Инфекционные болезни у детей - часть 4

полиомиелит, паротитная инфекция, менингокок-
ковая инфекция и др.

Источником инфекции при антропонозных

инфекциях является больной человек или носи-

тель. Значение больного как источника инфекции

в разные периоды болезни неодинаково.

В инкубационном периоде возбудитель, как

правило, находится в первичном очаге или в глу-
бине поражаемого органа, его выделение в окру-
жающую среду ограничено или вообще невоз-
можно. Но все же, при некоторых инфекциях
(корь, скарлатина, шигеллезы, гепатит А, холера),
в конце инкубационного периода выделение воз-
будителя во внешнюю среду может быть значи-

тельным, что представляет большую эпидемиче-
скую опасность из-за полного отсутствия клини-
ческих симптомов у ребенка.

Заразность больного при большинстве инфек-

ций резко возрастает с появлением клинических
симптомов и достигает максимума в разгар бо-
лезни. При этом массивному рассеиванию возбу-

дителей будет способствовать наличие таких кли-
нических симптомов, как чихание, кашель
(ОРВИ, корь, коклюш) или частый жидкий стул
(кишечные инфекции).

Особую опасность как источник инфекции

представляют больные с атипично протекающими
формами болезни. Стертые и субклинические

формы часто своевременно не диагностируются,

такие больные сохраняют активный образ жизни
и могут заразить большое количество восприим-
чивых детей. Значение атипичных форм в эпиде-
мическом процессе особенно велико при вирус-
ных гепатитах, скарлатине, менингококковой
инфекции, шигеллезах, дифтерии, полиомиелите,
коклюше и др.

В периоде реконвалесценции опасность зара-

жения постепенно уменьшается, а затем и полно-
стью исчезает. Окончание заразного периода при
многих инфекционных заболеваниях совпадает с
клиническим выздоровлением, что можно опреде-
лить с помощью бактериологических и вирусоло-

гических исследований. Однако при некоторых
инфекционных болезнях наблюдается длительное
бактерио- и вирусоносительство.

По продолжительности выделения возбудите-

лей различают носительство острое (до 3 мес.) и

хроническое (свыше 3 мес). Острое носительство
часто бывает при шигеллезах, скарлатине, менин-

гококковой инфекции, полиомиелите, а хрониче-
ское — при брюшном тифе, бруцеллезе, гепатите

В, герпетической инфекции. Хотя носители выде-
ляют во внешнюю среду меньше возбудителей,

чем больные, но их эпидемиологическое значение
очень велико, так как такие люди считают себя
полностью выздоровевшими и не подозревают,
какую опасность они представляют для окру-
жающих.

Заразительность носителей зависит от сани-

тарно-гигиенических условий и степени их сани-
тарной культуры. В этой связи дети представляют
наибольшую опасность. Они легко инфицируют
окружающую среду, так как еще не обладают
достаточными санитарно-гигиеническими навы-
ками и сохраняют высокую двигательную актив-
ность нередко даже при наличии у них клиниче-
ских симптомов инфекционного заболевания.

Реконвалесцентное носительство может

продолжаться многие годы, чему способствует
наличие хронических воспалительных очагов:
холецистит, холангит, гастродуоденит — при
носительстве брюшнотифозных бактерий или
хронический тонзиллит, аденоидит, синусит —
при носительстве дифтерийных палочек и т.д. В
отдельных случаях хроническое носительство
бывает трудно разграничить с персистентной
инфекцией (гепатит В, шигиллезы, сальмонеллез
и др.).

Большое эпидемиологическое значение как

источник инфекции имеют так называемые

"здоровые" носители. Здоровое носительство

формируется обычно в очаге инфекционного за-
болевания и бывает кратковременным. По своей
сути такое носительство в большинстве случаев
можно трактовать как субклинические
(инаппарантные) формы болезни со всеми выте-
кающими эпидемиологическими особенностями.

Истинное здоровое носительство, по-видимому,

встречается редко. Его формирование допускается
лишь в иммунном организме. Возможность носи-

тельства у здоровых неиммунных людей многие
подвергают сомнению. Дифференцировать здоро-
вых носителей от скрыто протекающей инаппа-
рантной инфекции без углубленных иммунологи-
ческих исследований не представляется возмож-
ным, поэтому их значение в эпидемиологическом
процессе можно оценивать обобщенно.

Здоровые и хронические носители являются

главным источником заболеваний при многих
инфекциях и, в первую очередь, при скарлатине,

дифтерии, полиомиелите, менингококковой ин-

фекции, острых кишечных инфекциях.

Инфекции, при которых источником зараже-

ния являются животные, называются зоонозами.

