Инфекционные болезни у детей - часть 21

Продигиозаи — высокоактивный полисаха-

ридный комплекс, полученный из чудесной па-
лочки, стимулирует и повышает клеточные и гу-

моральные факторы иммунитета, улучшает аппе-

тит. Применяется внутримышечно по 25-100 мкг

1 раз в сутки. Курс лечения — 5-7 дней. Назначе-

ние его противопоказано при поражениях цен-

тральной нервной системы, нарушениях коронар-
ного кровообращения.

Прополис — биологический препарат, обла-

дает бактериостатическим, фунгицидным и сти-
мулирующим действием. Применяют его в виде

30% спиртового раствора внутрь (по 5-6 капель на
год жизни в сутки). Перед употреблением разво-

дится в грудном молоке или кипяченой воде, при-

нимается 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды.
Курс лечения — 10-12 дней.

К препаратам, оказывающим иммуномодули-

рующее действие, кроме пентоксила и продигио-
зана относятся витамины С, В

6

 и В

] 5

, фолиевая

кислота, нуклеинат натрия. Нуклеинат натрия
показан при инфекционных заболеваниях, сопро-
вождающихся лейко- и нейропенией, снижением
фагоцитарной активности на фоне низкого содер-
жания Т- и В-лимфоцитов (при угнетении клеточ-
ного звена иммунитета). Препарат назначается по
0,015 — 0,4 г/сутки. Фолиевая кислота показана
при снижении активности Т-хелперов. При выра-
женной эозинофилии, низких титрах специфиче-
ских антител и снижении уровня В-лимфоцитов
показано назначение витамина В

6

 по 0,2-0,25

мг/кг/сутки в сочетании с витамином В

1 5

 по 0,04

— 0,08 г/сутки.

В последние годы в качестве иммуностимули-

рующих средств предпочтение отдается препара-
там тимуса (тактивин, тимоген, тималин, тима-
зин). Они регулируют содержание Т- и В -лимфо-
цитов, усиливают фагоцитоз, антителообразова-
ние, потенцируют действие противомикробных
средств, способствуют регенерации.

Иммунокорригирующая терапия особенно по-

казана у ослабленных детей с сопутствующей

тяжелой патологией, а также у детей, страдающих

хроническими и тяжелыми гнойно-септическими
заболеваниями.

У детей раннего возраста с неблагоприятным

преморбидным фоном и иммунодефицитным
состоянием (врожденного или приобретенного
характера) инфекционные заболевания нередко
принимают затяжное течение, и может развиться

так называемое токсико-дистрофическое со-
стояние, в основе которого лежит острая белково-
энергетическая недостаточность, вторичная фер-

ментопатия, декомпенсированный дисбактериоз
кишечника как результат неадекватно проводимой

терапии и, в первую очередь, массивной антибио-
тикотерапии. В клинической симптоматике имеет
место выраженная интоксикация, гипотрофия
(различной степени выраженности), упорная рво-
та (или срыгивание), анорексия, адинамия, дли-
тельно ненормализующиися патологический стул,
нередко сопутствующие заболевания или ослож-
нения. При лабораторном обследовании отмечает-
ся лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево,
повышенная СОЭ (до 15-30 мм/час), гипопротеи-
немия и диспротеинемия, нередко анемия, мета-
болический ацидоз, угнетение клеточного и гумо-

рального звеньев иммунитета и декомпенсиро-
ванный дисбактериоз кишечника (с резким сни-
жением или отсутствием бифидо- и лактобакте-
рий, увеличением количества неполноценной ки-
шечной палочки и ее гемолитических форм, кок-
ковой флоры, наличием условно-патогенной фло-
ры, грибов рода Кандида).

