ГЛАВА 3

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ. НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ВОЗРАСТНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

Анализ рентгенограмм не может быть осуществлен достаточно полно и грамотно без понимания основ строе­ния и жизнедеятельности элементов, образующих зубоче-люстную систему, в первую очередь костной ткани.

Оценка теневого изображения любого отдела скелета со­стоит как из констатации наличия патологических изме­нений, так и из объяснения их происхождения на основе понимания основных факторов, вызывающих изменения нормального строения кости, а также клинических и па-томорфологических особенностей заболевания. Такой под­ход к происхождению тех или иных теневых картин ле­жит в основе современной рентгеноостеологии. Он требует от специалистов знания не только клиники и морфологии костных поражений, скиалогии, но и общих закономерно­стей жизнедеятельности кости, как биологической суб­станции в нормальных и патологических условиях. При этом рентгеноостеология в любом своем разделе должна исходить из представлений о том, что рентгенограмма ото­бражает не только особенности строения данной области скелета, но и многие функциональные показатели.

Кость представляет собой крайне пластичную субстан­цию, непрерывно перестраивающуюся в зависимости от функциональной нагрузки и переживающую множество изменений от внутриутробного периода до смерти. Кость является метаморфной субстанцией. Она содержит обызве-ствленную и необызвествленную соединительную ткань, гемопоэтические элементы, сосуды, нервы, жировые отло­жения. Кость представляет собой высокоспециалиаирован-

 

gyro соединительную ткань, содержащую отростчатые клетки и межклеточную субстанцию. Минеральные соли откладываются в органическую матрицу кости. Интерсти-диальная субстанция имеет фибриллярное строение и со­держит волокна типа коллагеновых.

Минерализация кости не является следствием простого обызвествления соединительной ткани, а отображает ин­тенсивность процессов биологического освоения неоргани­ческих солей, т. е. процессов оссификации. Минеральные соли адсорбируются в кишечнике, приносятся кровью в зоны оссификации и лишь при определенных условиях переходят через стенки капилляров и лимфоток. Следова­тельно, условия местной циркуляции (крово- и лимфото-ка) играют в этом процессе немалую роль.

Процесс оссификации связан как с клеточными, так и с гуморальными факторами и протекает по-разному. Он прямо пропорционален физиологической резорбции кости, тесно связан с уровнем рН, величиной механической на­грузки, которая определяет появление и ориентацию кос­тных структур.

Возраст кости и возраст индивидуума — отнюдь не рав­нозначные понятия, так как на протяжении жизни чело­века костная ткань непрерывно разрушается и воссоздает­ся. Всякая вновь образованная костная ткань (остеоидная) весьма лабильна, представляет собой пересеченную тяжа­ми соединительную ткань, богатую фибробластами, не имеющую ориентации балок и содержащую относительно слабо развитую капиллярную сеть. Дальнейшее ее превра­щение в губчатую или компактную костную ткань опреде­ляет лишь один фактор — механическая нагрузка. Прин­ципиальное строение обоих типов кости одинаково — обе построены из костных балок (трабекул). В губчатой кости пространства между трабекулами заполнены костным моз­гом, в результате чего кость имеет ячеистое строение. В компактной кости костные балки тесно прилежат друг к ДРУГУ, поэтому при наружном осмотре и на рентгенограм­мах эта ткань выглядит гомогенной.

Клеточные элементы костной ткани имеют высокоспеци-ализированные функции.

Остеобласты располагаются слоями на поверхности рас-тУЩей кости и связаны друг с другом отростками. Они

 

 

синтезируют коллаген. Окруженные со всех сторон синте­зированными продуктами, они превращаются в остеоциты, которые располагаются в лакунах, а их отростки проходят в тонких канальцах, связывающих лакуны между собой. Остеокласты представляют собой гигантские клетки с раз­личным числом ядер, задачей которых является разруше­ние кости. Остеобласты, остеоциты и остеокласты могут превращаться друг в друга, что особенно характерно для растущей кости. Этот переход часто происходит при трав­мах, гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Костная матрица состоит из коллагеновых волокон и основной субстанции. Коллагеновые волокна построены из перекрещивающихся фибрилл и состоят из пиролидинами-нокислоты, глицина, ароматических аминокислот. Основ­ная, внеклеточная и межфибриллярная субстанция, как и в других типах соединительной ткани, содержит большое количество мукополисахаридов.

Основной структурной единицей кости взрослого челове­ка является остеон. Он представляет собой гаверсов канал, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а вокруг концентрически расположены костные пластин­ки, содержащие остеоциты, соединенные друг с другом отростками. Отдельные остеоны трабекул расположены па­раллельно друг другу, и между ними имеются вставочные и обклад очные пластинки. Цилиндр остеона обычно ори­ентирован вдоль длинника кости. Фибриллы каждой пла­стинки идут спирально по отношению к оси канала, и их направление меняется от пластинки к пластинке. Помимо центрального гаверсова канала, система имеет много ла­кун с остеоцитами, связанных дополнительными каналами друг с другом и с основным просветом гаверсова канала.

Формирование остеона происходит до тех пор, пока но­вые слои ткани, откладывающиеся изнутри гаверсова ка­нала, не суживают его просвет до 18-20 мк [Mac Lean, Bredy, 1964].

В течение жизни у человека и высших животных вокруг гаверсовьгх каналов, подвергающихся резорбции, непре­рывно образуются новые остеоны, особенно интенсивно вблизи периоста и эндоста. Поэтому кость состоит из осте-онов различного возраста: вновь возникающих, среднего возраста и резорбирующихся. При очень интенсивных про-

__ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ  99

цессах резорбции в образующихся полостях находят скоп­ления остеокластов. При затихании процессов преоблада­ют остеобласты. Данные микрорентгенографии свидетель­ствуют о том, что плотность остеонов различна — молодые менее минерализованы.

Каждая костная балка покрыта эндостом, им же выстла­на поверхность костномозгового канала длинных трубча­тых костей. Снаружи большинство костей покрыто пери­остом.

Такое пластинчатое строение имеет сформированная ко­стная ткань взрослого человека. У лиц молодого возраста, а также при репаративном воссоздании вновь образован­ная ткань представляет собой волокнистую кость, содер­жащую немногочисленныеостеоны.

Процессы резорбции в компактной и губчатой кости идут одинаково, но новообразование губчатой костной тка­ни заметно отстает во времени. Эти данные подтверждают­ся результатами клинических наблюдений за сроками кон­солидации переломов при сходных повреждениях костей различного типа.

Важнейшим биологическим фактором жизнедеятельно­сти кости является ее кровоснабжение. Артериальные со­суды входят в кость через отверстия питающих каналов и разветвляются внутри кости, доходя до гаверсовых кана­лов. Капилляры костной ткани часто имеют эмбриональ­ный тип строения и легко допускают трансфузию и пас­саж питательных веществ, минеральных солей, гормонов и ферментов. Эти же капилляры способствуют мобилиза­ции минеральных веществ из кости.

Изменение местного кровоснабжения резко сказывается на состоянии костной ткани: при местной артериальной гиперемии кость рассасывается, при ослаблении кровотока уплотняется. Воздействие венозного застоя до сих пор окончательно не изучено.

Кровоснабжение губчатой кости осуществляется следую­щим образом: артерии, вступающие в губчатую кость с различных сторон, ветвятся до тех пор, пока не подходят к костномозговой ячейке, переходя в артериолы и капил­ляры, образующие синусоидывокруг трабекул. Именно здесь и происходит обмен, отсюда начинается венозное ко­лено кровотока.

 

Внутрикостные вены очень тонкостенны, постепенно увеличиваются в диаметре и идут параллельно артериям, выходя из кости через те же отверстия. Синусоиды капил­ляров плавно меняются в диаметре, что способствует кро-вотоку. В трубчатых костях капилляры входят в гаверсову систему остеона из периостита, проходят в мозговую по­лость, опорожняясь в венулы.

Abramson (1962) подчеркнул очень важный факт разни­цы в скорости кровотока в трубчатых и губчатых костях — в кровеносной системе гаверсовых каналов движение крови осуществляется много быстрее, чем в синусоидах и капил­лярах губчатой кости. Этот факт следует обязательно учи­тывать при изучении обменных процессов и особенностей остеогенеза.

Циркуляторная сеть взрослого человека возникает из эмбриональной сети капилляров, которые по мере роста хряща и кости преобразуются в сосуды различного типа и включаются в скелет. Сосудистая сеть кости постоянно растет и ремоделируется, однако на всех этапах процессов дифференцирования и последующего существования име­ются постоянные анастомозы между всеми звеньями сосу­дистой системы. Наиболее важной с точки зрения питания является капиллярно-синусоидальная сеть, которая обра­зуется как артериальным, так и венозным коленом. Внут­ри кости имеется синусоидальная сеть, на поверхности — капиллярная. В компактной кости преобладает сеть ка­пилляров, а в хрящевой ткани — гломерулоподобные клу­бочки в конце хрящевых каналов.

Из радиальных артерий кровь проходит до продольных и поперечных капилляров, а затем в венозные петли пе­риоста. Контроль за этим звеном кровообращения, а также присасывающее и сжимающее действие мышц на вены осуществляют вазомоторные нервы. Важную роль играет наличие шунтовых соединений и гломусов в кости, кото­рые приспосабливают кровообращение к потребности и ин­тегрируют местное кровообращение и общую циркуляцию. Особенно заметно регулирующее действие шунтов в период роста, а потом они остаются в питающих каналах костно­мозговых пространств.

Регуляция тока крови в кости осуществляется на уровне капилляров и синусоид. Кровообращение подчинено зако-

 

нам внутрикостного давления, которое имеет большое зна­чение ввиду наличия шунтов и ригидности стенок цирку-ляторной системы.

Строение сосудистой сети кости не случайно. Как и со­судистая сеть почек, сосудистая сеть кости приспособлена не только для питания костной ткани, но и для участия в обмене. Это обусловлено тем, что скелет в организме вы­полняет не только опорно-двигательную функцию, но и является важнейшим резервуаром минеральных солей, контролирующим их уровень в крови. Не возникает сомне­ния, что особенности кровообращения тесно связаны и с другой важной функцией кости — кроветворной.

Помимо местного кровообращения, играющего важней­шую роль в жизнедеятельности костной ткани, процессы костеобразования регулируются и другими факторами:

гормональными воздействиями, витаминным балансом ор­ганизма, уровнем общего обмена веществ, в том числе и минерального обмена, а следовательно, деятельностью пи­щеварительной и выделительной систем и, наконец, дей­ствием функциональной механической нагрузки. В норме все указанные факторы строго координированы регулиру­ющим воздействием центральной и вегетативной нервных систем. Нарушения в любом из перечисленных звеньев в отдельности или в комплексе координирующих механиз­мов приводят к количественным и качественным сдвигам в состоянии костной ткани.

