Инфекционные болезни у детей - часть 16

Таблица 12. Противовирусные препараты.

Название препарата

Ремантадин
Арабидол
Рибавирин (виразол)

Ацикловир (зовиракс,
виролекс)

Ганцнкловир

Видарабин (Вира-А)

Азидотимиднн
(Зидовудин, ретровир)
Оксолин

Флореналь

Бонафтон

Интерфероны:
Человеческий лейкоци-
тарный интерферон
(ЧЛИ), реаферон, вифе-
рон, интрон А, роферон А
и др.

Показания

Грипп А и В

PC- инфекция

Тяжелые формы простого герпе-
са

Герпетический энцефалит

Герпес у новорожденных

Ветряная оспа или опоясываю-
щий герпес у больного с иммуно-
дефицитом
Приобретенная тяжелая форма
цитомегаловирусной инфекции
Герпетический энцефалит. Гер-

пес у новорожденного. Ветряная
оспа или опоясывающий герпес у
больного с иммунодефицитом.
ВИЧ-инфекция

Аденовирусный кератоконъюнк-
тивит. Опоясывающий герпес.
Контагиозный моллюск. Профи-
лактика гриппа.

Аденовирусный и герпетический

кератоконъюнктивит
Вирусные поражения кожи при
простом герпесе. Герпетический
стоматит, гингивит, герпес
гениталий, остроконечные кан-
диломы.
Хронические вирусные гепатиты
В, С, Д. Профилактика гриппа.

Рекомендуемые дозы

Детям старше 5 лет по 1 таб. (50 мг) 3 раза в
день 1-3 дня.
В ингаляциях в растворе, содержащем 20

мг/мл, в течение 1-3 дней.

15 мг/кг в сутки на 2-3 введения в течение 3-7

дней или местно в виде мази при локализо-
ванных поражениях
Внутривенно (ВВ) 30 мг/кг в сутки на 3 вве-
дения в течение 7-10 или 14 дней
ВВ: 30 мг/кг на 3 введения в течение 7-10
дней.

ВВ: 7,5-15 мг/кг в сутки в течение 7-14 дней
на 2-3 инъекции.
ВВ: 15 мг/кг в сутки однократно в течение 7-

10 дней.

Орально: 2-3 мг/кг в сутки на 4-6 приемов в
течение неопределенного времени.
0,2% водный раствор закапывают в конъюнк-
тивальный мешок глаза по 2 капли. 1-2% мазь
на пораженную кожу 2 раза в день до полного
выздоровления. 0,25-0,5% мазью смазывают
слизистую оболочку носа 2-3 раза в день в
течение 2-3 дней.
0,5% мазь закладывают за веки 3 раза в день
в течение 1-4 недель.
Орально по 0,025-0,1 г от 1 до 4 раз в сутки в

зависимости от возраста. Одновременно ис-

пользуют 0,05% мазь 3-4 раза в сутки в тече-
ние 5-7 дней.

От 1 до 3 млн ME внутримышечно или рек-
тально в свечах ежедневно в течение первых
2 недель, затем через день в течение 3-6 мес.
Содержимое ампулы разводят 2 мл воды и
закапывают по 5 кап. в каждый носовой ход

3-4 раза в день при угрозе инфицирования

Специфические иммуноглобулины чело-

века или гипериммуноглобулины отличаются от
обычного иммуноглобулина специальным подбо-
ром доноров, в крови которых содержатся высо-
кие титры желаемых антител. Повышенное со-

держание тех или иных антител в сыворотке кро-

ви донора может быть связано с перенесенным
заболеванием или стимулировано активной им-
мунизацией. Эти иммуноглобулины готовятся тем

же методом что и обычный, но содержание белка
в нем колеблется от 10 до 18%. К специфическим
иммуноглобулинам относятся: иммуноглобулины
против гепатита В, антирабический иммуноглобу-
лин, противостолбнячный иммуноглобулин и
другие (см. таб. 7)

Внутривенный иммуноглобулин (ИГВ) полу-

чается из смешанной плазмы взрослых методом
алкогольного фракционирования, затем модифи-

63

цируется для внутривенного введения. Донорский
пул такой же, как и для обычного ИГ, состоит в
основном из иммуноглобулиновой фракции (более
95% IgG и следовые количества IgA и IgM)· Со-
держание белка различно в различных препара-

тах. Выпускается препарат в сухом и жидком
виде. Показанием к применению являются:

1. Заместительная терапия при заболеваниях

и состояниях, связанных с недостаточностью ан-
тител. Обычная доза ИГВ при синдроме иммуно-

дефицита — от 100 до 200 мг/кг массы тела, —
вводится один раз в месяц внутривенно

2. Идиопатическая тромбоцитопеническая

пурпура. Известно, что ИГВ увеличивает количе-
ство тромбоцитов у детей на срок до 6 месяцев.

