Инфекционные болезни у детей - часть 2

инфекции, а на месте входных ворот возбудителя
преобладают деструктивно-некротические изме-
нения.

Об анатомо-физиологической незрелости

кожных покровов новорожденных и детей первых
месяцев жизни свидетельствуют отрицательные
кожные реакции на внутрикожное введение спе-
цифических токсинов (дифтерийного, стрептокок-
кового и др.) и менее интенсивные, чем у детей
старшего возраста, местные реакции при внутри-
кожной иммунизации вакцинальными препарата-
ми (вакцина БЦЖ и др.).

Лимфатические узлы — следующий барьер

на пути возбудителя инфекционной болезни. У
новорожденных лимфатические узлы недостаточ-
но дифференцированы, имеют рыхлую капсулу,
слабо развитые фолликулы, трабекулы, строму и,
вместе с тем, они хорошо васкуляризованы, бла-
годаря чему поступающие с током лимфы бакте-

рии плохо задерживаются в синусах и слабо за-
хватываются макрофагами, что объясняет лег-
кость развития в этом возрасте генерализованных
и септических форм инфекции.

Генерализация инфекционного процесса осо-

бенно легко наступает в условиях несовершенства
нейро-эндокринной регуляции и высокой прони-
цаемости гемато-энцефалического барьера. У
новорожденных вещество мозга недостаточно

дифференцировано и очень хорошо кровоснабжа-
ется, тогда как отток крови существенно затруд-
нен из-за незавершенности развития венозной
системы. Создаются благоприятные условия для
кумулирования токсических веществ, особенно
бактериальных и вирусных токсинов, чем и объ-

ясняется более частое возникновение у детей ран-

него возраста токсических форм инфекционных
заболеваний.

Неспецифические факторы гуморальной за-

щиты играют ведущую роль в защитно-

приспособительных реакциях новорожденного
ребенка. Являясь филогенетически более древни-
ми, они берут на себя основную функцию защиты

до созревания более совершенных иммунных

механизмов, тем самым обеспечивая относитель-
ную невосприимчивость новорожденного ко мно-
гим инфекционным заболеваниям.

Среди неспецифических факторов защиты

важнейшее значение имеет фагоцитоз. Различа-
ют две фагоцитирующие популяции клеток: цир-
кулирующие в крови гранулоциты (микро-
фагоциты) и тканевые макрофаги. Микрофагами

являются нейтрофилы, а макрофагами — моноци-
ты. Фагоцитарная функция нейтрофилов начинает

формироваться уже на 15-25 неделе внутриутроб-
ного развития. Ребенок рождается с достаточно
выраженной фагоцитарной активностью лейкоци-

тов. Но это касается лишь процесса хемотаксиса,
движения и поглощения (третья фаза), тогда как
переваривание поглощенных микробов (четвертая
фаза) еще значительно снижено и достигает вели-
чин взрослого на 6-12 месяце жизни. Система
фагоцитоза может быть генетически дефектна, а
кроме того, ряд микроорганизмов, такие как
пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и

др., вообще не подвергаются завершенному фаго-
цитозу. В этих случаях течение болезни может
быть особенно тяжелым с развитием деструктив-
ных процессов или сепсиса.

Комплемент — система сывороточных бел-

ков, осуществляющих лизис сенсибилизирован-
ных антителами клеточных антигенов, обусловли-
вает реакцию иммунного прилипания, участвует в

опсонизации бактерий, вирусов, ускоряя их фаго-
цитоз.

Известно около 20 белков, составляющих сис-

тему комплемента. В их число входит 9 компо-
нентов комплемента (С1-С9) и 3 ингибитора. Все
компоненты комплемента циркулируют в крови в
виде предшественников. Их активация осуществ-
ляется с участием иммунных комплексов (клас-
сический путь) или имеет пропердиновый меха-
низм (альтернативный путь). Но, независимо от

того, как задействован комплемент, результатом

его активации является лизис бактериальной
клетки, поскольку комплемент позволяет лизоци-
му в присутствии антител проникать через кле-

точную стенку.

Система комплемента усиливает фагоцитоз,

обеспечивает элиминацию из организма вирусов и
бактерий.

