Инфекционные болезни у детей - часть 7

Среди инструментальных методов исследо-

вания наибольшее распространение получила
ректороманоскопия для диагностики шигеллезов и

других острых кишечных инфекций, а также рео-
гепатография и эхогепатография — для диагно-
стики хронических заболеваний печени и билиар-
ной системы.

Для решения конкретных диагностических

задач широко используются ЭЭГ, лапароскопия,
ЭКГ, рентгенологические, радиологические и

другие методы исследования.

Умелое использование всего комплекса диаг-

ностических методов исследования существенно
облегчает диагностику инфекционного заболева-
ния в каждом конкретном случае. С помощью
современных высокочувствительных методов

обнаружения антигенов и антител можно практи-
чески во всех случаях точно и своевременно уста-
новить этиологию инфекционной болезни. Однако
в повседневной практической работе использова-

ние всего комплекса лабораторной, инструмен-

тальной и другой диагностики не всегда возможно

и, кроме того, реально применяемые методы ди-
агностики многих инфекционных заболеваний
пока остаются громоздкими, малочувствительны-
ми и часто ретроспективными. Поэтому отрица-

тельный результат лабораторного исследования не
может полностью исключить предполагаемый
диагноз точно так же, как и положительный не
всегда может расцениваться как абсолютное дока-
зательство конкретного инфекционного заболева-
ния.

В заключение следует подчеркнуть, что при

обосновании диагноза инфекционной болезни все
методы лабораторной диагностики должны рас-
сматриваться как дополнительные. Диагноз ин-
фекционного заболевания ставится, в первую
очередь, на основании клинико-эпидемиоло-
гических данных, при этом ведущее значение
имеет клинический симптомокомплекс болезни.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ

Достижения современной иммунологии, со-

гласно которым декларировано, что в организме
существует иммунная система, осуществляющая
иммунологический надзор (Ф.Бернет) за постоян-

ством гомеостаза (внутренней средой организма),
позволили по новому подойти к иммунопрофи-
лактике инфекционных заболеваний.

Если раньше иммунитет отождествлялся ис-

ключительно с антителами против инфекционных
агентов, то в настоящее время понятие иммуните-

та значительно расширено и включает (помимо
антител) неспецифические факторы защиты, ком-
племент, фагоцитоз, гиперчувствительность не-
медленного и замедленного типа, иммунологиче-

скую память и иммунологическую толерантность.

Из общепринятого определения Р.В.Петрова

("Иммунитет есть способ защиты внутреннего
постоянства организма от различных субстратов,

несущих на себе признаки генетически чужерод-
ной информации " ) следует, что инфекционный
иммунитет представляет собой частный случай

иммунитета в современном его понимании. Функ-
ции иммунитета осуществляет иммунная система
макроорганизма, которая на инфицирование мак-

роорганизма инфекционным, агентом с признака-
ми чужеродности (антигеном) реагирует иммун-
ным ответом.

Иммунная система — совокупность лимфоид-

ных органов, центральным из которых является

вилочковая железа. Состояние иммунной системы
определяет, возникнет или не возникнет инфекци-
онное заболевание в случае попадания в организм
инфекционного агента (антигена). В конечном
счете, инфекционная болезнь — это "иммуноге-
нез, то есть выработка новых форм во взаимоот-
ношениях целостного организма с соответствую-
щими микроорганизмами" (И.В.Давыдовский),

иными словами, суть инфекционной болезни за-
ключается в возникновении иммунного ответа.

Задачей иммунопрофилактики инфекционных

болезней является управление иммунным ответом
с целью предотвращения заболевания у отдель-
ных лиц и групп населения. Иммунопрофилактика
болезней может осуществляться двумя путями: 1)
стимуляцией активной иммунологической защиты
к специфическому болезнетворному агенту, с
которым предстоит встретиться в будущем

(активная иммунизация), 2) введением готовых
антител человека или животного организма, под-
вергшихся воздействию определенных антигенов
(пассивная иммунизация).

Активная иммунопрофилактика.

При активной иммунизации в качестве имму-

низирующего агента используют либо целый мик-
роорганизм, либо его часть, либо его модифици-

рованный продукт, лишенные вредного, токсиче-

27

ского действия, но сохранившие антигенную
структуру (например, анатоксин).

Результатом активной иммунизации является

создание антитоксичного, антиинвазивного или
нейтрализующего эффекта в иммунном организ-
ме. Некоторые иммунизирующие агенты дают
полную защиту на протяжении всей жизни, другие

— частичную, а третьи должны применяться по-
вторно через определенные интервалы.