3. Болезнь Кавасаки. Доза ИГВ достигает 400

мг/кг в день, ИГВ вводится в течении 2 часов
подряд 4 дня. Доказано, что ИГВ сокращает про-
должительность лихорадки, уменьшает частоту
коронарных расстройств.

4. Недоношенным детям ИГВ рекомендуется

для профилактики и лечения инфекционных забо-

леваний (анте-, интра- и постнатальных).

5. ВИЧ-инфекция. ИГВ используют для про-

филактики и лечения оппортунистических инфек-
ций.

ИГВ должен вводиться только внутривенно,

другие способы введения не проводятся. ИГВ
должен вводиться с предосторожностями возмож-
ных острых реакций, поэтому наготове должны
быть адреналин, кортикостероиды и др. средства.

Нежелательные реакции чаще возникают у

детей, получающих ИГВ впервые. При начале
введения препарата могут отмечаться следующие
реакции: возбуждение, крапивница, головная
боль, покраснение, головокружение, обильная
потливость, гипотония, боль в спине, озноб, арт-
ралгии. Возможна анафилактическая реакция.

Плазма с целью иммунотерапии используется

значительно реже, чем иммуноглобулин. Плазма
человека должна вводиться по строгим показани-
ям, т.к. ее введение чревато передачей вируса
гепатита В,С, дельта, цитомегалии, Эпштейн-Барр
и других. Плазма используется при острых ки-
шечных инфекциях и энтеропатиях, сопровож-
дающихся быстрой потерей белка, особенно у

детей первого года жизни. С целью дезинтоксика-

ции вместо плазмы в последние годы широко
применяются энтеросорбенты.

Антитела из сыворотки крови животных

широко используются для лечения дифтерии
(противодифтерийная сыворотка), столбняка (про-

тивостолбнячная сыворотка), ботулизма (противо-

ботулиническая сыворотка типов А, В, Е), бешен-
ства (антирабическая сыворотка), нейтрализации
яда змей и пауков (антивенины). Препараты этой
группы получают из сыворотки крови лошадей.
Они производятся путем концентрации фракции
сывороточного глобулина с сульфатом аммония.
С целью уменьшить реакцию на чужеродный
белок, некоторые из них (противодифтерийная
сыворотка) подвергаются также процессу фер-
ментного гидролиза. Но, несмотря на это, антисы-
воротки животных представляют высокий риск
для больного, поэтому их применение может быть
оправдано только в том случае, если нет специфи-
ческих иммуноглобулинов из сыворотки человека,
как например, при дифтерии или ботулизме, во
всех остальных случаях лучше вводить специфи-
ческие иммуноглобулины.

Каждый пациент, которому должна быть вве-

дена сыворотка животного должен тестироваться
на чувствительность к ней следующим образом

1. Накожный тест. Каплю сыворотки, разве-

денной 1:100 физиологическим раствором, нано-
сят на место насечки в области внутренней по-

верхности предплечья. Тест положительный
(чувствительность повышена), если папула с ок-

ружающей ее эритемой на 3 мм больше, чем ре-
акция на контрольный тест с физиологическим
раствором. Тест оценивается через 15-20 минут
после постановки.

2. Внутрикожный тест. Сыворотка, разве-

денная 1:100 физиологическим раствором, вво-
дится внутрикожно в количестве 0,1 мл. Появле-

ние в течение 30-40 минут папулы любого разме-

ра расценивается как положительный тест.

Тестирование на чувствительность проводится

последовательно: сначала накожный тест, затем
— внутрикожный.

Положительные тесты свидетельствуют о на-

личии повышенной чувствительности, но отрица-

тельные кожные пробы вовсе не гарантируют
возможности аллергических реакций. У лиц с

отрицательными тестами могут встречаться сле-
дующие типы реакций на введение сыворотки
животных:

1.  О с т р ы е  л и х о р а д о ч н ы е  р е а к ц и и ,

которые чаще всего легко снимаются жаропони-

жающими средствами.

2.  С ы в о р о т о ч н а я  б о л е з н ь . Клиническая

симптоматика включает: лихорадку, крапивницу
или пятнисто-папулезную сыпь, артриты или
артралгии, лимфаденопатию. Симптомы сыворо-

точной болезни проявляются, как правило, на 7-

10 день после первого введения чужеродного

64

белка. Для лечения сывороточной болезни, в за-
висимости от ее тяжести, используются следую-
щие препараты: антигистаминные средства, аспи-
рин (от 30 до 60 мг/кг в день в четыре приема),
кортикостероиды и др.