Особенно выраженное воздействие на состояние костной ткани оказывают железы внутренней секреции и факторы механической нагрузки. Известно множество системных поражений скелета, обусловленных изменениями в гормо­нальной сфере: преждевременный диффузный остеопороз при изменениях со стороны гонад, дистрофическая пере­стройка скелета при аденоме околощитовидных желез, ак­ромегалии и т. д.

Широко известны изменения в скелете и зубочелюстной системе и при рахите, заболеваниях кишечника, мочевы-Делительной системы, приводящих к нарушениям всасы­вания и выделения минеральных солей. Важнейшую роль Для нормальных процессов костеобразования имеет меха­ническая нагрузка.

Ткани, из которых построены зубы, являются наиболее

 

 

твердыми в человеческом организме и абсорбируют макси­мальное количество рентгеновских лучей. Эмаль состоит почти на 96 % из неорганической субстанции. Около 4 % ее объема составляют органические вещества и вода. Ден­тин и цемент, образующие основную массу зубов, имеют много общего в физико-химических характеристиках и яв­ляются живой тканью.

Первичный дентин формирует временные, вторичный — постоянные зубы. Одонтобласты являются достаточно ак­тивными клетками и образуют дентин в течение всей жиз­ни человека. Образование вторичного молодого дентина идет наиболее интенсивно по периферии полости зуба, наиболее энергично — в премолярах и молярах. Макси­мальное количество дентина откладывается на верхней стенке полости зуба и на ее дне. В результате полость зуба может полностью облитерироваться. Любые раздражения или повреждения — кариес, ожоги, оперативные вмеша­тельства — вызывают активизацию одонтобластов и уси­ленную продукцию заместительного дентина, также сужи­вающего полость зуба.

Цемент — минерализованная ткань, формирующая кор­ни зубов. С помощью коллагеновых волокон цемент обес­печивает связь зуба с окружающими его структурами, в частности период онтальной связкой. Цемент представляет собой высокоспециализированную соединительную ткань, очень схожую с компактной костью, но в отличие от нее лишенную сосудов. На постоянных зубах цемент формиру­ется в течение всей жизни человека. При определенных условиях образование цемента может превышать физиоло­гическую необходимость, что приводит к гиперцементозу корней. Обычно в процесс при этом вовлекаются дисталь-ные отделы корней.

Пульпа зуба занимает центральный отдел коронки и кор­невые каналы и абсорбирует незначительное количество рентгеновских лучей. В молодых зубах пульпарная полость имеет рога, которые распространяются по направлению к поверхности коронок зубов. Вследствие непрерывного отло­жения дентина широкая полость зуба и корневых каналов, которые характерны для недавно прорезавшихся зубов, с возрастом постепенно суживаются. Просвет корневых кана­лов суживается по направлению к верхушке корня зуба.

 

При этом отверстие их нередко располагается эксцентриче­ски. Корень часто содержит и добавочные каналы, часть из которых в молярах открывается на разной высоте корней и в зоне их разделения. Обилие каналов является одной из причин ретроградного пульпита при глубоких пародонталь-ных карманах.

С функциональной точки зрения в обеих челюстях вы­деляют альвеолярные отростки, которые представляют со­бой костное окружение лунок зубов. Они адаптированы к присутствию зубов, имеют кортикальную выстилку не только по вестибулярной и лингвальной поверхностям, но и в углублении каждой лунки и тесно связаны с волокна­ми период онтальной связки. Между массивными наруж­ной и внутренней кортикальными пластинками располага­ется тонкая переходная зона и губчатая костная ткань. Слой ее минимален и даже может отсутствовать в зоне центральных зубов. Период онтальная связка, окружаю­щая корни зубов и связывающая зуб с костной тканью, у взрослых людей имеет ширину около 0,2 мм. Она шире на уровне альвеолярного края и более узка у верхушек зубов. У подвижных зубов ширина периодонтальной связки уве­личивается. Межзубные перегородки в норме заканчива­ются на 1,0-2,0 мм отступа от эмалево-цементной грани­цы зубов, форма их различна у разных групп зубов.

Одним из основных отправных моментов рентгенодиаг­ностики заболеваний зубочелюстной системы является оп­ределение нормальных вариантов строения лицевого чере­па, в том числе челюстных костей на рентгенограммах различного типа.

Общая оценка пропорциональности роста и развития различных отделов черепа обычно производится по обзор­ным снимкам, чаще всего по телерентгенограммам.

Череп достигает полного развития к 21-23 годам. Он от­личается гармоничностью и пропорциональностью различ­ных отделов (рис. 3.1), в частности одинаковой высотой средней, верхней и нижней третей лицевого черепа, что определяется равенством отрезков N-Sp.n.ant., Sp.m.ant-Gn. При наиболее часто встречающемся мезоцефалическом типе мозгового черепа длина передней черепной ямки по расстоянию TD составляет около ²/^ высоты черепа по ли­нии Т-Вг. Размеры передней и задней черепных ямок мало

 

различаются. Наклон осно­вания черепа к франкфурт­ской горизонтали составляет 12°, а. угол между базисами обеих челюстей 20-25°. Хо­рошо выявляется костная структура покровных кос­тей, венечный и ламбдовид-ный швы, сосудистые бороз­ды, которые наиболее отчет­ливо видны в теменной и ви­сочной костях, где проходят разветвления средней ме-нингеальной артерии. Дип-лоэтические вены лучше всего выражены в чешуе лобной кости, особенно у мужчин. Ширина полосы диплоэ во всех отделах моз­гового черепа равна в норме 0,5-0,7 см и только в темен­ной области достигает 1 см. Пальцевые вдавления наи­более четко выражены в те­менной и височной костях.

Турецкое седло имеет ок­руглую или овальную форму, четкую спинку, хорошо вы­раженные передние и задние клиновидные отростки. Дно его в норме одноконтурное, а контур спинки может быть двойным или даже тройным. Если имеет место раздвоение дна, то оно обычно обусловливается неправильной установ­кой пациента и только в редких случаях асимметрией крыши основной пазухи. Наблюдаются большие индивиду­альные колебания в размерах седла, однако только очень резкое уменьшение его ямки встречается при пороках раз­вития и эндокринных заболеваниях. Какой-либо законо­мерности в соотношении размеров турецкого седла и дру­гих отделов основания черепа не обнаруживается. Угол DTBa в правильно сформированном черепе постоянен и равен 130-135°. Лицевой череп взрослого человека имеет хорошо разви-

 

тые массивы тела верхней челюсти, скуловой кости и об­ласти симфиза нижней челюсти.

Высота альвеолярных отростков в зонах различных групп зубов почти одинакова, а точки А и В лежат на одной вертикали. Углы SNA, SNB важны для определения средней и нижней третей лицевого черепа по отношению к его основанию. В гармоничном черепе они составляют 80-82° и 78-80° соответственно.

Однако наши данные свидетельствуют о том, что на ве­личину этих углов, помимо положения точек А и В, кото­рое в известной мере обусловлено размерами базисов челю­стей и расположением челюстей в черепе, влияет наклон передней черепной ямки по отношению к горизонтальной плоскости. При одних и тех же абсолютных размерах TD (N-Se) и базисов челюстей указанные углы тем меньше, чем больший угол составляет передняя черепная ямка с горизонтальной плоскостью (рис. 3.2).

Если верхняя челюсть за­нимает дистальное положе­ние, то угол уменьшается, а при избыточном смещении костей средней зоны вперед угол SNA увеличивается (свыше 82°). При дисталь-ном положении нижней че­люсти по отношению к ос­нованию черепа угол SNB становится менее 76 °, а при выдвижении этой кости впе­ред увеличивается свыше 80°. Взаимоотношения сред­ней и нижней третей лице­вого черепа документируют­ся углом ANB, который в норме равен 2-3°. Дисталь­ное смещение нижней челю­сти приводит к увеличению     -

Угла AN В СВЫШе 5°. ЭТОТ  фрагмент телерентгенограммы чере-УГОЛ увеличивается И При   па в боковой проекции. Основание

переднем смещении верхней ^.^РазмГры⁰ ace^S челюсти и достигает макси- углов уменьшены

 

мальной величины (10° и более), когда обе челюсти зани­мают неправильное положение по отношению друг к другу и основанию черепа. В этом случае углы SNA и SNB также отличаются от нормальных. Гениальный угол со­ставляет 123±10°, а ветвь челюсти идет почти верти­кально.

На рентгенограмме в прямой проекции правая и левая половины черепа почти полностью симметричны. Высота мозгового черепа незначительно превышает высоту лице­вого, а ширина на уровне нижнечелюстных углов почти в 2 раза больше ширины в области верхнечелюстных бази­сов. Глазницы имеют одинаковую форму, расстояние меж­ду ними составляет 32-33 мм (см. рис. 3.1).

При ортогнатическом соотношении зубных рядов угол между центральными резцами обеих челюстей составляет на боковых снимках 130-140°, а наклон их к основаниям собственных челюстей равен 70±5° для верхней и 85-90±5 ° для нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти плавно переходит в шейку мыщелкового отростка и головку, ко­торая при нормальном соотношении зубных рядов имеет овальную форму и занимает во впадине центральное или переднецентральное расположение. Значительной диспро­порции в размерах элементов сустава нет.

При брахи- и долихоцефалии меняется соотношение длины и высоты черепа, но гармоничность профиля сохра­няется. Турецкое седло у брахицефалов округлое, а у до­лихоцефалов почти четырехугольное. Естественно, в пре­делах нормы имеется бесчисленное количество индивиду­альных колебаний, семейных и национальных особенно­стей, классифицировать которые невозможно.

Череп ребенка и подростка в норме существенно отлича­ется от черепа взрослого непропорциональностью, которая тем больше, чем меньше возраст исследуемого (рис. 3.3). При рождении мозговой череп в 7 раз превышает объем лицевого и вследствие высоких темпов развития к 3 годам достигает 85 % полного объема. Лицевой череп к этому времени составляет только 50 % объема у взрослого. У мальчиков и девочек имеются различные периоды ин­тенсивного роста черепа, что создает в сменном прикусе множествовариантов нормы.

Внутренняя и наружная пластика диплоэ, сосудистые

 

борозды и венозные синусы начинают  различаться  на рентгенограммах после 2 лет жизни. Синхондрозы основа­ния черепа, за исключением сфеноокципитального,  кото­рый виден до пубертатного периода, полностью исчезают к 4 годам. К 3 годам основ­ной и лобный синусы еще отсутствуют, но решетчатый лабиринт уже начинает выяв­ляться. Лобный синус форми­руется к 5-6 годам, к 12 го­дам приобретает индивидуаль­ную форму и полностью раз­вивается к 20 годам.