Активная иммунизация (профилактические

прививки) является наиболее надежным и прове-
ренным средством снижения заболеваемости
острыми инфекционными болезнями. Плановое
проведение активной иммунопрофилактики, по-

лучившее широкое распространение во всех стра-
нах мира, привело к резкому снижению заболе-
ваемости многими инфекционными болезнями и
сделало возможным ликвидацию такой особо
опасной инфекции, как натуральная оспа. Это
достижение явилось результатом осуществления
программы Всемирной организации здравоохра-
нения (ВОЗ) по ликвидации оспы.

Успехи активной иммунизации (вакцино-

профилактики) позволили ВОЗ принять в 1974
году "Расширенную программу иммунизации"
(РПИ), которая предусматривает проведение мас-
совых прививок детям во всех странах мирового
сообщества против шести основных инфекцион-
ных болезней: туберкулеза, полиомиелита, кок-

люша, дифтерии, столбняка и кори.

Анализируя результаты выполнения РПИ,

ВОЗ в 1984 году на 34 сессии Европейского ре-
гионального комитета заявила: "К 2000 году в
Европейском регионе не должно быть заболева-
ний корью, полиомиелитом, столбняком новоро-
жденных, дифтерией, врожденной краснухой,
врожденным сифилисом и малярией. Для дости-
жения этой цели необходимо осуществить на ре-
гиональном уровне иммунизацию до 95% детей

раннего возраста".

Теоретические аспекты активной иммуни-

зации. Начало вакцинопрофилактики было положено
гениальным экспериментом Э. Дженнера, который в

1798 году опубликовал работу под названием "Иссле-

дование о причинах и последствиях вариолавакцины—
болезни, известной под названием коровьей оспы".
Метод прививки он назвал вакцинацией, а материал,
взятый из коровьей оспины — вакциной (от Vacca —
корова).

Однако, прежде чем был научно обоснован и раз-

работан способ борьбы с инфекционными болезнями,
должна была возникнуть совершенно новая наука —
иммунология. Эта наука берет свое начало с 1891 года,

когда Луи Пастером был открыт гениальный принцип:

"если понизить ядовитость микроба, то он превращает-

ся в средство защиты от болезни, им вызванной ".

Выдающийся вклад в развитие иммунологии внес

наш соотечественник И.И. Мечников, который в 1884
году открыл явление фагоцитоза. Дальнейший про-
гресс был достигнут в 1901 году, когда немецкий врач,
микробиолог и биохимик Эрлих создал теорию образо-
вания антител (теория иммунитета, теория белковых

цепей). Согласно этой теории, у клеток имеются рецеп-
торы, способные специфически распознавать антигены
и связывать их.

Многочисленные научные исследования под-

твердили основные положения теории Эрлиха и
установили, что антитела — это иммуноглобули-

ны с разными физико-химическими свойствами и
функциями. Выяснено, что антителообразование
осуществляется В-лимфоцитами, рецепторы кото-
рых, расположенные на поверхности клеток,
представляют собой иммуноглобулины 5 классов :
IgA, IgM, IgG, IgD и IgE. Антителообразование
имеет три фазы:

1) индуктивная (от момента введения антигена до

образования антителопродуцирующих клеток;

2) нарастание продукции антител;
3) снижение уровня антител в крови.

Длительность индуктивной фазы — 12-24 ча-

са, в этот период можно воздействовать на имму-
ногенез, усиливая или замедляя его. Собственно
продукция и нарастание антител длится от 4 до 30

дней и влиять на них уже нельзя. Достигнув пика,

концентрация антител начинает снижаться, сна-
чала быстро, а затем медленно. Это может про-

должаться в течение многих лет.

Процесс антителогенеза индуцируется совме-

стной работой трех клеток: макрофага, В-
лимфоцита и лимфоцита тимусного происхожде-
ния (Т-лимфоцита).

Антитела определяют (гуморальный, инфек-

ционный) иммунитет — невосприимчивость орга-
низма к той или иной инфекции. Различают есте-

ственный (врожденный) иммунитет, обусловлен-
ный генетически (выработанный в филогенезе), и
приобретенный, выработанный в течение индиви-
дуальной жизни.

Активно приобретенный иммунитет выраба-

тывается либо в результате перенесенного заболе-

вания, либо в результате проведения вакцинопро-
филактики. Вакцинопрофилактика предусматри-
вает возникновение иммунного ответа на вводи-
мый антиген.

Иммунный ответ всегда является высокоспе-

цифической реакцией на различные антигены.