В настоящее время около трети всех зарегист-

рированных инфекционных болезней относят к

15

зоонозам. Животные могут явиться источником
заражения человека будучи больными или носи-

телями. Наиболее опасны для человека домашние
животные и грызуны. По этому признаку разли-
чают зоонозы домашних и синантропных (живу-
щих вблизи человека) животных и зоонозы ксе-
нантропных (диких) животных, обитающих в
окружающей природе.

Зоонозы диких животных отличаются при-

родной очаговостью, т.е. встречаются в опреде-
ленных природных очагах болезни. Заражение
детей от домашних и синантропных животных
происходит при уходе за ними, реже при употреб-
лении пищевых продуктов от больных животных
(фелиноз, токсоплазмоз, ящур, риккетсиозы, ви-
русные энцефалиты, бруцеллез); заражение детей
от диких животных чаще происходит через укусы
кровососущих членистоногих (клещи, комары),

реже при случайных контактах с павшими грызу-
нами, при употреблении мяса зараженных живот-
ных и инфицированной воды.

Человек, заболевший зоонозной инфекцией,

не становится источником инфекции, и, следова-

тельно, он является биологическим тупиком для
возбудителей этих заболеваний.

Особую группу инфекционных заболеваний

составляют протозоозы (малярия, лейшманиоз,
токсоплазмоз), при которых источником инфек-
ции являются простейшие, передаваемые живот-
ными и насекомыми.

Механизмы передачи инфекции. Для каж-

дого инфекционного заболевания характерен свой
путь передачи возбудителя. Он сформировался в
процессе длительной эволюции и его можно трак-
товать как способ, при помощи которого возбуди-
тель перемещается из зараженного в восприимчи-
вый организм. Это основной механизм сохране-
ния возбудителя как вида.

Различают три фазы перемещения возбудите-

ля из одного организма в другой: 1) выделение
возбудителя из источника инфекции во внешнюю
среду; 2) пребывание возбудителя во внешней
среде; 3) внедрение возбудителя в новый орга-
низм.

Механизм передачи заразного начала всегда

осуществляется по этому универсальному пути, но
в своих деталях он разнообразен, что определяет-
ся специфичностью первичной локализации воз-
будителя. Так, например, при локализации возбу-
дителя на слизистых оболочках дыхательных
путей его выделение возможно лишь с выдыхае-
мым воздухом, в котором возбудитель находится
в составе аэрозолей (корь, грипп, ОРВИ, скарла-

тина, коклюш), тогда как при поражении желу-
дочно-кишечного тракта его выделение осуществ-
ляется почти исключительно с испражнениями и
рвотными массами (холера, шигеллезы, сальмо-
неллез). Если возбудитель находится в крови,
естественным механизмом его передачи являются
кровососущие членистоногие (риккетсиозы, туля-
ремия, арбовирусные энцефалиты и др.). Специ-
фическая локализация возбудителя на кожных
покровах определяет контактный механизм пере-

дачи.

В соответствии с первичной локализацией

возбудителя в его организме различают четыре
типа механизмов передачи: 1) воздушно-
капельный, 2) фекально-оральный (алимен-

тарный), 3) трансмиссивный, 4) контактно-
бытовой.

Воздушно-капельный и пылевой (аэрозоль-

ный) путь — наиболее распространенный и чрез-
вычайно быстрый способ передачи инфекционных
заболеваний. Таким путем передаются многие как
вирусные, так и бактериальные инфекции. Ката-
ральное состояние слизистых оболочек дыхатель-
ных путей способствует распространению возбу-

дителя. При разговоре, крике, плаче и особенно

чихании и кашле с капельками слизи выделяется
огромное количество возбудителя. Мощность
воздушно-капельного пути передачи зависит от
размера аэрозолей. При этом крупные аэрозоли
(100-200 мкм) способны рассеиваться на расстоя-
нии 2-3-х метров и быстро оседают вокруг боль-
ного, тогда как мелкие (1-10 мкм), хотя и проле-

тают при выдохе не более 1 м, могут долго нахо-
диться во взвешенном состоянии и, кроме того,
благодаря броуновскому движению и наличию
электрического заряда, они перемещаются на
большие расстояния.

Заражение восприимчивого человека проис-

ходит при вдыхании воздуха со взвешенными
капельками слизи, содержащими возбудителя
болезни. При таком пути передачи наибольшая
концентрация возбудителя будет в непосредствен-
ной близости от источника инфекции; по мере

увеличения расстояния концентрация возбудителя

быстро снижается, но все же она нередко бывает

достаточной для возникновения заболевания,

особенно если возбудитель обладает выраженной
патогенностью, а организм ребенка — высокой
восприимчивостью. Так, например, известны

случаи передачи вирусов кори, ветряной оспы,

гриппа на большие расстояния, через лестничные
клетки, вентиляционные ходы, открытые помеще-

ния и коридоры.

