ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В СТОМАТОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Роль рентгенологического исследования в современ­ной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии неуклонно растет. К традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще до­бавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении результатов консервативного и хирургического лечения, оценке динамики течения патоло­гических процессов и полноты реконвалесценции.

Однако параллельно тенденции к расширению объема лу­чевой диагностики увеличивается частота воздействия ионизирующего излучения на население. Это ставит на по­вестку дня необходимость упорядочения проведения рент­генологических процедур, строгого определения показаний к ним, оценки информативности методик и разработки наи­более безопасных в лучевом отношении способов получения рентгеновского изображения.

Знание технических особенностей рентгенографии и зако­нов скиалогии является обязательным не только для пра­вильной диагностики, но и для осуществления ее в мак­симально безопасных в лучевом отношении условиях, особенно при обследовании детей, подростков, женщин де­тородного возраста. В стоматологии этим вопросам следует придавать особое значение, учитывая близость источников излучения к организму при использовании большинства специальных рентгеновских аппаратов. Поэтому необходи­мыоптимальные стандартизованные схемы исследования различных отделов зубочелюстной системы.

Учитывая, что данное руководство рассчитано на широ­кий круг стоматологов и рентгенологов, мы будем не только Уделять внимание современному состоянию организацион­ных и методических проблем в стоматологии, но и указы-

вать наиболее правильные, с нашей точки зрения, пути ре­шения их в ^ближайшем будущем.

Определяя показания к рентгенологическому исследова­нию в стоматологии, следует исходить из ряда факторов. В первую очередь, необходимо учитывать, что более 50% площади зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически. Следовательно, рентге­нологическое исследование оказывается важнейшим 'при диагностике самого распространенного заболевания зу­бов — кариеса. Оно необходимо для выявления аппрок-симальных и поддесневых кариозных поражений, вторич­ного кариеса под пломбами и коронками, дает ценные све­дения о взаимоотношении кариозного дефекта и полости зуба, о глубине полостей, что очень важно не только при фиссурном кариесе, но и при других локализациях процес­са. Данные рентгенографии облегчают осуществление всех видов лечебных процедур, выявляя состояние корневых ка­налов, наличие заместительного дентина. Они важны и для контроля правильности эндодонтических мероприятий. Возможности рентгенологического метода в диагностике кариеса используются пока не в полном объеме, что застав­ляет рекомендовать не только расширение его применения при лечении кариозной болезни, но и включение ортопан-томографии как наиболее безопасной в лучевом отношении методики в некоторые программы эпидемиологических ис­следований и диспансерных наблюдений.

При осложнениях кариеса, пульпите и периодон­тите рентгенологическое исследование показано для опре­деления наличия характера и распространенности пораже­ний периаликальной костной ткани. Следует учитывать, что периодонтит может развиваться и при частично виталь-ной пульпе, в отсутствие клинической картины пульпита. Следовательно, показания к рентгенологическому изуче­нию периодонтита необходимо расширять, так как это спо­собствует выбору правильного метода лечения осложнен­ных кариозных поражений.

Очевидно, что без рентгенологического исследования не может осуществляться точная диагностика заболеваний пародонта. Показанием к нему является не только де­тальная первичная диагностика, но и оценка результатов ле-

чения и дальнейшего течения процесса в динамике, которые требуют периодического рентгенологического контроля.

Рентгенологическое исследование должно широко исполь­зоваться при ортопедических мероприятиях, для проведения которых требуются подробные данные о состоя­нии сохранившихся зубов и окружающих периапикальных тканей, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов. На основании данных рентгенологического исследования опре­деляется возможность проведения дентальной имплантации при полной или частичной адентии и осуществляется конт­роль за состоянием костной ткани челюстей в зоне имплан-тата.

При ортодонтическом лечении только на основании рент­генологических данных может быть получено как полное представление о состоянии временных зубов, положении и степени прорезывания постоянных зубов, оценены возмож­ности их установления в зубной ряд, так и определены осо­бенности формирования и гармоничности развития челю­стей и всего лицевого черепа, которые определяют и пла­нирование ортодонтических мероприятий и их сочетание с хирургическим лечением скелетных нарушений.