Основной синус оформляет­ся к 4-5 годам, пальцевые вдавления достигают макси­мума к 14 годам и лучше все­го видны в лобной кости.

У новорожденных и маленьких детей комплекс костей средней зоны лица занимает задневнутреннее положение по отношению к точке N и по мере роста ребенка переме­щается вниз и вперед. Твердое нёбо в первые годы жизни располагается высоко, глазницысближены и раздвигаются по мере развития решетчатого лабиринта. Верхнечелюст­ные пазухи существуют уже у новорожденного, имеют ще-левидную форму, на снимках не определяются. Отчетли­вая пневматизация пазух обнаруживается после 2,5 лет, но и вэтом возрасте их трудно обнаружить вследствие наслоения теней зачатков зубов. К 3 годам пазухи прини­мают вид маленьких треугольных просветлении, бухты их начинают формироваться после 4 лет. До пубертатного пе­риода дно верхнечелюстных пазух и днополости носа на­ходятся на одном уровне. Позднее дно пазух опускается вследствие формирования альвеолярной бухты. В отличие °т взрослых у детей и подростков часто имеется прямой контакт корней моляров со слизистой оболочкой верхнече­люстной пазухи.

 

 

Наблюдаются два периода роста средней зоны лицевого черепа: в первом (до 7 лет) рост приводит к увеличению объема глазниц и небольшому смещению вниз верхней челюсти, во втором (после 7 лет) — вызывает смещение вперед всей средней зоны лицевого черепа, характеризует­ся бурной аппозицией кости по поверхности лицевых мас­сивов, в том числе и в области верхнеальвеолярного отро­стка. В результате к 12 годам размеры костей средней зоны увеличиваются вдвое. Существенно увеличивается высота носовой полости, дно которой удаляется от нижне­глазничного края.

Нижняя челюсть с возрастом мало изменяется по форме, но гениальные углы постепенно уменьшаются вследствие перемещения ветви вперед. У новорожденных впадины ви-сочно-нижнечелюстных суставов плоские, суставные бу­горки и внутрисуставные мениски отсутствуют и появля­ются только по мере становления жевательной функции, роста жевательных мышц и прорезывания молочных зу­бов. Головки мыщелковых отростков в виде валиков эллипсовидной формы существуют уже в конце внутриут­робного периода. С момента формирования появляются индивидуальные варианты формы головок ветвей нижней челюсти. Характерную форму элементы суставов приоб­ретают к моменту прорезывания первых постоянных моляров. У детей объем суставных впадин в 2-3 раза пре­вышает размеры головок.

Наиболее интенсивное удлинение ветви происходит в возрасте 10-14 лет и заканчивается раньше у девочек. В возрасте 1-4 лет размеры суставного бугорка практиче­ски не изменяются, а потом происходит напластование костной ткани в области его вершины и переднего ската с увеличением как высоты, так и ширины бугорка. В тече­ние первых 10 лет жизни наблюдается так называемый функционально адаптирующийся рост мыщелкового отро­стка и всех костных элементов височно-нижнечелюстного сустава, а в дальнейшем процессы ремоделирования, пре­обладающие в суставной головке. С возрастом ширина и глубина суставной впадины увеличиваются, головка зани­мает в ней более глубокое положение, что обусловлено изменением фронтального перекрытия.

К 11 годам передний отрезок основания черепа равен

 

длине тела нижней челюсти, затем челюсть продолжает удлиняться, а рост основания черепа и вздутие лобного синуса прекращаются.

Имеются известные половые различия в формировании черепа в различные возрастные периоды. В течение 1-го года жизни размеры мозгового черепа и основания у маль­чиков достоверно больше, чем у девочек, а параметры ли­цевого черепа не различаются по полу. Относительный прирост размеров основания черепа у девочек происходит быстрее, но периоды интенсивного роста заканчиваются в среднем на 1 год раньше, чем у мальчиков. Периоды уси­ленного черепного роста также приходятся на разные воз­расты. Мозговой череп у мальчиков наиболее интенсивно растет до 3 лет, у девочек — до 2-2,5 лет. После 3 лет высота мозгового черепа практически не изменяется, а размеры основания продолжают увеличиваться. Расстоя­ние N-T у мальчиков увеличивается до 14 лет, у дево­чек — до 13 лет за счет развития лобной пазухи. После 14 лет все основание черепа удлиняется медленно, темпы удлинения одинаковы, но количественный прирост у маль­чиков больше. Размеры турецкого седла у девочек увели­чиваются быстрее, но рост заканчивается раньше.

Лицевой череп растет интенсивно в 7-8 лет у мальчиков и в 14-15 лет у девочек. Особенно увеличивается высота лица за счет средней и нижней зоны. Увеличиваются раз­меры Т-Sp.n.post, T-Gn, T-Go, N-Pr, Ba-Go. Gn-Go. В целом размеры всех отделов мозгового, лицевого и основа­ния черепа у девочек до 15 лет меньше, верхняя челюсть короче, нёбо более плоское. Достоверные различия в росте и формировании височно-нижнечелюстных суставов у мальчиков и девочек неизвестны. Зато существенно раз­нятся параметры сочленения в зависимости от величины фронтального перекрытия зубов.

У мальчиков различного возраста существенно меньше размеры некоторых углов, в том числе базального. Наклон основания черепа у девочек устанавливается в 11 лет, а у Мальчиков в 15 лет. Половые различия размеров черепа достигают максимума в возрасте 11-15 лет. Это необходи­мо учитывать при анализе рентгенограмм и оценке кра­ниометрических показателей во всех возрастных группах, особенно у подростков, принимая во внимание половые

 

различия. К 20 годам часть различий в размерах вырав­нивается и вновь выявляется с достоверностью в пожилом возрасте.

У взрослых женщин основание черепа и тело нижней челюсти короче, чем у мужчин, скат основной кости более плоский, лобные и затылочные выпуклости более крутые. Высота лицевого черепа также несколько меньше. Однако в целом различия размеров черепа по полу хотя и сущест­вуют, но не всегда достоверны. В старших возрастных группах вновь более достоверно выявляются небольшие различия параметров черепа по полу. Весь череп с возра­стом уменьшается, скат становится более плоским, умень­шается наклон основания черепа. С годами у мужчин че­реп становится менее гармоничным, чего у женщин, как правило, не бывает.

Ко времени полного гармоничного формирования черепа (21-23 года) задняя высота лицевого черепа должна со­ставлять 60-62% передней. Правильно-пропорциональ­ный профиль характеризуется расположением нижних зу­бов на 2 мм впереди или позади лицевой плоскости N-Po. Для определения правильных пропорций можно пользо­ваться углами Tweed: I — угол между франкфуртской го­ризонталью и продолжением длинной оси центральных верхних резцов составляет около 65 °, II — угол между МТ\ и центральными нижними резцами равен 90±5°, III — угол между франкфуртской горизонталью и МТг ра­вен 25°. Гармоничный лицевой череп должен иметь хоро­шо развитые зубные ряды, пропорциональное соотношение размеров зубов и альвеолярных отростков, анатомически правильную окклюзию.

Оценка состояния лицевого черепа по телерентгенограм­мам производится с учетом нескольких краниометрических показателей, к определению которых необходимо прибегать в тех случаях, когда при обычном рассмотрении снимков невозможно полностью охарактеризовать картину. Следует учитывать, что в лицевом, как и в остальных отделах чере­па, нет стабильных, не смещающихся за время развития точек. Именно поэтому более достоверно определение угло­вых размеров, чем линейных. Очень важно перед изучени­ем лицевого черепа определить наклон основания черепа по отношению к истинной горизонтали. Если он превышает

 

6°, то в показатели, характеризующие комплекс костей средней зоны лица и переднюю черепную ямку, нужно вно­сить поправки. Это, в частности, относится к углу SBN.

Не только положение, но и форма основания черепа влияют на ориентацию нижней челюсти: если основание резко изогнуто — височно-нижнечелюстной сустав распо­ложен более кпереди. В этих случаях, даже если нижняя челюсть имеет нормальные размеры, она может казаться укороченной или удлиненной в зависимости от положения суставной впадины. Плоскости SPP и МТ\ в норме долж­ны иметь одинаковый угол наклона по отношению к гори­зонтали. Если симметрия их наклона нарушается, то за­дняя лицевая высота укорачивается больше передней и возникает открытый прикус.

В периоде роста отрезок Se-N (TD) увеличивается еже­годно почти на 2 мм, но не меняет положения. На такое же расстояние смещается вперед верхняя челюсть, разви­тие которой тесно связано с формированием верхнечелюст­ных пазух, аппозиционным костным ростом в сфеноокци-питальном синхондрозе и деятельностью боковых лицевых швов. Положение точек S и Т больше всего зависит от сфеноокципитального роста, а через связь задней черепной ямки и височной кости, определяющих положение сустав­ной впадины, они влияют на топографию головки мыщел-кового отростка. Если впадина расположена больше кзади, то ветви нижней челюсти удлиняются. Если смещения впадины не происходит, то ветви остаются короткими, что вызывает снижение задней высоты лица. В известной мере этот показатель обусловливается также высотой альвео­лярного отростка и зубов в области моляров.

Показателем нормальной высоты средней зоны лица яв­ляется величина угла NTSp.ri.post., а нижней трети— Sp.n.post.GoGn. Величина последнего угла определяется степень роста нижней трети лицевого черепа, но отклоне­ния показателей от нормальных не позволяют определить причину нарушения, поскольку на них влияет как рост нижнечелюстной кости, так и величина обоих альвеоляр­ных отростков.

Различают три типа нижнечелюстной кости: I — с одина­ково хорошо развитыми ветвями и телом, с почти прямым гениальным углом и бигониальным размером около 11 см;

 

II — с короткой ветвью, нормальным телом, тупым гени­альным углом и бигониальньм размером около 7,5 см;

III — с длинной ветвью, нормальным или коротким телом, острым гениальным углом и бигониальным размером около 14 см. Как правило, I тип нижней челюсти отличается уравновешенностью ширины ветви и высоты тела с зубами и альвеолярными отростками. Плоскость окклюзии в этих случаях почти параллельна краю нижней челюсти, симфиз хорошо развит, оси резцов почти перпендикулярны базису нижней челюсти, МТ\ составляет с основанием черепа угол 18-25°. Вершины венечного и мыщелкового отростков в этих случаях располагаются в одной горизонтальной пло­скости, головка мыщелкового отростка широка в передне-заднем направлении.

При II типе нижней челюсти ветви и отростки узкие, венечные отростки короче мыщелковых. Угол, который МТ\ составляет с TD, больше, чем при I типе, и чем он больше, тем более дистально расположен лицевой череп. Хотя нижняя челюсть имеет нормальные размеры, она кажется короче, чем в действительности, что вызвано уве­личением гениального угла и соотношением MTi и МТг-Сюда же относятся те типы нижней челюсти, которые характеризуются увеличением размеров тела при нормаль­ной или несколько укороченной ветви.

