Инфекционные болезни у детей - часть 17

Способы и методы патогенетической терапии

могут быть самыми разнообразными. В широком
понимании к патогенетической терапии следует
относить любое воздействие на макроорганизм с
целью обеспечения адекватного ответа на воздей-

ствие микроорганизма в условиях окружающей
среды. С этой точки зрения назначение любых
лекарственных средств, за исключением этиотроп-
ных, можно считать патогенетическим лечением.

Однако в данном разделе мы не ставим задачу
осветить все методы патогенетической терапии, ос-

тановимся лишь на некоторых из них.

Регидратационная терапия. При инфекционных

заболеваниях у детей быстро проявляются нару-
шения водно-электролитного равновесия, кото-
рые часто определяют тяжесть заболевания и мо-
гут привести к неблагоприятному исходу. В зави-
симости от характера и тяжести нарушений реги-
дратационная терапия может проводиться как
орально, так и парентерально. Объем суточного
количества жидкости, необходимого для проведе-
ния регидратации, определяется степенью обез-
воживания и включает ликвидацию существую-
щего дефицита массы ввиду потери жидкости (эк-
сикоза), компенсацию продолжающихся патоло-
гических потерь воды и электролитов и физиоло-
гическую суточную потребность в жидкости в за-
висимости от возраста больного (Табл.14).

Оральная регидратация проводится при всех

формах инфекционной патологии, сопровожда-
ющихся эксикозом 1—2 степени. Особенно часто
— при ОКИ. При этом водно-чайная пауза не
назначается — ребенок сразу же начинает полу-

чать дозированное питание, объ-
ем которого входит в общий су-
точный объем жидкости, необ-
ходимой для проведения регид-
ратационной терапии. Оральная
регидратация проводится глюко-
зо-солевыми растворами (реги-
дроном, глюкосоланом, гастро-
литом — Табл.15). Дополнитель-
но с этой целью можно исполь-
зовать кипяченую воду, слабо-
заваренный чай с лимоном, со-
левые растворы (раствор Ринге-
ра, физиологический раствор и

др.), а также соки, компот, ри-
совый, морковный, овсяный от-
вары, минеральную воду.

Оральная регидрация прово-

дится в два этапа (Приказ МЗ

СССР за № 998 от 26.06.86 г. и
"Методические рекомендации
по проведению пероральной ре-

гидратации у детей с острыми кишечными ин-
фекциями").

Превый этап (первые 6 часов) начинается с

момента поступления ребенка под наблюдение
врача (или другого медицинского работника) и
направлен на ликвидацию существующего дефи-
цита массы тела ввиду эксикоза, второй (после-

дующие 18 часов) — поддерживающая терапия, то

есть обеспечение физиологической потребности в

жидкости и компенсация продолжающихся потерь
жидкости организмом ребенка.

Расчет общего количества жидкости, необхо-

димого для проведения первого этапа оральной
регидратации, проводится по формуле: количест-

во (мл) жидкости = Μ · Ρ · 10; где Μ — масса тела
ребенка в кг; Ρ — дефицит массы тела по причи-
не обезвоживания в процентах, 10 — коэффици-
ент пропорциональности. Жидкость дается дроб-
но (каждые 5—10 минут) малыми порциями (по

1-2 чайные ложки). Объем жидкости на первые

4—6 часов оральной дегидратации для детей груд-
ного возраста при эксикозе 1-й степени составля-
ет ориентировочно 50 мл/кг, а при эксикозе 2-й
степени — 80 мл/кг массы тела. Иными словами,
за первые 4-6 часов регидратационной терапии
ребенок должен получить количество жидкости
равное дефициту массы тела за счет эксикоза.