28

Под антигенами понимают все те вещества, кото-
рые несут признаки генетической чужеродности и
которые способны при введении в организм вы-
звать развитие специфических иммунологических
реакций.

В ответ на введение определенной вакцины

вырабатывается иммунитет только против данно-
го возбудителя. Один и тот же антиген вызывает
иммунный ответ у организмов разных генотипов,
и, наоборот, один и тот же организм бывает в

различной степени реактивным по отношению к
различным антигенам (Р.В. Петров, 1987).

В последние годы накоплено много фактов,

свидетельствующих о том, что прежние представ-
ления об иммунологической ареактивности ново-
рожденных и детей первых месяцев жизни явля-
ются ошибочными. В настоящее время не подле-
жит сомнению, что не только новорожденный

ребенок и ребенок в возрасте 2-3 месяцев, но даже
плод обладает иммунологической активностью,
которая появляется у человека на самых ранних
этапах его онтогенетического развития, включая
эмбриональный период.

Гуморальный иммунитет формируется еще в

период внутриутробного развития, но наиболее
значительные сдвиги в показателях иммунологи-
ческой реактивности происходят в первые месяцы

жизни ребенка.

Специфический иммунный ответ регулируется

генами иммунологической реактивности, сцеп-

ленными с главной генетической системой гисто-
совместимости, имеющей большое значение для
иммунологического распознавания и взаимодей-
ствия в иммунном ответе. Комплекс гистосовме-
стимости — это центральный генетический аппа-

рат для функционирования иммунной системы. У
человека он локализуется в шестой хромосоме и
обозначается как HLA (Human Leucocyte
Antigens). Лица, несущие некоторые антигены
этого комплекса, характеризуются иммунологиче-

ской дефектностью в отношении того или иного
инфекционного антигена (например вируса). Не-
которые из антигенов HLA сцеплены с генами,
контролирующими силу иммунного ответа к дан-

ному возбудителю. При этом последний может
задерживаться в организме, вызывая возникнове-
ние латентной инфекции с различного рода неже-

лательными последствиями.

Имеются существенные различия в иммуно-

логической реакции на первичное и повторное
введение антигенов. Принято считать, что при
первой встрече с антигеном В-лимфоциты мигри-

руют в зародышевые центры лимфоузлов и селе-

зенки, обеспечивая начальный синтез антител,
после чего остается определенное количество
клеток памяти. Согласно точки зрения Р.В. Пет-
рова (1987) иммунологическая память — это спо-
собность организма реагировать по вторичному
типу, то есть ускоренно и усиленно при повторном
введении антигена, которым индивидуум был
иммунизирован ранее. Она сохраняется в течении
многих месяцев, а для некоторых антигенов —
многие годы. К хранению иммунологической
памяти причастны оба типа стимулированных
данным антигеном лимфоцитов, то есть В- и Т-
клеток. При повторной встрече с антигеном
(вторичный ответ) происходит усиленное размно-
жение иммунокомпетентных клеток, при этом
синтез антител осуществляется быстрее, иногда
уже через 48 часов. Для сохранения иммунологи-
ческой памяти не обязательно присутствие анти-

гена, а иммунологическая перестройка лимфоид-
ной системы после первого контакта с ним может
сохраняться в организме в течение длительного
времени.

Поэтому в ряде случаев через много лет после

первичного введения антигена ответом на его
повторное введение является быстрое и в высоком
титре образование соответствующих антител.
Подтверждением этого положения могут служить
классические исследования П.Ф. Здродовского и
других ученых, показавшие высокий ревакцина-

торный эффект для дифтерийного анатоксина,

вводимого через длительное время после первич-
ной вакцинации, даже в тех случаях, когда он
вводится в уменьшенной дозе.

Основная иммунологическая функция орга-

низма — распознавание всего генетически чуже-

родного и приведение в действие соответствую-
щих защитных механизмов может быть нарушена

в силу различных причин, и тогда говорят об
иммунологической недостаточности или иммуно-

дефиците. Различают 2 типа иммунологической
недостаточности у детей: первичную и вторичную.
Первичная иммунологическая недостаточность

— это генетически обусловленная неспособность
организма реализовать то или иное звено иммун-

ного ответа. Вторичная иммунологическая не-
достаточность бывает транзитной, может быть
вызвана различными причинами, чаще всего дли-
тельным применением кортикостероидной или
лучевой терапии, злокачественными заболева-
ниями, некоторыми хроническими инфекциями и
другими причинами.

