ГЛАВА 8

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

В челюстных костях встречаются все типы новооб­разований, которые обнаруживаются и в других отделах скелета, а также свойственная только этой области группа опухолей, происхождение которых связано с тканями, формирующими зубы. Последние преобладают количест­венно. В патогенезе их значительную роль играют пороки развития клеточных и тканевых комплексов, развивающи­еся еще во внутриутробном периоде. Опухолями такого типа являются, в частности, одонтома, амелобластома, це-ментомы. Близки к ним по патогенезу неодонтогенные новообразования, также возникающие в связи с пороками формирования тканевых пластов, развивающихся в про­цессе созревания плода, — ангиомы, нейрофибромы и т. д. В соответствии с различными путями происхождения, ги­стологической характеристикой и разными тенденциями роста и развития опухоли челюстных костей разделяются на первичные одонтогенные и неодонтогенные, кото­рые могут быть доброкачественными и злокачественными, и вторичные, являющиеся, в свою очередь, следствием метастазирования злокачественных новообразований из других органов или прорастания в челюсти опухолей, ис­ходящих из мягких тканей. Некоторые формы новообра­зований (амелобластомы, цементомы, фибромы, миксомы) в процессе развития могут приобретать агрессивный ха­рактер, могут проявляться по-разному при почти одинако­вом типе гистологической характеристики.

В более подробной классификации опухолей лицевых костей, предложенной ВОЗ (IX пересмотр), каждая из перечисленных групп делится на несколько типов в соот­ветствии с особенностями гистологического строения. Учи­тывая отсутствие у большинства из них характерных рен­тгенологических проявлений, мы сочли возможным при описании скиалогических проявлений делить опухоли только на основные типы.

Многообразная рентгенологическая характеристика но­вообразования складывается из относительно небольшого числа скиалогических проявлений. За исключением остеом все опухоли приводят к более или менее полному исчезно­вению нормальной для данногоучастка челюсти костной ткани, которая замещается субстратами иного гистологиче­ского строения. Рентгенологически особенности проявле­ния каждой опухоли определяются характером изменений формы пораженного участка кости и его архитектоникой, четкостью контуров, полнотой отграничения от непора­женных отделов, наличием внутренних включений или обызвествлений, сохранностью кортикальных пластинок, наличием и характером патологического костеобразования и оссифицирующего периостита.

Для рентгенологической идентификации опухоли важны особенности клинических проявлений: локализация, тем­пы роста, болезненность, возраст и пол больного, гематоло­гические показатели, данные пальпации, реакция регио-нарных лимфатических узлов. Неинвазивные по характеру роста образования обычно четко отграничены от окружаю­щей костной ткани, что не свойственно злокачественным опухолям. Вместе с тем ряд новообразований различного генеза и характера на определенном этапе может давать почти идентичную рентгенологическую картину, поэтому далеко не во всех случаях рентгенологическое заключение о характере процесса может быть абсолютно надежным. Для планирования лечения необходимы данные гистологи­ческого исследования пунктатов или биоптатов.

Одонтогенные опухоли

Амелобластома. Опухоль, связанная происхожде­нием с эпителием эмалевого органа или остатками эмбрио­нального эпителия типа клеток Малассе, является самой частой опухолью одонтогенного генеза.

Макроскопически различают два типа амелобластом — кистозную и солидную. Солидная представляет собой серо-белую массу, скопления которой располагаются в толще костной ткани, имеют веретенообразную или цилиндриче­скую форму, четко отграничены от непораженной кости и по достижении больших размеров вызывают экспансию кортикальных пластинок и даже перфорацию одной из

 

 

них, проникая в окружающие мягкие ткани. Кистозный тип имеет вид полостей, выстланных эпителием и соеди­нительной тканью с мультицентрическим характером рос­та. Между полостями сохраняются прослойки неизменен­ной кости. Основная масса опухоли располагается обычно за пределами рентгенологически выявляющихся полостей, в просвете которых содержится жидкая или полужидкая субстанция. Это деление в известной мере условно, так как в центральных отделах солидных опухолей также опреде­ляются кистозные полости, возникновение которых, воз­можно, является стадией существования солидных образо­ваний.

Гистологические исследования, проведенные в последние 25 лет, свидетельствуют, что под названием «амелобласто-ма» объединяются некоторые новообразования, имеющие различное гистологическое строение в соответствии со ста­дией дифференциации исходной ткани и различающиеся своими проявлениями [Ермолаев И. И., 1965; Lucas R., 1962; van den Buchsch F., 1968, и др.].

Основными гистологическими формами являются собст­венно амелобластома, плексиформная амелобластома, аде-ноамелобластома, одонтопластическая и меланоамелобла-стомы.

Амелобластомы чаще встречаются у лиц старше 35-40 лет. В молодом возрасте, по данным авторов, обнару­живается только около 15 % образований такого типа. Обычно это аденоамелобластомы, располагающиеся на вер­хней челюсти.

Как правило, амелобластомы локализуются в нижнече­люстной кости, либо занимая задние отделы тела, либо распространяясь на всю ветвь. Около 20 % образований обнаруживаются на верхней челюсти, где они занимают преимущественно ее передние отделы, причем почти в поло­вине случаев распространяются на верхнечелюстной синус.

В ранних стадиях клинические проявления опухолей от­сутствуют, а вследствие довольно медленного роста возни­кают обычно при достижении большого размера, когда они вызывают деформацию соответствующей области, сме­щение зубов, приводят к увеличению мягких тканей де­сны или изъязвлениям слизистой оболочки. Небольшая

Рис. 8 1 Амелобластома, распространяющаяся на угол, ветвь и задние от­делы тела нижней челюсти справа. Полость заходит в основание венечного отростка

часть опухолей обнаруживается случайно при рентгеноло­гическом исследовании, произведенном по другому поводу.

Менее 5 % амелобластом имеют злокачественный рост и метастазируют в лимфатические узлы. В стадиях активно­го роста амелобластомы всех типов имеют по периферии активно инфильтрующий слой эпителия. В процессе даль­нейшего развития большая часть новообразований посте­пенно четко отграничивается от окружающей здоровой ко­сти и даже приобретает капсулу.

Рентгенологически амелобластомы проявляются как од­но- или многокамерные полости. Картина многокамерности иногда бывает ложной, когда, вдаваясь в кортикальные пластинки на разную глубину, опухоль имитирует полики-стозное образование с перегородками между полостями (рис. 8.1). Типичные солидные амелобластомы обычно рен­тгенологически имеют вид однокамерного просветления различных размеров. Они истончают, но даже при больших размерах не вызывают резкого выбухания или перерыва кортикальных контуров кости. Кистозная форма чаще име­ет мультицентрический характер роста, и между отдельны­ми полостями сохраняются прослойки костной ткани. При этом даже в больших полостях основная масса опухоли находится за пределами кистозных просветлении, и по ме-ре роста новообразования полости сливаются.

 

В 12-15 % случаев в по­лости кистозной амелобла-стомы может быть обнару­жен ретинированный зуб или не полностью сформи­рованный зубной зачаток.

Кистозная форма амело-бластом, составляющая ос­новную массу этих новооб­разований, обычно имеет типичную локализацию в области угла нижней челю­сти и распространяется как на ветвь, так и на задние отделы тела челюсти. Она отличается большими раз­мерами зоны поражения и более выраженной экспан­сией кортикальных пласти­нок как с язычной, так и со щечной стороны. Она чаще, чем солидная, дает картину лакунарных углублений, си­мулирующих несколько крупных полостей, разделенных перегородками. Прозрачность тени полостей неоднородная (максимальная в центре, менее выраженная по краям). Можно наблюдать исчезновение кортикальной пластин­ки на каком-либо участке полости, что также может ока­заться ложным симптомом и вызывается истончением и смещением этой пластинки. Однако возможны истинные прорывы пограничного кортикального слоя с выходом опу­холи за пределы костной ткани. Такие проявления «агрес­сии» кистозньш амелобластомам свойственны чаще, чем солидным. При инфицировании возможно скопление жид­кости в полости новообразования с появлением рентгено­логического симптома горизонтального уровня (рис. 8.2).

Амелобластомы, расположенные вблизи нижнечелюстно­го канала, вызывают его отклонения вниз к основанию челюсти. Если в полости кисты оказывается один из моля­ров, то можно предположить образование амелобластомы из фолликулярной кисты.