Ребенок рождается с низкой активностью сис-

темы комплемента (около 50% от уровня активно-
сти взрослого). Однако уже на первом месяце
жизни активность системы комплемента быстро
возрастает и достигает уровня взрослого человека
к 6-ти месячному возрасту. Встречаются случаи
врожденной недостаточности различных компо-

нентов системы комплемента. У таких детей на-
блюдается рецидивирующее течение гнойных
инфекций.

Пропердин — белок сыворотки крови, один из

компонентов пропердиновой системы. Совместно

с комплементом усиливает фагоцитоз бактерий и
других чужеродных частиц, участвующих в лизи-
се клеток и развитии воспалительных реакций.
Пропердиновая система, обеспечивающая неспе-

мифическую защиту организма, особенно важна в
тех случаях, когда специфические антитела, необ-

ходимые для активации комплемента, отсутству-
ют или их недостаточно. У новорожденного со-

держание пропердина низкое, но через 1-3 недели
быстро нарастает, оставаясь высоким на протяже-
нии всего детства.

Лизоцим — фермент, разрушающий мукопо-

лисахариды бактериальных оболочек и, тем са-
мым, создающий антибактериальный барьер в
организме; содержится в лейкоцитах, слезах,
слюне, крови, слизистых оболочках дыхательных
путей, кишечнике, печени, сердце и др. Дети рож-

даются с высоким содержанием лизоцима, затем
его концентрация несколько снижается.

Интерферон — низкомолекулярный белок с

противовирусными свойствами, вырабатывается
клетками организма, инфицированными вирусом.
Интерферон продуцируется параллельно с раз-
множением вируса. Наиболее активными индук-

торами интерферона являются миксовирусы и
энтеровирусы. Иногда его продукция может опе-
режать или, наоборот, отставать от размножения
вируса. Интерферон не обладает избирательной
противовирусной активностью, а действует прак-
тически на все вирусы. Наиболее активными про-

дуцентами интерферона являются лейкоциты.

Противовирусное действие интерферона про-

является на внутриклеточном этапе репродукции
вируса. Способность к интероферонообразованию
генетически детерминирована и передается по
наследству, она существенно зависит от возраста.
Сразу после рождения способность к образованию
интерферона относительно низкая, затем она уси-

ливается, достигая максимума к 12-16 годам.

Важно учитывать, что способность к интерфе-

роногенезу существенно меняется при различных
неблагоприятных воздействиях: гипер- или гипо-

функции эндокринных желез, гипотрофии, по-
вторных инфекционных заболеваниях и других.
Интерферон вырабатывают практически все клет-
ки организма, причем процесс образования ин-

терферона начинается уже во входных воротах
инфекции. Поэтому исход встречи микро- и мак-
роорганизма в определенной степени будет зави-
сеть от активности интерфероногенеза уже на
ранних этапах инфекционного процесса.

Наряду с противовирусным действием, ин-

терферон подавляет внутриклеточное размноже-
ние малярийных плазмодиев, хламидий, риккет-
сий. Показано, что в присутствии интерферона
клетки более устойчивы к действию экзо- и эндо-
токсинов. Небольшие дозы интерферона стимули-

руют реакции клеточного иммунитета, а большие,
наоборот, тормозят антителогенез.

Интерферон усиливает фагоцитоз, подавляет

трансформацию клеток онкогенными вирусами,
тормозит рост опухолевых клеток, повышает ци-
тотоксичность лимфоцитов. У детей первого ме-
сяца жизни интерферон тормозит дифференци-
ровку нервной ткани.

Слабая способность к образованию интерфе-

рона у детей первых месяцев жизни предопреде-
ляет их высокую чувствительность к вирусным
заболеваниям, особенно ОРВИ.

Таким образом, существующие представления

о полной иммунной ареактивности детей первых
месяцев жизни не подтверждаются современными
исследованиями. Ребенок рождается с относи-
тельно высоким содержанием основных факторов
неспецифической защиты. Даже у недоношенных
детей отмечается высокий уровень комплемента,
лизоцима, фагоцитоза. Они играют важную роль
в процессе адаптации ребенка в раннем постна-

тальном периоде. Однако в целом качественные
показатели неспецифических факторов защиты у
новорожденных, особенно у недоношенных и
детей первых месяцев жизни, характеризуются
незрелостью и быстрой истощаемостью. Их со-
зревание происходит постепенно под влиянием
различных антигенных стимулов. При этом раз-
ным периодам анатомо-физиологического разви-

тия ребенка будет соответствовать конкретный
уровень неспецифической защиты, определяющий

в конечном итоге характер иммунологического
реагирования при встрече с возбудителями ин-
фекционного заболевания.

