Инфекционные болезни у детей - часть 1

Предисловие

Инфекционные болезни занимают ведущее

место в патологии детей. По неполным данным до
70% всей регистрируемой в стране заболеваемо-
сти имеет инфекционную природу. В России еже-
годно регистрируется более 30 миллионов боль-
ных гриппом и другими респираторными инфек-
циями, более 200 тысяч больных вирусными гепа-
титами, от 2 до 3 миллионов больных так назы-
ваемыми капельными инфекциями (корь, эпиде-
мический паротит, коклюш, менингококковая
инфекция и другие). На высоком уровне остается
заболеваемость туберкулезом; практически не
поддается учету заболеваемость гельминтами.
Недавние надежды на скорую и легкую победу
над инфекционными болезнями с помощью про-
филактических прививок, новейших антибиотиков
и прогресса в патогенетической терапии оправда-
лись далеко не во всех случаях. На фоне ликвида-
ции особо опасных инфекций и снижения заболе-
ваемости полиомиелитом, корью, коклюшем,
эпидемическим паротитом, туберкулезом, маля-
рией, брюшным тифом и некоторыми другими,
отмечается рост заболеваемости, например, ви-

русными гепатитами, острыми респираторными
вирусными инфекциями, энтеровирусными забо-
леваниями. Возникла проблема иерсиниоза, хла-
мидиозов, вирусных поражений желудочно-
кишечного тракта, анаэробных инфекций, заболе-
ваний, вызываемых условно патогенными грам-
отрицательными микробами, вирусами семейства
герпеса. Проблемой века стала ВИЧ-инфекция и
связанная с ней большая группа так называемых

оппортунистических инфекций, возникающих в
условиях тотальной депрессии клеточного и гумо-
рального имигунитета.

Инфекционные болезни остаются одной из

главных причин детской смертности в нашей
стране. Особенно актуальна эта проблема в отно-
шении детей первого года жизни.

По неполным данным в структуре показателей

младенческой смертности суммарная доля инфек-
ционных болезней (с учетом смертности от пнев-
монии, острых респираторных заболеваний, вро-
жденных инфекций) составляет не менее 70% .

Очевидно, что прогресс в деле борьбы с ин-

фекционными болезнями будет зависеть как от

уровня научных исследований по данной пробле-

ме, так и от квалификации педиатров, их умения
правильно и своевременно поставить диагноз,

оценить тяжесть болезни, прогнозировать харак-
тер течения, назначить адекватную терапию и
провести профилактические мероприятия в очаге
инфекции.

Методам решения перечисленных задач и по-

свящается эта книга. При ее написании мы исхо-
дили из того, что последнее руководство по ин-
фекционным болезням у детей под редакцией С. Д.
Носова было издано в 1980 году. За это время
произошли большие изменения как в структуре
инфекционной заболеваемости, так и в подходах к
диагностике, оценке тяжести, прогнозировании и
лечении многих из них. Кроме того, мы учитыва-
ли, что предыдущие руководства касались лишь
определенного круга инфекционных болезней и не
ставили своей целью освещение, по возможности,
всей инфекционной патологии в детском возрасте.
Частично этот пробел восполняло переведенное на
русский язык руководство по педиатрии амери-
канских авторов (руководство по педиатрии, Ме-
дицина, 1987, книга 2, под редакцией Р.Е. Берма-
на и В.К. Вогана). Однако упомянутая книга не

может претендовать на руководство по инфекци-

онным болезням, поскольку носит черты лишь
краткого справочника.

Шагом вперед явилась книга "Детские инфек-

ционные болезни" под редакцией В.В. Фомина и

других, Екатеринбург, издательство Уральского
университета, 1992 года, но она выпущена слиш-
ком малым тиражом и имеет скорее региональное

значение.