Таблица 14. Суточная физиологическая потребность в воде детей

и взрослых

Возраст

3 дня

10 дней

3 мес
6 мес
9 мес

1 год

2 года
4 года

6 лет

Шлет
14 лет

Взрослые

Средняя
масса тела

3 кг

3,3

5,4

7,3
8,6

9,5

11,5
16,2

20,0
28,7
45,0
70,0

Общее количе-
ство воды
(мл/сутки)

250-300
400-500
750-850

950-1100

1100-1250
1150-1300
1350-1500
1600-1800
1800-2000

2000-2500
2200-2700
2200-2700

Количество
воды в
мл/кг

80-100

125-150
140-160
130-155
125-145
120-135
115-125
100-110

90-100

70-85

,_ 50-60

30-45

Примечание: Ориентировочно суточная физиологическая

потребность в жидкости ребенка грудного возраста равна суточному
объему питания + объем на 1 кормление.

67

Таблица 15. Состав глюкозо-солевых и солевых растворов для регидратационной терапии

Название

раствора

Регидрон

Глюкосолан

Гастролит

"Детский Лекарь"

Рингера раствор
Рингера лактат
Дисоль
Трисоль

Квартасоль

Хлосоль

Ацесоль
Лактасоль
Полиионный р-р
Физ. раствор

Количество в граммах

Калий

ацетат

хлорид

Натрий

ацетат

хлорид

лактат цитрат

1. Растворы для оральной регидратации

2,5

1,5

0,075

2. Растворы

0,2
0,2

2,0

1,0

2,6 1,5

1,75 3,6

1,0 2,0

0,3

3,0

3,5 2,9
3,5

0,030

бикарбо-

нат

2,5

0,125

для парентеральной регидратации

9,0
9,0 3,10

6,0

5,0

4,75
4,75

5,0
6,2 3,36
6,0
0,9

0,2

4,0

1,0

Кальция

хлорид

0,2
0,2

0,16

Магния

хлорид

Глюко-

за

10,0

20,0

1,625

0,1

Вода

(мл)

1000,0
1000,0

в 1 табл.

1000,0

1000,0
1000,0
1000,0
1000,0
1000,0
1000,0

1000,0
1000,0
1000,0
1000,0

Примечания: Гастролит (Польша), в отличие от регидрона (Финляндия) и глюкосолана (Россия), выпускается в таблетках и содержит экстракт
ромашки. Раствор "Детский Лекарь" (Нутра Макс Продакгс, США) максимально адаптирован для детей (натрия — 45 ммоль/л, калия — 20
ммоль/л, хлорида — 35 ммоль/л, цитрата — 30 ммоль/л, глюкозы — 20 г, фруктозы — 5 г).

Объем жидкости для проведения второго эта-

па регидратационной терапии (последующие 18

часов) определяется физиологической потребно-
стью ребенка в жидкости и продолжающимися
патологическими потерями и составляет ориенти-
ровочно 80-100 мл/кг массы тела. Учет потерь
жидкости организмом у детей грудного возраста
определяется путем взвешивания сухих, а затем
— использованных пеленок. При проведении
второго этапа оральной регидратации за каждый
последующий 6-часовой отрезок времени ребенок
должен получить жидкости столько, сколько он
потерял со стулом и рвотой за предыдущие 6 ча-
сов. У детей раннего возраста при среднетяжелых
и тяжелых формах ОКИ, протекающих с эксико-
зом, от 30% до 50 % рассчитанного общего суточ-

ного объема жидкости заменяется дробным пита-
нием (кефир, грудное молоко и др.).

В последние годы экспертами ВОЗ (1993 г.)

были внесены изменения и дополнения в схему
проведения оральной регидратации у детей при
так называемых "водянистых" диареях. Оральная
регидратация проводится в три этапа. Первый
этап (первые 4 часа) — фаза регидратации. Расчет
количества жидкости на этот этап проводится по
формуле: количество (мл) = 4/3·Μ·Ρ·10; где Μ —
масса ребенка в кг., Ρ — дефицит массы тела в
процентах, 10 — коэффициент пропорционально-
сти. Коэффициент 4/3 вводится для обеспечения

продолжающихся потерь жидкости за время про-
ведения первого этапа регидратации. Жидкость
равномерно распределяется, дается малыми пор-
циями каждые 5-10 минут. Второй этап
(следующие 8 и ближайшие 12 часов) — поддер-

живающая терапия. Количество жидкости на этот
этап определяется из расчета: при массе тела
ребенка до 6 кг — по 150 мл/кг массы, при массе
тела 7-20 кг — по 50 мл, а более 20 кг — по 20 мл
жидкости на каждый последующий кг массы тела
свыше 6 и 20 кг соответственно. Например, при
массе тела 6 кг ребенок должен получить 900 мл

жидкости, при массе тела 7 кг — 950 мл, при
массе тела 8 кг — 1000 мл и т.д. + на каждый
водянистый стул по 10 мл/кг массы тела. Третий
этап (период последующих 24 часов и более) —

жидкость дается из расчета: физиологическая
потребность и диета + по 10 мл/кг массы тела на
каждый водянистый стул.

