Инфекционные болезни у детей - часть 18

Таблица 16. Классификация ннфузионных растворов по функциональному признаку.

Функциональ-

ный признак

Группы препаратов и их

основа

Перечень растворов и их физиологическое

действие

1

Гемоди-
намичес-
кие

Препараты
крови

Препараты на
основе декст-
рана

Препараты на
основе жела-

тины
Препараты на

основе крах-
мала

Высокомоле-
кулярные

Среднемоле-
кулярные

Низкомолеку-
лярные

Альбумин, протеин, плазма.
Оказывают комплексное, иммунологически ак-

тивное, гемостатическое, выраженное противошо-

ковое и общестимулирующее действие. Исполь-
зуются для быстрого восстановления и длительно-
го поддержания ОЦК, сорбции токсинов, улучше-
ния реологических свойств крови. Могут быть
использованы для парентерального питания.
Полиглюкин. Зарубежные аналоги: хемодекс,
плазмодекс, декстран, макродекс, декстран аббот,
интрадекс, декстравен, экспандекс и другие.
Оказывают плазмазамещающее и дезинтоксици-

рующее действие, увеличивают и поддерживают

ОЦК за счет повышения объема плазмы, повы-
шают скорость циркуляции крови и минутный
объем сердца, улучшают коронарный кровоток,
стимулируют окислительные процессы и ликви-

дируют тяжелые проявления гипоксии, препятст-

вуют свертыванию крови и агрегации тромбоци-

тов.
Реополиглюкин. Зарубежные аналоги: реомакро-
декс, гемодекс, декстран-40, ломодекс и др.
Восстанавливают и поддерживают ОЦК за счет
увеличения объема циркулирующей крови и объ-
ема циркулирующих эритроцитов, способствуют
переходу жидкости из тканей в кровеносное рус-
ло, уменьшают вязкость крови, ускоряют крово-

ток, оказывают дезинтоксикационное и диурети-
ческое действие, нормализуют артериальное и

венозное кровообращение. Оказывают выражен-
ное влияние на нормализацию микроциркулятор-
ных нарушений, обладают высоким коллоидно-
осмотическим, реологическим, антиагрегацион-
ным и антитромботическим действием.
Желатиноль. Зарубежные аналоги: геможель,
плазмажель, желофузин и др.

Оксиамаль.
Улучшает микро- и макроциркуляцию крови,
реологические свойства, дыхательную функцию и
биологическое окисление в сердечной мышце,
поддерживают ОЦК, препятствуют дезагрегации
эритроцитов.

71

Продолжение таб. 16

1

II

III

IV

ν

VI

Дезин-
токсика-

ционные

Регулято-
ры водно-
солевого
обмена и
КОС

Поли-
функцио-
нальные

Кровеза-
менители
с функ-
цией пе-
реноса
кислоро-
да

Препара-

ты для

паренте-
рального
питания

2

Препараты на
основе
поливинил-
пирролидона

Препараты на
основе поли-
винилового
спирта

Солевые

растворы

Осмодиуре-
тики
Комбинации
препаратов

Препараты
гемоглобина

Белковые
гидролизаты

Растворы
аминокислот

Препараты
жировой

эмульсии.
Препараты
крови

3

Гемодез, неогемодез. Зарубежные аналоги: перистон, неоком-
пенсан и др.
Обладают свойством комплексироваться с разными токсиче-
скими веществами, экзо- и эндотоксинами бактерий

(возбудителей столбняка, дифтерии, дизентерии и др.), нейра-
минидазой (выделяемой более чем 40 видами бактерий и виру-

сов) и быстро выводятся из организма почками, улучшают
почечный кровоток и увеличивают диурез, улучшают микро-
циркуляцию, ликвидируют стаз эритроцитов.
Полидез. Обладает теми же свойствами, но более продолжи-
тельно циркулирует в кровеносном русле (до 8-24 часов).