В этих случаях ветвь кажется более короткой, чем в действительности, из-за удлинения тела и развертывания гениального угла.

При III типе ветвь нижней челюсти прямая и широкая, тело высокое и короткое, нижнечелюстное, основание вог­нуто кверху, гениальный угол острый. Между МТ\ и TD образуется небольшой угол, симфиз выступает вперед, центральные нижние зубы наклонены к своему базису под углом меньше 90°.

В определенной мере различия в формировании нижне­челюстной кости связаны с ростом задней черепной ямки, центром которого является сфеноокципитальный синхонд­роз. В зависимости от длины этого отдела основания чере­па височная кость и, следовательно, впадина височно-ниж-нечелюстного сустава влияют на длину ветви и тела ниж­ней челюсти: чем в более заднее положение смещается суставная впадина, тем больше размеры нижнечелюстной

 

кости. Если рост в сфеноокципитальном синхондрозе нару­шается, тело и ветвь нижнечелюстной кости остаются ко­роткими и возникают проявления нижней ретрогнатии. Длины задней черепной ямки и ветви нижней челюсти обычно находятся в соотношении 3:4, прирост ветви в норме происходит на 1-2 мм в год.

Среди основных видов конфигурации костей средней зо­ны можно ориентировочно выделить два: при первом твер­дое нёбо почти параллельно франкфуртской горизонтали, а при втором укорочено, имеет приподнятый передний ко­нец.

Описание нормальных вариантов строения челюстных костей, в том числе альвеолярных отростков, наиболее удобно проводить по прямым панорамным рентгенограм­мам или ортопантомограммам. На этих снимках видно, что нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость. Лишь в основании ее проходит ин­тенсивная однородная полоса компактной костной ткани, ширина которой варьирует. В центральных отделах челю­сти она максимальная (0,3-0,6 см), по направлению к уг­лам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры.

Альвеолярные края челюстей заканчиваются либо кону­сообразно, либо более плоско, образуя зубчатость меж­альвеолярных перегородок. Форма их представлена в основном двумя наиболее характерными вариантами: в центральных отделах челюстей они остроконечные, в бо­ковых пологие, трапециевидные. Верхний край межаль­веолярных гребней в норме находится на 2 мм ниже эма-лево-цементной границы. Рентгенологическая граница может не соответствовать той, которая определяется при зондировании, так как данные электронной микроскопии свидетельствуют, что глубина нормального десневого кар­мана равна 0,4-0,6 мм, и достичь эмалево-цементной гра­ницы можно, только перфорировав его дно.

Кортикальная выстилка лунок вестибулярной и ораль­ной поверхностей у центральных зубов сходится почти в одной точке. Поэтому она может не давать на рентгено­грамме привычной картины интенсивной замыкающей пластинки.

Следует указать, что ложный симптом исчезновения

 

кортикальной замыкающей пластинки на вершинах меж­зубных перегородок может быть связан с изменением фор­мы последних, если верхушки перегородок сильно скоше­ны и находятся под большим углом к центральному рен­тгеновскому лучу. В этих случаях нет четкости и в отобра­жении эмалево-пементной Гранины. Положение зубов вли­яет на скошенность межзубных гребней — в частности, физиологическое нормальное смещение зубов.

Большое влияние на форму межальвеолярных гребней оказывает частота расположения зубов: чем больше рассто­яние между ними, тем более пологи межальвеолярные гребни (рис. 3.4, а и б). Этот факт следует учитывать при изучении рентгенограмм, чтобы не принять широкие пере­городки в зоне центральных зубов при диастеме и тремах за проявление процессов «атрофии» альвеолярного края, а остроконечные гребни в зоне тесно расположенных моля­ров и премоляров — за картину костного «кармана». Ори­ентиром в обоих случаях является сохранность непрерыв­ности замыкающей пластинки. Она представляет собой тонкую окаймляющую кортикальную пластинку, которая прободается множеством канальцев; через них проходят сосуды и нервные волокна. Число их на верхней челюсти больше, чем на нижней; соответственно четкость корти­кальной пластинки меньше. Особенно широки канальцы у лиц молодого возраста в зоне гребней перегородок, а по направлению к вершине корня их количество уменьшает­ся. Кортикальная замыкающая пластинка всегда более мощная на нижней челюсти и менее четко видна на верх­ней. Диаметр ее широко варьирует у зубов различных групп и индивидуально. Вдоль каждой лунки также видна замыкающая кортикальная пластинка. Однако следует учитывать, что на рентгенограммах видны лишь медиаль­ная и дистальная замыкающие пластинки, а вестибуляр­ная и лиигвальная накладываются друг на друга и на тень корня и шейки зуба, сквозь которые они иногда просле­живаются в виде не совсем четкой линии. Диаметр и ин­тенсивность замыкающей пластинки является в известной мере показателем величины функциональной нагрузки стенок альвеолы. Их изменения координируют с видом смыкания зубных рядов.

Структура костной ткани нижней челюсти характеризу-

 

Рис. 3.4 Форма межальвеолярных гребней: о — при обычном расположении зубов; б— при диастеме

ется петлистым рисунком перекрещивающихся костных балок. Наиболее интенсивную тень дают горизонтально на­правленные трабекулы, являющиеся так называемыми функциональными балками. Характер трабекулярного ри­сунка обусловлен функциональной нагрузкой: давление, испытываемое зубами, через связки зуба и компактную выстилку лунок передается на губчатую кость. Наиболее густая петлистость костного рисунка соответствует зонам альвеолярного отростка по периферии лунок. Трабекулы, окружающие альвеолы, образуют траектории, идущие ни­же лунок; затем они поднимаются диагонально вверх и назад через ветвь к мыщелковому отростку, передавая же­вательное давление частично на основание черепа. В обла­сти подбородка нижняя челюсть испытывает наиболее

 

 

мощные силовые нагрузки: здесь перекрещиваются трабе-кулы обеих половин челюсти, возникает самая густая сеть балок, а компактная кость имеет максимальную высоту.

Очень тонкие кровеносные сосуды, лежащие в каналах или бороздках, осуществляющие кровоснабжение зубов и десны, отходят от разветвлений основных сосудов, распо­ложенных в межзубных перегородках. Каналы питающих сосудов лучше видны в зоне нижних резцов, клыков и премоляров, особенно в беззубых челюстях у лиц старшего возраста. Ход каналов вертикален. В зоне моляров у под­ростков их можно видеть ниже корней зубов. На верхней челюсти сосудистые каналы видны редко, их чаще можно различить на фоне дна верхнечелюстной пазухи.

Величина ячеек в различных участках нижней челюсти разная: они более мелкие в зоне резцов, более крупные в зоне моляров и углов нижней челюсти. В центральных отделах ячейки меньше в вершинах межальвеолярных пе­регородок. Представление о том, что крупнопетлистый, «юношеский» рисунок трабекул у лиц среднего и пожило­го возраста — один из первых симптомов пародонтита, при анализе панорамных рентгенограмм и ортопантомограмм не подтверждается. Рентгенограмма свидетельствует, что величина ячеек является сугубо индивидуальной особенно­стью строения костной ткани и не может служить ориен­тиром при диагностике заболеваний пародонта.

Вместе с тем данные панорамной рентгенографии и то­мографии заставляют полностью согласиться с Г. А. Зедге-нидзе (1962), различающим три типа костной структуры нижней челюсти: хорошо дифференцированную, плохо дифференцированную и переходную. Плохо дифференци­рованная структура кости в норме наблюдается в двух крайних возрастных группах: у детей и подростков, у которых трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо, и у лиц преклонного возраста при скле­ротической перестройке костной ткани. Переходный тип структуры обычно встречается при диффузном остеопо-розе.

«Плотность» костного рисунка на протяжении нижней челюсти неодинаковая. В центральных участках тела на уровне резцов находится полоса интенсивной плотности костной ткани, соответствующая зоне симфиза и подборо-

 

дочного возвышения. По обеим сторонам от нее в основа­нии подбородочного бугорка интенсивность тени костной ткани несколько убывает, а на уровне моляров вновь уве­личивается из-за наличия бугристостей в зоне прикрепле­ния жевательных мышц, идущих по наружной и внутрен­ней поверхностям челюсти.

Костная структура верхней челюсти заметно отличается от таковой у нижней; она одинакова в различных участках кости. В верхнем альвеолярном отростке преобладают вер­тикально направленные костные трабекулы. Ячеистый ри­сунок этой кости относительно мало различается у лиц разного возраста. Только при диффузном остеопорозе ри­сунок приближается к переходному типу.

Различия в пространственной ориентации «функцио­нальных» трабекул на обеих челюстях объясняются осо­бенностями распределения механической нагрузки, состо­ящими в том, что жевательная нагрузка, воспринимаемая зубами нижней челюсти, гасится только в пределах этой кости, распределяясь в горизонтальном направлении. На­грузка с зубов верхней челюсти передается этой тонкой костью в вертикальном направлении на «контрафорсы» средней зоны лицевого черепа вплоть до глабеллы. Это и обусловливает преимущественно вертикальный ход «фун­кциональных» трабекул ее альвеолярного отростка.

Панорамные томограммы дистальной половины черепа позволяют визуализировать нижнечелюстной канал на всем его протяжении и не искажают его хода. Просвет нижнечелюстного канала на ортопантомограммах имеет диаметр 0,4-0,6 см. Форма его различна. Индивидуальные варианты могут быть объединены в три наиболее часто встречающихся типа: I — почти горизонтально направлен­ный канал, заканчивающийся на уровне угла челюсти нижнечелюстным отверстием, которое чаще всего имеет овальную форму. Просветление отверстия превышает диа­метр канала, контуры обычно не совсем четкие; II — вер­хний наружный конец канала подымается вверх, заходя на небольшом протяжении в ветвь. Дистальный отрезок канала имеет слегка косой ход; конечная часть широким раструбом переходит в отверстие нижней челюсти, которое в этих случаях не всегда имеет правильную геометриче­скую форму и четкие контуры; III (встречается реже все-

 

Рис. 3.5. Вид нижнечелюстного канала на ортопантомограмме больного | с переломом нижней челюсти в области угла справа

го) — канал имеет еще более косой ход, высоко заходит в ветвь, образуя петлеобразный изгиб в дистальной части. У детей нижнечелюстное отверстие может располагаться на 1-2 мм ниже режущего края зубов.