В сферу внимания клинической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии входят заболевания лицевого черепа:

травматические повреждения, воспалитель­ные поражения, опухоли, опухолеподобные заболевания, кисты, деформации и систем­ные поражения костей черепа. При всех пере­численных патологических состояниях рентгенологическое исследование является ведущим способом уточненной пер­вичной диагностики, важнейшим подспорьем в оценке эффективности лечебных мероприятий, полноты обратного развития процесса и его динамики, своевременного выявле­ния осложнений. Все перечисленные заболевания являются прямым показанием к тщательному и в части случаев не­однократному рентгенологическому исследованию. Оно является важнейшим способом активного выявления скры­тых очагов одонтогенной инфекции, вызывающей аллер-гизацию и иммунологические сдвиги в организме.

Наиболее строго оцениваются показания к использо­ванию лучевой диагностики у детей и подростков. Они рассматриваются под углом зрения объема ожидаемой

информации и опасности воздействия ионизирующего из­лучения на развивающийся организм и будущее потомство. Вместе с тем, отказаться от рентгенологического исследова­ния челюстно-лицевой области в этой возрастной группе не­возможно. Показаниями к нему являются диагностика травм зубов и лицевого черепа, нарушений прорезывания и формирования зубов, выявление скрытого кариеса и его осложнений, новообразований, кист и деформаций.

Обосновывая необходимость рентгенологического исследо­вания лиц младших возрастных групп, необходимо особенно четко планировать его тактику, выбирая наиболее безопас­ные и эффективные методики. Таким образом, даже краткий перечень показаний свидетельствует, что без рентгенологи­ческих данных клиническое исследование не может считать­ся полным ни в одном разделе стоматологии.

Направляя больного на рентгенологическое исследование, стоматолог обязательно должен указать цель диагностики и предоставить в распоряжение рентгенолога историю болезни, содержащую необходимые сведения о клиническом статусе, данных анамнеза, состоянии прикуса и лицевого черепа, сли­зистой оболочки рта. Выбор способа рентгенографии является прерогативой рентгенолога, поэтому нет необходимости ука­зывать в направлении, какой снимок должен быть произве­ден. Дав рентгенолаборанту соответствующие указания, рент­генолог обязан проконтролировать правильность и достаточ­ность произведенного исследования и после окончательной обработки снимков дать заключение. Только после этого сни­мок вместе с рентгенологическим заключением поступает в распоряжение клинициста. Прямой контакт стоматолога и рентгенолаборанта допустим только при выполнении экс­тренных снимков пациентам с эндодонтическими инструмен­тами в корневых каналах. В остальных случаях исключение рентгенолога из процесса исследования не только ухудшает методические аспекты и качество диагностики, но и чревато нарушением правил лучевой безопасности процедур.

Необходимо подчеркнуть, что за рентгенологом остается право отказаться от проведения исследования, которое он считает недостаточно обоснованным, нецелесообразным или небезопасным. В этом случае он должен осведомить клини­циста о принятом им решении и обсудить его с ним. Рент­генограмма является документом, который может оказать-

ся необходимым не только в конкретной клинической си­туации, но и в будущем. Это обязывает сохранять снимки в архиве в соответствии с установленными правилами, а также с учетом положений о хранении и сборе серебросо-держащих материалов.

На открытие каждого рентгеновского кабинета, нахо­дящегося в государственном или негосударственном сто­матологическом учреждении, а также на использование рентгеновской аппаратуры в стоматологическом кабинете необходимо разрешение СЭС с выдачей технического и сани­тарного паспортов. В качестве единственного нормативного документа в этих случаях используются «Правила устройст­ва и эксплуатации рентгеновских кабинетов», последнее из­дание которых должно выйти в 1998 г. В настоящее время существуют следующие санитарные нормы: площадь рент­геновского кабинета при наличии одного дентального аппа­рата или аппарата для панорамной рентгенографии челю­стей должна быть не менее 10 м², для установки одного ортопантомографа или вместе с дентальным аппаратом тре­буется площадь 20 м². Пультовая комната или отсек долж­ны составлять не менее 5 м². В рентгенодиагностических кабинетах общего профиля дополнительная площадь для дентального аппарата не требуется, а монтаж ортопантомо­графа допустим, если площадь кабинета не менее 55 м². При установке нескольких штативов в одном помещении рассто­яние между ними не должно быть меньше 2 м. Для фотола­боратории минимальной площадью является 6 м². В случае отсутствия специальной пультовой, персонал рентгеновско­го кабинета во время снимков должен находиться за боль­шой защитной ширмой, которая устанавливается не ближе 2-3 м от рентгеновского штатива.