0,85% р-р хлорида натрия, раствор Рингера, лактасоль, аце-
соль, дисоль, трисоль, хлосоль и др.
Используются для нормализации водно-солевого обмена, цир-
куляторных нарушений, сопровождающихся дефицитом вне-
клеточной жидкости и электролитов, коррекции гемодинами-
ки, для борьбы с гиповолемическим ИТШ, обезвоживанием.
Трисамин — для коррекции ацидоза.
Алкамин — для коррекции алкалоза.
Маннитол, сорбитол.

Полифер (метилполиглюкин + железо), реглюман
(реополиглюкин + маннитол), полиглюсоль (6% декстран +
хлорид и ацетат натрия, калий, магний, кальций), аминодез

(поливинилпирролидон + аминокислоты).

Используются для полифункционального воздействия при
нарушениях микроциркуляции, тяжелых тканевых гипоксиях,
ацидозе и накоплении метаболитов обмена.

Эригем. Зарубежные аналоги: флюосол-дк, флюосол-43 и др.

Препараты очищенного гемоглобина для улучшения дыха-
тельных процессов в организме, гемодинамического, гемоста-
тического и эритропоэтических эффектов, а также при анеми-
ях.

Гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминин. Зару-
бежные аналоги: амизол, амиген и др.

Полиамин. Зарубежные аналоги: нутрамин, мориамин, амино-
фузин, аминоплазмаль, вамин, фреамин, левамин, панамин,
альвезии и др.
Зарубежные: интралипид, липофундин, липомолт, липидин-2,
инфузолипол и др.

Альбумин, протеин и др.

72

гемодез содержит калий, натрий, кальций, хлор;

реополиглюкин — натрий и хлор; альбумин —
натрий, калий и хлор. Бессолевыми растворами
являются неокомпенсан и реополиглюкин на 5%
растворе глюкозы.

Для возмещения дефицита воды при токсико-

зе с эксикозом используется 5-10% раствор глю-
козы. Кроме того, глюкоза необходима организму

для обеспечения внутриклеточных энергетических

процессов, протекающих с участием фосфорных
соединений, ионов калия, она экономит расход
внутриклеточного белка, возмещает потери жид-

кости организмом.

Состав капельницы и стартовый раствор при

проведении инфузионной регидратационной тера-
пии определяется видом обезвоживания. При
вододефицитной (гипертонической) дегидрата-
ции, в связи с гиперосмолярностью плазмы крови,
стартовым раствором может быть 5-10% раствор
глюкозы. Соотношение коллоидных растворов к
глюкозо-солевым должно быть 1:2 ( или 1:3), при
этом глюкозо-солевые растворы имеют соотноше-
ние 2:1 (2 части 5-10% раствора глюкозы и 1
часть солевого раствора). В качестве солевого

раствора целесообразнее использовать полиион-
ные кристаллоиды (лактасоль, трисоль и др.)

При гипотонической (соледефицитной) де-

гидратации ведущим клиническим синдромом
является нарушение гемодинамики и микроцир-
куляции в жизненно важных органах (почки, ЦНС
и др.). Инфузионную терапию в этих случаях сле-

дует начинать с альбумина или реополиглюкина,

которые способствуют увеличению онкотического

давления крови, ОЦК и улучшают микроциркуля-
цию. При наличии шоковых состояний (гиповоле-
мический, инфекционно-токсический шок) пред-
почтение следует отдать альбумину, а при преоб-

ладании микроциркуляторных нарушений —
реополиглюкину. Введение гемодеза допустимо
лишь после восстановления ОЦК и диуреза. Ге-
модез противопоказан также при наличии гемор-

рагического синдрома. Обычно 1/3 часть общего
объема вводимой внутривенно жидкости состав-
ляют коллоидные растворы, которые следует че-
редовать с глюкозо-солевыми. При необходимо-
сти проведения частичного парентерального пи-
тания, его следует начинать только после полной
ликвидации дефицита жидкости и солей.