Рис 83 Меланоамелобластома нижней челюсти

Опухоли кистозного типа редко располагаются в преде­лах зубного ряда. При этом они обходят корни зубов, смещая их и лишь иногда вызывая их узурацию. Отмече­но, что истинные поликистозные опухоли могут иметь строение меланоамелобластом, возникают и на нижней, и на верхней челюсти. Размеры таких образований различ­ны (рис. 8.3). Относительно небольшие меланоамелобла-стомы чаще локализуются в более центральных отделах челюстей.

Около 30 % амелобластом различного гистологического строения занимают почти целиком половину нижней че­люсти, 20 % — зону угла ветви и тела или распространя­ются преимущественно в зону ветви или тела. Остальные локализации опухоли, включая верхнечелюстную, отмеча­ются примерно в 35 % случаев. Сюда входят и двусторон­ние поражения. Наряду с медленно растущими опухолями встречаются быстро растущие образования.

Указанные симптомы, в том числе длительность и отно­сительная доброкачественность, возраст пациентов, рентге­нологическая характеристика опухоли, обычно позволяют отличить амелобластому от других образований кистозного типа. Однако в ряде случаев для точной диагностики не­обходимы морфологические данные.

Хотя амелобластомы обычно обнаруживают у лиц стар­ше 35 лет, не исключено, что опухоль возникает в более

 

 

 

Рис. 8.4. Мелкоячеистый послеоперационный рецидив амелобластомы в теле нижней челюсти

молодом возрасте, но ввиду крайне медленного роста дол­гое время не обнаруживается [Тахчи Л.Д., 1964]. Чаще от момента появления первых симптомов до обращения к врачу проходит 1-2 года. В наблюдениях, проведенных совместно с Г. И. Осиповым, мы не установили паралле­лизма между длительностью существования опухоли по анамнестическим данным и ее величиной, что, видимо, объясняется периодами ускоренного и замедленного роста новообразования. При недостаточно радикальном хирур­гическом лечении рост амелобластом продолжается. По нашим данным, в случаях продолженного роста рентгено­логически чаще преобладают мелкие поликистозные обра­зования, между полостями которых сохраняются массив­ные прослойки костной ткани (рис. 8.4).

Дифференциально-диагностические трудности обычно возникают при двух рентгенологических типах амелобла­стом: при очень больших однокамерных полостях, кото­рые необходимо отличать от кист различной природы, и при мелкоячеистых формах амелобластом, напоминающих остеобластокластому. В этих случаях необходимо гистоло­гическое исследование. Полости «среднего» размера, ти­пичного расположения, с неоднородной прозрачностью те­ни обычно идентифицируются правильно. Следует также учитывать, что рентгенологические данные не абсолютно достоверны при определении границ новообразования, так

как эпителиальные тяжи опухоли могут быть обнаружены в пределах рентгенологически неизмененной кости. При дифференциальной диагностике необходимо обращать вни­мание на то, что прозрачность тени полостей, образован­ных амелобластомами, выше, чем при гигантоклеточных опухолях, но ниже, чем при кистах. Тень даже очень больших полостей часто неоднородна, и в краевых ее от­делах имеются полутени мягкотканных образований. Кон­туры однокамерных образований более волнисты, чем у кист, а форма менее правильная.

Одонтома — доброкачественное   новообразование, наиболее тесно связанное с пороками развития и формиро­ванием тканей зубов, вследствие чего не всеми авторами рассматривается как истинная опухоль. Так, А. Вгоса (1953) связывал генез одонтомы с остатками избыточно за­ложенных тканей зубного сосочка, А. И. Евдокимов (1967) указывал, что опухоль может происходить из нескольких зачатков, дифференциация по какой-либо причине наруше­на. И. Г. Лукомский (1953) наблюдал образования, в состав которых входили не только остатки тканей зубов, но и пла­сты костной ткани, периодонта и пульпы. Гистологически в толще одонтомы можно обнаружить различные ткани:

эмаль, дентин, цемент, пульпу, фиброзную ткань или кость.

Существует несколько типов одонтом. Наиболее часто образование опухоли обусловлено пороком развития одно­го зубного зачатка. Это так называемая простая одонтома. Если опухоль связана с нарушением формирования не­скольких зачатков и содержит твердые ткани на разных стадиях развития, то ее называют сложной одонтомой. Кроме того, различают полную простую одонтому, которая исходит из тканей всего зубного сосочка, и неполную, при которой неправильно сформирована только часть тканей зуба, а остальные развиваются нормально. К группе слож­ных одонтом относят так называемую комплексную (ком­позитную) одонтому, содержащую обызвествленные струк­туры, которые, однако, не созревают до нормы.

Опухоль, содержащая преимущественно фиброэпители-альные компоненты [Симановская Е.Ю., 1964; Коло­сов А. А., 1965], которую ранее описывали под названием «мягкая одонтома» и рассматривали как этап развития

 

опухоли, приобретающей иногда злокачественное течение, в настоящее время занимает самостоятельную рубрику.

По классификации ВОЗ опухоли делят на complex odon-toma — порок формирования зуба, в котором представле­ны все его ткани на стадии полной дифференцировки, и compound odontoma, возникающую на более ранней стадии и содержащую не только не полностью сформированные ткани, но и обширный мягкотканный компонент. Послед­няя форма имеет много общего с амелобластической фиб-роодонтомой. Частота выявления обеих форм почти одина­кова.

Одонтомы обнаруживаются у лиц различного возраста, чаще у детей и подростков в период формирования посто­янных зубов. В большинстве случаев они бессимптомны или малосимптомны и выявляются случайно клинически или рентгенологически. В 65 % случаев одонтомы обнару­живаются во второй декаде жизни. Рост образования край­не медленный. Однако, увеличиваясь до больших разме­ров, одонтома может резко отдавливать или истончать кость, препятствовать своевременному выпадению времен­ных и прорезыванию постоянных зубов, вызвать деформа­цию челюсти. Около 60 % одонтом наблюдается у лиц мужского пола. Опухоль чаще обнаруживают на верхней челюсти, особенно в ее переднем отделе, вблизи полости носа или верхнечелюстной пазухи, а иногда и в самой пазухе. Одонтома чаще располагается в правой половине верхней челюсти. Известны случаи и двусторонних пора­жений.

Рентгенологическая диагностика одонтом не представ­ляет трудностей. Образование обычно имеет вид неравно­мерно обызвествленного просветления в костной ткани с полициклическими очертаниями, либо скопления непра­вильно сформированных зубов или их частей (рис. 8.5). Вокруг образования всегда отмечается прозрачный ободок капсулы. Кортикальная пластинка челюсти в области большой одонтомы может незначительно выбухать. Реже одонтома представляет собой полость, в просвете которой находятся фрагменты малоструктурной ткани, занимаю­щей по плотности среднее положение между костью и дентином. Рентгенологическая картина одонтомы диффе­ренциальной диагностики не требует. Крайне редко опу-

Рис 8 5 Одонтома над корнями 7 I

холь симулирует дистопированный и ретинированный за­чаток зуба (см. рис. 1.23, а).

Одонтомы, имеющие гистологическое сходство с амело-бластомами, описывают под различными названиями (комбинированная эпителиальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма или тератоидная одонтома), относя их к различным классификационным видам. Эти опухоли [Danru D. et. al., 1985] встречаются обычно у моло­дых женщин, располагаются в зоне ретинированных зубов и не имеют характерных рентгенологических проявлений.

Цементома — новообразование, занимающее проме­жуточное положение между диспластическим процессом (цементодисплазией) и истинной опухолью, исходящей из перицемента прорезавшихся зубов [Wustrow F., 1965]. Ги­стологически цементома представляет собой напластование тяжей соединительной ткани, в толще которой находятся характерные включения — цементикли, являющиеся скоп­лением бесклеточного цемента, и фибробласты, трансфор­мирующиеся в одонто- и цементобласты. Нередко опухоль включает также разрастания остеоидной ткани. Образова­ние располагается внутрикостно и медленно увеличивается. Большие цементомы вызывают появление безболезненной припухлости (рис. 8.6).

Цементомы встречаются в двух формах — локальной, развивающейся в окружности одного зуба, и диффузной, поражающей значительные участки кости. Они обнаружи-

 

 

ваются у лиц любого возра­ста, чаще у женщин, и пре­имущественно на нижней челюсти. Цементомы лока­лизуются обычно в цент­ральных отделах челюстей, в зоне резцов и клыков.