Границы нижнечелюстного канала образованы тонки­ми четкими кортикальными пластинками, хорошо видны­ми в норме на всем протяжении тела нижней челюсти. С возрастом положение его несколько изменяется. У де­тей канал более узкий, сдвинут ближе к компактной по­лосе основания челюсти. У лиц молодого возраста он сме­щается более краниально, а у пожилых перемещается еще больше вверх, особенно при атрофии альвеолярного края вследствие потери зубов. Это необходимо учитывать при хирургических вмешательствах. Верхняя стенка кана­ла всегда контурируется менее четко, чем нижняя (рис. 3.5).

Определение взаимоотношений канала с корнями зубов также представляет практический интерес. Внутриротовые снимки для этой цели мало пригодны, так как вследствие проекционных искажений часто симулируют проникнове­ние корней в канал там, где этого нет в действительности. По данным ортопантомографии, прослойка губчатой кости между верхней стенкой нижнечелюстного канала и вер­хушками корней составляет 0,4-0,6 см. Подбородочные отверстия нижнечелюстного канала приходятся у детей на уровне клыков, а у взрослых на уровне премоляров, имеют

округлую или овальную форму и окружены по периферии четким кортикальным ободком.

Наружная косая линия ретромолярного треугольника доходит до переднего края ветви челюсти, а внутренняя (челюстно-подъязычная), начинаясь у нижнего края сим­физа, поднимается вверх по внутреннему краю нижней челюсти до ветви (рис. 3.6). Обе линии имеют различную плотность, лучше всего видны в зоне моляров, где челю­стно-подъязычная линия располагается ближе к нижнему краю челюсти.

На увеличенных панорамных рентгенограммах верхней челюсти изображения боковых хрящей полости носа на­слаиваются на изображение центрального участка альвео­лярного отростка, создавая две большие овальные зоны просветления, не полностью разделенные перегородкой но­са и ограниченные утолщением мягких тканей. Резцовые отверстия на этих снимках имеют ббльщие, чем обычно, размеры, а форма их овальная и круглая из-за особенно­стей пространственных взаимоотношений при этом виде съемки (рис. 3.7). Наслаиваясь на корни центральных или боковых резцов, они требуют дифференциальной диагно­стики с гранулемой или кистой, которая основывается на отсутствии четкого кортикального ободка вокруг резцового отверстия. Следует также учитывать клинико-рентгеноло-гическую характеристику состояния зубов, на корни кото­рых накладываются просветы резцовых отверстий, а так­же наличие неизмененной кортикальной пластинки вдоль всей лунки, просматривающейся сквозь просветление рез­цового отверстия. Интенсивная дополнительная тень с вол­нистой наружной границей в центре верхней челюсти об­разует нёбный валик.

На боковых панорамных снимках также четко выявля­ется состояние альвеолярных отростков и обоих зубных рядов соответствующей половины челюстей. Иногда на снимке видны и центральные зубы противоположной по­ловины челюстей. Особенности строения губчатой ткани челюстей видны на этих снимках хорошо и имеют те же закономерности, что и на прямых панорамных рентгено-П^аммах. Кроме того, видны ветвь нижней челюсти, оба ее °тростка, челюстно-подъязычная линия, которая перехо­дит на тело нижней челюсти, накладываясь на корни

 

 

Рис. 3.6. Ортопантомограмма больной, пользующейся съемными протезами. Альвеолярные отростки окаймлены кортикальными пластинками:

1 — видны подбородочные отверстия на уровне 5 | 5; 2 — челюст-но-подъязычная бугристость. Периодонтальные щели широкие, кортикальная выстилка лунок прослеживается хорошо

третьих моляров. Определяются канал и отверстие нижней челюсти (см. рис. 3.5).

Дно верхнечелюстной пазухи на боковых снимках не всег­да видно на всем протяжении, зато отчетливо выявляется боковая стенка, позади которой хорошо видна скуловая кость, переходящая в скуловую дугу. На верхнелатераль­ный отдел пазухи накладывается тень верхнечелюстного от­ростка скуловой кости. Определяются бугристость верхней челюсти, крючок и крыловидный отросток основной кости. Степень их выявления зависит от особенностей строения нижней трети лица и расположения во рту аппликатора рентгеновской трубки.

Ширина периодонтальной щели на протяжении лунок зубов различна и отражает особенности функциональной нагрузки на ее стенки. Наиболее узка щель на уровне нижней трети корней, наиболее широка — у альвеолярно­го края. Это является свидетельством горизонтально на­правленной нагрузки при физиологическом перемещении зубов.

Изредка в нижней челюсти на уровне угла, вблизи кор­тикальной пластинки встречаются округлые или овальные просветления около 1-2 см в поперечнике, расположенные в зоне неизмененной костной ткани и не имеющие каких-

 

Рис. 3.7. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Видно овальное рез­цовое отверстие между 1 I 1

либо клинических проявлений (рис. 3.8). Они могут быть одно- или двусторонними и являются следом давления под-нижнечелюстной слюнной железы, близко примыкающей к углу нижней челюсти в момент формирования. Костная ткань в зоне просветления резко истончена. Такие же псев­дополости, более редко встречающиеся в ветви нижней че­люсти, могут быть связаны с прилеганием околоушной слюнной железы, а в центральных отделах тела нижней челюсти обусловлены подъязычной слюнной железой.

Снимки зубов верхней челюсти имеют больше различ­ных деталей. Питательные каналы здесь выявляются луч­ше; они шире и подходят к верхушкам зубов. На нижней челюсти их с трудом можно обнаружить на участке между отверстиями нижнечелюстного канала. В межальвеоляр­ных перегородках обеих челюстей проходят каналы меж-луночковых артерий. Они отчетливее выявляются в цент­ральных отделах нижней челюсти, особенно у людей с не очень массивной нижнечелюстной костью при мелко-пятнистом рисунке костных балок, адентии. На стенках верхнечелюстной пазухи на прямых панорамных рентгено­граммах верхней челюсти определяются каналы разветвле­ний верхней альвеолярной артерии, которые идут сзади сверху вперед и вниз.

На уровне передних зубов плотность костной ткани

 

верхней челюсти кажется меньше, чем в соседних отде­лах, из-за наслоения воздушных носовых ходов (рис. 3.9, о и б).

Состояние костной ткани и альвеолярных отростков на внутриротовых снимках принципиально не отличается от такового на панорамных рентгенограммах. Более богаты деталями внутриротовые снимки верхних зубов.

На рентгенограммах центральных резцов по средней ли­нии виден интенсивный межчелюстной костный шов. На него или несколько латеральное наслаивается просветление резцового отверстия. Форма и размеры резцовых отверстий могут изменяться в зависимости от наклона луча при съем­ке. Обычно их диаметр 3-6 мм. При увеличении диаметра отверстий свыше 0,7 см можно говорить о кисте. Реже вид­ны добавочные отверстия Скарпы, через которые проходят велопалатинальные артерия и вена. Выше резцового отвер­стия на внутриротовых снимках располагается интенсив­ная тень дугообразной формы — проекция передней носо­вой ости. Дно полости носа на внутриротовых снимках наслаивается на верхнечелюстную пазуху и иногда видно на уровне премоляров в виде интенсивной линии.

Дно альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи на­кладывается на изображение зубов от 4|4 до бугристости верхней челюсти. Если бухта узкая и глубокая, то она ограничивается не одной, а двумя кортикальными по­лосками. На зону боковых резцов может наслаиваться просветление небольшой ин­тенсивности, образующаяся латеральная ямка, которая располагается на лабильной пластинке альвеолярного от­ростка верхней челюсти.

На снимках моляров опре­деляется скуловой отросток в виде интенсивной дугооб­разной  линии  толщиной

рис. з.8.                       около 3 мм, за которым рас-Фрагмент ортопантомограммы.      полагается сама скуловая

Овальное четко очерченное просвет-            имеющая характер ление—след давления поднижне-   "•"'-*"»  """-"-«ш.пя  лауш^^у

челюстной слюнной железы        интенсивной бесструктурной

 

•В Т|   Рис. 3.9.

^т     Внутриротовые рентгенограммы зубов вер­хней челюсти: а — центральных; б — боко­вых. Видны особенности трабекулярного рисунка, периодонтальные щели, корти­кальная выстилка лунок, дно верхнечелю­стной пазухи, кариес JJ

тени. Иногда выявляются крючковидный выступ крыло-видного отростка основной кости и венечный отросток нижней челюсти.

Подбородочная ямка нижней челюсти — углубление на лабиальной кортикальной пластинке на уровне боковых резцов — имеет на снимках вид участка меньшей плотно­сти. Подбородочный бугорок определяется в виде зон кос­тной плотности по бокам от средней линии или в виде треугольных выступов на окклюзионных рентгенограм­мах. В области корней моляров видна интенсивная полоса края ментальной бугристости. Подбородочное отверстие нижнечелюстного канала чаще всего выявляется в области премоляров ниже вершин их корней и имеет вид округлой четко очерченной полости диаметром 5-7 мм. Наслаиваясь на верхушку корня, она может симулировать периапи-кальную гранулему. Отличить нормальное анатомическое образование можно по сохранности периодонтальной щели и кортикальной замыкающей пластинки вокруг верхушки корня. Просвет нижнечелюстного канала также обычно располагается ниже корней зубов, однако на внутрирото­вых снимках он нередко пересекает корни последних мо­ляров и создает ложное впечатление расширения перио­донтальной щели.

Полости зубов и корневые каналы на внутриротовых

рентгенограммах отображаются отчетливо, часто лучше, чем на ортопантомограммах и даже панорамных снимках.

Экспериментальные исследования [Норре В., 1968] пока­зывают, что в действительности полости зуба и каналы ши­ре, чем на рентгенограммах. Данные рентгенологического исследования о состоянии корневых каналов очень важны при проведении эндодонтических мероприятий, однако они не всегда абсолютно точно передают изменения. Особенно важно выявить добавочные корневые каналы, которые, по данным анатомических исследований, проведенных V. Fer-

• /шо^    и                     7654 | 4567 _, rucci (1985), наиболее часто имеются у —   __ зубов.

Ширина полостей зубов меньше всего в области шеек и несколько увеличивается на уровне контактных пунктов, что чаще отображает не истинные анатомические вариан­ты, а наличие проекционных искажений. Чем больше угол наклона рентгеновских лучей по отношению к снимаемо­му зубу, тем меньше размеры полости зуба в сравнении с истинными. Соответственно искажения максимальны в области зубов верхней челюсти. Учитывая их, следует со­блюдать осторожность при препарировании глубоких кари­озных полостей.