У новорожденных и детей первых месяцев

жизни при токсикозе с эксикозом соотношение
глюкозы к солевым растворам меняется в сто-

рону уменьшения последних и, в первую очередь,
растворов, содержащих натрий. Это связано с

функциональной и анатомической незрелостью
почек, что может привести к задержке солей (осо-

бенно натрия) и возникновению отечного синдро-
ма. Соотношение глюкозы к солевым растворам у
детей в возрасте до 6 мес. должно составлять 3:1,
а у детей второго полугодия жизни и старше оно
может быть 2:1 или 1:1. У детей с гипотрофией 2-
3 степени при сочетании ОКИ с пневмонией воз-
растает удельный вес коллоидных растворов и их
соотношение с глюкозой может составлять 1:1, а
солевые растворы в этих случаях можно вообще
исключить из инфузионной терапии.

Гипокалиемический синдром (мышечная

гипотония, адинамия, гипорефлексия, парез ки-
шечника) всегда сопровождает соледефицитную

дегидратацию и имеет большое значение в пато-

генезе ее клинических проявлений. Коррекцию
гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раство-

ром хлорида калия (в 1 мл которого содержится 1
ммоль или 40 мг чистого калия). Внутривенно
калий вводится в концентрации 0,3-0,5-1%. Пре-

вышение этой концентрации может привести к
остановке сердца. До нужной концентрации 7,5%

раствор хлорида калия разводится 5-10% раство-
ром глюкозы, в которую добавляется инсулин (1
ед. инсулина на 40-50 мл 10% раствора глюкозы).
Заранее приготовленный для внутривенного вве-
дения глюкозо-инсулин-калиевый раствор вводит-
ся капельно, медленно, со скоростью 8-10 капель
в минуту. В течение одного часа можно перелить
внутривенно не более 10-15 ммоль калия. Глюко-

зо-калиевый раствор внутривенно вводится после
появления диуреза и до нормализации уровня
калия в плазме крови или же до ликвидации кли-
нических симптомов гипокалиемии. Остальное
необходимое количество калия, включая и его
суточную физиологическую потребность, можно

давать через рот (панангин, регидрон и др).

Расчет дефицита калия в организме ребенка

проводится по формуле: количество калия в
ммоль=(Калий в норме - Калий больного · Μ ·
0,4); где Калий в норме в плазме крови составляет

4,5 ммоль, Μ — масса тела ребенка в кг.; 0,4 —
коэффициент пересчета (или объем внутрикле-
точной жидкости, составляющий 40% массы тела
ребенка 1-го года жизни). К рассчитанному по
формуле дефициту калия необходимо добавить
его суточную физиологическую потребность здо-

рового ребенка (2-5 ммоль/кг/сутки, в зависимо-
сти от возраста больного). В 1 мл 7,5% раствора
хлорида калия содержится 1 ммоль калия.

Коррекцию натрия в организме ребенка

проводят, исходя из суточной его потребности и

73

показателей натрия в плазме крови. Суточная
потребность в натрии здорового ребенка состав-
ляет 2-3 ммоль/кг массы. Дефицит натрия в орга-
низме больного ребенка рассчитывается по фор-
муле: количество натрия в ммоль=(Натрий в нор-
ме - Натрий больного) · Μ-0,3; где Натрий плаз-
мы крови в норме составляет 140 ммоль/л., Μ—
масса тела ребенка в кг., 0,3 — коэффициент
пересчета (или объем внеклеточной жидкости,

составляющий 30% массы тела ребенка 1-5 лет).
В 20 мл 5% раствора хлорида натрия содержится

17 ммоль натрия.

Необходимое количество 5% раствора хлори-

да натрия для восполнения его дефицита в орга-
низме ребенка можно рассчитать также по фор-
муле: количество 5% раствора хлорида натрия

(мл) = (145 - Натрий больного)·Μ/4; где Μ -
масса тела в кг. Необходимый для коррекции
объем 5% раствора хлорида натрия растворяют в

10% растворе глюкозы, необходимой для коррек-

ции дефицита воды в организме ребенка.

Если при токсикозе с эксикозом имеет место

гипернатриемия (натрий плазмы крови 145-150
ммоль/л), количество натрия снижается в два раза
от его суточной потребности, а при повышении
натрия в плазме более 150 ммоль/л нельзя вво-

дить растворы, содержащие натрий, в том числе и
коллоидные (гемодез).