Микроскопически истин­ная цементома представляет собой эластичную ткань се­ро-белого цвета. Опухоль окружена   соединительно-тканной капсулой и легко

отделяется от непораженной кости. Периапикальные це-ментодисплазии обычно имеют большую плотность и фес­тончатые контуры. Опухоли любого макроскопического типа содержат ткань, близкую по строению к цементу зуба.

Очаговые поражения более чем в 80 % случаев бессимп-томны и выявляются при рентгенологическом исследова­нии, произведенном по другому поводу. Они дают рентге­нологическую картину участка остеолиза в периапикаль-ной зоне и очень напоминают гранулему. Если такая кар­тина выявляется вокруг интактного зуба, то диагноз не вызывает затруднений. Вокруг пораженных кариесом зу­бов цементомы этого типа можно диагностировать только при наличии внутри зоны остеолиза плотных включений или при прогрессировании опухоли. В ряде случаев ло­кальные поражения имеют вид бесструктурных образова­ний большой плотности, отделенных от неизмененной ко­сти полоской просветления. При дальнейшей эволюции зона просветления может заполниться нормально сформи­рованной костной тканью. При длительном существовании опухоли может возникнуть картина, напоминающая ги-перцементоз корней.

Периапикальные цементомы обычно располагаются на нижней челюсти, в центральных ее отделах, могут быть солитарными и множественными. Размеры основания варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сан­тиметров. По мере роста опухоль смещает и раздвигает отдельные зубы, которые нередко имеют аномально сфор­мированные корни.

Рис. 8.7. Множественные цементомы в обеих челюстях

Диффузные поражения имеют более характерную рент­генологическую картину: проявляются кистозными поло­стями, заполненными тканью большей плотности, чем ко­стная,  или содержащими множество цементиклей (рис. 8.7). При недостаточно радикальных операциях опу­холь продолжает интенсивно расти.

Рентгенологически цементомы имеют много сходного с фиброзной дисплазией. Между кистоподобными просветле-ниями, в которых обычно располагаются глыбчатые обыз­вествления, сохраняются прослойки неизмененной костной ткани. Иногда диффузные поражения представляют собой чередование хаотичных уплотнений, небольших просветле­нии и неизмененной или бесструктурной костной ткани. Диффузные поражения обычно очень характерны по рент­генологическим проявлениям и не требуют дифференци­альной диагностики. Локальную форму цементомы следует отличать от одонтомы, остеомы, оссифицированной фибро­мы, для чего необходимо гистологическое исследование.

Увеличиваясь, цементома может смещать окружающие анатомические образования, в частности стенки верхнече­люстной пазухи или полости носа, но не прорастает их. При этом опухоль остается четко отграниченной, хотя это не всегда легко документировать даже серией снимков или

 

зонограмм в различных проекциях. В толще больших це­ментом могут встречаться участки пониженной плотности кистоподобного вида, что может быть обусловлено дегене­ративной трансформацией тканей новообразования.

У детей чаще обнаруживаются так называемые цементо-образующие фибромы, которые отличаются выраженной тенденцией к рецидивированию, если при удалении сохра­няются зубы, имеющие гистогенетическую связь с опу­холью.

Периапикальные очаговые цементомы рентгенологиче­ски не всегда легко отличить от участков склероза костной ткани, возникающих в процессе заживления периапи-кальных воспалений. Однако данные анамнеза, изучение клинических проявлений и динамическое наблюдение помогают установить диагноз даже без гистологического исследования.

Одонтогенная фиброма. Редкая доброкачественная опухоль, исходящая из клеток периодонта и близкая к це-ментоме по рентгенологическим проявлениям. Ее отличает наличие кистоподобной полости с множественными обызве­ствлениями, хаотичными плотными включениями. Опу­холь состоит из относительно зрелой коллагеновой и фиброзной основы, содержащей различное количество одонтогенного эпителия. По данным S. Bhaskar (1968), она составляет 22,84% поражений одонтогенной природы. Другие авторы отмечают редкость этой опухоли, что го­ворит о субъективизме в ее верификации, который был особенно выражен до четкого определения признаков одон­тогенной фибромы в гистологической классификации одон-тогенных опухолей. Встречается чаще у детей, растет мед­ленно, локализуется на обеих челюстях. Специфических клинических проявлений не имеет.

Рентгенологическая картина на верхней челюсти неха­рактерна: выявляется интенсивное образование с четкими контурами, окруженное по периферии четкой полоской просветления. На однородном фоне просматриваются кис-топодобные просветления. На нижней челюсти определя­ются вздутие кортикальных пластинок, кистоподобные просветления и плотные включения. Границы опухоли четкие. На отдельных участках кортикальная пластинка разрушена (рис. 8.8).

 

Рис. 8.8. Одонтогенная фиброма нижней челюсти

Миксома. Редкая доброкачественная опухоль, встре­чающаяся только в челюстных костях. Она исходит из тка­ней зубного сосочка, претерпевающих миксоматозную пере­стройку одонтогенного эпителия, или из соединительной ткани. Опухоль рентгенологически имеет вид однокамер­ной кисты с включениями. J.Jamble и соавт. (1975), N. Wood и G. Goaz (1977) указывают, что одонтогенные миксомы составляют около 6 % одонтогенных опухолей, могут встречаться в любой челюсти, растут медленно, мало-или бессимптомны. Опухоли, расположенные на верхней челюсти, могут распространяться на верхнечелюстную па­зуху, занимая ее альвеолярную бухту.

О миксомах у детей имеются единичные сообщения [Rao Т., Еао G., 1974; Harris R., 1977; Cohen P., Jamb-le J., 1977]. По данным В. В. Рогинского (1980), дети с миксомами составляют 5,7 % больных с опухолями мезен-химальной группы. У детей отмечается быстрый рост мик-сом, всегда вызывающий подозрение на озлокачествление процесса. Появляются расшатанность и смещение зубов, тризм и боли, вызванные прорастанием опухоли в жева­тельные мышцы. У детей опухоль часто локализуется в области ветви и тела, довольно быстро выходит за пределы челюсти, резорбируя кортикальный слой. За пределами

 

Рис. 8.9. Миксома нижней челюсти

челюсти ткань опухоли хорошо отграничена от окружаю­щих мягких тканей.

Миксомы челюстных костей могут иметь не только одон-тогенный, но и остеогенный генез. В последнем случае они растут из мезенхимы кости. Опухоль чаще выявляют у мо­лодых. Около 70 % описанных в литературе наблюдений относятся к лицам 10-30 лет. При миксомах наблюдаются медленно увеличивающиеся выбухания. Рентгенологиче­ская картина нехарактерна: миксома имеет вид кисты с полициклическими очертаниями. Центрально расположен­ные миксомы на кортикальные пластинки не воздейству­ют, а периферические истончают их по мере роста. При большой активности роста опухоль может перфорировать кортикальную пластинку и выходить в мягкие ткани (рис. 8.9). Помимо основного очага, могут быть дочерние отпочкования, отделенные очагами неизмененной кости, поэтому опухоль часто рецидивирует после удаления. Не­смотря на местную агрессивность, она не метастазирует.

Озлокачествленная амелобластома, амелобластиче-ские фибро- и одонтосаркомы, первичный внутрикостный

рак (рис. 8.10) исходят из одонтогенного эпителия и отно­сятся к одонтогенным злокачественным опухолям. Часть этих новообразований имеет рентгенологические проявле­ния кистозных полостей, отличающихся быстрым увеличе­нием размеров, потерей на отдельных участках четкости отграничения от неизмененной костной ткани и ровных контуров. Другие опухоли с самого начала имеют рентгено-

логическую характеристику инфильтрующей   костной опухоли и образуют очаги резорбции    неправильной формы с изъеденными не­ровными краями. Объем об­разования часто превышает размеры костного очага по­ражения. Клинические их проявления также свиде­тельствуют о злокачествен­ном характере процесса: они быстро растут, сопровожда­ются болями, инфильтриру­ют мягкие ткани, вызывают

общую интоксикацию и гематологические сдвиги. Редкость новообразований этого типа и нехарактерность рентгеноло­гических проявлений не позволяют дифференцировать их друг от друга.

Неодонтогенные опухоли

В челюстных костях наблюдаются три вида добро­качественных опухолей остеобластического типа: остеома, остеоид-остеома и остеобластома.