Представляет интерес и рентгенологически определяемое ремоделирование альвеолярных отростков при ортопедиче­ском лечении после удаления зубов. При правильном вос­полнении дефектов зубы под кламмерами и коронками длительное время остаются устойчивыми, что свидетельст­вует о функциональной стабильности, эффективности ор­топедических мероприятий и успешности проведенного до этого лечения (см. рис. 3.6). При недостаточности тканей пародонта они рассасываются, и зубы расшатываются. Та­кие же изменения в тканях пародонта наблюдаются при полной вторичной адентии. У части больных результаты ортопедических мероприятий могут быть неудачными, так как ткани пародонта реагируют перестройкой на изменя­ющуюся функциональную нагрузку. Резистентность его тканей у опорных зубов выражается в расширении перио-донтальной щели и кортикальных пластинок, сохранении четкой функциональной направленности костных балок вокруг лунки, заполнении лунок удаленных зубов костной тканью, появлении горизонтально идущих замыкающих

 

рис. 3 10. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Признаки функпи ональной недостаточности пародонта у сохранившихся зубов

пластинок вдоль альвеолярного края и горизонтальной на­правленности костных балок в краевых отделах. При фун­кциональной недостаточности пародонта у опорных зубов расширение периодонтальной щели не сопровождается уплотнением кортикальной выстилки лунок. Напротив, последняя выражена нечетко, местами исчезает. Выявля­ются глубокие период онтальные карманы, зубы наклоня­ются. После удаления зубов их лунки не восполняются костной тканью, край альвеолярного отростка не закрыва­ется четкой замыкающей кортикальной пластинкой, воз­никают диастема, тремы (рис. 3.10).

У новорожденных нижняя челюсть состоит из двух са­мостоятельных половин, связанных по средней линии со­единительной тканью, которая редко до рождения, а чаще в первые месяцы жизни, начинает окостеневать. К концу 1-го года обе половины соединяются в одну целую кость. Нижний край тела челюсти в эмбриональном и, особенно, в раннем детском возрасте вогнутый. С установлением мо­лочного прикуса, особенно в 5-6 лет, он превращается в выпуклый, оставаясь вогнутым только в дистальном уча­стке за зубным рядом.

Проследить по рентгенограммам начало формирования коронок молочных зубов не представляется возможным, 'Рак как этот процесс происходит во внутриутробном пе-

 

 

риоде. После рождения ребенка можно наблюдать про­должение формирования коронок и корней всех зубов. В первые 6 мес. жизни процессы минерализации во всех зубах нижней челюсти опережают по времени такие же процессы в зубах верхней челюсти. К 6 мес. жизни ребен­ка обызвествлена вся коронковая часть центральных мо­лочных резцов, бокового резца и первого моляра. Оконча­ние формирования коронки клыка происходит на 9-м, а коронки второго моляра на 10-12-м месяце жизни. Фор­мирование корней молочных зубов частично происходит в период фолликулярного развития, продолжается в процес­се прорезывания зуба и после окончания прорезывания.

Развитие постоянных зубов также начинается во внут­риутробном периоде. До начала минерализации твердых тканей фолликулы, окруженные тонким ободком кор­тикальной кости, имеют вид полости, размеры которой увеличиваются по мере роста ребенка. Минерализация на­чинается из нескольких точек обызвествления, которые формируют вначале коронку, а затем корни. Только часть фолликулов образуется к моменту рождения, а остальные дифференцируются в течение первых 5 лет жизни.

Физиологическое рассасывание корней молочных зубов является генетически обусловленным процессом и начина­ется примерно через 3 года после окончания формирования их корней. Процесс резорбции находится в определенной зависимости от сроков и последовательности формирования и прорезывания сменяющих их постоянных зубов, а также от положения фолликула постоянного зуба в отношении корня молочного. Началу рассасывания корня предшеству­ет резорбция костя, отделяющей зачаток постоянного зуба от корней молочного (рис. 3.11).

Резорбция корня молочного зуба начинается с его вер­хушки и идет по направлению к коронке. После того как процесс рассасывания корня достигает шейки зуба, корон­ка выпадает.

Могут наблюдаться следующие варианты расположе­ния фолликулов постоянных премоляров по отношению к молочным молярам, влияющие на порядок рассасывания корней. Если зачатки премоляров располагаются между корнями временных моляров, то раньше рассасывается тот корень, к которому ближе прилежит фолликул. При распо-

 

Рис. 3.11. Ортопантомограмма ребенка 11 лет. Физиологическая резорбция костной ткани и корней I ГУ V. Патологическая резорбция корней V |, периодонтит

ложении зачатка на одинаковом расстоянии от верхушек корней временного моляра все корни последнего рассасыва­ются одновременно. Раньше рассасываются и истончаются с обнажением канала поверхности корней, соседствующие с зачатком. В тех случаях, когда фолликул постоянного зуба расположен ближе к бифуркации, рассасывание корня вре­менного зуба начинается не с верхушки, а со средней части.

В период прорезывания молочных зубов в первую оче­редь резорбируется костная ткань, расположенная над режущим краем или жевательной поверхностью формиру­ющихся временных зубов, а также прилежащая к вестибу­лярной поверхности коронок, в то время как с язычной поверхности резорбция задерживается. Создается впечатле­ние, что межальвеолярная перегородка уже сформирована и располагается выше коронок зубов. По мере прорезы­вания костная ткань, окружавшая фолликулы, рассасы­вается, и с началом формирования корней развиваются межальвеолярные перегородки временного прикуса. Их вершины в период прорезывания как бы срезаны в сторону прорезывающегося зуба, кортикальная пластинка несколь­ко утолщена, рисунок губчатого вещества не выражен.

В отсутствие зачатков постоянных зубов рассасывание корней начинается и заканчивается позже средних сроков, но в некоторых случаях корни не рассасываются или рас­сасываются незначительно, и долгое время зубы в ряду сохраняются.

 

Процесс резорбции ускоряется, если молочный зуб ис­пытывает повышенную функциональную нагрузку (при глубоком прикусе, ортодонтическом лечении, завышении искусственной коронки).

Рентгенологически следует различать физиологическую и патологическую резорбцию. При патологической резорбции:

1) определяется очаг деструкции костной ткани вокруг ко­ронки постоянного зуба или в области бифуркации кор­ней молочного зуба;

2) фолликул постоянного зуба находится на значительном расстоянии от корней молочного, в то время как при физиологической резорбции он приближен к краям вплотную;

3) периодонтальная щель у корня молочного зуба выше резорбционной зоны не прослеживается;

4) при воспалительном процессе у корня молочного зуба процесс резорбции начинается преждевременно, даже если корень молочного зуба находится в стадии форми­рования и преждевременно разрушается стенка фолли­кула постоянного зуба (см. рис. 3.11).

После удаления зубов трабекулярная структура лунок восстанавливается, но очень медленно — в течение 10-12 месяцев. Кортикальная выстилка лунки и межкорневых перегородок рассасывается, восполняется костной тканью, но по структуре, толщине костных балок и расстоянию между ними обычно отличается от ткани, окружающей со­хранившиеся зубы. Если зона отсутствующего зуба подвер­гается повышенной нагрузке, формируется ткань более бо­гатая трабекулами, имеющими большую ширину, и зона отсутствующего зуба выглядит склеротизированной.

Все рентгеноанатомические особенности зубочелюстной системы у детей и взрослых особенно хорошо выявляются на ортопантомограммах: отчетливо определяются полоски кортикальной кости в основании нижней челюсти и раз­личия в характере трабекулярного рисунка челюстей, ход нижнечелюстного канала, оба его отверстия, форма и вы­сота межальвеолярных гребней, особенности строения ко­ронок и корней зубов. Видны челюсти, отростки, интен-

 

сивные линии бугристостей, которые служат местом при­крепления мышц.

Ортопантомограммы имеют большие преимущества пе­ред другими видами рентгенографии лицевого черепа и зубочелюстной системы, которые обусловлены сочетанием панорамного и послойного эффекта. Однако, оценивая эти снимки, необходимо учитывать особенности искажения формы и размеров анатомических деталей черепа, сущест­венно влияющих на достоверность получаемой информа­ции и без понимания которых трактовка панорамного изо­бражения может привести к диагностическим ошибкам.

На ортопантомограммах вертикальное увеличение изо­бражения верхней челюсти выражено больше, чем на нижней, за исключением области мыщелковых отростков и головок нижней челюсти (табл. 3.1). При этом верти­кальное увеличение размеров изображения каждого зубо-челюстного сегмента передается относительно пропорцио­нально, что позволяет объективно оценивать взаимоотно­шения между различными анатомическими деталями в этой плоскости.

Таблица 3.1

Коэффициент увеличения изображения анатомических деталей по вертикали (усредненные данные)

Название аппарата			«Панекс Е.	ОП5	«Кранекс»	ОП-6 «Зонарк»	ПМ2002 СС	«Феникс»
Верхняя челюсть (отделы)	передние	зубоальвеолярная область	1.37	133	122	1,18	1,14	1,08
		тело	1,4	1,36	1,24	1,21	1,17	1,10
	боковые	зубоальвеолярная область	1,32	1,28	1,22			1,11
		тело	1,37	1.33	1,25
Нижняя челюсть (отделы)	передние	зубоальвеоллрная область	1,32	1,28	1,21	1.16	1,11	1,08
		тело	1,35	1,31	1.24	1,18	1,13	1,10
	боковые	эубоальвеолярная область	13	1.26	1.15	1.13	1,1	1,05
		тело			1,12	1,1	1,07	1,04
		центральный отдел ветви	1.29	1,25	1,15	1,13	1,12	1,06
		головка и мы щелков ы и отросток	1,57	1,5	1,3	1,25	1.2	118

 

 

Из-за неравномерности горизонтального проекционного увеличения альвеолярного отростка и зачатков постоян­ных зубов, особенно в переднем отделе верхней челюсти, может возникнуть ложное впечатление о недостаточности места для прорезывания зубов.

Вертикальное увеличение изображения челюстей преоб­ладает над горизонтальным, за исключением боковых от­делов нижней челюсти, где эти соотношения обратные (табл. 3.2). Проекционное увеличение размеров анатоми­ческих деталей по горизонтали варьирует в разных отде­лах зубочелюстных сегментов. На верхней челюсти зубо-альвеолярная область больше увеличивается в боковых от­делах, а тело челюсти в переднем отделе. Во фронтальном отделе нижней челюсти преобладает увеличение зубоальве-олярной области, в боковых отделах больше увеличивается тело челюсти. Поэтому в тех случаях, когда требуется точ­ная количественная оценка высоты альвеолярных отрост­ков, например для целей дентальной имплантологии, не­обходимо введение поправочного коэффициента, заранее определенного для каждого типа ортопантомографа.

