Инфекционные болезни у детей - часть 10

ническими признаками. Последние и именуются в
практике поствакциональными реакциями. Они,
как правило, однотипны и для каждого вида более
или менее характерны, а при применении живых
вакцин — специфичны. Поствакцинальные реак-
ции характеризуются кратковременным и цикли-

ческим течением и обычно не вызывают серьез-
ных расстройств жизнедеятельности организма.
Иногда поствакцинальные реакции, сохраняя свои
основные признаки, протекают атипично, и тогда
их именуют необычными реакциями или анома-
лиями вакцинального процесса. Термином "пост-
вакцинальное осложнение" следует обозначать все
те патологические явления, возникающие после
вакцинации, которые не свойственны обычному
вакцинальному процессу (применительно к дан-

ному типу иммунизации), но причинная связь
которых с прививками очевидна.

Патологию, возникающую в поствакциналь-

ном периоде, принято делить на 3 группы:

1. Поствакцинальные необычные реакции и

осложнения, вызванные самой вакциной
("истинные").

2. Присоединение интеркуррентной инфекции

в поствакцинальном периоде и осложнения, свя-

занные с течением инфекционного и вакциналь-
ного процессов.

3. Обострение хронических и первичные про-

явления латентных заболеваний.

Таким образом, помимо "истинных" поствак-

цинальных осложнений, в постпрививочном пе-

риоде могут наблюдаться патологические процес-
сы, возникающие в результате провоцирующего
действия прививок. При этом прививки являются
не причиной, а скорее условием, благоприятст-
вующим развитию указанных процессов.

Присоединение какой-либо интеркуррентной

инфекции может изменить и утяжелить реакцию
организма на прививку, а в ряде случаев — и

способствовать развитию поствакцинальных ос-
ложнений. Кроме того, сама присоединившаяся
инфекция на фоне иммунологической перестройки
организма, связанной с вакцинацией, может про-

текать тяжелее и с осложнениями.

Все эти моменты должны быть учтены при

проведении массовых профилактических приви-
вок детям.

Поствакцинальные осложнения (ПВО).

Современные, в том числе и отечественные,

вакцины малореактогенны и высокоиммуногенны.
Поствакцинальные осложнения встречаются

очень редко. Однако прививочные реакции на-
блюдаются довольно часто. Течение их, как пра-
вило, кратковременное, исход благоприятный.

На вакцину АКДС у большинства детей ни

общей, ни местной реакции не наблюдается. У
некоторых детей могут быть общие реакции в
первые 1-2 дня после прививки в виде повышен-
ной температуры тела до 37,5-39°С, беспокойства,
нарушения сна, анорексии, изредка рвоты и мест-
ной реакции, чаще на ревакцинацию, в виде гипе-
ремии и отечности на месте введения вакцины.
При быстром подъеме температуры у грудных
детей могут наблюдаться фебрильные судороги в
виде однократных, реже повторных, кратковре-
менных судорог.

У детей с аллергией может наблюдаться уси-

ление аллергических проявлений, появление сыпи
полиморфного характера (папулезная, уртикарная
и другие), хотя в большинстве подобных случаев
выявляются пищевые погрешности.

К поствакцинальным осложнениям после вве-

дения вакцины АКДС можно отнести чрезмерно
сильные общие реакции в виде гипертермии (40°С
и выше), а также тяжелые местные реакции (чаще

на повторное введение) в виде резкой гиперемии с
отеком мягких тканей на месте введения, захва-

тывающим всю ягодицу, а в ряде случаев распро-
страняющимся на бедро и поясницу. Исключи-
тельно редким осложнением аллергического ха-
рактера является отек Квинке, анафилактический

шок, развивающийся через несколько минут после
введения вакцины, реже спустя 5-6 часов. У детей
первого года жизни эквивалентом анафилактиче-
ского шока является коллаптоидное состояние,
появляющееся через 5-6 часов после прививки.
Оно характеризуется резким побледнением, циа-
нозом, вялостью, адинамией, падением артери-
ального давления, появлением холодного липкого
пота, иногда потерей сознания.

Появление бронхиальной обструкции, крупа

после введения АКДС чаще связано с наслоением
на вакцинальный процесс острой респираторной
вирусной инфекции.

