Инфекционные болезни у детей - часть 19

тиллированной апирогенной воды — до 1000 мл.
Количество 3,66 раствора трисамина, необходи-

мого для коррекции метаболического ацидоза,
равно показателю BE, умноженному на массу тела
ребенка в кг.

Общие положения по проведению регид-

ратационной терапии.

При проведении регидратационной терапии у

детей наиболее физиологичным является энте-
ральное введение жидкости и электролитов, одна-

ко при частой рвоте энтеральное введение жидко-
сти малоэффективно и равносильно частым про-
мываниям желудка. Кроме того, при ОКИ неред-
ко имеет место нарушенное всасывание воды и
электролитов энтероцитами, и введенная через
рот жидкость часто накапливается в желудке и
кишечнике, не устраняя обезвоживания. В этих
случаях единственно правильным является внут-
ривенный путь введения. Вместе с тем, при ма-
лейшей возможности, необходимо решительно
переходить на оральную регидратацию, как более
физиологическую и эффективную.

Для оказания первой неотложной помощи при

выраженных степенях обезвоживания (2-3 сте-
пень) лучше использовать пункцию перифериче-
ских вен для капельного введения растворов. При
тяжелом общем состоянии, выраженном спазме
периферических сосудов возникает необходи-
мость проведения чрезкожной катетеризации
центральных вен методом Сельдингера. Показа-
нием для катетеризации подключичной вены яв-

ляется также необходимость инфузионной тера-
пии более 2-х суток. Продолжительность пребы-
вания катетера в вене не должна превышать 6-7

дней. В этом случае необходимо регулярно менять
П-образную повязку и стерильную салфетку. Для
профилактики тромбофлебита, не реже 2-х раз в
сутки, вводят в катетер 1-2 мл раствора следую-
щего состава: гепарин 0,1 мл (500 ед.) и 10 мл
физиологического раствора.

Инфузионная терапия, как и оральная регид-

ратация, проводится поэтапно и очень осторожно.
В задачу первого этапа входит ликвидация суще-
ствующего дефицита массы тела, экстренная кор-
рекция расстройств центральной и перифериче-

ской гемодинамики, восстановление ОЦК, выве-
дение из состояния шока (при соледефицитной
дегидратации — реополиглюкин по 10 мл/кг или

10% раствор альбумина по 5-8 мл/кг массы тела

ребенка), коррекция метаболического ацидоза (4%

раствор соды или трисамин). Затем проводится

окончательная ликвидация существующего дефи-
цита массы тела и поддерживающая терапия с

коррекцией продолжающихся потерь воды и элек-

тролитов (10% раствор глюкозы, солевые раство-
ры). Адекватность качественного состава инфузи-
онных растворов контролируется по концентрации
в крови калия, натрия, хлора, белка, мочевины,
глюкозы и показателей КОС. Клинические крите-
рии адекватности основываются на динамике
симптомов интоксикации, обезвоживания, невро-
логических расстройств и водной перегрузки
(А.В.Папаян и др., 1984).

Клинический опыт показывает, что для детей

с потерей массы тела 8-10% за счет эксикоза,
оптимальная, и вместе с тем безопасная, скорость
введения жидкости внутривенно на 2-м этапе
инфузионной терапии (2-4-й час) равна 50-70
мл/час, что соответствует 15-20 каплям в минуту.
Внутривенное струйное введение инфузионных
растворов (60-80 капель в минуту) следует прово-
дить только на первом этапе при наличии шоко-
вого состояния (гиповолемический или инфекци-
онно-токсический шок).

При слишком быстром введении жидкости

внутривенно путем кратковременных дробных
перфузии (2-3 раза в сутки на 3-6 часов) может
возникнуть перегрузка сердечно-сосудистой сис-
темы (беспокойство ребенка, бледность кожных
покровов, тахикардия). В то же время беспокойст-
во ребенка, монотонный крик, вегетативные рас-
стройства, задержка диуреза, повышение темпе-
ратуры тела с ознобом, появление судорожной
готовности или судорог свидетельствует о за-

держке жидкости в тканях, гипернатриемии и
развитии набухания или отека мозга. Причиной

этому нередко является почечная недостаточность
функционального или органического характера.