Остеома — остеобластическая опухоль со стромой из остеоида, которая отличается от нормальной кости нали­чием небольших количеств как минерализованных, так и неминерализованных коллагеновых фибрилл. Костеобразо-вание и трансформация клеток принципиально не отлича­ются от нормальных. Остеомы представляют собой оди­ночную опухоль и построены из компактной или губчатой костной ткани или содержат одновременно слои губчатого и компактного костного вещества. Клиническое течение этих новообразований благоприятное, они растут медленно и в части случаев перестают увеличиваться, достигнув определенных размеров. Как и многие другие доброкачест­венные опухоли, остеомы имеют периоды биологической активности, которые характеризуются более быстрым уве­личением их объема. Большая их часть проявляет биологи­ческую активность в пубертатном периоде и выявляется именно в это время.

 

 

                Остеомы чаще располага­ ются на нижней челюсти.                 Губчатые остеомы имеют               обычно правильную шаро­                видную форму и равномер­             ный структурный рисунок,             который может оказаться                продолжением структурного       рисунка челюстной кости                (рис. 8.11). Наружной гра­ ницей опухоли является    тонкая   непрерывающаяся                 кортикальная   пластинка,                которая является также     продолжением  кортикаль­ной пластинки челюстной кости. Остеомы нижней челю­сти обычно               располагаются на язычной поверхности кости в зоне премоляров и моляров или на вестибулярной повер­хности в зоне               нижнечелюстного угла. На нижней челюсти встречаются      и остеомы, построенные по типу компактной кости.    Для         них характерно наличие широкого основания или относительно         широкой ножки. Компактные внутрико-             стные остеомы четко отгра­             ничены от здоровой ткани и            гистологически имеют оди­              наково часто хаотичный и         правильный рисунок кост­                ных балок. Рентгенологиче­              ски их трудно отличить от                 внутрикостных склеротиче­              ских очагов. Основой диф­                ференциальной диагностики           является отсутствие у оча­         гов остеосклероза четкого               отграничения от здоровой               ткани. При гистологическом           исследовании в остеомах не          выявляется каких-либо при­              знаков воспаления. Эбурне-

Боль^ грибовидная остеома        ИруЮЩИё   ОСТСОМЫ   МОГуТ в правой верхнечелюстной пазухе     быть МНОГОЧИСЛСННЫМИ И

входить в синдром Гарднера, сочетающего множественные остеомы, десмоидные кожные и подкожные доброкачест­венные опухоли и полипоз толстой кишки.

На верхней челюсти остеомы обычно обнаруживаются при их расположении в верхнечелюстной пазухе. Они име­ют ножку разной ширины, шаровидную форму, губчатое строение (рис. 8.12). Помимо верхнечелюстной, остеомы локализуются и в других придаточных пазухах или поло­сти носа. Исходя из стенок пазух, они могут вызывать смещение глазного яблока и ряд функциональных нару­шений. Остеомы, растущие в полость носа или орбиты, нередко имеют строение компактной кости и рентгеноло­гически выявляются в виде однородной бесструктурной костной массы. В краевых отделах челюстей, особенно в области верхнечелюстного бугра, могут наблюдаться осте­омы, имеющие относительно неширокую ножку, происхо­дящие из коркового вещества.

При отличии компактных остеом от гиперостозов дру­гого происхождения следует учитывать динамику рентге­нологических изменений. Это особенно необходимо при расположении участков уплотнения в покровных костях черепа, где их следует дифференцировать отостеобласти-ческих метастазов. Остеомы подлежат хирургическому ле­чению в тех случаях, когда они сдавливают и смещают жизненно важные органы.

Хондрома. В черепе исходным пунктом хондром яв­ляются островки хрящевой ткани в синхондрозах основа­ния и швах, остатки меккелева хряща. Существует теория, согласно которой источником энхондром могут быть зоны костеобразования. W. Levy и соавт. (1966) рассматрива­ют хондромы как гамартомы, не являющиеся истинны­ми опухолями, и по гистологическим данным выделяют единственную истинную опухоль — фибромиксоидную хон­дрому.

По данным А. А. Колесова (1970), хондромы составляют не более 1,3% опухолей челюстных костей. Они растут медленно, но иногда содержат участки инвазивного роста и рецидивируют при нерадикальном удалении. Пик разви­тия хондром приходится на 25-45 лет. В соответствии с локализацией их разделяют на энхондромы и экхондромы. Энхондромы встречаются в любом возрасте, в 2 раза чаще

 

 

у мужчин. На верхней челюсти они могут исходить из хрящей и раковин носа. Эти две опухоли различаются тем, что при их формировании развитие большей части образу­ющих их клеток останавливается на разных уровнях со­зревания.

Остеохондромы. По макроскопическим проявлени­ям имеют много общего с остеомами. Хрящевой покров ча­сто располагается в виде шапочки вокруг костного массива опухоли. Иногда тяжи костной ткани веерообразной формы чередуются с прослойками хрящевой ткани (рис. 8.13). Остеохондромы обычно располагаются в пазухах или вбли­зи основания черепа, генетически связаны с остатками хря­щевого примордиального черепа. А. А. Колосов разделяет Остеохондромы, как и хондромы, на центрально и перифе­рически расположенные.

Первичные опухоли этого строения, по его данным, встречаются преимущественно у лиц моложе 30 лет, обла­дают большой вариабельностью строения и характера рос­та. Оставаясь доброкачественными, они могут в силу своей локализации вызывать фун­кциональные   нарушения, давить на жизненно важные нервные и сосудистые ство­лы, а проникая в полость черепа — и на ямку турец­кого седла.

Остеохондромы, как и хондромы, обладают доволь­но высоким потенциалом озлокачествления.

Толчком к изменению ха­рактера роста может явиться травма или нерадикальная операция. Начало процесса малигнизации не имеет рент­генологических проявлений. Озлокачествление  нередко проходит стадию ослизнения соединительной ткани, т. е.

остеох^ндрома левого             стадию  остеохондромиксо-мыщелкового отростка            мы. При этом, как указывает

 

А. А. Колосов, более обызвествленные опухоли могут ока­заться более злокачественными. Разнообразие гистологиче­ского строения опухоли в разных отделах создает предпо­сылки к спорному толкованию процесса озлокачествления. Ряд авторов [Покровский С. А., 1960; Лагунова И. Г., 1962;

Лихтенштейн Е. А., 1964] указывают, что в их наблюдениях так называемые озлокачествленные хондромы и остеохонд-ромы с самого начала были медленно растущими злокачест­венными новообразованиями.

Остеоид-остеома. В челюстных костях данный вид опухоли встречается редко. L. Lichtenstein, впервые описав­ший эту опухоль в 1965 г., характеризовал ее как малень­кий округлый очажок, состоящий из остеоидных трабе-кул, богато васкуляризированный изнутри и окруженный пластами соединительной ткани. Обычно опухоль распола­гается близко к корковому веществу и вызывает резкую болезненность, обусловленную обильным отложением в ее ткани салицилатов. Развивается чаще у лиц молодого воз­раста.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием небольшого плотного очажка, окруженного полосой про­светления, который, в свою очередь, может переходить в интенсивный склеротический ободок (рис. 8.14). Опухоль чаще располагается на нижней челюсти в области премо-ляров и моляров.

Рис. 8.14. Остеоид-остеома альвеолярного отростка верхней челюсти

 

 

Фибромы (оссифицирующие фибромы). В классифи­кации ВОЗ фибромы челюстных костей выделяются как од­на из форм новообразования, хотя иногда ее причисляют к одному из типов монооссальной фиброзной дисплазии. Фиб­ромы построены из пучков веретенообразно-клеточной сое­динительной ткани, часть которой может метапластически превращаться в волокнистую кость. Правильно сформиро­ванный костный мозг и сосудистая сеть отсутствуют. Фиб­ромы располагаются в челюстных костях центрально или периферически, обладают экспансивным ростом, вызывают смещение зубов и нижнечелюстного канала. Кортикальные костные пластинки в зоне опухоли резко истончаются, мяг­кие ткани не изменяются. От здоровой костной ткани фиб­рома отграничивается четким кортикальным ободком, в просвете опухоли обычно формируются единичные мелкие обызвествления.

Образования имеют различную локализацию, в том чис­ле в верхнечелюстном бугре. Плотные включения в фиб­роме могут иметь строение цементиклей.