Организация рентгеновского кабинета, оборудованного дентальными аппаратами или ортопантомографами, в жи­лом доме разрешается только в исключительных случаях. При этом между жилыми помещениями и кабинетом по вертикали должен быть промежуток в один этаж. Защита стен процедурной рассчитывается в зависимости от мощ­ности аппарата и для маломощных дентальных штативов, ортопантомографа и панорамного аппарата может не требо­ваться. Обычные деревянные двери должны защищаться из расчета 0,5 мм свинца. Защита окон ставнями осуществля-

ется только при расположении ортопантомографа на пер­вом этаже из расчета 0,25 мм свинца.

Помещение рентгеновского кабинета и фотолаборатории оборудуется повторным контуром заземления, приточно-вытяжной вентиляцией с трехкратным обменом воздуха, деревянным полом в процедурной и плиточным в фото­лаборатории. Последняя должна иметь хорошую световую защиту, подводку горячей и холодной воды, специальные баки-танки с подогревом для проявления и фиксирования снимков, неактиничные фонари и негатоскопы, сухой лабо­раторный стол для перезарядки кассет, светозащитное хра­нилище для неэкспонировайной пленки, сушильный шкаф, лабораторные часы.

В рентгеновском кабинете должны находиться просвинцо-ванные фартуки и юбки для защиты детей и взрослых во вре­мя исследования, заключенные в полиэтиленовые чехлы для предотвращения загрязнения воздуха свинцовой пылью. Ежемесячно следует производить влажную уборку стен ка­бинета для устранения свинцовой пыли.

В табл. 1.1 представлен табель технического оснащения рентгеновских кабинетов стоматологических учреждений разного типа.

Таблица 1.1

Табель оснащения рентгенодиагностических кабинетов стоматологических поликлиник

Окончание табл. 1.1

Расширение стоящих перед черепно-лицевой рентгеноло­гией задач невозможно без существенного видоизменения спектра используемых в широкой практике рентгенологи­ческих методик. В противоположность другим клини­ческим дисциплинам, где разработаны многочисленные новые способы лучевой и нелучевой диагностики, практи­ческая стоматология все еще традиционно базируется на использовании очень небольшого числа способов внутри- и внеротовой рентгенографии.

Основой рентгенологического исследования при большин­стве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существуют четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонта: рентгенография периапи-кальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная (bite wings-рентгенография), съемка вприкус (окклюзионная) и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

На протяжении 60 лет в рентгенодиагностике заболева­ния зубов в основном применялась методика съемки по пра­вилу биссектрисы или изометрической проекции, разрабо­танная Cies^inski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения пе-риапикальных тканей, поэтому центрация луча осуществ­ляется на проекцию на кожу лица вершин корней различ­ных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней — по линии, проходящей парал­лельно краю нижней челюсти на 1 см выше него. Метод является способом близкофокусной контактной рентгено­графии и осуществляется с помощью дентальных аппаратов различного типа. С этой целью используется выпускаемый с 1982 г. отечественный аппарат 5Д2, имеющий тубус-цен -тратор длиной 15 см (рис. 1.1). Питание током 7 мА осуще­ствляется при стабильном напряжении 50 кВ. Съемка зу­бов разных групп варьируется лишь экспозицией с восемью уставками: от 1 до 25 мАс.

Для сокращения затрат времени выбор уставок произво­дится с помощью кнопочного переключателя на настенном пульте управления. На последнем расположены также се­тевой выключатель, сигнальные лампы включения сетевого

Рис. 1.1. Отечественный дентальный аппарат 5Д2

напряжения и выносная кнопка управления. Повторный снимок может быть выполнен с перерывом не менее 3 мин (для охлаждения рентгеновской трубки).

Назначение конуса рентгеновской трубки — сохранить постоянным кожно-фокусное расстояние и унифицировать условия рентгенографии за счет коллимации рентгеновско­го пучка. Для этого служит сам конус, изготовляемый из пластмассы, и алюминиевая диафрагма в его основании, фильтрующая рентгеновские лучи и ограничивающая раз­меры поля. Без коллимации пучка рентгеновских лучей Дентальные аппараты при съемке с расстояния 15 см дают круглое поле диаметром до 12 см, которое необходимо уменьшить до 4-6 см. Наиболее эффективное излучение при 50 кВ дает алюминиевый фильтр толщиной 2 и 2,5 мм, если излучение более жесткое.