Лечение острой почечной недостаточности

(ΟΠΗ). Функциональная (преренальная) форма

Ο Π Η развивается на фоне токсикоза с эксикозом
2-3 степени и характеризуется: нормальной или
повышенной плотностью мочи, умеренной олигу-
рией, азотемией, повышением осмолярности мочи
и плазмы крови. Лечебные мероприятия состоят в
проведении адекватной терапии эксикоза с кор-
рекцией водно-солевого обмена глюкозо-
солевыми растворами, улучшении реологических
свойств крови (реополиглюкин по 15-20 мл/кг,
пентамин по 0,05-0,1 мл/кг, трентал по 5 мг/кг в
сутки, курантил по 5 мг/кг, глюкозо-лидокаиновая
смесь и др.). Назначение мочегонных (лазикс)
противопоказано, так как усилит дефицит жидко-

75

сти и электролитов, нарушения микроциркуляции
и метаболический ацидоз. Органическая (с почеч-

ным некрозом) форма  Ο Π Η развивается чаще
всего на фоне шока или является результатом
неадекватной терапии функциональной формы
Ο Π Η и характеризуется: снижением плотности
мочи и диуреза (вплоть до анурии), выраженной
азотемией, низкой осмолярностью мочи и плазмы
крови. Лечебные мероприятия складываются в
ограничении потребления жидкости до объема
потерь с дыханием (для детей грудного возраста
30-35 мл/кг/сутки), применении больших доз
лазикса (по 10-15 мг/кг одномоментно, внутри-
венно, струйно), трентала (по 5 мг/кг каждые 4
часа). При повышенном АД к терапии добавляет-
ся апрессин или пентамин. Если проводимая те-
рапия оказывается неэффективной в течение 12
часов, показан гемодиализ. В полиурической
стадии проводится возмещение потери воды и
солей, как при эксикозе (методические рекомен-
дации "Комплексная терапия неотложных состоя-
ний при ОКИ у детей", М„ 1988).

Лечение тяжелых форм нейротоксикоза у

детей должно начинаться с неотложных меро-

приятий, направленных на борьбу с гипертерми-
ческим и судорожным синдромом, отеком мозга и
нормализацию кровообращения. Одновременно
необходимо проводить коррекцию синдромов,

угрожающих жизни больного — синдрома острой
почечной и надпочечниковой недостаточности.

Гипертермический синдром у некоторых

больных является ведущим, при этом изменения
со стороны ЦНС ограничиваются ирритативной
фазой с централизацией кровообращения. В этих
случаях гипертермия легко поддается жаропони-
жающей терапии. Злокачественная гипертермия
(40°С и выше), не поддающаяся гипотермической
терапии, указывает на набухание или отек мозга.
Больной обычно находится в коме, наблюдается
децеребрационная ригидность и значительные
расстройства кровообращения.

Лечение гипертермии должно быть комплекс-

ным с включением жаропонижающих средств и
физических методов охлаждения. Активную гипо-
термическую терапию следует проводить при
температуре тела выше 39°С, а также и при менее
высокой, если она сопровождается судорогами
или судорожной готовностью (дрожание подбо-
родка, кончиков пальцев рук), при наличии указа-
ний в анамнезе на судороги при повышенной

температуре тела.

Из жаропонижающих средств обычно приме-

няют анальгин через рот или в 50% растворе

внутримышечно (по 0,1 мл/год жизни), литиче-
ские смеси (1 мл 2,5% раствора аминазина + 1 мл

2,5% раствора пипольфена или 2% супрастина,
димедрола + 8 мл 0,5% раствора новокаина).
Литическая смесь вводится внутримышечно по
0,5-0,8-1,2 мл/кг массы тела ребенка в 4-6 прие-
мов (каждые 4-6 часов). Следует однако помнить,
что нейроплегики (аминазин) противопоказаны
при глубокой коме, резком угнетении дыхания и
низком АД. Поэтому, в практической работе чаще
всего пользуются литической смесью из 0,5%
раствора новокаина + 1% раствора димедрола +
50% раствора анальгина в возрастных дозиров-
ках. При возбуждении ребенка или судорожной
готовности в эту литическую смесь добавляют
0,25% раствор дроперидола (или седуксен). Ис-
пользуется также и внутривенное введение 10%
раствора глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг)
или ксантином (по 5 мг/кг).