16

Эффективность воздушно-капельного пути

передачи зависит от выживаемости возбудителя в
окружающей среде. Многие микроорганизмы при
высыхании аэрозолей быстро погибают (вирусы
кори, ветряной оспы, гриппа), другие характери-
зуются устойчивостью и могут сохранять патоген-
ные свойства в составе пыли в течение несколь-
ких суток. Заражение ребенка может произойти в
момент уборки помещения, при игре запыленны-
ми игрушками и т.д Пылевой механизм передачи
возбудителя возможен при дифтерии, скарлатине,
сальмонеллезе, эшерихиозе, туберкулезе и др.
Есть основание полагать, что значение пылевого
пути в передаче инфекции недооценивается.

Фекально-оральный или алиментарный путь

является характерным для передачи кишечных
инфекций как бактериальной, так и вирусной
этиологии. При этом способе факторами передачи
возбудителя являются пищевые продукты, вода,

загрязненные руки, мухи, различные предметы
обихода.

Заражение посредством инфицированной пи-

щи чаще всего реализуется при шигеллезе, саль-
монеллезе, стафилококковом энтероколите, ки-
шечных инфекциях, вызываемых грамотрица-

тельными условнопатогенными микробами

(клебсиеллы, протей, кампилобактер, синегнойная

палочка, цитробактер), несколько реже оно отме-
чается при полиомиелите, туляремии, бруцеллезе,
ящуре. Передача возбудителя с пищевыми про-
дуктами возможна при скарлатине, дифтерии,
гепатите А, иерсиниозе, энтеровирусной инфек-
ции, ротавирусном гастроэнтерите и др.

Человек может заразиться при употреблении

мяса и молока больных животных, которые не
подвергались достаточной термической обработке
(сальмонеллез, туляремия, сибирская язва, ящур,

бруцеллез), однако все же чаще заражение чело-
века происходит при употреблении инфицирован-
ных пищевых продуктов.

Загрязнение продуктов питания происходит

на разных этапах их переработки и реализации,
что обычно связано со всевозможными наруше-
ниями технологического процесса и ветеринарно-

санитарных правил: при контакте с содержимым
кишечника забитых животных-бактерионоси-
телей, через руки персонала, посуду, оборудова-
ние, грызунов и т.д.

Заражение детей чаще происходит через мо-

локо и молочные продукты (сметана, сливки,
мороженое, крем, цельное молоко). Молочные
вспышки характеризуются быстрым нарастанием

заболеваемости, массовостью и поражением пре-
имущественно детских коллективов.

Вода как фактор передачи играет большую

роль при заражении брюшным тифом и парати-
фами, шигеллезом Флекснера, туляремией, леп-
тоспирозом, гепатитом А, холерой. Возбудители
этих болезней попадают в воду с выделениями
людей и животных, при спуске сточных вод, смы-
вании нечистот дождевыми водами с поверхности
земли. Многие возбудители в воде сохраняют не
только патогенные свойства, но и способность к
размножению.

Наибольшую эпидемическую опасность пред-

ставляют закрытые водоемы (мелкие озера, пру-
ды, запущенные колодцы). Особенностью водных
вспышек является быстрое нарастание заболевае-
мости среди людей, пользующихся водой из одно-
го источника.

Контактно-бытовой путь передачи может

осуществляться при непосредственном общении
(прямой контакт) или через зараженные предметы
окружающей среды (непрямой контакт).

Посредством прямого контакта можно зара-

зиться дифтерией, скарлатиной, туберкулезом,
сифилисом, герпетической инфекцией (при поце-
луе), чесоткой, гельминтами, бруцеллезом, рожей
(через кожу).

Передача возбудителя через предметы до-

машнего обихода (белье, посуда, игрушки) часто
осуществляется при шигеллезе, гельминтозе,
брюшном тифе. Такой путь передачи возможен

также при дифтерии, скарлатине, туберкулезе, но

маловероятен из-за нестойкости возбудителя при
кори, гриппе, ОРВИ.

Заражение детей часто происходит через руки.

При этом больной или носитель, загрязняя фека-
лиями свои руки, может инфицировать предметы
окружающей среды, особенно посуду, игрушки,
предметы общего пользования, дверные ручки,
перила, стены помещений. Здоровый ребенок,
контактируя с этими предметами, легко инфици-
рует свои руки и заносит возбудителя в рот.

Почва как фактор передачи инфекции само-

стоятельное значение имеет при анаэробных ра-
невых инфекциях (газовая гангрена, столбняк).
Возбудители болезни попадают в почву с выделе-
ниями людей и животных. В почве они образуют
споры и в таком виде сохраняют жизнеспособ-
ность в течение многих лет. Заболевание возника-
ет лишь в том случае, если споры попадают на
раневую поверхность (столбняк, газовая гангрена)
или в пищевые продукты (ботулизм).

