Инфекционные болезни у детей - часть 13

ского учреждения, а также санитарно-
противоэпидемический режим и правильная орга-
низация работы пищеблока. Детское дошкольное

учреждение необходимо размещать в таких по-

мещениях, где каждая группа имеет изолирован-
ный блок с отдельным входом. В составе такого
блока имеется раздевалка, игровая комната, сто-
ловая, закрытая веранда для дневного сна, туа-

летная комната с горшечной, душевая. Кроме
того, каждая группа дошкольного учреждения

должна иметь отдельную игровую площадку, а
также изолятор для временного помещения ре-
бенка в случае возникновения у него инфекцион-
ного заболевания.

Система профилактики инфекционной забо-

леваемости в группе детского учреждения должна
строиться с учетом путей передачи инфекции.

Для предупреждения распространения ост-

рых кишечных инфекций важно учитывать, что

возбудители чаще всего передаются фекально-
оральным путем, непосредственно от больного к
здоровому, или опосредованно через руки персо-

нала, одежду, постельные принадлежности, за-
грязненные предметы, игрушки и особенно через
инфицированную пищу и воду. Очевидно, что
мероприятия по радикальному ограничению фе-
кально-орального пути передачи могут сущест-

венно снизить количество кишечных заболеваний.
Главным среди этих мероприятий остается прави-
ло хорошо мыть руки, но имеет значение и ис-
пользование разовых перчаток, систематическая

обработка предметов обихода дезинфицирующи-
ми растворами, влажная обработка хлорной изве-

стью и др. Указанные мероприятия оказываются
высоко эффективными не только для предупреж-

дения острых кишечных инфекций, но также про-

филактики гепатита А, энтеровирусных заболева-

ний, лямблиоза и др., вместе с тем они не эффек-
тивны для предупреждения распространения ге-
патита В и С. Важно знать, что дети, носители
вирусов гепатита В и С, не представляют опасно-

сти для окружающих и могут посещать организо-
ванный коллектив независимо от возраста. Одна-
ко, если ребенок, носитель вируса гепатита В и С,

получил травму, сопровождающуюся кровотече-
нием, необходимо незамедлительно убрать кровь
и обработать загрязненные предметы свежеприго-

товленным раствором хлорной извести в разведе-
нии 1:10 - 1:100. Все манипуляции необходимо
проводить в перчатках, а затем хорошо вымыть

руки. Очевидно также, что такие дети должны
иметь индивидуальную посуду, игрушки, зубную
щетку, полотенце.

Для профилактики заболеваний, передаю-

щихся воздушно-капельным путем, решающее
значение имеет своевременная изоляция заболев-
шего, максимальное разобщение контактных; при
этом вопрос о введении карантшных мероприятий

решается в каждом случае отдельно в зависимо-
сти от этиологии заболевания, иммунной про-
слойки и пр. (см. разделы об отдельных нозологи-
ческих формах).

Среди мероприятий, направленных на по-

вышение невосприимчивости детей к инфек-
ционным заболеваниям, решающее значение
имеет вакцинопрофилактика. По мнению экс-
пертов ВОЗ, всеобщая иммунизация в соответст-
вующем возрасте — лучший способ предотвра-
щения многих инфекционных заболеваний. Им-
мунизация особенно важна для детей дошкольных

учреждений (детские сады, дома ребенка, группы
дневного ухода) как наиболее подверженных за-
болеваемостью корью, коклюшем, дифтерией,
гепатитом А, гемофилюс инфлюэнция инфекцией.

Обслуживающий персонал также должен по-

лучать все вакцины, рекомендуемые прививоч-
ным календарем. Весь штат сотрудников должен
быть полностью вакцинирован против дифтерии,
столбняка и подвергаться ревакцинации каждые

10 лет. Они также должны быть вакцинированы

против кори, полиомиелита, эпидемического па-
ротита, краснухи. Для всех работников дошколь-
ных учреждений и вновь поступающих на работу
обязательна проверка на инфицированность ту-

беркулезом с помощью постановки пробы Манту.