3. Анафилаксия. Признаки анафилаксии воз-

никают обычно сразу же при начале введения
препарата. Чем раньше они возникают, тем тяже-
лее течение анафилаксии. Основные признаки:
кожный зуд, гиперемия кожи, крапивница, сосу-
дистый отек, спазм голосовой щели, хриплый
голос, одышка, цианоз, сердечно-сосудистая не-
достаточность, падение давления, аритмия и сла-
бость пульса.

Лечение анафилаксии требует срочного на-

значения адреналина при первых признаках кож-
ного зуда, крапивницы, затруднения дыхания или
падения сердечной деятельности. Адреналин

(0,1% водный раствор) вводится подкожно в дозе
0,01 мл/кг. Эту же дозу повторяют через 15-30
минут. При тяжелом состоянии и отсутствии эф-
фекта от подкожного, возможно внутривенное
введение адреналина. Начальная доза: 1:100000

разведения адреналина (0,1 мл. 0,1% водного
раствора  + 1 0 мл. физиологического раствора =

10 мг/мл). Введение производится в течение 5-10

мин. (100 мкг со скоростью от 10 до 20 мкг/мин).
Введение адреналина сочетается с антигистамин-
ными препаратами и кортикостероидами.

В тех случаях, когда сыворотку животных не-

обходимо ввести больным, страдающим тяжелой
аллергией или больным с положительными кож-
ными пробами на препарат, рекомендуется про-
вести предварительную десенсибилизацию. Она
проводится предварительным или одновремен-
ным введением кортикостероидных или антигис-
таминных препаратов.

Американской Академией педиатрии предла-

гается внутривенный, внутрикожный и внутри-
мышечный пути десенсибилизации к сыворотке
животных, для чего используются специально
разработанные таблицы. Предпочтение отдается
внутривенному способу десенсибилизации как
наиболее безопасному и легко контролируемому
(таб. 13).

Учитывая, что в последние годы в нашей

стране широко используется противодифтерийная

антитоксическая лошадиная сыворотка, в том
числе и у детей с аллергически измененной реак-
тивностью, ниже мы приводим таблицу из книги

"Обзор комитета по инфекционным болезням
Американской Академии Педиатрии". Инфекци-

онные болезни, Симферополь, "Таврида", 1993 г.

Процедура десенсибилизации должна прово-

диться обученным персоналом и в медицинском
учреждении, оборудованном средствами лечения

анафилаксии.

Таблица 13. Внутривенный путь десенсибили-

зации к сыворотке (животных)

Номер дозы*

1

2
3
4
5
6
7

8
9

10
11
12
13

Разведение сыво-

ротки физиологиче-

ским раствором

1:1000
1:1000
1:1000

1: 100
1: 100
1: 100

1: 10
1: 10
1: 10

неразведенная
неразведенная
неразведенная
неразведенная

Количест-

во (мл)

0,1

0,3
0,6

од

0,3

0,6

0,1

0,3

0,6

од

0,2

0,6

1,0

*) вводится с 15-минутным интервалом. Десенси-

билизацию надо проводить по схеме непрерывно,
перерыв приводит к срыву процесса десенсибилизации.

Иммуноглобулины энтерального исполь-

зования — лактоглобулин противоколипротей-
ный, антиротавирусный иммуноглобулин и ком-
плексный иммунный препарат (КИП).

Лактоглобулин противоколипротейный со-

держит иммуноглобулин молозива коров, содер-
жащих антитела к патогенным эширихиям серо-

варов 026, 055, 0111, 0119 и протею ( в разведе-
нии не ниже 1:800), обладающих антимикробным
и токсиннейтрализующим действием. Препарат
применяется для лечения кишечных инфекций,
вызванных этими возбудителями, для санации

бактериовыделителей, а также при лечении дис-
бактериоза кишечника. Применяется через рот (по

1 дозе 2 раза в день), перед употреблением разво-

дится кипяченой водой из расчета 10 мл на 1 дозу
препарата. Курс лечения 7-14 дней. При необхо-
димости доза и продолжительность лечения могут
быть увеличены.

Антиротавирусный иммуноглобулин пред-

ставляет собой иммунологически активную бел-
ковую фракцию, выделенную из человеческой
сыворотки крови или плазмы, очищенную и кон-
центрированную методом фракционирования

этиловым спиртом. Действующим началом пре-
парата являются иммуноглобулины, обладающие

65

активностью антител против ротавируса с титром
в ΡΗΓΑ не ниже 1:640. Применяется при ротави-

русной инфекции и ротавирусно-бактериальных

кишечных инфекциях (через рот за 20-30 минут

до еды). Суточная доза для детей до 1 года со-

ставляет 1 ампула 2 раза в день; 1-3 года — 1
ампула 3 раза; старше 3-х лет — 2 ампулы 2 раза
в день. Курс лечения 3-5 дней.