17

Значение почвы как фактора передачи инфек-

ции возрастает в связи с тем, что она является
местом обитания и размножения мух, мышей,
крыс, а также местом созревания яиц многих
гельминтов.

Трансмиссивный путь передачи осуществля-

ется живыми переносчиками, являющимися часто
биологическими хозяевами возбудителей и реже
— механическими переносчиками.

Живых переносчиков делят на две группы:

специфические и неспецифические. К специфиче-
ским относят кровососущих членистоногих
(блохи, вши, комары, москиты, клещи и др.). Они
обеспечивают передачу строго определенной ин-
фекции. В их организме возбудители размножа-
ются или проходят половой цикл развития. Пере-

дача инфекции осуществляется при укусе или
втирании содержимого раздавленного переносчи-
ка в скарифицированную кожу. Таким способом
блохи передают чуму, вши — сыпной тиф, кома-
ры — малярию, москиты — лихорадку паппата-
чи, лейшманиоз, клещи — арбовирусные энцефа-
литы, возвратный тиф и др.

Неспецифические переносчики передают воз-

будителя в том виде, в каком его получили
(механические переносчики). Например, мухи на
лапках и теле переносят возбудителей острых
кишечных инфекций, вирус гепатита А, палочку
брюшного тифа и паратифов. Эпидемиологиче-
ское значение механического пути передачи ин-
фекции относительно невелико.

Трансплацентарный (внутриутробный) путь

характеризуется передачей возбудителя болезни
через плаценту от матери плоду. При этом у мате-
ри инфекция может протекать в явной или скры-

той форме по типу здорового носительства.

Особенно актуальна трансплацентарная пере-

дача для вирусных инфекций. Доказана возмож-
ность внутриутробной передачи вирусов краснухи,
цитомегалии, кори, ветряной оспы, эпидемическо-
го паротита, вируса гепатита В, энтеровирусов.
Среди бактериальных инфекций такой путь пере-

дачи возможен при листериозе, эшерихиозе, леп-
тоспирозе, стафилококковой, стрептококковой
инфекциях и др., среди протозойных инфекций —
при токсоплазмозе, лейшманиозе и малярии.

Исход внутриутробного заражения плода за-

висит от сроков инфицирования беременной
женщины. При заражении в первые три месяца
беременности может наступить смерть эмбриона
(выкидыш) или родится ребенок с пороками раз-
вития (эмбриопатия). При заражении после 3 мес.
беременности также возможна внутриутробная

гибель плода или ребенок родится с признаками
врожденной инфекции.

Внутриутробная инфекция имеет большое

значение в связи с тяжестью течения, высокой
летальностью и большой вероятностью распро-
странения в родильном доме или отделении для
недоношенных.

Восприимчивость населения. Эпидемиче-

ский процесс возникает и поддерживается только
при наличии трех компонентов единой эпидемио-
логической цепи: источника инфекции, механизма
ее передачи и восприимчивого к данному заболе-
ванию населения.

Восприимчивость населения к конкретному

инфекционному заболеванию принято выражать
контагиозным индексом, указывающим на отно-
шение числа заболевших к числу контактных, не
болевших данной инфекцией. Индекс восприим-
чивости выражается десятичной дробью или в
процентах. При кори этот показатель приближа-
ется к 1, или 100%, при дифтерии он 0,2, или
20%; при гепатите А — 0,4-0,6 или 40-60% и т.д.

Восприимчивость организма к инфекционным

заболеваниям зависит от иммунитета, т.е.

"способа защиты организма от живых тел и ве-

ществ, несущих на себе признаки генетической
чужеродности" (Р.В. Петров).

Различают естественный или видовой

(врожденный), приобретенный (активный) и пас-
сивный иммунитет.

Естественным или врожденным иммуните-

том называют такую невосприимчивость, которая
обусловлена всей совокупностью биологических
особенностей, присущих тому или другому виду
живьж существ и приобретенных ими в процессе
эволюции (В.Д.Тимаков).

Естественный иммунитет — генетически за-

крепленный признак организма. Наличием такого
иммунитета можно объяснить невосприимчивость
человека ко многим инфекциям, встречающимся у
животных, в свою очередь животные невоспри-
имчивы к возбудителю кори, скарлатины, брюш-
ного тифа, менингококковой инфекции и др. Ви-
довая невосприимчивость детерминирована ал-
лельной парой генов. Так, например, у жителей
некоторых районов Африки, где широко распро-
странена малярия, обнаружен особый ген, кото-

рый вызывает у них синтез аномального серпо-
видноклеточного гемоглобина. У лиц, гетерози-
готных по данному гену, не возникает заболева-
ний малярией.

Есть основание полагать, что видовой имму-

нитет к некоторым микроорганизмам определяет-

18