При наличии спазма периферических сосудов

(холодные конечности, бледность кожного покро-
ва и др.) дополнительно назначаются спазмолити-
ки: папаверин с дибазолом, но-шпа, 2,5% раствор
эуфиллина — в фазе возбуждения и пентамин или

бензогексоний — в фазе угнетения в коматозном
состоянии. Физические методы охлаждения в
этом случае противопоказаны, так как могут уси-
лить спазм периферических сосудов.

При проведении физических методов охлаж-

дения необходимо освободить ребенка от стес-

няющей одежды, раздеть догола, приложить пу-
зырь со льдом или холодной водой на область
крупных сосудов (бедра, печень) или к голове,

растереть кожу ребенка смесью спирта, воды и
уксуса в равных соотношениях (можно надеть на
ноги ребенка гольфы, смоченные этой смесью).
Физические методы охлаждения следует начинать
проводить после введения литических смесей или

других жаропонижающих средств. Внутривенное

введение охлажденных (до 4°С) растворов глюко-
зы в последнее время не применяется из-за воз-
можного усиления спазма сосудов.

Одновременно должна проводиться борьба с

отеком мозга и гипернатриемией (назначение
гормональных препаратов, дегидратационная и
дезинтоксикационная терапия, коррекция нару-
шений водно-электролитного состава, КОС и др.).

Терапия судорожного синдрома начинается

сразу же при появлении первых судорожных со-
кращений. Первую помощь для купирования су-
дорог нужно начинать с внутримышечного (или
внутривенного введения 0,5% раствора диазепама
никомед (седуксен) из расчета: детям до 3-х меся-

76

цев — 0,3-0,5 мл, от 3-х месяцев до 1 года — 0,5-

1 мл, 3-5 лет — 1-1,5 мл, старше 5 лет — 2-3 мл.

Диазепам никомед снимает судороги и возбужде-
ние ребенка на 30-60 минут. При отсутствии эф-
фекта препарат вводится повторно через 15-30
минут или же вводится дроперидол в виде 0,25%
раствора по 0,05-0,1 мл/кг каждые 6-8 часов в
первые сутки, затем — каждые 12 часов. Реже,
как противосудорожное средство, используется
ГОМК, так как эффект от его введения иногда
запаздывает, а при повторном введении возможно

развитие гипокалиемии. ГОМК назначается внут-
ривенно в виде 5% раствора на глюкозе. Длитель-
ность действия ГОМК — 2-4 часа, поэтому в те-
чение суток его можно вводить до 4 раз. Для
внутримышечного введения используется 20%
ГОМК в разовой дозе 0,5 мл (или 100 мг/кг массы
тела ребенка).

При отсутствии эффекта от дроперидола или

ГОМК можно использовать аминазин. Показа-
ниями к его назначению являются сочетание
упорной гипертермии с судорожным синдромом.
Аминазин вводится внутримышечно в виде 2,5%
раствора по 1-2-3 мг/кг/сутки (или по 0,4-0,8-1,2
мл/кг) в 4-6 приемов. При низком АД применять
аминазин не следует.

Каждый метод купирования судорог должен

быть дополнен назначением фенобарбитала (лю-
минал) на ночь (или малиазин 5 мг/кг). Фенобар-
битал назначается детям до 6 месяцев по 0,005, с
6 месяцев до 1 года — 0,01, в возрасте 2-х лет —
0,02, 3-4 года — 0,03, 5-6 лет — 0,04, 7 лет —

0,05, старше 7 лет — 0,07-0,1 однократно.

%дорожный синдром при нейротоксикозе

обусловлен набуханием и отеком вещества мозга
в результате эндотоксинемии, поэтому, наряду с
противосудорожными средствами, проводятся
мероприятия, направленные на борьбу с отеком
мозга, а также гипертермией.

Лечение отека мозга проводят назначением

гормональных препаратов (глюкокортикоидов) из

расчета их противоотечного действия, дегидрата-
ционных средств с включением мочегонных раз-
личного механизма действия. Глюкокортикоиды
угнетают выделение лизосомальных ферментов,
повышают активность астроцитов, в результате
чего усиливается переход жидкости из ликворных
пространств в кровеносное русло. Назначение
гидрокортизона целесообразнее использовать при
гемодинамических нарушениях, дексаметазон
"Хафслунд Никомед" — при отеке мозга, предни-

золон "Хафслуд Никомед" — при выраженных
воспалительных и экссудативных процессах.