Фибромы чаще наблюдаются у детей, преимущественно (75 %) у девочек, растут медленно и могут достигать боль­ших размеров, вызывая уве­личение объема пораженно­го отдела. Болезненностью или изменениями общего состояния организма они не сопровождаются.

Начальным рентгенологи­ческим проявлением служит образование в костной ткани округлого очага разрежения правильной геометрической формы. Обычно он располо­жен в центральных отделах нижней челюсти или в обла­сти челюстного угла. По ме­ре увеличения зона разреже­ния приобретает овальную форму и вытягивается вдоль

^"ибй; в области ветви           длинной оси альвеолярного нижней челюсти слева             отростка. На ранних этапах

развития полость фибромы включений не содержит. К на­чалу пубертатного периода рост опухоли часто приостанав­ливается. Фибромам челюстных костей свойственно субпе-риостальное расположение (рис. 8.15).

Десмопластические бластомы (псаммомы и десмо-бластомы). Эти опухоли относятся к группе доброкачествен­ных остеогенных образований [Makek M., 1983]. Образо­вания этого гистологического строения располагаются на верхней челюсти, в придаточных пазухах, в области глаз­ницы, височной и теменной костей, на нижней челюсти [Makek M., Sailer H., 1985]. В зависимости от локализации их клинические проявления различны: диплопия, экзо­фтальм, птоз век, нарушения носового дыхания и т. д. В старшем детском и подростковом возрасте одинаково часто поражаются лица обоего пола. Хотя опухоли этого типа не являются злокачественными новообразованиями, при недо­статочно радикальных операциях они всегда рецидивиру-ют. Если опухоль располагается в мягких тканях, то она не всегда прорастает кость, но может вызывать костные дефор­мации и атрофию от давления. Изредка в челюстных кос­тях опухоли исходят из периодонта и имеют кистоподобные просветления вблизи корней. В верхнечелюстной пазухе они создают интенсивные затемнения высокой плотности с наличием множества включений и кортикальной костной капсулой по периферии. Иногда образования напоминают аневризматическую костную кисту (рис. 8.16).

Рис. 8.16. Десмопластическая бластома

 

 

Часто к моменту выявления опухоли обнаруживается та или иная степень изменения кортикальной пластинки. Сна­чала она разволокняется и становится несколько утолщен­ной, затем неравномерно истончается и исчезает. Вследствие реактивного костеобразования по периферии возникают ре­активные шипообразные костные напластования, которые напоминают периостальный «козырек». Они принимают причудливую форму, появляются в ткани растущей опухоли на значительном удалении от кости. Опухоль часто опреде­ляется за пределами нижней челюсти, но не всегда деформи­рует ее. Реже нижнечелюстная кость увеличивается, как бы вздувается. В этих случаях опухоль вызывает большие раз­рушения в челюсти, определяемые как рентгенопрозрачные кистоподобные зоны, окруженные мощными кортикальны­ми ободками. Рентгенологическая картина десмопластиче-ских фибром имеет специфические проявления. В началь­ных фазах поражение представлено очагом деструкции кистоподобного характера, но без четких границ. В центре зоны деструкции могут наблюдаться островки минерализа­ции и псаммомные тельца, тяжи новообразованной костной ткани, а также псевдокисты, окруженные кортикальными стенками. Рецидивные опухоли часто создают на рентгено­граммах картину реактивного склероза, напоминающую проявления остеомиелита. Очень редко эти опухоли распо­лагаются вблизи зубов, вызывая их смещение, резорбцию корней и ускорение прорезывания (рис. 8.17).

Дифференциальная диагностика десмоидных фибром сложна. Их следует отличать от саркомы и воспалительных процессов. Почти половине больных ошибочно ставится диагноз остеогенной саркомы. Ориентиром для дифферен­циальной диагностики при десмопластических фибромах является отсутствие болей, в том числе при пальпации, инфильтрующего характера роста, очаговость рентгеноло­гически выявляемых зон остеолиза или атрофии костной ткани. Процессы остеогенеза при остеогенной саркоме вы­ражены ярче. Большие десмопластические фибромы всегда хорошо контурируются в мягких тканях, чего никогда не бывает при саркоме. Вместе с тем окончательное разграни­чение этих заболеваний проводится после гистологического исследования тканей.

Сосудистые новообразования. По данным С. А. Хол-дина (1934), в челюстно-лицевой области располагается 70 % гемангиом. Природа этих опухолей окончательно не установлена. Наряду с представлениями о них как об ис­тинных доброкачественных опухолях, многие авторы отме­чают несомненную связь гемангиом с пороком формирова­ния сосудистой системы. Об этом свидетельствует частота множественных поражений, сочетание гемангиом с други­ми пороками формирования тканей, тесная связь увеличе­ния размеров с периодами роста организма [Холдин С. А., 1934; Варшавский Л. О., 1954; Давыдовский И. В., I960]. Гемангиомы встречаются у лиц любого возраста, почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В черепе они чаще всего локализуются на нижней челюсти, в зоне глаз­ницы, малых крыльях основной кости и альвеолярном от­ростке верхней челюсти. Ю. И. Воробьев и соавт. (1963) от­мечают частоту расположения внутрикостных гемангиом на нижней челюсти.

По гистологическому строению гемангиомы принято де­лить на капиллярные (простые), рацимозные (ветвистые, артериальные и венозные) и кавернозные. Наряду с этим целесообразно различать стадии существования гемангиом:

стадию обильного развития сосудов, кистозную трансфор­мацию и склеротическую стадию с оссификацией. Каждая стадия имеет своеобразные рентгенологические проявле­ния. Опухоли разделяют также на три типа по локализа-

 

ции: расположенные в кости, мягких тканях и имеющие смешанную локализацию.

Костные гемангиомы являются наиболее редкой формой. Обычно они кавернозные или капиллярные и макроскопи­чески представляют собой большое число полостей, вы­стланных эндотелием или заполненных кровью. К кост­ным опухолям могут быть причислены только те формы гемангиом, которые исходят из элементов костного мозга. В зоне их расположения наблюдается остеокластическое рассасывание части губчатой кости и реактивно возникают новые, более мощные костные балки, но в меньшем ко­личестве, чем в норме. Фиброзной капсулы опухоль не имеет, но контуры ее довольно четкие, кортикальные пла­стинки истончаются. Кровяные синусы опухоли тесно со­общаются с капиллярами губчатой кости. Костная геман-гиома является доброкачественной опухолью, несмотря на склонность разрушать кость в процессе роста; она пред­ставляет собой большую опасность как источник профуз-ного кровотечения. Своевременно не распознанные внутри-костные гемангиомы челюстных костей могут вызвать тя­желое осложнение при хирургических манипуляциях в пределах зубного ряда, причем в 60% случаев возникают смертельные кровотечения.

Костные гемангиомы растут медленно, поэтому только большие образования приводят к припухлости на лице и привлекают внимание больного. В большинстве случаев гемангиома обнаруживается по другим признакам (локаль­ная кровоточивость десны, расшатывание и выпадение зу­бов, ощущение пульсации в челюсти). Опухоль может быть выявлена случайно при рентгенологическом исследо­вании по другому поводу.

Рентгенологические проявления костных гемангиом различны. В нижней челюсти могут наблюдаться измене­ния, сходные с рентгенологической картиной гемангиом позвоночника: перестройка структуры губчатой ткани с появлением мелкой ячеистости и резким утолщением, ги­пертрофией отдельных, преимущественно горизонтально направленных костных балок (рис. 8.18). На этом фоне вы­являются мелкие полости или очаги деструкции с нечетки­ми контурами. При расположении опухоли вблизи корково­го слоя последний исчезает, и опухоль выходит за пределы

Рис 8 18 Внугрикостная гемангиома нижней челюсти

костной ткани. Реже характерная перестройка костной структуры отсутствует, а отмечаются мелкие деструктивные полости, что чаще наблюдается при расположении опухоли на верхней челюсти. Часто обнаруживается затемнение вер­хнечелюстной пазухи на стороне поражения вследствие со­судистых образований или отечности слизистой оболочки. Зубы или зачатки в зоне образования смещаются. Геманги­омы могут проявляться также одиночными или множест­венными кистозными просветлениями, на фоне которых иногда видны радиально сходящиеся к центру грубые трабе-кулы.

Рентгенологическая дифференциальная диагностика за­труднена в тех случаях, когда костная гемангиома прояв­ляется большим солитарным очагом деструкции и имеет неровные и не совсем четкие контуры.