Таблица 3.2

Коэффициент увеличения изображения анатомических деталей по горизонтали (усредненные данные)

Название аппарата			«Панекс Е.	ОП 5	«Кранекс»	ОП6 «Зонарк»	ПМ2002 ОС	•Феникс'
Верхняя челюсть (отделы)	передние	зубоальвеолярная область	1,17	1,11	1,07	1,05	1,03	1,00
		тело	1,37	1,30	1,14	111	1,09	1,05
	боковые	зубоальвеолярная область	1,30	1,22	1,07	106	105
		тело	1,26	1,19	1,09	1,07	1,06
Нижняя челюсть (отделы)	передние	зубоальвеолярная область	132	1,26	1,16	1,09	1,03	100
		тело	1,23	1,17	1,11	1,07
	боковые	зубоальвеолярная область	1,28	1,22	1,17	1,15	1,13	1,11
		тело	1,31	1,26	1.21	1,20	1,19	1,17
		центральный отдел ветви	1,37	1,31	1,17	1,15	1,15	1 1
		головка и мыщелкоеый отросток	1,39		1,18	1,16	1,18

 

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 131

В некоторых случаях развернутое отображение коронок верхних премоляров вызывает суммацию их теней с корон­ками клыков и первых моляров, что может влиять на оцен­ку характера скученности зубов и сужения зубного ряда.

На ортопантомограммах обнаруживаются теневые карти­ны, которые не видны на других типах рентгенограмм. При этом на ортопантомограммах верхнечелюстные пазухи ото­бражаются одновременно в прямой и боковой проекциях. Нижний четкий контур синуса соответствует самому низко­му месту его дна, которое выявляется на всем протяжении и проецируется над корнями верхних премоляров и моляров или на их фоне. Изменения слизистой оболочки верхнече­люстных пазух обнаруживаются во всех отделах альвеоляр­ной бухты и на задней стенке синусов, но в заднем отделе пазух четкость снижается из-за наслоения скуловой кости.

Интенсивная линия, горизонтально пересекающая верх­нечелюстные пазухи в их нижних полюсах, образована тенью вытянутого твердого нёба. Выше нее проходит менее интенсивная полоса почти дугообразной формы, выходя­щая за пределы костных стенок верхнечелюстных пазух и бугристости челюстей, — проекция корня языка. Рядом с латеральной границей верхнечелюстных пазух имеется Другая вертикальная полоса, идущая параллельно ей и отображающая переднебоковую стенку пазухи. Несколько выше латеральных границ пазух виден корень височного отростка скуловой кости, продолжающийся в скуловую ду-fy. Позади латеральных стенок верхнечелюстных синусов определяются интенсивные тени верхнечелюстных отрост-

 

ков скуловых костей. В носовой полости хорошо очерчены все три носовые раковины с их костными основами и но­совые ходы. Перегородка носа определяется по всей высо­те, но преимущественно в передних отделах, как и клетки решетчатого лабиринта, частично перекрывающие меди­альные отделы верхнечелюстных пазух. Отчетливо видны внутренняя пластинка крыловидного отростка основной кости и стенки крылонёбной ямки (рис. 3.12).

Височно-нижнечелюстной сустав у взрослых, а тем более у детей, на ортопантомограммах отображается не в истинно боковой, а в переднебоковой проекции. Не все его элементы видны отчетливо, частично перекрываясь скуловой дугой. Чаще всего недостаточно четко определяются вершина головки мыщелкового отростка, верхний отдел суставной щели и скуловой бугорок. Нередко изображение головок мыщелкового отростка развернуто, и они приобретают нео­бычную форму: передняя их половина шире задней, менее плавным оказывается наружный контур, а дисторсия пере­днего полуцилиндра головки создает ложное впечатление наличия переднего экзофита. Передний отдел суставной щели всегда уже, чем на боковых томограммах сочленения. Вся суставная впадина, включая бугорок, видна очень чет­ко, подчас лучше, чем на боковых томограммах.

Эксперименты показывают, что передняя половина кон­тура головки нижней челюсти образована ее передней и на­ружной поверхностями, а задняя — сформирована задней и частично внутренней поверхностями. Наружные отделы нижнечелюстной ямки височной кости проекционно смеща­ются медиально, а внутренние — в латеральном направле­нии. Следовательно, обнаруживаемые на ортопантомограм­мах деструкции в переднем полуцилиндре головки могут принадлежать наружной или передней ее поверхности, а из­менения в заднем полуцилиндре относятся либо ко внутрен­ней, либо к задней поверхности головки. Это позволяет оце­нить состояние одновременно нескольких поверхностей го­ловок нижней челюсти и выявить их деформацию.

Интенсивные тени «металлической плотности» в боко­вых отделах черепа (украшения, камни околоушной слюн­ной железы и ее контрастированные протоки, инородные тела в мягких тканях околоушной области и латеральных отделах верхнечелюстных пазух) могут быть видны не

Рис. 3.12. Схема анатомических деталей, отображающихся на ортопантомог-рамме: 1 — сосцевидный отросток; 2 — нижний контур орбиты;

3 — скуловая дуга; 4 — твердое небо; 5 — шиловидный отросток;

6 — костная перегородка внутри верхнечелюстной пазухи; 7 — верхнечелюстной бугор; 8 — внутренняя кортикальная пластинка ветви; 9 — угол челюсти; 10 — подъязычная кость; 11 — впадина височно-нижнечелюстного сустава; 12 — суставной бугорок; 13 — головка мыщелкового отростка; 14 — наружный слуховой проход;

15 — венечный отросток нижней челюсти; 16 — крыловидный от­росток; 17 — верхнечелюстная пазуха; 18 — тень ушной раковины;

19— нижнечелюстной канал; 20— подбородочное отверстие

только на той стороне, где они находятся в действительно­сти, но и на противоположной.

На ортопантомограммах определяются шиловидные от­ростки височной кости и обызвествленные связки, идущие от них к рожкам подъязычной кости. Тело последней, прикрытое нижней челюстью, деформировано и увеличено в длину, а рожки выявляются на уровне моляров, дисталь-нее основания нижнечелюстной кости. Длина шиловидно­го отростка может варьировать от 5 до 50 мм. Иногда он состоит из нескольких фрагментов. Обызвествление связок между шиловидным отростком и подъязычной костью мо­жет быть проявлением порока формирования — наличия добавочного центра оссификации или следствием предше­ствующих воспалительных изменений связок, костной ме­таплазией ее тканей. Очень длинный шиловидный отро­сток, достигающий зоны миндалин, может обусловливать болевые ощущения в глотке или ухе при глотании.

 

Ветви нижней челюсти на ортопантомограммах кажутся более широкими, чем на обзорных снимках, так как они разворачиваются в ином ракурсе. Создается ложное впе­чатление несколько меньшей их высоты и укорочения мы-щелкового отростка. Проведенное нами сопоставление с телерентгенограммами черепа в прямой и боковой проек­циях показало, что соотношения размеров различных от­делов черепа определяются на ортопантомограммах пра­вильно, несмотря на увеличение изображения.

Как уже указывалось, при использовании всех типов ор-топантомографов имеется возможность выделить срез, в ко­тором верхнечелюстные пазухи видны особенно хорошо. На таких снимках фронтальные размеры пазух меньше, чем на стандартных ортопантомограммах, а изображение костных стенок и просвета полостей особенно отчетливое. Однако на этих снимках плохо видна структура челюстных костей и зубных рядов, коронки зубов наслаиваются друг на друга. Размеры челюстей уменьшены во фронтальной плоскости.

На рентгенограммах всех типов — внутриротовых, пано­рамных, ортопантомограммах — в твердых тканях зубов имеются участки пониженной прозрачности, так как здесь рентгеновский луч проходит через наименее массивные уча­стки зуба. Указанная картина чаще всего отмечается в обла­сти шеек, на границе эмали и цемента, и ее следует отличать от кариозных дефектов. Участки теней малой плотности иногда видны и в коронках центральных верхних зубов или в буграх моляров. Они отображают не кариозные пораже­ния, а зоны пониженной минерализации эмали.

У детей и подростков замыкающие пластинки как на вершинах межальвеолярных гребней, так и вдоль лунок зубов рыхлые, тени их шире и менее интенсивны, чем у взрослых, а периодонтальные щели имеют больший попе­речник. У растущих зубов кортикальная пластинка шире на дистальной стороне, где всегда преобладает давление (см. рис. 3.11).

После окончания прорезывания молочных зубов верши­ны межальвеолярных перегородок приобретают такие же очертания, как и в постоянном зубном ряду. Между цент­ральными резцами верхней челюсти вершина всегда раз­двоена, у других передних зубов чаще закруглена. В период смены зубов вершины перегородок постепенно уплощают-

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 135

ся. По мере рассасывания корней временных зубов наблю­дается уменьшение высоты межальвеолярных гребней за счет их резорбции, начинающейся у основания перегородки и идущей в направлении вершины.

Межальвеолярные гребни у детей находятся на уровне эмалево-цементной границы, а периодонтальные щели на уровне шеек расширены. У не полностью прорезавшегося зуба между верхушкой еще растущего корня и костной тканью периодонтальная щель особенно широка и может до­стигать в высоту 4-5 мм. После прорезывания зуба ширина периодонтальной щели и замыкающей пластинки постепен­но изменяется в зависимости от функциональной нагрузки. У зубов, которые лишены антагонистов и испытывают не аксиальную нагрузку, а лишь давление щек, губ, языка, пе­риодонтальная щель суживается. Замыкающие пластинки становятся узкими и прозрачными, а костный рисунок вок­руг лунки теряет четкость и функциональную ориентацию. Вокруг зубов, соседних с отсутствующими, часто компенса-торно нарастает ^плотность* костной ткани.

Для определения возможностей прорезывания постоян­ных зубов у детей и подростков можно пользоваться рент­генологическими данными. Для этого мезиодистальные размеры коронок соседних зубов, определенные на модели, делят на такие же показатели, измеренные на снимке (с учетом увеличения рентгеновского изображения). Если размер составляет 3 мм и более, то места для прорезыва­ния нет, если меньше 2 мм, то имеется.

Аномалии соотношения зубных рядов также сказываются на состоянии замыкающей пластинки и ширине периодон-талъной щели. При открытом прикусе у центральных некон­тактирующих зубов обеих челюстей замыкающие пластинки особенно широки, тени их малоинтенсивны. Такая же кар­тина наблюдается при нижней макрогнатии. Через 3-5 мес. после оперативного лечения с установлением правильного контакта зубных рядов вокруг верхушек центральных зубов появляются широкие ободки уплотненной костной ткани.

Высота межальвеолярных гребней — показатель пра­вильности вертикальных взаимоотношений между зубами. Она изменяется при любых смещениях зубов, что хорошо видно в случае боковых перемещений коронок во время протезирования. Видом функциональной перестройки яв-

 

ляется атрофия межальвеолярных гребней, возникающая при удалении зубов. Она происходит в относительно корот­кие сроки и приводит к уплощению альвеолярного края.