Вопрос о повышении невосприимчивости де-

тей к инфекционным заболеваниям с помощью
различных схем закаливания, использования им-
мунокорректоров и иммуностимуляторов нужда-
ется в дополнительном изучении. По нашему
мнению, эти методы малоэффективны или оказы-
вают лишь временный эффект и возможно не
безвредны, учитывая необходимость применять
их повторными курсами и без контроля иммуно-
логической реактивности.

Таким образом, для снижения риска передачи

возбудителей инфекционных заболеваний в дет-

ских учреждениях необходимо последовательно
осуществлять следующие мероприятия:

1. Строго соблюдать принцип максимальной

разобщенности групп, избегать скученности,
осуществлять раннюю диагностику и своевремен-
ную изоляцию источника инфекции, поддержи-
вать на высоком уровне санитарно-противо-
эпидемический режим, воспитывать у детей ги-
гиенические навыки, создавать культ мытья рук,

51

особенно у персонала после каждого контакта с
возможным источником инфекции (белье, пелен-
ки, горшки).

2. Добиваться 100% охвата профилактиче-

скими прививками. Современные вакцинные
препараты обладают высокой иммуногенностью и
слабой реактогенностью. Все дети могут быть
вакцинированы против дифтерии, столбняка,
коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, тубер-
кулеза, эпидемического паротита. Противопока-

заний к введению этих вакцин практически нет. В
отдельных случаях, при угрозе реакции на введе-
ние относительно реактогенного коклюшного ком-
понента АКДС-вакцины, можно использовать
слабореактогенную бесклеточную коклюшную
вакцину. У детей с иммунодефицитным состояни-
ем, во избежание возникновения осложнения
живой полиомиелитной вакцины в виде вакцино-
ассоциированного полиомиелита, можно исполь-
зовать инактивированную полиомиелитную вак-
цину. Для предупреждения ежегодной заболевае-
мости детей гриппом рекомендуется ежегодная
иммунизация всех сотрудников инактивированной
гриппозной вакциной.

3. Осуществлять строгий и постоянный кон-

троль за работой пищеблока. Необходимо исклю-
чать из рациона ребенка продукты без термиче-
ской обработки (салаты, сметана, творог и др.).
От раздачи пищи отстраняются лица, занимаю-
щиеся сменой пеленок, одежды, белья. К работе
на пищеблоке не допускаются лица даже с мини-
мальными признаками инфекционного заболева-
ния, особенно если они имеют инфицированные
парезы, царапины, паронихии, фурункулы и др.,

а также носители возбудителей бактериальных
вирусных, паразитарных и других заболеваний.

4. Персонал и дети должны регулярно мыть

руки и соблюдать правила обращения с предме-
тами, загрязненными испражнениями. Места вы-
дачи и смены пеленок, ползунков, трусов должны
быть разделены и подвергаться ежедневной убор-
ке. Столы, кушетки для смены белья должны
иметь гладкую поверхность и протираться свеже-
приготовленным раствором хлорной извести в
разведении 1:10-1:100 после каждого ребенка.

5. Предметы, которые дети часто берут в рот,

необходимо мыть водным раствором детергентов,
применяемых для мытья посуды, а затем ополас-
кивать свежеприготовленным раствором хлорной
извести в разведении 1:10-1:100. Мягкие игрушки
следует закреплять за конкретными детьми.

6. Дети, инфицированные возбудителями, пе-

редающимися парентеральным путем (гепатит В,
гепатит С, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-
инфекция и др.) могут посещать организованный
детский коллектив, но для них вводятся дополни-
тельные предосторожности. В случае пореза, но-
совых и прочих кровотечений, такая кровь долж-
на быть тщательно удалена, места загрязнения
должны быть обработаны хлорной известью, за-
грязненные предметы и белье упакованы в целло-
фановый мешок и направлены на дезинфекцию
или уничтожение. Все манипуляции необходимо
осуществлять в перчатках и тщательно мыть руки.

7. Каждое детское учреждение должно рабо-

тать по правилам, регламентируемым госэпид-

надзором, под обязательным контролем педиатра
и эпидемиолога.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Среди непосредственных причин больничной

летальности важное значение придается внутри-
больничному инфицированию.