Преднизолон назначается по 2-3-5 мг/кг/сутки,
вводится внутримышечно или внутривенно каж-
дые 6 часов. Гидрокортизон уступает по активно-
сти преднизолону в 4 раза, назначается внутри-
мышечно по 3-8 мг/кг/сутки (или внутривенно), а
в тяжелых случаях доза может быть увеличена до
25 мг/кг/сутки.

С целью дезинтоксикации и уменьшения оте-

ка мозга при нейротоксикозе используются кол-
лоидные растворы. Солевые растворы, особенно в
первые часы заболевания, нужно ограничить или
полностью исключить, так как имеет место повы-
шенная проницаемость сосудов и возможна внут-
риклеточная гипернатриемия. Инфузионная тера-
пия при отеке мозга начинается с внутривенного
капельного введения гипертонических растворов:
концентрированной плазмы, крови (по 10 мл/кг),

10-20% раствора альбумина (по 5-10 мл/кг), за-

тем вводится 10% раствор глюкозы (по 5 мл/кг) с
инсулином, реополиглюкин и др. Общий объем
внутривенно вводимой жидкости для детей ранне-

го возраста не должен в первой капельнице пре-
вышать 30-40 мл/кг или же соответствовать диу-

резу ребенка. Помимо коллоидных растворов с
дегидратационной целью применяют лазикс, ос-

мотические диуретики (сорбит, маннитол, моче-
вина). Осмотические диуретики быстро извлекают
избыточную жидкость из тканей, увеличивают
ОЦК, повышая нагрузку на сердце, поэтому их
применение может быть опасным при наличии

тяжелой сердечной недостаточности. Фуросемид

назначается внутримышечно (или внутривенно) в

1% растворе: детям до 1 года - 0,5-1 мг/кг (или

0,5-1 мл), детям дошкольного возраста - 1-2 мл,
старше 7 лет —1,5-2 мл. Введение фуросемида
можно повторить через 20-30 минут. Маннитол
(15-20% раствор) вводится внутривенно, капельно
по 0,5-1,5 г/кг/сутки. Диакарб (фонурит) назнача-
ется после прекращения судорог для поддержания

дегидратационного эффекта: детям до 1 года - 1/4
таблетки, школьникам - 1/2 таблетки 2 раза в
сутки. Диуретическим действием обладает и 2,4%
раствор эуфиллина. Препарат назначается внут-
ривенно, капельно: детям до 1 года — 0,1 мл/кг
(не более 1 мл), старше года — по 0,5-1 мл/год
жизни. Возрастная доза препарата разводится в
20-30 мл 10% р-ра глюкозы. Повторно эуфиллин
можно вводить через 6-8 часов.

При неэффективности консервативных меро-

приятий при отеке мозга и судорожном синдроме
(или повторно возникающих судорогах) для сни-

жения внутричерепного давления, показана люм-
бальная пункция с выведением 3-5 мл спинно-

77

мозговой жидкости (медленно). В случае судорог

тонического характера, указывающих на распро-
странение отека на стволовую часть мозга, люм-
бальная пункция противопоказана из-за возмож-
ности вклинивания миндалин мозжечка в боль-
шое затылочное отверстие и летального исхода.

Лечение острой сердечной недостаточно-

сти. При тяжелых формах инфекционных болез-
ней, сопровождающихся сердечно-сосудистой не-

достаточностью, показано назначение сердечных

гликозидов для улучшения сократительной функ-
ции миокарда. С этой целью целесообразнее при-
менять быстро действующие сердечные гликози-

ды — строфантин или коргликон. Строфантин

(0,05% раствор) назначается по 0,1-0,15 мл/год

жизни ребенка (но не более 0,5-0,7 мл), а коргли-
кон (0,06% раствор) — по 0,2-0,5 мл внутривенно,
капельно, медленно струйно в 10-20 мл физиоло-
гического раствора. Дигоксин 0,025% назначается

детям до 1 года по 0,1 мл, старше — по 0,05-0,1

мл/год жизни. Доза насыщения 0,05-0,075 мг/кг
вводится в 3 приема с интервалом в 6-8 часов.