При написании нашего руководства мы исхо-

дили из того, что педиатру важно иметь единый

источник информации по всем разделам инфек-
ционной патологии детского возраста, что в ко-
нечном счете и предопределило включение в ру-
ководство и таких разделов инфектологии, как

туберкулез, гельминтозы, которые раньше обычно
освещались за рамками руководства по инфекци-
онным болезням.

Главное внимание уделено основным нозоло-

гическим формам, определяющим на современ-
ном этапе инфекционную заболеваемость и ле-
тальность в стране. С принципиально новых по-
зиций освещаются вопросы вирусных гепатитов,
острых кишечных инфекций, многих заболеваний,
вызываемых условно-патогенными микроорга-
низмами и другими. При этом традиционно много
внимания уделено вопросам клиники, современ-

ной диагностике, этиотропному и патогенетиче-
скому лечению. К написанию отдельных глав
руководства приглашены известные педиатры,
гельминтолог и фтизиатр. Вместе с тем, основные
разделы написаны сотрудниками кафедры дет-
ских инфекций Российского государственного
медицинского университета. Такой подход был
продиктован желанием избежать излишне проти-

воречивого толкования вопросов инфекционной
патологии, различия в стилях, суждениях и т. д.,
что, несомненно, затруднило бы восприятие мате-
риала и снизило практическую ценность руково-

дства.

Принимая во внимание ограниченный объем

руководства, мы сочли возможным общую часть
руководства представить в сокращенном виде, что

позволило шире и глубже осветить наиболее
актуальные для практикующего врача вопросы

инфекционной патологии в возрастном аспекте.
При описании отдельных нозологических форм
особое внимание уделено вопросам вакцинопро-
филактики, а также клинической картине инфек-
ционных болезней у новорожденных и детей пер-
вого года жизни. По возможности освещены во-
просы врожденной инфекции. Вместе с тем, неко-
торые заболевания краевой патологии (риккет-
сиозы, спирохетозы, геморрагические лихорадки
и другие) изложены максимально кратко, что
можно было бы считать недостатком, однако иной
подход привел бы к сокращенному описанию

других нозологических форм, имеющих более

важное практическое значение.

Написание подобного рода книги — задача

непростая. Авторы не тешат себя мыслью, что их
труд свободен от недостатков, и будут благодарны
принять критические замечания читателей.

ВВЕДЕНИЕ В ИНФЕКЦИОННУЮ ПАТОЛОГИЮ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Инфекционные болезни — широко распро-

страненные заболевания, вызываемые разнооб-
разными микроорганизмами, отличительными
признаками которых являются: контагиозность,
наличие инкубационного периода, циклическое

развертывание клинических симптомов и фор-

мирование специфического иммунитета.

Инфекционные болезни известны с глубокой

древности. Описание клиники возвратного тифа,
дизентерии, столбняка, рожи, сибирской язвы,
эпидемического паротита, вирусного гепатита и
др. можно найти в трудах Гиппократа (460-377 гг.
до н. э.), чумы, полиомиелита, малярии — в древ-
негреческих папирусах (2-4 век до н.э.), натураль-
ной оспы — в старинных китайских рукописях
(12 в. до н.э.). У разных народов мира инфекци-
онные заболевания описывались как повальные,
моровые болезни, поветрия, самим названием
подчеркивая основной отличительный признак их
— массовость, быстрое распространение и высо-
кую летальность.

Первоначально инфекционные заболевания

связывали с особыми "миазмами" — ядовитыми
испарениями воздуха, но уже в середине 16 в.
возникло и широко распространилось учение "о
контагиях" (Fracastoro D, 1546), в котором причи-
ной инфекционных болезней считались живые

существа — контагии.

17-19 века ознаменовались описанием клини-

ки многих так называемых детских инфекций.
При этом выделились в самостоятельные нозоло-
гические формы корь, скарлатина, ветряная оспа,
полиомиелит, коклюш, краснуха и др.