Ангиография позволяет уточнить характер и протяжен­ность новообразования.

Гемангиомы мягких тканей лица и смешанные пораже­ния нелегко распознаются рентгенологически. Располага­ясь в непосредственной близости к костным массивам, они часто приводят к изменению размеров некоторых костей вследствие нарушения кровоснабжения и к перестройке костной структуры. При макрогнатии нарушается смыка­ние челюстных костей и возникает открытый прикус. Гру­бые характерные изменения трабекулярного рисунка кос-

 

Рис 8.19. Гемангиома мягких тканей щеки справа. Множественные флебо литы в толще образования. Правая половина нижней челюсти удлинена

ти свидетельствуют о наличии внутрикостных сосудистых изменений. На стороне опухоли можно также обнаружить гиперплазию носовых раковин и утолщение слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи. В некоторых случаях вы­являются атрофия и истончение соседних с гемангиомой участков кости от давления опухоли. В УЗ случаев геман-гиоматозных мягкотканных поражений выявляются фле-болиты (рис. 8.19). Как указывают К.Коларж и соавт. (1963), наличие их свидетельствует о пороке сосудов. Фле-болиты, расположенные вблизи кости, могут оказывать раздражающее действие на периост, вызывая гиперплазию какого-либо костного отдела, а иногда являются источни­ком упорной невралгии. Происхождение их точно не изве­стно: их рассматривают как следствие обызвествления тромбов, расположенных в расширенных сосудах, или свя­зывают с травмой.

И.Г.Лагунова (1958), Ф.И.Лапидус и С.А.Покровский (1962), Е. Л. Подлящук и Т. Т. Храмцова (1968) показали, что гемангиомы мягких тканей вызывают усиление роста отдельных костей черепа с частичным гигантизмом, даже если они расположены на расстоянии от костных масси­вов.

Особенно резко ускоряется рост нижней челюсти при

артериовенозных шунтах вблизи этой кости. В этих случа­ях на рентгенограммах видны изменения костной струк­туры в виде разволокнения коркового слоя, расширения сосудистых каналов, изменения трабекулярного рисунка.

Различные формы гемангиом составляют около 14 % но­вообразований у детей [Рогинский В. В., 1980]. Смешан­ные гемангиомы в детском возрасте имеют тенденцию к медленному росту, а мягкотканные отличаются бурным развитием. Рентгенологические проявления сосудистых поражений в детском возрасте принципиально те же, что и у взрослых.

Остеокластома (по классификации ВОЗ, 1983). Опи­сывается под различными названиями: гигантоклеточная опухоль, гигантоклеточная репаративная гранулема и т. д.

Разнообразие терминов отражает различные представле­ния о природе опухоли. Большинство авторов [Вахурки-наА.В., 1958; Русаков А. В., 1959; Виноградова Т.П., 1962; Климова М.К., 1971; Старенькова Т. В., 1962; Коле-сов А. А., 1965; Lucas R., 1962, и др.] относят опухоль к истинным новообразованиям, а многие рассматривают ее либо как репаративную гранулему [Bhaskar S., 1963;

Jones M., 1965; Vogel V., 1970; Walker H., 19 70], либо как проявление фиброзной дистрофии [Макиенко М.А., 1955; Вайсблат И.П., 1965]. Разные представления о при­роде остеокластомы поддерживались полиморфизмом морфологической характеристики и ее клинических про­явлений. Действительно, в ряде случаев опухоль по гисто­логической структуре тканей имеет сходство с картиной фиброзной остеодистрофии. Жировая ткань и кроветвор­ные клеточные элементы костного мозга в зоне поражения замещаются фиброзной стремой и лимфоидными элемен­тами с большим количеством многоядерных гигантских клеток, генетическая связь которых с остеокластами и по­зволила А. В. Русакову назвать опухоль остеобластокласто-мой. Образование обычно богато васкуляризовано, имеет склонность к кровоизлияниям и на разрезе имеет разные оттенки бурого цвета, почему иногда и называется бурой опухолью. Ткань образования богата не только дистрофи­ческими, но и репаративными элементами.

В настоящее время к остеокластомам относят не только истинные внутрикостные опухоли и внутрикостные гиган-

 

 

токлеточные репаративные гранулемы, но и гигантокле-точные мягкотканные образования полости рта — эпули-ды. В большинстве случаев костные изменения отсутст­вуют либо выражаются в краевых узурах у основания мягкотканных опухолей.

Остеокластомы являются одной из наиболее частых нео-донтогенных опухолей челюстных костей и составляют около 11 % новообразований челюстно-лицевой области. При этом остеокластомы нижней челюсти, которые преоб­ладают количественно, являются самым частым пораже­нием этого типа в скелете (10 % остеокластом). Около 60 % образований обнаруживается в возрасте 10-30 лет, чаще у женщин. Клинические проявления их нехарактер­ны (увеличение и деформация какого-либо участка челю­сти, конвергенция и расшатывание зубов). Утолщение по­раженной зоны при остеокластомах достигает больших степеней и превышает вздутие челюстей при амелобласто-мах и кистах. Кожа в зоне поражения не изменяется. При пальпации могут отмечаться легкая болезненность и пер­гаментный хруст. Самопро­извольно возникающие боли обычно отсутствуют.

Данные рентгенологиче­ского  исследования  при остеокластомах не менее ценны, чем результаты гис­тологического изучения пре­паратов,  и значительная часть опухолей этого типа диагностируется без труда. По рентгенологическим про­явлениям различают три ти­па образований: ячеистую, кистозную и литическую. Наиболее характерную рент­генологическую    картину дает ячеистая форма опухоли, для которой ти­пично большое вздутие по­ри 820                     раженного отдела, резкое

Ячеистая форма остеокластомы      ИСТОНЧёНИе   КОрТИКВЛЬНЫХ

пластинок. Отдельные ячейки имеют небольшие размеры, число их очень велико, вследствие чего опухоль напомина­ет нагромождение пузырьков мыльной пены (рис. 8.20). Ячеистая форма опухоли отличается относительно медлен­ным ростом и наблюдается обычно у лиц старшего возра­ста. Перегородки между ячейками могут быть полными и неполными, контуры образования довольно четкие, но по­лицикличные. Эта полицикличность в значительной степе­ни превышает таковую при амелобластоме и кистах. Нор­мальная костная ткань или регенераторные изменения в зоне новообразования отсутствуют. Кортикальные костные пластинки истончаются до такой степени, что кажутся рас­сосавшимися. Вздутие челюсти происходит в направлении, перпендикулярном длинной оси в соответствующем отделе, поэтому для его выявления часто необходимы снимки в аксиальной проекции. Прозрачность тени ячеистой остеок­ластомы довольно равномерна, но меньше, чем у амелобла-стомы или кисты. Корни зубов, находящиеся в зоне пора­жения, никогда не раздвигаются, но почти всегда рассасы­ваются, узурируются, что более всего характерно именно для этой опухоли.

Кистозная форма характеризуется существенным увеличением пораженного отдела челюсти и более быст­рым ростом, в половине случаев сопровождается болями.

Рис 8 21 Кистозная форма остеок даст омы. Резорбция корней многих зубов

 

 

По рентгенологическим проявлениям опухоль напоминает кисту, имеет округлую или овальную форму, четкие гра­ницы. При небольших размерах образования кортикаль­ная пластинка не истончается. Большие кистозные остео-кластомы часто выбухают в язычную сторону, могут быть окружены довольно толстыми склеротическими ободками и могут вызывать резкое истончение кортикальных пла­стинок (рис. 8.21).

Значительно реже встречается литическая форма остеокластом, которая представляет большие диагностиче­ские трудности. Этой форме присущи расположение в уча­стках кости, соседних с кортикальной пластинкой, и рас­пространение не изнутри кнаружи, а в обратном направ­лении (рис. 8.22).

На рентгенограммах она проявляется краевым однород­ным дефектом костной ткани, иногда имеющим блюдцеоб-разную форму. Кортикальная пластинка часто сохраняется в виде выбухающей тонкой скорлупы. При разрушении кортикальной пластинки большая часть опухоли устрем­ляется в мягкие ткани. Контуры костного дефекта обычно очень четкие. И. Г. Лагунова (1962) и С. А. Рейнберг (1964) рассматривают литическую форму остеокластомы как осо­бую фазу ее развития, которая характеризуется высокой биологической активностью опухоли и ускоренным рос­том. Литический тип часто служит проявлением ранней формы развития новообразования и отличается большим мягкотканным компонентом.