Лечение детей с токсико-дистрофическим со-

стоянием должно проводиться поэтапно. Необхо-

димо, прежде всего, отменить антибиотикотера-
пию, а в качестве средств этиотропной терапии

использовать оральные иммуноглобулины (КИП,
лактоглобулин колипротейный) в повышенных

дозировках 5-7 дневным курсом. Назначается ин-
фузионная терапия с дезинтоксикационной, ре-
гидратационной целью и парентерального пита-
ния. В течение 2-3 дней проводится коррекция
водно-электролитных нарушений из расчета экси-
коза 1-2 степени и на фактическую массу тела
ребенка с ограничением растворов, содержащих
натрий (не более 40% от общего объема вводимой

жидкости). Со второго дня лечения подключается
иммунозаместительная терапия: внутривенное
вливание свежезамороженной нативной плазмы
(по 15-20 мл/кг массы тела) или внутривенный
иммуноглобулин (в дозе 3-4 мл/кг/ сутки в 3-4
приема); при наличии анемии вводится эритро-
масса, а для стимуляции лейкопоэза — лейкомас-
са. При выраженной анемии показаны прямые
переливания крови от матери или отца. Всем
больным с первых дней лечения проводится час-

тичное парентеральное питание с использованием

10-20% раствора глюкозы, растворов кристалли-

ческих аминокислот (альвезина, левомина по 8-10
мл/кг) и 20% жировых эмульсий (липофундин по
5-8 мл/кг) с добавлением витаминов группы В и
витамина С, а также гепарина — для стимуляции
эндолипазы. Постепенно вводится энтеральное
питание с использованием низколактозных мо-

83

лочных смесей, белковых энпитов (50-100 за сут-
ки), ацидофильной "Малютки", безмолочных
смесей типа "Козилат". Для лечения дисбактерио-
за кишечника необходимо применять большие
дозы бифидумбактерина (по 20-30 доз в сутки)
или использовать в питании детей бифиллин, би-
фидокефир и другие, обогащенные защитными
факторами пищевые продукты питания. Показано
назначение антидиарейных средств и энтеросор-

бентов (энтеродез, полифепан, смекта), полифер-

ментных препаратов (панзинорм, абомин, фес-

тал), так как у этих больных нарушено не только
полостное, но и пристеночное пищеварение и
всасывание. Объем энтерального питания увели-
чивается постепенно, и к 6-8 дню ребенок должен

быть полностью переведен на энтеральное пита-
ние с учетом его физиологической потребности.
При отсутствии положительной динамики в со-
стоянии больного, нарастании симптомов инток-
сикации, лихорадки и диарейного синдрома, а
также при отсутствии возможности лечения
оральными иммуноглобулинами (КИП и др.),
вновь назначается антибиотикотерапия коротким
курсом (5-7 дней) с использованием антибиотиков

резерва (кефзол, амикацин). При опасности гене-
рализации процесса, осложнений бактериальной
природы и наличии активно текущего воспали-
тельного процесса назначаются два антибактери-
альных препарата (один внутривенно, другой —
через рот или в свечах).

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

В настоящее время установлено 7 этиологиче-

ски самостоятельных гепатитов, которые принято
обозначать буквами латинского алфавита: А, В,
D, Е, С, F, G. Очевидно также, что эти нозологи-
ческие формы не исчерпывают всех вирусных
поражений печени у человека. Уже сейчас дока-
зана антигенная неоднородность вирусов, вызы-
вающих гепатиты С и Е, и можно прогнозировать
в недалеком будущем появление новых этиологи-
чески самостоятельных форм болезни.

Из верифицированных вирусных гепатитов

наиболее полно изучены гепатиты А и В. При
этих нозологических формах известны этиология,
эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика
и исходы, и созданы высокоэффективные вакци-
ны, позволяющие ставить задачу полной ликви-

дации заболеваемости гепатитами А и В.

Вместе с тем, стало очевидным, что актуаль-

ность проблемы вирусных гепатитов вряд ли

уменьшится, поскольку одновременно с падением

заболеваемости гепатитом В, отмечается быстрый
рост гепатита С, а при падении циркуляции виру-
са гепатита А, которое ожидается при повсемест-
ной вакцинации, не исключается возможность

роста заболеваемости гепатитом Ε и т.д.