Одним из вариантов физиологического ремоделирования является и инволютивная перестройка зубочелюстной сис­темы. Костная ткань челюстей у лиц самых старших воз­растных групп более прозрачна для рентгеновских лучей, имеет более тонкие трабекулы и широкие пространства между ними. Процесс старения костной ткани контроли­руется генетически запрограммированными биохимиче­скими изменениями, метаболическими факторами эндо­генного и экзогенного характера, механическими причина­ми. Влияние всех этих факторов, как и ответная реакция организма, индивидуально. Старение скелета приводит не только к атрофическим процессам, но и возникновению очагов необычного остеогенеза в сухожилиях, связках, пе-риостальных зонах. Биохимические сдвиги вызывают ста­рение хряща в суставах, что проявляется нарушением функции сочленений с последующими костными измене­ниями. Инволюция выражается в гиперостозах и пери-остальных костных разрастаниях, старческом ремоделиро-вании и остеопорозе системного характера, остеоартрозе сустава. Все три типа изменений можно наблюдать рент­генологически в костях лицевого черепа и в зубах.

Диффузный остеопороз челюстных костей сопровождает­ся резким сужением (вплоть до исчезновения) просветов периодонтальных щелей, истончением кортикальных вы­стилок лунок и смазанностью костного рисунка. Менее отчетливо определяются и даже исчезают анатомические детали — границы нижнечелюстного канала, бугристости мышц и т. д. Полости зубов и корневые каналы становятся узкими или не обнаруживаются, коронки зубов стираются. Уменьшение размеров зубных полостей происходит за счет новообразования дентина изнутри как проявления физио­логического ответа на стираемость твердых тканей. Однако полная облитерация полостей встречается только при ано­малиях формирования твердых тканей (рис. 3.13).

Элементы височно-нижнечелюстного сочленения полно­стью формируются к 15-17 годам. Головка нижней челю­сти имеет вид овала, у которого высота преобладает над шириной, что хорошо видно на томо- или зонограммах.

 

Рис. 3.13. Ортопантомограмма пациента 63 лет. Трабекулярный рисунок ко­стной ткани «смазан» Полости зубов, корневые каналы и перио-донтальные щели сужены

Она построена из мелкопетлистой губчатой кости, име­ющей разную плотность в переднем и заднем полуци­линдрах, и по периферии окружена четкой кортикальной пластинкой. Толщина последней максимальна на уровне суставной площадки (в верхневнутреннем полуцилиндре головки) и составляет 2-2,5 мм (рис. 3.14). По задней по­верхности головка плавно переходит в шейку мыщелково-го отростка, а по передней у нижнего ее полюса может определяться выступ, который обычно хорошо виден толь­ко на ортопантомограммах. Как нормальная рентгеноана-томическая деталь этот выступ имеет довольно плавный контур. При обызвествлении прикрепляющихся к головке связок и сухожилия боковой крыловидной мышцы у вы­ступа формируется шиповидный экзофит.

Шейка мыщелкового отростка построена так же, как трубчатая кость, имеет мощные кортикальные пластинки, разделенные костномозговым каналом. Головка переходит в шейку плавно или под углом, что зависит от положения сустава по отношению к основанию черепа и соотношений челюстей в горизонтальной плоскости. Соответствие разме­ров и формы головки и впадины является скорее исклю­чением, чем правилом.

Высота суставного бугорка по отношению к франкфурт-

 

Рис. 3.14. Панорамные зонсяраммы обоих височно-нижнечелюстных суставов взрослого пациента, полученные в положении привычной окклю­зии

ской горизонтали колеблется от 1 до 2,5 см. Соответственно вершина его может быть более или менее пологой. Наруж­ные контуры бугорка в норме ровные, плавные. Рентгенов­ская суставная щель является проекцией суставного диска и покровных хрящей суставных площадок, имеет различ­ную ширину. При правильных внутрисуставных отноше­ниях верхневнутренний ее участок наиболее узкий. При открывании рта в правильно функционирующем суставе суставная площадка головки устанавливается под верши­ной суставного бугорка и отстоит от него на 2-3 мм.

В прямой проекции головка имеет вид валика шириной 2-3 см, над которым видна крыша суставной впадины в виде правильного вогнутого ободка из плотной костной ткани. Ширина рентгеновской суставной щели на прямых томограммах 2-3 мм.

Форма костных элементов височно-нижнечелюстных со­членений связана с видом окклюзии. При прогеническом типе смыкания зубных рядов головки узкие, тонкие, яв­ляются продолжением таких же тонких шеек. При откры­том прикусе с горизонтальным несоответствием челюстей между шейкой и головкой формируется угол (рис. 3.15).

В случае отсутствия патологии прикуса инволютйвные изменения элементов сочленения могут заключаться толь­ко в их диффузном остеопорозе, на фоне которого особенно четко видны кортикальные пластинки. При нарушении

 

Рис. 3.15. Панорамные зонограммы височно-нижнечелюстных суставов паци­ента с открытым прикусом. Головки нижней челюсти образуют угол с шейками мыщелковых отростков

внутрисуставных отношений возникают дегенеративно-ди­строфические изменения.

Картина височно-нижнечелюстных суставов также име­ет некоторое отличие на панорамных томограммах, полу­ченных на разных типах аппаратов, каждый из которых дает разную степень увеличения и деформации изображе­ния по вертикали и горизонтали. Минимальная дистор-сия изображения, по нашим наблюдениям, отмечается на ортопантомографах ОП-б («Зонарк») и «Феникс». Томо-граммы, произведенные на этих аппаратах, отличаются равномерностью и небольшой степенью увеличения изо­бражения, четкостью передачи деталей.

Специальные зонограммы височно-нижнечелюстных сус­тавах, полученные на ортопантомографе ОП-6, отображают сочленения в истинной боковой проекции и хорошо доку­ментируют все детали его строения, давая идентичную картину, полученную при продольной томо- или зоногра-фии. На каждом снимке одновременно выявляются оба сустава. Зонограммы можно производить в любом положе­нии нижней челюсти (см. рис. 3.14).

Этот же ортопантомограф дает возможность получить полное и четкое изображение средней зоны лицевого чере­па. Хорошо видны все стенки орбит, слезные кости, носо-

 

Рис 3 16 Панорамная зонограмма средних отделов лицевого черепа. Видны лобные и верхнечелюстные пазухи, полость носа, скуловые кости

вая полость и все детали ее строения, лобные пазухи, ре­шетчатый лабиринт, верхнечелюстные пазухи, скуловые кости, часть чешуи лобной кости (рис. 3.16). На более глу­боких срезах можно обнаружить клиновидную пазуху и верхнеглазничные щели. Хорошее качество изображения позволяет использовать зонограммы вместо нескольких обзорных снимков, произведенных в разных проекциях. Однако форма скуловых костей на зонограммах несколько видоизменяется (они вытягиваются в мезиодистальном на­правлении), структура их смазывается, а отростки и скуло­вые дуги не выявляются. Хотя костные стенки верхнечелю­стных пазух и их слизистая выстилка на зонограммах этого типа видны четко, присутствие и характер выпота опреде­ляются недостаточно надежно из-за горизонтального поло­жения исследуемого. В целом панорамные зонограммы верхнечелюстных пазух не уступают по качеству продоль­ным и даже имеют преимущества перед ними.

В широкой практике для изучения состояния лицевых ко­стей чаще всего используются рентгенограммы в подборо-дочно-носовой проекции, которая позволяет изучить этот отдел черепа на фоне покровных костей. На таких снимках наиболее отчетливо видны глазницы, решетчатые лабирин­ты, скуловые кости и их отростки, верхнечелюстные и лоб-

 

ные пазухи, полость носа. Однако многие анатомиче­ские детали на этих рентге­нограммах искажаются по форме и размерам, а воздуш­ные пространства всех око­лоносовых пазух перекрыва­ются костными массивами, что часто приводит к ошиб­кам при оценке их картины. Для диагностики изменений лицевого отдела черепа пра­вильнее использовать рент­генографию в полуаксиаль­ной проекции, а для костных массивов вблизи глазнично­го кольца — лобно-носовую эксцентрическую рентгено­грамму черепа. На полуакси­альном снимке глазницы

расположены эксцентрично. Особенно отчетливо видны их нижние края, через середину которых проходит короткий костный шов, соединяющий верхнечелюстную и скуловую кости. Несколько ниже него располагаются нижнеглазнич­ные отверстия, имеющие форму овала и диаметр 2-3 мм. Наружные стенки верхнечелюстных пазух в этой проекции имеют S-образную форму и перекрещиваются с наружными стенками орбит. При нарушении фигуры «перекреста» сле­дует исключать перелом одной из костей [Гинзбург В. Г., 1962]. В центре снимка располагаются боковые стенки носа, образованные носовыми косточками и лобными отростками верхнечелюстных костей. Перегородка носа почти непосред­ственно сливается с перегородкой клиновидных пазух. Ску­ловые дуги видны на всем протяжении (рис. 3.17).

На рентгенограмме в лобно-носовой проекции глазницы округлой формы, расположены симметрично. Тени их про­светлении довольно однородны, образованы главным обра­зом верхними стенками и только в нижненаружных отделах большими крыльями основных костей. Наименее четкие контуры имеют внутренние стенки орбит, в состав которых входят тонкие косточки — слезная, продырявленная пла-

 

стинка решетчатой кости. На фоне орбит видны длинные треугольные просветления верхнеглазничных щелей, а иногда и овальное и круглое отверстия, располагающиеся в нижневнутренних секто­рах. В этой проекции мень­ше всего искажается форма лобных и решетчатых пазух. Верхнечелюстные пазухи ча­стично перекрываются кос­тями  оснований  черепа, стенки их видны хуже, чем в

полуаксиальной проекции. Структура полости носа опреде­ляется во всех отделах достаточно хорошо (рис. 3.18). Во всех трех указанных проекциях форма и размеры нижнече­люстной кости и ее отростков искажаются и интерпретации не подлежат.

В заключение следует подчеркнуть, что максимальную информацию о состоянии зубочелюстной системы дает ор-топантомограмма. Увеличенные панорамные снимки улуч­шают выявляемость деталей строения костной ткани аль­веолярных отростков и зубов, но не во всех отделах и имеют ряд проекционных искажений. Полости зубов и корневые каналы отображаются наиболее детально на бо­ковых панорамных снимках и внутриротовых рентгено­граммах, снятых с большого фокусного расстояния. Оце­нивать состояние твердых тканей коронок целесообразнее по интерпроксимальным снимкам, а межальвеолярных гребней — по ортопантомограммам. О состоянии лицевых костей лучше всего судить по зонограммам, либо при со­четании рентгенограмм в полуаксиальной и лобно-носовой проекции. Картина височно-нижнечелюстных суставов на ортопантомограммах недостаточно достоверна и требует дополнительной томо- или зонографии в боковой, а иногда и в прямой проекции.