К осложнениям со стороны центральной

нервной системы относятся пронзительный крик
(визг), продолжающийся в течение нескольких
часов (4-5 часов) после прививки, возникновение
которого связывают с повышением внутричереп-
ного давления; афебрильные судороги с потерей
сознания, иногда в виде "кивков", "клевков",

"абсансов", остановки взора; чрезвычайно редко
(с частотой 1:250-500 тысяч доз) в поствакци-
нальном периоде наблюдается энцефалит, проте-

39

щий с судорогами, длительной потерей сознания,
гипертермией, рвотой, гиперкинезами, развитием
автоматизма, парезами конечностей, очаговыми
симптомами, патологическими рефлексами,
обычно с грубыми остаточными явлениями. В
настоящее время отдельными исследователями
отрицается роль коклюшного компонента АКДС
вакцины в развитии энцефалита и грубых невро-
логических нарушений. Анализ таких случаев
показывает, что речь обычно идет о самых разно-

образных заболеваниях (инфекционных менинго-
энцефалитах, абсцессах, наследственных заболе-
ваниях: лейкодистрофиях, внутриутробных ин-
фекциях и тому подобное).

Вакцинация оральной полиомиелитной вак-

циной (ОПВ) обычно не вызывает ни общей, ни
местной прививочной реакции. Осложнения на
ОПВ крайне редки. У детей с аллергией могут
появиться сыпи, крапивница или отек Квинке.

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАЛ)
встречается как у привитых (с 4 по 30 день), так и

у контактных с вакцинированными (с 4 по 60
день) после контакта с частотой 1:1,5 миллиона,

получивших первую дозу, и 1:40 миллионов, по-
лучивших повторную. Данное осложнение обычно
возникает у иммунодефицитных детей.

Коревая вакцина у большинства детей не со-

провождается никакими клиническими проявле-
ниями. У 5-15% детей развивается специфическая

реакция в период с 4-5 по 12-14 день и характери-
зуется повышением температуры (37,5-38°С),
катаральными явлениями (кашель, незначитель-
ный конъюнктивит, ринит) и появлением не-
обильной бледно-розовой сыпи. Вакцинальная
реакция обычно не нарушает общего состояния
ребенка, протекает не более 2- 3 дней. Дети в этот
период не являются заразными для окружающих.

Осложнения при коревой вакцинации встре-

чаются очень редко. У детей с аллергией, как в
первые дни после вакцинации, так и в разгар
вакцинальной реакции, могут возникать аллерги-
ческие сыпи, крапивница, отек Квинке, лимфаде-
нопатия, геморрагические васкулиты. При разви-

тии реакции на прививку с температурой 39-40°С

могут развиться судороги, непродолжительные,
однократные или повторные. Исход их благопри-
ятный.

Вакцинальный процесс при паротитной им-

мунизации у большинства детей протекает бес-

симптомно. У отдельных детей с 4 по 12 день
после прививки могут наблюдаться температур-

ная реакция и катаральные явления со стороны
носоглотки. В редких случаях возникает незначи-
тельное и кратковременное (1-2 дня) увеличение
околоушных слюнных желез. Осложнение на
введение ЖПВ развиваются крайне редко. К ним
можно отнести сильную общую реакцию: высокая
температура тела, боли в животе, рвота, фебриль-
ные судороги, аллергические сыпи у детей с ал-
лергией. Исключительно редко у вакцинирован-
ных может развиваться доброкачественно проте-
кающий серозный менингит. В этих случаях его
необходимо дифференцировать с серозным ме-
нингитом другой (энтеровирусной) этиологии.

Осложнения на введение вакцины БЦЖ редки

(0,003-0,02%) и носят местный характер: подкож-
ные холодные абсцессы (асептические инфильт-
раты, БЦЖиты). Они возникают при попадании
вакцины под кожу при нарушении техники вакци-
нации или введении большей дозы; лимфадениты,
появляющиеся как при нормальном течении вак-
цинального процесса, так и при развитии холод-
ного абсцесса; возможна кальцинация лимфати-

ческих узлов, выявляемых рентгенологически;
келоидные рубцы, представляющие собой соеди-
нительнотканные образования, возвышающиеся
над поверхностью кожи. Они чаще появляются у
ревакцинированных БЦЖ вакциной девочек в
препубертатном и пубертатном возрасте.

Очень редко (у новорожденных — 4 на 1

миллион привитых) при вакцинации детей с им-
мунодефицитом (хроническая гранулематозная
болезнь, иммунодефицит швейцарского типа)
встречается генерализованная БЦЖ инфекция,
протекающая по типу общего тяжелого заболева-
ния с поражением различных органов. Также
редко встречаются остеиты с преимущественным
поражением трубчатых костей.

В условиях массовой вакцинации неизбежно

совпадение начала многих заболеваний с по-
ствакцинальным периодом, что ставит перед пе-
диатром задачу проведения дифференциальной
диагностики. Ошибочная диагностика этих забо-
леваний как поствакцинальных осложнений ведет
к неверной терапии, что отягощает прогноз.

По данным стационара прививочного центра

при НИИ Педиатрии РАМН, на одного ребенка с
вакцинальной реакцией или осложнением госпи-
тализируется 3-4 больных с самой различной
патологией, совпавшей с поствакцинальным пе-
риодом по времени.