Специфические иммунологические реак-

ции связаны в первую очередь с Т- и В-системой
иммунитета. Эти клетки совместно с макрофага-
ми осуществляют главнейшие типы иммунологи-
ческого реагирования, включая выработку анти-

тел и накопление сенсибилизированных лимфо-
цитов, распознающих и элиминирующих чуже-
родные субстанции.

Процесс созревания Т- и В-системы иммуни-

тета ребенка начинается в ранние периоды внут-
риутробной жизни. Лимфоциты плода интенсивно
размножаются в тимусе; с 12-й недели беремен-

ности они уже относительно хорошо реагируют на
фитогемагглютинин, т.е. являются функциональ-
но активными.

У новорожденных содержание в перифериче-

ской крови Т- и В-лимфоцитов даже выше, чем у
взрослых, однако функциональная их способность
отличается незрелостью. Иммунологической ком-

При рож-

дении

Рис. 1. Изменение уровней содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови,

при рождении и в постнатальном периоде.

петентности клоны лимфоидных клеток достига-
ют в разное время. Раньше всех появляется спо-
собность к иммунному ответу на антигены виру-
сов, жгутиковый антиген сальмонелл, антиген
стафилококка.

В процессе созревания иммунной системы

плода имеет значение проникновение некоторого
количества различных антигенов через плаценту и
внутриутробная подготовка лимфоидных клеток
плода к часто встречающимся бактериальным и

вирусным антигенам.

Особенно быстрое созревание иммунной сис-

темы ребенка происходит после рождения в связи

с массовым микробным обсеменением и много-
кратным увеличением антигенной нагрузки. В
этом процессе большую роль играют условно-

патогенные бактерии, колонизирующие верхние

дыхательные пути и кожные покровы, особенно
желудочно-кишечный тракт.

О состоянии специфического иммунологиче-

ского реагирования принято судить по содержа-
нию в сыворотке крови иммуноглобулинов раз-
личных классов (G,M,A,E,D) (рис. 1).

Иммуноглобулины Μ составляют около 10%

всего пула иммуноглобулинов в организме, в его

состав входят антитела против грамотрицатель-
ных бактерий (шигелл, сальмонелл, брюшно-
тифозных бактерий и др.), частично против виру-
сов, растворимых антигенов и токсинов. Антитела
класса IgM не проходят через плаценту, поэтому
новорожденный ребенок может заболеть шигелле-
зом, сальмонеллезом, респираторной вирусной
инфекцией и др.

Антитела, относящиеся к IgM, обладают вы-

сокой агглютинирующей активностью и играют
важную роль в антимикробном иммунитете. Син-
тез антител IgM начинается уже в первую неделю
жизни ребенка, быстро нарастает, достигая уровня
взрослого на 12-24 мес. жизни.

Иммуноглобулин G - - составляет до 80% всех

иммуноглобулинов. В его составе различают че-

тыре подкласса: IgGl, IgG2, IgG3 и IgG4. Класс
IgG содержит большую часть противовирусных
антител, а также антитела к бактериальным ток-
синам, полисахаридам, клеточной стенке, капсу-
лам грамположительных бактерий, к типоспеци-

фическому М-протеину стрептококка. Подклассы
IgGl и IgG3 могут индуцировать фагоцитоз, а
подклассы Gl, G2 и G3 способны фиксировать
комплемент. Важнейшей особенностью всех под-

месяцы

годы

1

2 3 4 6 12

- 3 0 3 6 9

0

Возраст

IgM

IgG

IgA, IgE, IgD

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

классов IgG является их способность проходить
через плацентарный барьер. Процесс перехода
IgG через плаценту особенно активно осуществля-
ется в последние недели беременности, поэтому
содержание IgG у недоношенных может быть
низким или полностью отсутствовать. В тех же
случаях, когда рождается доношенный ребенок,
содержание IgG в его пуповинной крови соответ-
ствует уровню такового у матери или даже пре-
вышает этот уровень (см. рис.1). Поэтому ново-

рожденный ребенок не заболевает, как правило,
корью, эпидемическим паротитом и дифтерией.