По данным нашей клиники, более чем у поло-

вины умерших детей на вскрытии документирует-
ся та или иная госпитальная инфекция. Особенно
часто инфицирование внутрибольничными штам-
мами микроорганизмов происходит в условиях
блока интенсивной терапии, реанимационного
отделения, а также при госпитализации больных с
инфекционной патологией в общие палаты с низ-
ким уровнем асептики и антисептики. Заражение
детей в условиях стационара обычно происходит
воздушно-капельным путем, при непосредствен-
ном контакте с источником инфекции, через ок-

ружающие предметы, руки персонала, инструмен-
тарий, иглы, катетеры, системы для переливания
инфузионных растворов, белье, оборудование,
окружающие предметы обихода.

Теоретически для предупреждения внутри-

больничного инфицирования было бы идеальным
осуществлять госпитализацию больных с инфек-
ционной патологией в отдельный бокс или полу-
бокс. Особенно желательно соблюдать этот прин-
цип в отделениях с респираторной патологией
(ОРВИ, пневмония, бронхит), а также при госпи-
тализации больных с так называемыми
"капельными" инфекциями: менингококковая
инфекция, ветряная оспа, корь, эпидемический
паротит, дифтерия.

52

В отдельных случаях для предупреждения

внугрибольничного распространения инфекции
воздушно-капельным путем можно использовать
принцип одномоментного заполнения палат или
осуществлять госпитализацию по этиологии забо-
левания, но такие приемы обычно малоэффектив-
ны, поскольку при первичном осмотре установить
этиологию бывает весьма сложно и никогда нет
полной уверенности в том, что в палату с предпо-

лагаемой моноинфекцией не поступил больной с
другим инфекционным заболеванием и не про-
изошло супер- или реинфицирования.

Поэтому современное отделение для госпита-

лизации детей с инфекционной патологией долж-
но быть максимально боксированным, в составе
которого должно быть достаточное количество
полубоксов и мельцеровских боксов с индивиду-
альным санузлом и оборудованием для проведе-
ния гигиенических и лечебных процедур. Только
в таких условиях можно гарантировать предупре-
ждение внугрибольничного заражения.

Но, поскольку в настоящее время реализовать

принцип "каждому больному с инфекционной
патологией — отдельный бокс или полубокс"
невозможно, главным остается строгое соблюде-
ние санитарно-гигиенических мероприятий, недо-
пущение перегрузки инфекционного отделения,
выполнение гигиенических правил ухода за всеми
больными. В этой системе профилактических ме-
роприятий важным остается мытье рук и профи-
лактическая превентивная изоляция детей, яв-

ляющихся потенциальным источником инфекции.

Правильное мытье рук до и после каждого

контакта с больным, остается единственным и на-
иболее важным из рутинных мер контроля внут-

рибольничных инфекций, передающихся фекаль-
но-оральным и контактным путем. В случае, если
нельзя исключить воздушный путь передачи,
госпитализация осуществляется только в отдель-
ные палаты, боксы и полубоксы. При этом важно

учитывать, что содержание ребенка (новорож-
денного) в воздушном инкубаторе не может заме-
нить отдельной комнаты, поскольку они не фильт-
руют воздух, отдаваемый в окружающую среду.

Особенно важно соблюдать принцип индиви-

дуальной госпитализации в отделении интенсив-
ной терапии. Практику создания блоков интенсив-
ной терапии и реанимационных отделений в боль-
шом неразбоксированном помещении недопусти-
ма. В этих условиях практически не удается избе-

жать дополнительного инфицирования как воз-
душно-капельным путем, так и через руки персо-
нала, предметы обихода, инструментарий. Осо-

бенно опасны в отделениях интенсивной терапии

госпитальные штаммы. Они часто и в большом
количестве обнаруживаются на инструментах,
аппаратах, стенах помещения, руках персонала.

При невозможности осуществить раздельное

содержание больных в отделении интенсивной

терапии важно соблюдать следующие меры пре-
досторожности:

1. Расстояние между кроватями должно со-

ставлять не менее 2 м.

2. Постоянное присутствие младшего и сред-

него персонала, адекватное числу пациентов.

3. Наличие раковин для мытья рук в каждой

палате и на каждом сестринском посту.

4. Если воздушная передача инфекции исклю-

чается, изоляция в ОИТ может быть осуществлена
с помощью занавесок, легких перегородок.