Крупный вклад в изучение инфекционных за-

болеваний на описательном этапе внесли отечест-
венные ученые Н.Ф.Филатов, С.Ф.Хотовицкий,
С.П.Боткин, А.Д.Романовский, И.В.Троицкий,
Д.С.Самойлович, М.Я.Мудров, Н.П.Васильев,

Г.Н.Минх, О.О.Мочутковский, Ф.А.Леш и многие
другие.

Подлинного расцвета учение об инфекцион-

ных заболеваниях достигло в конце 18 века, когда
были открыты микробы — возбудители многих
инфекционных болезней (Л.Пастер, Р.Кох,
Д.И.Ивановский и др.).

Успехи микробиологии способствовали окон-

чательному выделению инфекционных заболева-
ний в самостоятельную дисциплину, что в свою
очередь привело к бурному развитию учения об
эпидемиологии, патогенезе, патологической ана-
томии, клинике, диагностике, лечении, профилак-

тике инфекционных болезней. На этом этапе осо-
бенно выдающуюся роль сыграли труды
Л.Пастера, Р.Коха и И.И.Мечникова, сделавших
основополагающие исследования в области общей
и медицинской микробиологии, теории иммуните-
та и специфической профилактики инфекционных
болезней.

Большой вклад в разработку теоретических

вопросов инфекционной патологии внесли также
отечественные ученые Н.Ф.Гамалея, Д.К.Забо-
лотный, П.Ф.Здрадовский, Л.А.Зильбер, Л.В.Гро-
машевский, В.Д.Тимаков, а в решении вопросов
патоморфологии и патогенеза — И.В.Давы-

довский, М.А.Скворцов, А.И.Абрикосов и др.

Вопросы инфекционной патологии в детском

возрасте изучались школами А.А.Колтыпина,
М.Г.Данилевича, Д.Д.Лебедева, МС.Маслова,
С.Д.Носова, Н.И.Нисевич.

Формы взаимодействия микроорганизма с

макроорганизмом.

Под инфекцией или инфекционным процес-

сом принято понимать взаимодействие микроор-
ганизма с макроорганизмом в условиях влияния
внешней среды. Однако не каждая встреча микро-
организма с макроорганизмом заканчивается
возникновением инфекционной болезни. Об ин-
фекционной болезни говорят лишь в том случае,
если в результате такого взаимодействия проис-
ходит нарушение функции макроорганизма с
формированием морфологического субстрата
болезни и появлением клинических симптомов. В
тех же случаях, когда исходом инфекционного
процесса не является формирование патологиче-
ского субстрата, и не появляются клинические
симптомы болезни, а в крови не отмечается на-
растание титра специфических антител, принято
говорить о здоровом носительстве.

Такая форма взаимодействия макро- и микро-

организма отмечается у детей с остаточным спе-
цифическим иммунитетом или у лиц с врожден-
ной естественной невосприимчивостью. Близко по
своей сути к здоровому носительству (но не тож-
дественно ему) так называемое реконвалесцентное
носительство, которое формируется в исходе пе-
ренесенного клинически выраженного острого
инфекционного процесса.

Своеобразной формой инфекционного про-

цесса является инаппарантная инфекция. При
этой форме взаимодействия микро- и макроорга-

низма клинические симптомы полностью отсутст-
вуют, однако в тропном органе (или органах)
наблюдаются минимальные, но характерные

морфологические изменения, а в крови накапли-
ваются специфические антитела. Следовательно,
инаппарантную форму болезни можно рассматри-
вать как одно из проявлений инфекционного про-
цесса. Такие формы болезни встречаются практи-
чески при всех инфекционных заболеваниях (ви-
русные гепатиты, шигеллезы, сальмонеллез, по-
лиомиелит, дифтерия и др.) и играют важную
роль в естественной иммунизации населения.
Диагностика инаппарантных форм инфекции
возможна лишь в очагах инфекционных заболе-
ваний на основании специфических методов ис-
следования (нарастание титра антител, морфоло-
гические исследования, аллергические пробы и

ДР·)·

Результатом взаимодействия микро- и макро-

организма может быть и так называемая перси-
стентная (латентная) инфекция. По своей сути
это хроническая инфекционная болезнь с добро-
качественным течением. Такая форма инфекции
особенно часто встречается при гепатите В, герпе-

тической инфекции, цитомегалии, брюшном тифе,

энтеровирусных заболеваниях, аденовирусной
инфекции и многих других. Актуальным вопро-
сом является изучение персистенции вируса кори.