Сразу после рождения начинается процесс ка-

таболизма пассивно полученных IgG и уровень
его постепенно снижается, достигая минимальных

значений на 6-9 мес. жизни. Именно в этом воз-

расте ребенок наиболее восприимчив ко многим
вирусным и бактериальным инфекционным забо-
леваниям.

Синтез собственных антител класса IgG, хотя

и обнаруживается еще внутриутробно, однако
после рождения этот процесс блокируется высо-
ким уровнем трансплацентарных антител этого
класса. По мере катаболизма трансплацентарных
антител нарастает синтез собственных иммуног-
лобулинов класса IgG, но уровня взрослого чело-
века они достигают лишь на 5-6 году жизни ре-

бенка. Необходимо также отметить, что для раз-
личных подклассов IgG время начала их синтеза и
скорость катаболизма весьма различны. Это об-
стоятельство объясняет высокую восприимчи-
вость детей первых месяцев жизни к некоторым

капсулярным микроорганизмам (например, к
менингококковой инфекции, Haemophilus
influenzae типа b и др.), так как антитела к капсу-

лярным антигенам представлены в основном
IgG2, уровень которого у этих детей бывает осо-
бенно низким.

Иммуноглобулины А составляют по объему

около 15% всех иммуноглобулинов сыворотки
крови. Характерно присутствие иммуноглобулина
А в женском молозиве, слюне, слезах, носовом и
бронхиальном секрете, а также на слизистой обо-
лочке кишечника. Эти иммуноглобулины играют
решающую роль в местном иммунитете, препят-
ствуя инвазии бактерий и вирусов в организме.
Но, поскольку IgA не проходят через плаценту,
ребенок рождается с почти полным их отсутстви-
ем. Этим можно объяснить особую восприимчи-
вость новорожденных и детей первых месяцев
жизни к бактериальным кишечным инфекциям,
ОРВИ и различным кожным заболеваниям.

Синтез собственных IgA происходит медлен-

но, следы IgA начинают обнаруживаться начиная
с конца первой недели, а к концу первого года
жизни их уровень составляет около 20% от уровня
взрослого (см. рис.1). Важно учитывать, что не-

достаточность секреторных иммуноглобулинов у

новорожденных и детей первых месяцев жизни
компенсируется грудным вскармливанием. Пока-
зано, что молозиво и свежее женское молоко со-
держат большое количество IgA, а также макро-
фаги, лимфоциты, ферменты и др. активные им-
мунокомпетентные субстанции, в связи с чем
борьба за сохранение естественного вскармлива-
ния является важнейшим условием профилактики
многих инфекционных заболеваний у новорож-
денных и детей первых месяцев жизни.

Оценивая динамику нарастания основных

классов иммуноглобулинов по мере развития и

роста ребенка, можно видеть, что наибольшая
иммунологическая незащищенность отмечается в
возрасте от 6 мес. до 1,5 — 2 лет. Именно в этом
возрасте ребенок полностью утрачивает пассив-
ный материнский иммунитет, тогда как способ-
ность к вьфаботке собственных антител находится
лишь в стадии развития, далеко не достигая ак-
тивности взрослого человека (см. рис.1). Этим
объясняется легкая восприимчивость детей этого
возраста к ОРВИ, желудочно-кишечным заболе-
ваниям, другим вирусным и бактериальным ин-
фекциям.

В практической работе необходимо учиты-

вать, что процесс созревания иммунной системы
может быть нарушен в связи с внутриутробным
инфицированием ребенка. У этих детей синтез
иммуноглобулинов начинается до рождения. При
этом особенно значимо повышается синтез имму-
ноглобулинов М. Следовательно, высокое содер-
жание IgM у новорожденного можно считать
важнейшим показателем наличия врожденной
инфекции.

Процесс созревания иммунной системы может

тормозиться за счет нарушения питания ребенка,

повторных инфекционных заболеваний (вторич-
ный иммунодефицит) или быть генетически де-
терминированным (первичный иммунодефицит).
Состояние иммунодефицита может проявляться
по клеточному, гуморальному и смешанному ти-
пам.

При клеточном иммунодефиците дети часто

страдают генерализованным кандидозом, цитоме-
галией, герпетической инфекцией. Многие инфек-
ционные болезни у таких детей принимают дли-

10