ГЕПАТИТ А

Гепатит А (ГА) — острое, циклически проте-

кающее заболевание, вызываемое РНК-содер-
жащим вирусом; характеризуется кратковремен-
ными симптомами интоксикации, быстро прохо-
дящими нарушениями печеночных функций, доб-
рокачественностью течения.

Этиология. Вирус гепатита А (ВГА) открыл

S. Feinstone с соавторами (1970). Он представляет

собой сферическую РНК-содержащую частицу
диаметром 27-30 нм. По своим физико-
химическим свойствам вирус относят к энтерови-
русам с порядковым номером 72. Локализуется в
цитоплазме гепатоцитов. Нечувствителен к эфиру,
но быстро инактивируется раствором формалина,
хлорамина и УФ-облучением; при температуре
85°С инактивируется в течение 1 минуты.

В последние годы показана возможность ре-

продукции вируса в первичных и перевиваемых
монослойных линиях культур клеток человека и

обезьян, что открывает источник реагентов для
производства диагностикумов, а также конструи-
рования вакцинальных препаратов.

Эпидемиология. Гепатит А — одно из наи-

более распространенных инфекционных заболе-
ваний в детском возрасте.

По числу регистрируемых случаев ГА зани-

мает третье место после ОРВИ и острых кишеч-
ных инфекций. Заболеваемость встречается на
всех континентах и во всех странах. Наибольшая
заболеваемость регистрируется в развивающихся
странах Азии, Африки и Латинской Америки. На

территории нашей страны заболеваемость колеб-
лется в широком диапазоне. В 1995 году заболе-

ваемость у детей на территории России составила
235,9 на 100 тыс. детского населения.

Заболеваемость бывает спорадической или в

виде эпидемических вспышек.

В общей структуре заболеваемости гепатитом

А на долю детей приходится более 60%. Чаще

болеют дети в возрасте 3-7 лет. Дети первого года

84

жизни практически не болеют из-за трансплацен-
тарного иммунитета, полученного от матери.

ГА — типичная антропонозная инфекция. Ис-

точником заражения является только человек,

больной явными или стертыми формами болезни,
а также вирусоносители — здоровые или рекон-
валесцентные. Основную роль в активном под-

держании эпидемического процесса играют боль-
ные, особенно атипичными формами. Оставаясь
зачастую нераспознанными, они ведут активный
образ жизни, посещают организованные детские
коллективы и, тем самым, становятся скрытыми и
нередко мощными источниками инфицирования.

У больных вирус содержится в крови, фека-

лиях и моче. Появление вируса в испражнениях
наблюдается задолго до первых клинических
симптомов, но наибольшая концентрация его
бывает в преджелтушном периоде. В первые дни
желтушного периода вирус удается обнаружить в

крови и испражнениях не более чем у 10-15%
больных, а после 4-5 дня от начала появления
желтухи — лишь в единичных случаях.

ГА — типичная кишечная инфекция. Переда-

ча вируса осуществляется преимущественно кон-
тактно-бытовым путем, посредством загрязнен-
ных фекалиями рук, а также с пищевым продук-
том и питьевой водой. Передача воздушно-
капельным путем не подтверждается. Роль мух
как фактора передачи явно преувеличена. Допус-
кается передача инфекции парентеральным путем,
что может осуществиться лишь в том случае, если
кровь больного, содержащая вирус, попадет в

кровоток реципиента. Теоретически это возмож-
но, но на практике реализуется, по-видимому,
крайне редко из-за нестойкости вируса в крови.
Передача вируса от матери к плоду трансплацен-

тарно всеми исследователями исключается.

Восприимчивость к вирусу чрезвычайно вы-

сока. У взрослых антитела к вирусу гепатита А
обнаруживаются в 70-80% и даже 100% случаев.

Для ГА характерны сезонные подъемы и пе-

риодичность заболеваемости. Наибольшая забо-
леваемость регистрируется в осенне-зимний пери-
од (сентябрь — январь), наименьшая — в летний
период (июль — август). Эпидемические вспыш-
ки заболеваний обычно отмечаются в детских

учреждениях.

После перенесенного ГА формируется стой-

кий, пожизненный иммунитет.