При проведении инфузионной терапии токси-

коза с эксикозом у детей необходимо помнить, что
максимальные потери натрия со стулом не пре-
вышают 15 ммоль/кг/сутки и концентрация его в
стуле, даже при профузной диарее, не более 80-

100 ммоль/л испражнений, то есть содержание

натрия в стуле всегда значительно ниже, чем в
плазме. Значительный дефицит натрия развивает-
ся лишь при проведении неправильной регидра-
тации — избыточном введении растворов, не
содержащих солей натрия (чай, кипяченая вода,
глюкоза). У таких детей уже через 1-2 часа от
начала регидрационной терапии в больших объе-
мах, может развиться картина гипоосмотической
комы (вялость, слабость, обморок, затем — кло-
нико-тонические судороги). Терапия в этих случа-

ях состоит в срочном купировании судорог
(седуксен по 0,3-0,4 мг/кг вместе с 2,5% раство-
ром пипольфена по 1 мг/кг), введении концентри-
рованных 10% растворов хлористого натрия, 10%
раствора альбумина (содержит 36 ммоль натрия в

100 мл) и введении лазикса по 2-5 мг/кг массы

тела (Н.В.Воротынцева и др., 1988 г. "Комп-

лексная терапия неотложных состояний при ост-
рых кишечных инфекциях у детей").

Помимо коррекции калия и натрия, при ток-

сикозе с эксикозом ребенку раннего возраста в
сутки необходимо 0,5 ммоль/кг кальция 0,075-0,1
ммоль/кг магния. Коррекция дефицита этих элек-
тролитов обеспечивается добавлением в инфузи-
онную терапию 10% раствора глюконата кальция
(1 мл которого содержит 0,25 ммоль кальция) и
25% раствора сульфата магния (1 мл содержит 1
ммоль магния) или же используются полиионные

растворы (лактасоль и др.). Во избежание ослож-
нений все электролитные добавки (хлорид натрия,
кальций и др.) необходимо равномерно раство-
рять во всем объеме раствора глюкозы, необхо-

димой для проведения инфузионной терапии, и

вводить на протяжении всех суток.

Лечение нарушений КОС проводят парал-

лельно с ликвидацией дыхательной недостаточно-
сти и недостаточности кровообращения. Чем эф-
фективнее терапия этих синдромов, тем меньше
необходимость в дополнительной коррекции КОС
крови. В большинстве случаев токсических со-
стояний имеет место метаболический ацидоз,
коррекция которого проводится 4-5% раствором
гидрокарбоната натрия. Если нет возможности
лабораторного контроля за состоянием КОС, то
вводить 4% раствор соды внутривенно следует

только при тяжелых состояниях и при наличии
клинических проявлений ацидоза (мраморность и
цианоз кожного покрова, шумное токсическое
дыхание, спутанность сознания и др.). В этих

случаях 4% раствор соды вводится из расчета 5-7
мл/кг массы ребенка. При наличии лабораторной
оценки КОС объем 4% раствора гидрокарбоната
натрия, необходимого для полной коррекции ме-
таболического ацидоза, определяют по формуле:
количество (мл) 4% раствора гидрокарбоната
натрия = BE · Μ · 0,5; где BE — дефицит основа-
ний; Μ — масса тела ребенка в кг.; 0,5 — внутри-
венно вводится только половина необходимого
количества раствора соды.

Для коррекции метаболического ацидоза мо-

жет применяться и трисамин (ТНАМ). В отличие
от гидрокарбоната натрия, трисамин, проникая
через клеточную мембрану, ликвидирует также и
внутриклеточный ацидоз. Однако, при передози-
ровке трисамина снижается содержание ионов
водорода и углекислоты в плазме крови, умень-
шается возбудимость дыхательного центра, что
может привести к остановке дыхания. Поэтому,

для внутривенного введения целесообразнее ис-
пользовать изотонический 0,3 Μ раствор (3,66%)
следующего состава: трисамина — 36,6 г, натрия
хлорида — 2,75 г, калия хлорида — 0,37 г, дис-

74