Рис. 8.22. Литическая форма остеокластомы верхней челюсти

В 30 % случаев гигантоклеточная опухоль располагается на верхней челюсти. В этих случаях она занимает пере­дние или переднебоковые отделы альвеолярного отростка и обычно не заходит кзади дальше первых моляров. В ряде случаев опухоль может переходить с одной половины челюсти на другую. Очаги новообразования могут быть множественными.

Остеокластомы верхней челюсти представлены в основ­ном литическими или кистозными формами. Образуются очаги деструкции неправильной формы с полициклически­ми четкими контурами. Местами кортикальные пластинки челюсти могут исчезать,опухоль распространяется на мяг­кие ткани. От кисты остеокластомы верхней челюсти от­личаются большим объемом полости, неправильной ее формой и резорбцией корней зубов, находящихся в просве­те полостей.

Помимо центральных опухолей, встречаются гиганто-клеточные образования, занимающие периферические от­делы челюстных костей или расположенные только в пре­делах слизистой оболочки или тканей десны. Последние часто называют гигантоклеточньгми репаративньши грану­лемами. Принципиальных различий их гистологического строения с внутрикостньши образованиями нет. Перифе­рически расположенные опухоли встречаются в 4 раза ча­ще центральных, обычно они не более 2 см в диаметре и одинаково часто встречаются на верхней и нижней челю­стях. Поражаются преимущественно мужчины, чаще мо­лодого возраста. Опухоли длительное время бессимптомны и выявляются при увеличении и деформации прилежаще­го отдела челюсти. Толчком к росту опухоли может быть удаление зуба (рис. 8.23).

Дифференциальная диагностика остеокластом должна проводиться с учетом формы гигантоклеточной опухоли и стадии поражения. Ячеистую форму чаще всего приходится отличать от амелобластомы и фиброзной дисплазии. При этом учитываются прозрачность тени полости, количество и размер ячеек, узуры корней зубов, степень вздутия и истончения кортикальных пластинок, которые сами по себе нехарактерны, но в комбинации позволяют уверенно поста­вить диагноз в большинстве случаев остеокластомы. Лока­лизация опухоли не является основанием для дифферен-

 

 

циальной диагностики, тем более что при больших раз­мерах опухоли определить ее исходную зону трудно. Диф­ференциация литической формы или фазы опухоли от остеогенной саркомы по рентгенологическим признакам чрезвычайно трудна. Гистологические данные в этих случа­ях не всегда достоверны, так как нередко саркомы, особен­но хондросаркомы, также могут содержать гигантские клетки.

Трудности идентификации гигантоклеточных опухолей связаны с тем, что гигантские клетки могут быть обнару­жены при различных костных поражениях. Гигантокле-точные опухоли отличаются большой вариабельностью ха­рактера роста: одни увеличиваются годами, другие растут очень быстро.

Остеокластомы часто малигнизируются. По данным ли­тературы, озлокачествление в равной мере наступает и при хирургическом, и при лучевом лечении [Лагунова И. Г., 1964; Волков М.В., 1982]. Обилие сообщений, свидетель­ствовавших в 60-70-х годах о частом саркоматозном пере­рождении остеокластом, подвергавшихся лучевому воздей­ствию, заставило почти полностью прекратить эту терапию при гигантоклеточных новообразованиях. Под воздействи­ем облучения отмечаются «созревание» и минерализация ткани опухоли, утолщение кортикальных пластинок и ко-

Рис 8 23 Периферическая гигантоклеточная опухоль с резорбцией краевого отдела альвеолярного отростка челюсти

стных балок в пограничных отделах, переход литической формы опухоли в ячеистую. Однако встречаются и случаи усиления роста под воздействием лучевой терапии, даже если опухоль и не претерпевает злокачественного перерож дения. Остеокластомам свойственна также склонность к рецидивам после иссечения.

Первичные злокачественные неодонтогенные опухоли

Хондросаркома — самая частая среди первичных злокачественных образований костей лицевого черепа. У взрослых хондросаркома встречается в 2 раза чаще, чем доброкачественные опухоли хрящевого генеза. Она отлича­ется мультицентрическим характером роста, очень быстро, хоть и на небольшом протяжении, прорывает корковый слой пораженной кости и характеризуется обширным вне-костным конгломератом опухолевой ткани (рис. 8.24). Со­храняя тенденцию к извращенному костеобразованию, опухоль обычно содержит беспорядочные скопления кост­ных вкраплений, тяжей, глыбчатых обызвествлений. Хон­дросаркомы, развивающиеся на фоне остеохондром, отли­чаются меньшей агрессивностью и имеют более благопри­ятный диагноз.

Рис 8 24 Хондросаркома нижней челюсти счева

 

 

Остеогенные саркомы. Редко поражают кости лице­вого скелета и составляют не более 4 % локализаций этой опухоли [Batsakis J., 1974]. В отличие от саркомы других отделов скелета, они обнаруживаются у лиц несколько бо­лее старшего возраста; пик выявления остеогенных челюст­ных сарком — 10-25 лет. Около 15-20 % этих опухолей обусловлены озлокачествлением остеокластомы или болез­ни Педжета. На верхней челюсти остеогенная саркома обычно растет ближе к полости носа и придаточным его пазухам, а на нижней встречается в различных отделах (рис. 8.25). Преобладает нижнечелюстная локализация сар­комы.

Клинически опухоль выявляется обычно через 3-4 мес. после начала заболевания. Первичным участком костной резорбции нередко оказываются периапикальные отделы альвеолярных отростков.

Гистологическое строение опухоли варьирует не только у разных больных, но и в различных участках опухоли. Около 25% новообразований продуцирует кость разной степени зрелости. Рентгенологически спикулы проявляют­ся только при локализации опухоли на нижней челюсти вблизи коркового слоя.

Патологическое костеобразование в остеогенной сарко-

Рис. 8.25. Остеогенная саркома нижней челюсти. Спикулы у дистального отдела опухоли

ме может быть проявлением остеогенной потенции этой опухоли и может приводить к нивелированию костной структуры в зоне ее распространения и появлению зон склероза.

Линейный периостоз при поражении костей лицевого скелета выражен слабо, ввиду недостаточной активности надкостницы этих костей и более пожилого возраста боль­ных. Наличие «козырька» отмечается только при относи­тельно медленно растущих и эксцентрически расположен­ных новообразованиях. При быстро увеличивающихся опухолях надкостница обычно гибнет.

Прогноз при остеогенных челюстных саркомах несколь­ко более благоприятный, чем при других локализациях этой опухоли: средний срок жизни больных около 6,5 лет при саркоме нижней челюсти и около 2,5 лет при локали­зации ее на верхней челюсти. Метастазирует опухоль обычно в легкие.

Фибросаркома. У детей и взрослых опухоли данного вида менее агрессивны, чем остеогенная саркома. В зависи­мости от исходной локализации в кости и характера роста различают центральные и периферические формы опухоли. Первые развиваются из соединительнотканных элементов костного мозга, вторые — из элементов надкостницы и муфтообразно окутывают челюстные кости. Фибросаркомы растут относительно быстро, инфильтруют окружающие мягкие ткани, вызывая болевые ощущения.

Опухоль имеет плотную консистенцию, не отделяется от основной кости. Характер ее распространения обусловли­вает клиническую симптоматику: по мере увеличения объ­ема тканей происходит смещение зубов, носа, глазных яб­лок.

В начальных стадиях фибросаркома вызывает исчезно­вение нормального трабекулярного рисунка кости, затем появляются зоны деструкции и внекостно локализующая­ся полутень опухолевых тканей (рис. 8.26). При располо­жении на верхней челюсти опухоль вызывает затемнение верхнечелюстной пазухи, нарушает целость нижней ее стенки, распространяясь на скуловую кость и орбиту, вы­зывает узурацию их контуров и появление очаговых зон резорбции. Тень опухоли неоднородна. Периостальная ре-

 

 

Рис. 8.26 Фибросаркома нижней челюсти

акция для фибросаркомы нехарактерна. Окончательный диагноз устанавливается после биопсии.

Фибросаркома, как и другие типы сарком, метастазиру-ет в отдаленные органы, чаще всего в легкие.