Патогенез. При гепатите А допускается пря-

мое цитопатическое действие вируса на паренхи-
му печени. С учетом этого положения патогенез
заболевания можно представить в следующем ви-

де (рис. 2). Вирус со слюной, пищевыми массами

или водой проникает в желудок, а затем — в тон-
кий кишечник, где, по-видимому, он внедряется и
всасывается в портальный кровоток. Механизм
проникновения вируса из кишечника в кровь точ-
но не известен. Более вероятно активное его вне-

дрение через слизистую оболочку в лимфатиче-
скую систему, но не исключена возможность пас-
сивного транспорта с участием особых "перенос-
чиков". Но, независимо от механизма проникно-
вения через стенку тонкого кишечника, вирус,
скорее всего, не задерживается в регионарных
лимфатических узлах и там не размножается, как
это предполагалось до недавнего времени, а до-
вольно быстро оказывается в общем кровотоке и
паренхиме печени. О механизме проникновения
вируса гепатита А в гепатоциты существуют раз-
личные представления. Широко распространенное
мнение о первичном поражении вирусом гепатита
А ретикулоэндотелиальной системы печени в
настоящее время можно считать ошибочным.

Вероятно вирус сразу проникает в гепатоциты, где

находит оптимальные условия для размножения.

Есть мнение, что проникновение вируса через
мембрану гепатоцита осуществляется путем пино-
цитоза, однако более логично допускать активный
процесс через родственный рецептор. Наличие
таких рецепторов на мембране гепатоцитов будет
означать восприимчивость конкретного индиви-
дуума к инфекции гепатита А, тогда как их отсут-
ствие, наоборот, полную невосприимчивость.

Внутриклеточно расположенный вирус начинает
взаимодействовать с биологическими макромоле-

кулами, принимающими участие в процессах

детоксикации. Следствием такого взаимодействия
является высвобождение свободных радикалов,
выступающих инициаторами процессов перекис-
ного окисления липидов мембран клеток. Усиле-
ние процессов пероксидации приводит к измене-
нию структурной организации липидных компо-
нентов мембран за счет образования гидропере-
кисных групп, что обуславливает появление "дыр"

в гидрофобном барьере биологических мембран,
и следовательно, повышение их проницаемости.
Возникает центральное звено в патогенезе гепати-
та А — синдром цитолиза. Происходит движение
биологически активных веществ по градиенту
концентрации. Так как концентрация ферментов
внутри гепатоцитов в десятки и даже сотни тысяч
раз превышает их содержание во внеклеточном
пространстве, в сыворотке крови повышается ак-
тивность печеночно-клеточных ферментов с цито-
плазматической, митохондриальной, лизосомаль-

85

Заражение и проникновение вируса в печень

\

Внутриклеточное взаимодействие вируса

с биологически активными субстратами (репликация вируса)

Включение реакций Т-клеточного цитолиза

\

Усиление в гепатоцитах прооксидантных систем

(появление свободных радикалов)

Уменьшение в гепатоцитах ант

оксидантных систем

Усиление перекисного окисления липидов ]

Повышение проницаемости клеточных мембран гепатоцитов (синдром цитолиза)

Движение биологически активных ^

веществ по градиенту концентрации

(потеря ферментов, замена калия

ионами Na, Ca, сдвиг рН в кислую

сторону) ι

Падение

синтеза ин-

гибиторов

протеолиза

Активизация лизосо-

мальных гидролаз (ка

тепсинов Д, В, С, РНК

азы, ДНК-азы и другиз

Разобщение окислительного фос-

форилирования

I

Некроз отдельных гепатоцитов

Аутолитический распад некротиз!
рованных гепатоцитов с высвобоя

дением вирусных антигенов и аут<

антигенов

Стимуляция макрофагов, Τ- и В-лимфоцитов с образованием специфических антител и аут

антител

Образование иммунных комплексов. Фиксация их на ткани печени. Элементы аутоагрессш

Элиминация вирусных антигенов и

[ аутоантигенов. Санагенез.

Выздоровление

Рис. 2. Основные звенья патогенеза гепатита А

86