Исследования клинической эффективности

антиротавирусного иммуноглобулина, проведен-
ные в нашей клинике, показали, что препарат при
ротавирусной моноинфекции оказывает выражен-
ный санирующий эффект, сокращает продолжи-

тельность диарейного синдрома, симптомов ин-
токсикации и эксикоза. После проведенного 5-
дневного курса лечения антиген ротавируса в
копрофильтратах не обнаруживается, в то время
как в эти же сроки от начала заболевания 25%
больных с ротавирусной инфекцией, не получав-
ших в комплексной терапии антиротавирусного
иммуноглобулина, продолжали выделять ротави-
рус с испражнениями. Наиболее выраженный
клинический эффект при среднетяжелых и тяже-
лых формах заболевания был получен нами при
назначении препарата в первые два дня от начала
заболевания и при увеличении дозировки антиро-
тавирусного иммуноглобулина в 1,5-2 раза от
общепринятой. Санирующий же эффект при уве-

личении суточной дозы препарата в зависимости
от тяжести заболевания не изменялся.

Комплексный иммуноглобулиновый пре-

парат (КИП) для орального применения, изго-

товленный в НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (г.
Москва), представляет собой иммунологически
активные фракции белков сыворотки крови чело-
века и характеризуется повышенной концентраци-
ей антител к шигеллам, салмонеллам, эшерихиям
и ротавирусу. Препарат применяется для лечения
кишечных инфекций, вызванных этими возбуди-
телями, при дисбактериозе кишечника и бакте-
рионосительстве. КИП перед употреблением раз-
водится кипяченой водой, принимается через рот
за 30 минут до еды (по 1 дозе 1-2 раза в день).
Курс лечения — 5 дней.

Исследования клинической эффективности

КИП, проведенные в нашей клинике, показали,
что при лечении сальмонеллеза, шигеллеза, рота-
вирусно-бактериальной кишечной инфекции у
детей санирующий эффект препарата КИП значи-

тельно выше, чем антибиотиков (гентамицин, по-
лимиксин) и химиопрепаратов (фуразолидон).
После проведенного 5-дневного курса лечения
препаратом КИП (без назначения других этио-

тропных средств) повторного высева возбудите-
лей ОКИ мы не наблюдали. Наиболее выражен-
ный клинический эффект при средне-тяжелых и
тяжелых формах ОКИ наблюдается при назначе-
нии КИП в ранние сроки от начала заболевания
(1-3 день) и при увеличении его дозировки в 2-3
раза от общепринятой (по 1 дозе 3-4 раза в день).
КИП может быть единственным средством этио-
тропной терапии сальмонеллеза, эшерихиоза,
шигеллеза и ротавирусно-бактериальных кишеч-
ных инфекций, в том числе и тяжелых форм. При
включении в комплексную терапию кишечных
инфекций препарата КИП в повышенных дози-

ровках сокращается продолжительность симпто-
мов интоксикации и эксикоза (до 2,8±0,7 дня),
лихорадки (до 2,2±0,4 дня), рвоты (до 1,4±0,7

дня) и диарейного синдрома (до 3,8±0,8 дня).

Кроме того, КИП оказывает нормализующее
влияние на количественный и качественный со-
став микрофлоры кишечника и показатели кле-
точного звена иммунитета. При назначении КИП
в более поздние сроки от начала заболевания (3-5
день), как и при щигеллезе Флекснера, клиниче-
ский и санирующий эффект препарата снижается.

Обнадеживающие результаты были получены

нами и при лечении препаратом КИП упорных
бактериовыделителей сальмонелл, шигелл Зонне.
После проведенного 5-дневного курса лечения
КИП наступала санация организма от возбудите-
ля, в то время как лечение антибиотиками и бак-

териофагами у этих детей было неэффективно, и

элиминации возбудителей не наступало даже при
повторных курсах лечения.

Бактериофаги (шигеллезный, колипротей-

ный, стафилоккоковый, сальмонеллезный, брюш-
нотифозный, холерный) вызывают избирательный
лизис определенных микробов. Выпускаются в

сухом и жидком виде. Их применяют внутрь, в
клизмах, подкожно, внутримышечно, в виде по-
лосканий, орошений, примочек, вводят в гнойные
полости, смачивают тампоны и пр. Они применя-
ются для лечения кишечных инфекций, дисбакте-
риоза кишечника, гнойных фурункулов, ангин.
Лечение бактериофагами можно сочетать с анти-
биотиками и сульфаниламидными препаратами.

Патогенетическая терапия.

Под патогенетической терапией принято по-

нимать совокупность терапевтических мероприя-
тий, направленных на нормализацию нарушенных
функций макроорганизма на основе знания пато-
генеза заболевания.

66