Эффективность регидратации оценивается по

исчезновению или уменьшению обезвоживания и
по прибавке массы тела. Прибавка массы тела
ребенка, составляющая 6-8% в первый день лече-
ния и 2-4% в последующие дни (не более 50-100 г

за сутки), считается признаком адекватности про-
водимой регидратационной терапии. Осложнения
при проведении оральной регидратации, если

соблюдены правила ее проведения, не возникают.
Однако при избыточном введении растворов,
содержащих натрий, могут возникать отеки, а при
слишком быстром и в больших количествах —
рвота. Значительная прибавка массы тела, увели-
чение частоты и объема испражнений свидетель-
ствуют о нарушенном всасывании воды в кишеч-
нике (врожденного или приобретенного характе-

ра). Нарастание тяжести состояния ребенка в этом
случае является основанием для перехода на па-
рентеральное введение жидкости.

Парентеральная регидратация проводится

только путем внутривенного введения жидкости.
Показаниями к проведению инфузионной регид-
ратационной терапии являются: выраженный
токсикоз с эксикозом 2-3 степени, неукротимая
рвота, неэффективность оральной регидратации,
наличие признаков гиповолемического или ин-
фекционно-токсического шока, а также коматоз-
ное состояние. В этих случаях инфузионная тера-
пия, помимо регидратационных целей, должна
включать и мероприятия, направленные на лик-
видацию нарушений гемодинамики, реологиче-
ских свойств крови, обменных нарушений, в том

числе и водно-электролитного баланса, КОС, а
также коррекцию тканевого метаболизма и дезин-

токсикацию.

Для решения поставленных задач прежде все-

го необходимо определить суточный объем жид-
кости и ее состав с учетом тяжести состояния,
ведущего клинического синдрома, степени и вида
обезвоживания, интенсивности продолжающихся
патологических потерь воды и электролитов, а

также наличия шоковых состояний, функциональ-
ной или органической почечной недостаточности.
Объем инфузионной регидратационной терапии в
этих случаях должен составлять 60-80% от суточ-
ного количества жидкости. Оральная регидрата-
ция в этих случаях не прекращается и объем ее
определяется возможностью приема жидкости
через рот в каждом конкретном случае индивиду-
ально.

При необходимости проведения инфузионной

регидратационной терапии существует несколько

методов расчета суточного количества жидкости:
метод Денниса по специальной таблице, по фор-
мулам с использованием показателей натрия в
плазме крови, гематокрита. Удобным и информа-

тивным является метод расчета по номограмме
Абердина в модификации И.И.Глазмана, исполь-

69

зуемый обычно в реанимационных отделениях.
По этой номограмме можно рассчитать суточную
потребность и патологические потери воды и
электролитов в зависимости от возраста и массы
тела ребенка. В практической работе ориентиро-
вочно суточный объем жидкости для проведения
регидратационной терапии можно рассчитать по
формуле: количество мл/сутки =ФП+ДМ+1Ш;
где ФП — физиологическая потребность в жидко-

сти в сутки здорового ребенка, ДМ — дефицит
массы тела в мл., 1111 — продолжающиеся пато-
логические потери жидкости со рвотой и жидким
стулом. Для определения продолжающихся по-

терь можно воспользоваться рекомендацией ВОЗ

(10 мл/кг массы тела на каждый водянистый
стул). Можно использовать и средние показатели
объема необходимой жидкости, которые при на-
личии показаний для инфузионной регидратаци-
онной терапии составляют у детей до 1 года 200-
230 мл/кг/сутки, 1-3 лет —130-180 мл/кг/сутки.