В аспекте активной иммунизации важно

иметь в виду, что детям, страдающим иммуноло-

29

гической недостаточностью, особенно врожден-
ным дефицитом клеточного иммунитета и комби-
нированными иммунологическими дефицитами,
противопоказаны прививки живыми вакцинами.

Кроме иммунодефицитов, к патологическим

изменениям со стороны иммунокомпетентных
клеток (иммунопатология) относят также аллер-
гию Согласно современным представлениям,
аллергия — это измененная реактивность орга-
низма в виде повышенной чувствительности ор-
ганизма к чужеродным антигенам, вызывающим
иммунный ответ. Известны 4 типа такого иммун-
ного ответа (аллергической реакции): анафилак-

тический, цитотоксический, иммунокомплексный

и замедленная гиперчувствительность. Принято
считать, что специфическая иммунопрофилактика
(особенно использование убитых и ассоциирован-
ных вакцин) может выявить любой тип аллерги-

ческого реагирования.

Таким образом, современные достижения тео-

ретической иммунологии позволяют сделать сле-
дующие практические выводы, знание которых
необходимо при проведении вакцинопрофилакти-
ки:

1. Для получения прочного и длительного

иммунитета необходим достаточный контакт ме-
жду антигеном и организмом. Он обеспечивается
путем повторного введения вакцинирующих пре-

паратов с определенными интервалами и в отда-
ленные сроки (ревакцинация), которое обычно
вызывает резкий подъем уровня антител в орга-
низме.

2. Для возникновения желаемого иммунитета

при проведении активной иммунизации большое
значение имеет ритм инокулирования антигена, то
есть наличие определенных интервалов между его
введениями.

3. Активная иммунизация не обусловливает у

всех прививаемых детей одинаковую степень
невосприимчивости. Существуют группы детей,
которые в силу тех или иных обстоятельств (дли-
тельный прием цитостатиков, крайняя степень
нарушения питания, первичный иммунодефицит и
другое), не способны к полноценной выработке
антител.

Вместе с тем, нередко регистрируемые в кли-

нике отклонения иммунологических показателей
(снижение Т- и В-лимфоцитов, сывороточных
иммуноглобулинов и других), часто трактуемые
как вторичный иммунодефицит, существенно не
влияют на выработку иммунитета и не могут рас-
сматриваться как препятствие к проведению вак-
цинации.

4. Наиболее высокий искусственный иммуни-

тет можно получить против тех болезней, которые
сами по себе создают достаточный иммунитет, и,
наоборот, против болезней, оставляющих после
себя слабый иммунитет или вовсе его не обра-
зующих, искусственная иммунизация часто ока-
зывается малоэффективной.

5. Активная иммунизация вызывает выработ-

ку иммунитета лишь после определенного перио-
да времени, поэтому ее применение целесообраз-
но, главным образом, в профилактических целях,
тогда как использование с лечебными целями
имеет ограниченное значение.

6. Эффективность иммунизации во многом

зависит от качества иммунизирующего препарата.

Характеристика вакцинальных

препаратов.

Для проведения активной иммунизации ис-

пользуют различные виды биологических препа-
ратов, главными из которых являются вакцины и
анатоксины. В настоящее время для профилакти-
ки инфекционных заболеваний применяют сле-

дующие типы вакцин:

1. Вакцины, включающие цельные убитые

микроорганизмы, например, коклюшная, брюш-
нотифозная, холерная (бактерийные вакцины) или
инактивированные вирусные вакцины — грип-
позная, полиомиелитная вакцина Солка.

2. Анатоксины, содержащие инактивирован-

ный токсин, вырабатываемый микробом-возбу-

дителем, например, дифтерийный, столбнячный
анатоксины.

3. Вакцины, состоящие из живых аттенуиро-

ванных вирусов: коревая, паротитная, гриппозная,
полиомиелитная и другие.

4. Вакцины, содержащие перекрестно реаги-

рующие живые микроорганизмы, иммунологиче-
ски связанные с возбудителем данного заболева-
ния, но при введении человеку вызывающие ос-

лабленную инфекцию, которая защищает от более

тяжелой. К этому типу относится оспенная вакци-
на (из вируса коровьей оспы и вакцина БЦЖ (из
микроба, вызывающего туберкулез рогатого ско-
та).

5. Химические вакцины, состоящие из фрак-

ций убитых микроорганизмов (брюшно-тифозно-
паратифозных, пневмококков, менингококков).

6. Генноинженерные рекомбинантные, субъе-

диничные, полипептидные, химически синтезиро-
ванные и другие вакцины, созданные с использо-
ванием новейших достижений иммунологической

30