Персистентная инфекция обычно формируется

у детей с депрессивным состоянием клеточного и

гуморального иммунитета и, возможно, в связи с
появлением дефектных частиц микроорганизмов
по типу L-форм бактерий и вирусов. Процесс

диссоциации патогенных микроорганизмов с об-
разованием L-форм осуществляется под влиянием

защитных иммунокомпетентных систем организ-
ма и лекарственных препаратов, особенно анти-
биотиков. При этом образуются так называемые
нетипичные штаммы с глубоким изменением их
морфологических, биологических, антигенных и
патогенных свойств. Однако, при благоприятных

условиях, возможно восстановление исходных

свойств и усиление их роли в эпидемическом
процессе.

Принципиально иной формой взаимодействия

микро- и макроорганизма является медленная
инфекция, для которой характерно постепенное (в

течение многих лет) прогрессирование болезни с
тяжелыми органными поражениями и весьма
частым неблагоприятным исходом. По типу мед-
ленных инфекций протекают врожденная красну-
ха, подострый склерозирующий панэнцефалит,
куру, хронический активный гепатит с формиро-

ванием цирроза и др. Механизм развития таких
заболеваний окончательно не установлен. По-
видимому, имеют значение аутоиммунные про-
цессы, реализуемые как гиперчувствительность
замедленного типа в ответ на присутствие вирус-
ных антигенов в тропном органе.

Инфекционный процесс может возникать в

результате активации сапрофитирующей симби-
отной флоры (эндогенная инфекция или аутоин-
фекция), что обычно наблюдается у детей, ослаб-
ленных предшествующими заболеваниями, дли-
тельно леченных антибактериальными и цитоста-
тическими препаратами. У детей раннего возраста
как аутоинфекция часто протекают кандидозная,
стафилококковая, протейная, синегнойная, клеб-
сиеллезная инфекции.

Таким образом, понятия инфекционный про-

цесс, инфекционная болезнь, инфекция не следует

отождествлять, т.к. инфекционная болезнь являет-
ся лишь одной из форм инфекционного процесса.

Инфекционной болезнью принято называть только
тот инфекционный процесс, при котором имеются

характерные клинические симптомы, обнаружи-
вается типичный морфологический субстрат и
отмечается формирование специфического имму-
нитета.

Механизмы защиты организма-хозяина.

Детский организм нельзя рассматривать как

организм взрослого в миниатюре. Реакция ново-
рожденного на воздействие инфекционного агента
принципиально отличается от таковой у детей
старшего возраста и у взрослых. Это своеобразие
определяется физиологической незрелостью всех
компонентов, обеспечивающих как неспецифиче-
скую защиту организма, так и специфическую

реактивность при встрече с инфекционным аген-
том.

Кожные покровы и слизистые оболочки яв-

ляются важнейшим барьером на пути возбудителя
инфекционной болезни. Они обеспечивают не
только механическую защиту, но также, благода-
ря своим бактерицидным свойствам, способству-

ют быстрому и эффективному удалению возбуди-
теля.

У новорожденных детей кожные покровы не

обеспечивают достаточной защиты от инфекции,
что объясняется тонкостью, сухостью и рыхло-
стью их поверхностного слоя, незрелостью мест-
ного иммунитета, несовершенством обменных
процессов. Поэтому кожные покровы не способны
образовывать клеточный барьер вокруг очага