в первый

день лечения энтеродезом заметно уменьшаются
клинические проявления интоксикации, частота
стула и объем испражнений, особенно при

"водянистых" диареях.

Полифепан — растительный энтеросорбент

нового поколения, имеет высокую сорбционную
емкость для большого числа патогенных микро-

бов и их токсинов, а также многочисленных био-
логически активных веществ (тяжелые металлы,
радионуклеотиды, продукты катаболизма и др.).
Изучение адсорбционной активности показало,
что 1 г полифепана способен связать 500-600 млн
кишечной палочки, 0,4-0,5 млн кандида альби-
канс. Применение полифепана оказывает выра-

женный антигистаминный эффект (за счет его
способности связывать гистамин и серотонин в
кишечнике и пищевые аллергены), способствует

увеличению содержания сапрофитной микрофло-

ры в кишечнике, компенсирует недостаточность
его иммунной системы, предотвращает поврежде-
ние эпителия толстой кишки и оказывает выра-

женный дезинтоксикационный и антидиарейный
эффект. Полифепан выпускается в виде порошка,
обязательно в увлажненной форме. Детям грудно-
го возраста назначается по 1 чайной ложке, стар-
ше — по 1 десертной (или столовой) ложке 2-3

раза в день. Курс лечения проводят до получения
стойкого положительного эффекта (уменьшения
интоксикации, купирование диарейного синдро-
ма). Учитывая высокую сорбционную активность
препарата в отношении патогенных и условно-

патогенных бактерий, он может быть использован
(в ранние сроки от начала заболевания) при ОКИ

у детей как средство своеобразной этиотропной
терапии.

Диоктаэдрал "Смекта" — природный алю-

миниевый и магниевый силикат, выделенный из

ракушечника в Сардинии, обладает высокой сорб-
ционной активностью. Препарат нейтрализует и
удаляет из организма токсигенные и инвазивные
бактерии (холерные вибрионы, эшерихии, салмо-
неллы, шигеллы, кампилобактер и др.), ротавиру-
сы, желчные соли и непереваренные сахара.
Смекта укрепляет кишечный слизистый барьер и
защищает слизистую кишечника от агрессии, от-

рицательного действия ионов водорода, патоген-
ных бактерий и их токсинов, нормализует мото-
рику кишечника, уменьшает потерю воды и элек-
тролитов с испражнениями, увеличивает энзима-
тическую активность гликокалекса и, тем самым,
оказывает выраженный антидиарейный эффект.
Смекта выпускается в порошке, перед употребле-
нием разводится водой, назначается детям до 1
года — 1 пакетик в день, старше — по 2-3 паке-

тика в день. Содержимое пакетика растворяется в

50 мл воды и распределяется на несколько прие-
мов в течение дня или же хорошо размешивается

с каким-либо полужидким продуктом питания
(каша, пюре, компот, детское питание).

Клинико-экспериментальные исследования

эффективности смекты в комплексной терапии
ОКИ у детей, проведенные в нашей стране (Н.В.

Воротынцева и др., 1991) показали, что она ока-

зывает выраженное (уже через 6-10 часов) норма-
лизующее влияние на частоту и характер стула,

уменьшает клинические проявления интоксикации
и эксикоза, не оказывает тормозящего влияния на
нормальную микрофлору кишечника (бифидо- и
лактобактерий). Однако, при высоком клиниче-
ском антидиарейном и дезинтоксикационном
эффекте, санирующее действие препарата по от-
ношению к патогенным возбудителям ОКИ
(шигеллы, салмонеллы, кампилобактер и др.)
отсутствует или слабо выражено, что, по-
видимому, связано с их внутриклеточным парази-

тированием.

Энтерогель — энтеросорбент, оказывающий

общее детоксицирующее действие: при приеме
внутрь сорбирует токсические вещества не только
из кишечника, но и из крови, улучшает функцию
печени, почек, желудочно-кишечного тракта,
активно влияет на колонизацию кишечника нор-
мальной микрофлорой, оказывает обволакиваю-
щее действие, усиливает регенеративные процес-

81

сы, сорбирует и подавляет рост патогенных мик-
роорганизмов и их токсические субстанции.

При частой рвоте или срыгиваниях, осо-

бенно в первые сутки от начала заболевания, и
при пищевом пути инфицирования, необходимо
промыть желудок кипяченой водой. Следует счи-
тать неоправданным назначение в качестве про-

тиворвотного (через рот) и антидиарейного (в

клизме) средства слабого раствора марганцово-
кислого калия. Как показывает наш клинический
опыт, при использовании слабых растворов мар-
ганцовокислого калия через рот или в клизме при
ОКИ у детей клинический эффект обычно отсут-

ствует или наступает кратковременное улучшение
в состоянии ребенка, а затем вновь (через 4-6-8
часов) появляется и усиливается рвота и диарей-
ный синдром. Нередко у больных развивается
копростаз с явлениями метеоризма и возможно
резкое ухудшение в состоянии больного в резуль-
тате аутоинтоксикации, а у детей раннего возраста
может возникнуть кишечная непроходимость и
даже инвагинация кишечника.