5. После каждого контакта с больным строго

обязательно тщательное мытье рук.

6. Разрешается использовать только разовый

инструментарий, а также разовые маски, перчат-
ки, халаты и т.д.

7. Аппараты искусственного кровообращения,

искусственной вентиляции легких и др. подлежат
тщательной обработке после каждого больного.

8. Строго соблюдать регламентированную об-

работку стен, полов, кроватей и пр.

В инфекционных отделениях общего профиля

желательно осуществлять госпитализацию детей
по категориям, как это принято, например, Цен-
тром по контролю заболеваемости США. В соот-
ветствии с этими рекомендациями изоляция по
категориям предусматривает 6 градаций:

1) строгая изоляция, 2) контактная изоляция,

3) респираторная изоляция, 4) изоляция при ту-
беркулезе, 5) изоляция при кишечных инфекциях
и 6) изоляция при контакте с дренажным отде-
ляемым или секретами.

В соответствии с представленной градацией

строгой изоляции требуют больные дифтерией
ротоглотки, больные лихорадкой Ласса, Марбур-
га, легочной формой чумы, ветряной оспой и
опоясывающим герпесом у лиц с ослабленным
иммунитетом.

Контактная изоляция показана при бленорее

у новорожденных, кожной форме дифтерии, эн-
дометритах, вызываемых стрептококками группы

А, фурункулезе новорожденных, простом герпесе,
импетиго, при инфицировании грамотрицатель-
ными бактериями, золотистым стафилококком,
пневмококком, а также при педикулезе, пневмо-
нии у грудных и маленьких детей, бешенстве,

53

Таблица 8.

категориям*

Рекомендации по предупредительной изоляции госпитализированных больных по

Категория

предосторож-

ностей при

изоляции

Строгая изоля-
ция
Контактная
изоляция

Респираторная
изоляция

Изоляция боль-
ных туберкуле-
зом

Предосторож-
ность при ки-
шечных инфек-
циях

Предосторож-
ности при кон-
такте с дренаж-
ным отделяе-
мым и секрета-
ми
Предосторож-
ности при рабо-
те с кровью или

содержащими
кровь жидко-
стями организ-
ма***

Отдельная

палата

Да

Да**

Да**

Да (с осо-
бой систе-
мой венти-

ляции)

Только,
если боль-
ной не
соблюдает
правил

личной
гигиены**
Нет

Нет

Мыть руки

при кон-

такте с

пациента-

ми

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да, (немед-
ленно), если

подозревается

загрязнение

кровью или
жидкостями
организма

Маски

Да

Да, для тех
кто непо-
средственно
сопри-

касается с

больным
Да, для тех

кто непо-
средственно
сопри-
касается с
больным
Да, если
больной

кашляет и
не прикры-
вает рот

Нет

Нет

Нет

Халаты

Да

Да, если воз-
можно загряз-
нение одежды

Только при
необходимости

предотвратить
обильное за-
грязнение
одежды
Да, если воз-
можно загряз-
нение одежды

Да, если воз-
можно загряз-
нение

Да, если воз-
можно загряз-
нение кровью
или жидкостя-
ми организма

Перчатки

Да

Да, при
соприкос-
новении с
инфекци-
онным мате-
риалом

Нет

Нет

Да, при
соприкос-
новении с

инфекци-
онным мате-
риалом

Да, при
соприкос-
новении с
инфекци-
онным мате-
риалом
Да, при
соприкос-
новении с
кровью или
жидкостями
организма

Другое****

Избегать ране-
ний иглами для
инъекций; разли-

тую кровь уби-

рать быстро,

используя разве-

денную хлорную

известь

*) Составлено на основании рекомендаций Центра по контролю заболеваемости с исправлениями Амери-

канской Академии педиатрии (Инфекционные болезни. Обзор комитета по инфекционным болезням Американ-
ской Академии Педиатрии, 1993).

**) Допускается группирование больных.
***) В областях с высокой инфицированностью ВИЧ рекомендуется для всех пациентов.
****) В любом случае предметы, загрязненные инфекционным материалом, должны быть уничтожены

или, при возможности повторного использования, упакованы и снабжены этикеткой перед отправкой на дезин-
фекцию

54