40

Профилактика поствакцинальной патоло-

гии.

В 1986 году на Европейской конференции по

Расширенной программе иммунизации (РПИ)
было рекомендовано всем странам пересмотреть в
сторону максимального уменьшения соответст-
вующих противопоказаний к иммунизации; со-
гласно этому документу противопоказаниями к

отдельным видам вакцинации должны быть:

- к полиомиелитной вакцине — только состоя-

ние первичного иммунодефицита;

- к дифтерийному и столбнячному анатоксинам

противопоказаний практически нет;

- к АКДС-вакцине — реакции на предыдущие

дозы вакцины, а также неврологические рас-
стройства и фебрильные судороги в анамнезе.
Эти дети требуют индивидуального подхода.
Аллергическая реакция, если рассматривается
как противопоказание, то лишь в острой фазе;
вакцинацию проводят через 1 месяц после ее
окончания;

- к коревой и паротитной вакцинациям единст-

венным противопоказанием является иммуно-

дефицитное состояние. В зависимости от ме-
тода производства вакцин отвод от прививок
могут получить лица с анафилактическими ре-
акциями на куриное яйцо, чувствительные к
неомицину и так далее;

- к туберкулезной вакцинации новорожденных

единственным противопоказанием является
недоношенность.

Отмечая высокую эффективность и относи-

тельную безопасность современных иммунных
препаратов, приходится все же признать, что
некоторые вакцины могут давать нежелательные
реакции при различной степени выраженности: от
незначительного дискомфорта до тяжелых реак-
ций с угрозой для жизни. Поэтому для практиче-

ского врача всегда актуальна проблема профилак-

тики поствакцинальной патологии. По современ-
ным представлениям она должна проводиться по
следующим направлениям: создание минимально
реактогенных вакцин, рационализация прививоч-
ного календаря, правильный отбор детей на при-
вивку, разработка наименее травмирующих и

смягчающих течение вакцинального процесса
методов аппликации вакцинирующих препаратов.

Общие профилактические мероприятия

играют соответствующую роль в предупреждении
поствакцинальных осложнений, к ним относится,
прежде всего, правильный отбор детей для вакци-
нации. Подлежащих иммунизации детей должны

отбирать достаточно квалифицированные меди-
цинские работники, способные правильно оцени-
вать состояние ребенка и стремящиеся привить
максимальное число детей, не причиняя вреда их
здоровью.

Одновременно с изучением анамнеза необхо-

димо обратить внимание на эпидемиологическую
ситуацию, то есть наличие инфекционных заболе-
ваний в окружении ребенка. Это имеет большое
значение, поскольку присоединение интеркур-
рентных инфекций в поствакцинальном периоде
отягощает его течение и может вызвать различ-
ные осложнения, а также снижает выработку спе-
цифического иммунитета. При необходимости
проводятся лабораторные обследования и кон-
сультация у специалиста. В результате этих ме-
роприятий можно выявить детей, имеющих про-
тивопоказания к прививкам (первичный иммуно-
дефицит, хронический активный процесс и дру-
гие). Некоторых из них отстраняют от прививок
(чаще всего временно), другим назначают соот-
ветствующее лечение или применяют вакцинацию
менее реактогенными вакцинами. Как правило,
эти дети прививаются по индивидуальному ка-
лендарю. Важно учитывать, что современные
вакцины имеют минимум противопоказаний и
могут применяться чаще всего без специального

обследования, но только после беседы с матерью
и обязательного объективного осмотра. Более
того, перед проведением вакцинации дети не нуж-
даются в иммунологическом обследовании, по-
скольку даже установление так называемого вто-
ричного иммунодефицита по Т-клеткам или им-
мунорегуляторным субпопуляциям не является
показанием для отвода вакцинации.

Для профилактики вакцинальной патологии

определенное значение имеют правильная техни-
ка проведения прививок и соблюдение надлежа-
щих санитарных условий при этом. В практике
иммунопрофилактики иногда приходится встре-
чаться с осложнениями, развившимися в резуль-

тате неправильного выполнения вакцинации или

недиагностированной сопутствующей инфекции
при инъекции вакцины.

Важно постоянное медицинское наблюдение

за привитыми и оберегание их от чрезмерных
физических и психических травм. Следует обра-
тить внимание и на питание в поствакцинальном
периоде, что особенно важно для детей, страдаю-
щих пищевой аллергией. Они не должны получать
в период вакцинации те продукты, на которые ра-
нее давали аллергические реакции, а также про-

дукты, вызывающие аллергические реакции (яй-

41

ца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и другие). В
это время лучше не вводить и новые виды пиши.