При этом объем инфузионной терапии корректи-
руется с учетом возможностей приема жидкости
через рот.

Все применяемые методы расчета общего су-

точного количества жидкости, необходимого для
проведения регидратационной терапии, являются
ориентировочными. Из них для детей грудного
возраста наиболее точным и удобным методом
является расчет жидкости по следующим показа-
телям: к объему жидкости, равному дефициту
массы тела ребенка в результате эксикоза, необ-
ходимо добавить при нормальной температуре
тела 30 мл/кг массы тела (для восполнения обяза-
тельных суточных потерь жидкости с дыханием и
через кожные покровы), а при повышенной тем-
пературе тела дополнительно по 10 мл/кг массы

тела на каждый градус свыше 37°С + 30 мл/кг
массы для обеспечения диуреза при наличии оли-
гурии (или 50 мл/кг при удовлетворительном
диурезе) + не менее 20 мл/кг массы тела при про-
должающейся рвоте и частом жидком стуле (для
компенсации потерь воды и электролитов)

Для детей с гипотрофией расчет общего коли-

чества жидкости, необходимой для проведения
регидратационной терапии, ведется на фактиче-
скую массу тела, при этом для внутривенной ре-
гидратации следует назначать не более 70-80
мл/кг/сутки. Если определение дефицита массы
ребенка представляет определенные трудности, то
при наличии показаний для проведения инфузи-
онной терапии дефицит массы тела ориентиро-
вочно берется за 10%. Эффективность инфузион-
ной терапии токсикоза с эксикозом при ОКИ оп-

ределяется не только количеством вводимой жид-
кости, но и ее качеством. Все растворы, исполь-

зуемые для инфузионной терапии, по функцио-
нально-качественным признакам разделяются на
коллоидные и кристаллоидные, а, в зависимости

от преимущественного физиологического дейст-
вия, коллоидные растворы разделяются на группы
(таб. 16).

Первая группа коллоидных препаратов пре-

имущественно волемического и гемодинамиче-
ского действия (альбумин, полиглюкин, реопо-
лиглюкин, рондекс, макродекс, оксиамаль, жела-

тиноль и др.) увеличивают и поддерживают ОЦК,
улучшают макро- и микроциркуляцию, дыхатель-
ную функцию крови, биологическое окисление в
сердечной мышце, препятствуют свертыванию
крови и агрегации тромбоцитов. Чем больше мо-
лекулярная масса препарата, тем медленнее он
проникает через капиллярную и клубочковую
мембраны, и тем дольше он циркулирует в крове-
носном русле, что способствует выраженному
волемическому эффекту. Например, 100 мл 20-
25% раствора альбумина, введенного внутривен-
но, вовлекает в циркуляцию 400 мл жидкости из
тканевого русла.

Вторая группа препаратов дезинтоксикаци-

онного действия (гемодез, неогемодез, полидез,
перистон, неокомпенсан, субтазон и др.) обладает
свойством комплексироваться с токсическими
веществами и быстро выводиться с ними из орга-
низма почками. Эти препараты не только сорби-
руют токсины, но и улучшают реологические
свойства крови, ликвидируют внутрисосудистую
аггрегацию эритроцитов, предотвращают внутри-
сосудистое свертывание, улучшают перифериче-
ский кровоток. Они снимают действие нейрами-
нидазы — токсического фермента, выделяемого
более чем 40 видами бактерий и вирусов, в ре-
зультате чего уменьшается гиперагрегация и ге-
молиз эритроцитов.

Третья и четвертая группы коллоидных рас-

творов для внутривенного введения включают

осмодиуретики (маннитол, сорбит и др.) и поли-
функциональные препараты (полифер, полиглю-
соль, аминодез, реоглюман).

Кристаллоидные растворы для внутривенного

введения (дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль,
лактасоль, хлосоль, лактат Рингера, физиологиче-
ский раствор и др.) используются для коррекции
не только воды, но и электролитов. При проведе-
нии коррекции электролитов необходимо учиты-
вать, что почти все коллоидные растворы содер-

жат то или иное количество солей. Например,

70