Опухоль Юинга. В челюстных кобтях опухоль выяв­ляется относительно редко. В литературе она описывается под различными названиями: круглоклеточная саркома, эндотелиальная миелома, ретикулоэндотелиома, лимфанги-оэндотелиома, ретикулярная миелома и др., что отражает пестроту гистологической картины новообразования. Обра­зование исходит из ретикулярных элементов внутрикост-ных сосудов или костного мозга.

В 80-90 % случаев опухоль Юинга поражает детей и лиц моложе 20 лет, хотя F.Wustrow (1965) указывает, что поражения челюстных костей встречаются и в более стар­шем возрасте. Ее особенностью является своеобразное кли­ническое течение: нередко острое начало, боли, особенно в ночное время. У многих больных повышается температура тела, увеличиваются СОЭ и количество лейкоцитов пе­риферической крови. Клинические проявления опухоли могут напоминать воспалительный процесс с быстрым уве­личением припухлости, покраснением кожи над новообра­зованием. Общее состояние больных долгое время остается

хорошим, что объясняет их позднюю обращаемость к врачам.

Рентгенологические про­явления опухоли Юинга разнообразны и нехарактер­ны. Ее формирование часто начинается с появления не­скольких очагов в различ­ных участках кости. Очаги деструкции не имеют опре­деленных границ и раз­личны по величине. После разрушения челюсти или прорыва кортикальной пла­стинки в одном месте опу­холевые массы быстро проникают под надкостницу, рас­пространяясь на значительные участки челюсти. Рост опу­холи характеризуется периодами ускорения и замедления. Во время последних могут возникать очаги склерозирован-ной костной ткани, и тогда картина еще больше напомина­ет остеомиелит. Возникновение этих очагов связано с тем, что опухоль Юинга вызывает реактивное костеобразование, хотя ткань ее не обладает остеогенными потенциями и в строме нет тенденции к обызвествлению (рис. 8.27).

Дифференциальная диагностика опухоли Юинга за­труднена на всех этапах клинического исследования. Как правило, решающими для диагностики являются данные морфологического исследования. Опухоль Юинга метаста-зирует в кости и лимфатические узлы, при этом клиниче­ские проявления метастатического процесса могут предше­ствовать проявлениям первичной опухоли, что иногда дает повод к заключению о наличии первично-множественного злокачественного костного процесса.

В последнее время ретикулоэндотелиальные саркомы и саркомы Юинга относят к группе злокачественных лим-фом, источником которых являются ретикулярные клетки и лимфоциты на разных стадиях деформации.

Солитарная миелома (плазмоцитома). В гистологи­ческой картине имеет много общего с миеломной болезнью. В отличие от последней имеет относительно доброкачест-

венное течение, увеличива­ется медленно, мало отража­ется на общем состоянии больных, хорошо поддается хирургическому и лучевому лечению. Поражения челю­стных костей встречаются очень редко, значительно ре­же, чем изменения в костях мозгового черепа. Заболева­ют лица старшей возрастной группы. Опухоль приводит к появлению довольно круп­ного очага деструкции с четкими, но неровными кон­турами. Локализация его может быть различной. Не­характерность рентгенологических проявлений требует для диагностики подтверждения данными морфологического исследования (рис. 8.28).
 

 

 

Вторичные опухолевые поражения челюстных кос­тей делятся на две группы — вторично инфильтру-ющие и метастатические. Среди инфильтрующих новообразований первое место занимает рак слизистых обо­лочек полости рта и носа. Опухоли могут исходить не толь­ко из слизистой оболочки указанных зон, но и из кожного эпителия и выстилки придаточных пазух носа. По гистоло­гическому строению прева-__________ ___     лирует   плоскоклеточный

рак   и   аденокарцинома. Между размерами опухоли в мягких тканях и частотой ее прорастания в кость корре­ляция отсутствует.

^структивные очаги вто­ричных   инфильтрующих новообразований характери­зуются краевым расположе-Рис 829                     нием, чаще вблизи альвео-

Прорастание опухоли слизистой       „„^.тт^т,^. r.^nrr  г^ттт» т»»»пт^>т оболочки дна полости рта             ЛЯрНОТО Края. Они ИМСЮТ

в нижнечелюстную кость           Неправильную форму, Не-

четкие контуры (рис. 8.29). Костная ткань может расплав­ляться не полностью, в зоне поражения костный рисунок имеет «ноздреватый» характер. Почти идентичная карти­на отмечается при некротических изменениях костной ткани челюстей, возникающих вследствие массивной луче­вой терапии базалиом губ и кожи. Только при наличии секвестров рентгенологическая картина позволяет разли­чить эти процессы. В отсутствие таковых дифференциаль­ная характеристика базируется на данных гистологическо­го исследования биоптатов.

Особенно важны рентгенологические данные при новооб­разованиях, исходящих из слизистой оболочки верхнече­люстных пазух, так как эти опухоли длительное время ничем себя не проявляют (рис. 8.30). Первыми признака­ми рака верхнечелюстной пазухи являются утолщения слизистой оболочки на дне пазухи или других стенках, не отличающиеся от изменений слизистой оболочки при хро­ническом гайморите. Дополнительно произведенные сним­ки (панорамные рентгенограммы, ортопантомограммы или линейные зонограммы) позволяют выявить изменения ко­стных стенок пазухи, которые могут быть единственным признаком растущего образования. Однако рентгенологи-

 

 

ческие данные непатогномоничны, поскольку деструктив­ные изменения дна пазухи могут быть следствием воспа­лительного процесса или саркомы альвеолярного отростка, вторично прорастающей пазуху. В спорных случаях, при неясной клинической картине показано гистологическое исследование. Необходимо учитывать, что исчезновение на обзорных рентгенограммах одной из стенок пазухи или фигуры «перекреста» не всегда обусловлено разрушением костной стенки, а может быть следствием ее смещения тканью растущей опухоли.

Изменения в костной ткани челюстей встречаются и при злокачественных поражениях малых и больших слюнных желез. Размеры или клинические проявления первичной опухоли не определяют частоту ее прорастания в кость. Описаны случаи, когда наличие вторичных костных изме­нений помогло обнаружить небольшую или малосимптом-ную цилиндрому (аденокистозную карциному) железы. Прорастание в костную ткань ветви нижней челюсти при­водит к появлению неправильных по форме и нечетко очерченных очагов деструкции, распространяющихся от кортикальной пластинки внутрь костной ткани. Они обыч­но локализуются поднадкостнично. Для аденокистозных карцином характерен также инфильтративный рост на по­верхности кости.

Метастаз ы в костях лицевого черепа, в том числе в челюстных, встречаются редко и обычно выявляются слу­чайно при рентгенологическом исследовании, произведен­ном по другому поводу. В эти кости чаще всего метастази-руют раки легкого, молочной и щитовидной желез. Кости лицевого скелета могут поражаться одновременно с по­кровными.

В челюстных костях метастазы чаще литического харак­тера, образуют округлые или овальные очаги деструкции различной величины, центрально расположенные и иногда сливающиеся между собой. Контуры зон остеолиза неров­ные, но довольно четкие. Кортикальный слой в различных отделах сохраняет целость, но может истончаться при боль­ших метастатических очагах. Рак щитовидной железы иногда дает метастатические изменения нижней челюсти, имеющие картину ячеистой перестройки костного рисунка.

Остеобластические метастазы встречаются в костях лице-

Рис. 8.31. Очаги множественной миеломы в нижнечелюстной кости

вого скелета крайне редко, обычно при раке предстатель­ной железы и имеют вид очагов бесструктурной плотной костной ткани. Несколько чаще выявляется метастазирова-ние смешанного типа, при котором сочетаются процессы остеолиза и реактивного костеобразования. При этом де­структивные зоны могут напоминать кистозные полости и даже иметь кортикальные ободки по периферии.

Метастазы выявляются в различные сроки после появ­ления первичной опухоли. Почти в 15% случаев первич­ную опухоль не удается обнаружить.

В костях лицевого скелета могут встречаться и проявле­ния миеломной болезни. Рентгенодиагностика в этих слу­чаях трудностей не представляет, так как очаги пораже­ния встречаются одновременно и в покровных костях и имеют характерный вид четко очерченных множественных мелких дефектов, часто располагающихся по ходу сосуди­стых каналов (рис. 8.31). Миеломная болезнь обычно по­ражает людей старше 40 лет.