Решающее значение играет предупреждение в

поствакцинальном периоде инфекционных забо-
леваний. Не следует принуждать родителей к
проведению прививок перед поступлением или
сразу после поступления ребенка в детское до-
школьное учреждение. В детском учреждении

ребенок попадает в условия большой микробной и
вирусной обсемененности, у него изменяется при-
вычный режим, возникает эмоциональный стресс,
все это неблагоприятно влияет на его здоровье и
потому несовместимо с прививкой.

Определенное значение может иметь выбор

времени года для проведения прививок. Показано,
что в теплое время года вакцинальный процесс
дети переносят легче, поскольку их организм
более насыщен витаминами, столь необходимыми
в процессе иммунизации. Осень и зима — пора
высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение
которых в поствакцинальном периоде крайне
нежелательно. Детей с "неблагополучной носо-
глоткой", часто болеющих острыми респиратор-
ными инфекциями, лучше прививать в теплое

время года, тогда как детей-аллергиков вакцини-
ровать весной и летом нежелательно, особенно,
если у них пыльцевая аллергия (их лучше приви-
вать зимой). Имеются данные (Е.А.Лакоткина с
соавторами), что при проведении вакцинации
(против кори) с целью профилактики поствакци-
нальной патологии надо учитывать суточные био-
логические ритмы. Рекомендуется проведение

прививок в утренние часы (до 12 часов).

Вакцинация детей

с отягощенным анамнезом.

Анализ работы консультативного кабинета

иммунопрофилактики при НИИ педиатрии РАМН
показывает, что основными причинами медицин-
ских отводов от иммунизации являются: аллергия
(31,9%) и неврологическая патология (40,2%),
частые ОРВИ и другие заболевания в анамнезе
(25,2%), различные реакции на предыдущие при-
вивки (14,3%). У некоторых детей имелись соче-
тания перечисленных обстоятельств. Многолет-
ний опыт работы консультативных кабинетов
иммунопрофилактики, накопленный в Москве,
Санкт-Петербурге и других городах, позволил
выработать, с учетом существующих инструкций

и методических рекомендаций, общие и индиви-
дуальные принципы иммунизации детей, имею-
щих отягощенный анамнез.

Дети с аллергически отягощенным анам-

незом. Большинство отечественных авторов ре-
комендуют придерживаться следующей тактики:

уточнение аллергического анамнеза ребенка, вы-
бор оптимального времени, то есть периода наи-
меньшей аллергической активности заболевания
(например, осень и зима для страдающих полли-
нозом, лето для часто болеющих респираторными
заболеваниями); удлинение интервалов между
введением вакцин; назначение антигистаминных
препаратов (димедрол, супрастин, тавегил, диазо-
лин, фенкарол и другие) за 2-3 дня до вакцинации
и в течении 5-10 дней после нее, в отдельных
случаях парентеральное их введение в день при-
вивки; обязательное соблюдение гипо- и безал-
лергенной диеты. В этот период им не рекоменду-
ется вводить новые виды пищи.

С учетом этих рекомендаций удается свое-

временно и в полном объеме привить практически
всех детей, страдающих аллергией. Вместе с тем,
введение АКДС-вакцины противопоказано детям
с тяжелыми анафилактическими реакциями, про-

текающими по типу шока, или отека Квинке, но,
учитывая, что такие реакции возникают на кок-
люшный компонент вакцины, дальнейшая вакци-
нация у этих детей должна проводиться АДС-
анатоксином и, кроме того, живые вакцины про-
тив кори, эпидемического паротита, полиомиели-
та таким детям не противопоказаны.

С другой стороны, детям, в анамнезе у кото-

рых отмечались тяжелые аллергические реакции
на антибиотики, могут быть противопоказаны
живые вакцины, содержащие последние в качест-
ве стабилизатора. По эпидпоказаниям вакцинация
этих детей должна проводиться в периоде стойкой
ремиссии и в стационаре под контролем десенси-
билизирующей терапии.

Другие аллергические состояния (кожные сы-

пи, молочный струп, себорейный дерматит, гнейс,
проявления респираторной аллергии, детская
экзема и другие) не являются противопоказанием
к проведению специфической иммунопрофилак-

тики. Вакцинация таких детей обычно проводится
в периоде стихания аллергических проявлений,
под контролем антигистаминных препаратов,
желательно в условиях кабинета иммунопрофи-
лактики. При незначительных аллергических
проявлениях вакцинация проводится по общим
правилам. Важно также учитывать, что даже при
выраженной аллергии вакцинация живыми вак-
цинами не приводит к поствакцинальным ослож-
нениям, и в крови у таких детей не происходит
накопление специфических IgE антител.

42