При упорной рвоте назначается дробное пита-

ние, промывание желудка; из медикаментозных
средств используется церукал, ККБ, 0,25% рас-
твор новокаина или 2,5% раствор шшольфена.
Церукал (реглан) назначается внутрь, внутримы-
шечно или внутривенно детям дошкольного воз-
раста по 0,5-1 мг/кг/сутки, детям школьного воз-
раста — по 1/2 -1 таблетке (5-10 мг) 1-3 раза в

день. В этих случаях показано назначение также

ферментных препаратов (абомин, трифермент,
фестал и др.), витаминов В1 и В6 внутримышечно
(по 0,5-1 мл), кокарбоксилазы (по 50-100 мг),
ноотропила, фенобарбитала и др.

При выраженных болях в животе назнача-

ются спазмолитики (папаверин, но-шпа, белла-
донна и др.). Как болеутоляющее средство могут
быть использованы настои из трав (трава зверо-
боя, мята перечная, плоды фенхеля, корневище
аира и др.), физиотерапевтические процедуры

(озокерйтовые аппликации на живот и др.). При-
чиной болевого синдрома при ОКИ могут быть
бродильные процессы и метеоризм, усиленная
перистальтика кишечника, воспалительный про-
цесс при инвазивных диареях и т.д. В этих случа-

ях, особенно при явлениях метеоризма и броже-
ния, хороший терапевтический эффект оказывают

настои из укропа, фенхеля, листьев мяты, корне-
вища валерианы, травы душицы. При выражен-
ных гнилостных процессах (зловонный стул и
вздутие живота) следует рекомендовать настои из
мелиссы, полыни горькой, укропа, шалфея. На-

стои для лечения диарейного синдрома можно
готовить и из различных сочетаний трав: черему-

ха и зверобой; подорожник и зверобой; крово-
хлебка, ольховые шишки и ромашка; мята, тыся-
челистник, бессмертник и зверобой и др. Настои
из трав, в зависимости от возраста ребенка, дают-
ся по 20-80 мл в сутки, в 3-4 приема, за 15-20
минут до еды.

В периоде реконвалесценции, при затяжном

течении кишечной инфекции, для улучшения
репарации слизистой толстого отдела кишечника,
особенно при явлениях гемоколита, можно реко-
мендовать лекарственные клизмы из настоев

трав, оказывающих вяжущее, противовоспали-
тельное действие (ромашка, мята, шалфей и др.) в
теплом виде по 80-100 мл, растительных масел
(облепихового, персикового, шиповникового,
оливкового) в количестве 5-20 мл. Лекарственные
клизмы следует проводить с помощью катетера.
При лечении дисбактериоза кишечника можно
вводить в клизме бифидумбактерин по 10-20 доз в
50 мл кипяченой воды.

Иммуностимулирующая и иммунокорри-

гирующая терапия.

В комплексе лечебных мероприятий, прово-

димых как в остром периоде инфекционного за-

болевания, так и в периоде ранней реконвалес-
ценции у детей с неблагоприятным преморбид-
ным фоном (частые ОРВИ, гипотрофия, рахит),
при осложненном или затяжном течении необхо-
димо включать препараты, стимулирующие за-
щитные силы организма, повышающие его рези-
стентность и иммуногенез.

К препаратам неспецифического действия от-

носятся метилурацил, пентоксил, продигиозан,
лизоцим и др. Пентоксил назначается детям до 1
года — по 0,015; 1-2 лет — по 0,25; 3-7 лет — по
0,03-0,05; старше — по 0,075 на прием 3 раза в
день. Лизоцим, фермент белковой природы, сти-
мулирует выработку антител и механизмы мест-
ного иммунитета (усиливает фагоцитоз, бактери-
цидные свойства сыворотки крови), стимулирует
процессы репарации, обладает антибактериальной
активностью, противоотечным и обезболивающим

действием. Применяется внутримышечно, через
рот и под язык (в дозе 30-40 мг сухого вещества

на 1 кг массы тела ребенка в сутки). Разовая доза
перед употреблением разводится в 10-20 мл фи-
зиологического раствора хлорида натрия. Прини-
мается через рот за 20-30 минут до еды 3-4 раза в

день. Курс лечения — 7-10 дней.

82