Для улучшения коронарного кровообращения

показано введение компламина по 100-150 мг
внутривенно, капельно 2 раза в сутки или куран-
тила по 0,2-0,3 мл в 10 мл 10% раствора глюкозы.
Для нормализации обменных нарушений в мио-
карде применяется глюкозо-инсулино-калиевая
смесь, панангин (по 0,1 мл/кг), 5% раствор уни-

тиола (по 0,1 мл/кг), кокарбоксилаза (по 80-10

мг/кг), АТФ, аскорбиновая кислота. При развитии
пароксизмальной тахикардии вводится изоптин
(0,1-0,15 мг/кг), аймалин (1 мг/кг), бретилиум (5-

6 мг/кг), этмозин (1-3 мг/кг), лидокаин (1-2
мг/кг), новокаинамид (4-6 мг/кг), анаприлин
(0,25-2 мг/кг), тразикор (2-3,5 мг/кг).

При выраженных нарушениях гемодинамики

(слабый нитевидный пульс, появление глухих то-
нов сердца, акроцианоза, мраморного рисунка
кожи, одышки, падение АД) показаны экстрен-
ные мероприятия: внутривенно вводится гидро-
кортизон (10-15 мг/кг) с преднизолоном (2-2,5
мг/кг). При явлениях коллапса доза гормонов
может быть увеличена в 2 раза (повторное введе-

ние через 3-4 часа или же раньше). Одновременно
внутривенно вводятся коллоидные растворы (10%
раствор альбумина, реополиглюкин, поливинил,
желатиноль). При восстановлении диуреза и от-
сутствии геморрагического синдрома вводится
гемодез. При стойком падении АД показан меза-

тон  ( 1 % раствор) по 0,1 мл/год жизни или же
0,2% раствор адреналина (норадреналина).

Гормональная терапия. При тяжелых фор-

мах инфекционных болезней у детей, протекаю-
щих с нейротоксикозом, инфекционно-токсичес-
ким шоком и другими синдромами, угрожающи-

ми жизни больного, в комплекс интенсивной те-
рапии обязательно включаются кортикостероид-
ные гормоны: преднизолон "Хафслунд Никомед",
гидрокортизон и др. Обычно они вводятся внут-
ривенно, на высоте клинических проявлений, ко-

ротким курсом (1-3 суток). Кортикостероидные
гормоны обладают способностью прерывать ре-
акцию токсин-антитело-комплемент, стабилизиро-
вать клеточные и лизосомальные мембраны. Глю-
кокортикоиды повышают чувствительность мио-
карда и сосудов к действию катехоламинов, но
предупреждают их токсическое влияние, оказы-
вают антигистаминный эффект, индуцируют ак-

тивность ферментов окислительного фосфорили-
рования, уменьшают продукцию молочной кисло-

ты, благодаря стабилизации клеточных мембран.

При наличии шоковых состояний спазмоли-

тический эффект преднизолона на артериолы
достигается лишь при увеличении его дозы до 5-

10 мг/кг массы тела. Только при такой дозировке

преднизолона устраняется основная причина шока

— спазм капилляров на уровне висцеральной
части микроциркуляции и тем самым увеличива-
ется приток крови к сердцу из периферического
русла, что оказывает положительное влияние на
кровообращение и артериальное давление.

При кишечных инфекциях, протекающих с

развитием язвенно-некротического процесса в
кишечнике (салмонеллез, шигеллез, клостридиоз,
кампилобактериоз и др.) к назначению кортико-
стероидов следует относиться крайне осторожно
из-за опасности усиления некротического процес-
са и развития перитонита, сепсиса. Препаратом,
который мог бы заменить кортикостероидные
гормоны в этих случаях, может быть эндорфино-
вый антагонист налоксона, однако опыта работы с
ним мы не имеем.

Лечение ДВС-синдрома (синдром генерали-

зованного внутрисосудистого свертывания). ДВС-
синдром развивается при тяжелых генерализо-
ванных, септических формах инфекционных за-

болеваний и сопровождается выраженным токси-
козом, гиповолемическим или инфекционно-
токсическим шоком и геморрагическим синдро-
мом. В этих случаях проводится интенсивная
инфузионная терапия с коррекцией гемодинами-
ческих и метаболических нарушений. В фазе ги-
перкоагуляции назначается гепарин по 200-300
ед/кг в сутки (в переходный период — по 100-200

78