Аппарат питается от сети напряжением 220 В (допусти­мые пределы изменения ±22 В), частотой 50 Гц (±1 Гц);

сопротивление сети не более 1,6 Ом. Наибольшая потребля­емая мощность не превышает 1,3 кВ-А. Аппарат должен

быть заземлен. Подводка питания и заземление осуществ­ляются через двухполюсную вилку с заземляющим контак­том. Внутри тубуса устанавливаются сменные диафрагмы, создающие в плоскости вершины тубуса круглое поле диа­метром 45 мм или прямоугольное поле сечением 40х45 мм. Без сменных диафрагм рабочий пучок излучения в этой плоскости имеет круглое сечение диаметром 60 мм. Штатив аппарата крепится на высоте 150 см над полом. Подго­ловник закрепляется отдельно на стене в наиболее удобном месте, ориентировочно на высоте 107 см над полом. В ком­плекс аппарата входит рентгенозащитный фартук для пациентов. Масса аппарата не превышает 25 кг.

С 1993 г. выпускается новый отечественный дентальный аппарат 6Д4, имеющий более мощную рентгеновскую труб­ку, которая позволила повысить напряжение при съемке до 60 кВ и использовать тубус длиной 20 см.

Зарубежные дентальные аппараты последнего поколения, как, например, финский аппарат «Минрей» фирмы «Соре-декс» (рис. 1.2), имеют высокочастотную схему выпрям­ления тока, обеспечивающую снижение дозы облучения пациентов, снабжены органавтоматикой, ускоряющей про­цесс исследования, и встроенными микропроцессорами, выдающими значение доз облучения. Напряжение на рент­геновской трубке составляет от 60 до 70 кВ, сила тока номинальная — 7 мА, время экспозиции подбирается в ин­тервале от 0,01 до 1,75 с при кожно-фокусном расстоянии 40 см. После определения оптимальных условий для съем­ки каждой группы зубов данные вносятся в оперативную память микропроцессора, и в последующем от лаборанта требуется только выбрать кнопку с обозначением снимаемо­го зуба. Работа на аппарате может осуществляться с пульта дистанционного управления.

Учитывая отсутствие на протяжении длительного време­ни какого-либо иного способа внутриротовой рентгеногра­фии зубов, этот вид съемки использовали с различными целями. Одной из его задач было получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Ввиду анато­мических особенностей строения челюстных костей почти невозможно расположить рентгеновскую пленку во рту па­раллельно коронке и корню зуба. При этой методике рент­генография осуществляется лучом, перпендикулярным к

Рис. 1.2. Дентальный рентгеновский аппарат «Миирей» фирмы «Соредекс» с цилиндрическим тубусом длиной 30 см. Аппарат может снимать ся с подставки и крепиться иа стену

биссектрисе угла, который образуется между снимаемым зубом и рентгеновской пленкой, и центрируется на линию, являющуюся проекцией на кожу корней зубов.

Для облегчения повседневной работы рентгенолаборантов разработана шкала углов наклона трубки для каждой груп­пы зубов: на верхней челюсти для резцов +55 °, клыков +45 °, премоляров +35°, моляров +25°, на нижней челюсти для резцов -20°, клыков -15°, премоляров -10°, моляров -5°. Приведенные показатели служат лишь ориентирами, так как совпадение эталонных данных и индивидуальных осо­бенностей строения черепа может быть только случайным.

Больного усаживают таким образом, чтобы среднесагит-тальная плоскость черепа располагалась перпендикулярно, а окклюзионная — строго горизонтально. Для съемки зубов нижней челюсти голову больного незначительно перемеща­ют назад к подголовнику кресла, чтобы горизонтальной бы­ла линия, соединяющая угол носа с мочкой уха. Увеличение

Рис. 1.3. Схема соотношений центрального луча, зуба и рентгеновской пленки при съемке по методикам: о — периапикальной рентгено­графии; б — окклюзионной рентгенографии; в — съемки парал­лельным пучком лучей с большого фокусного расстояния

угла больше необходимого приводит к искажению размеров зубов. Поскольку во время снимка любые движения создают так называемую динамическую нерезкость, необходимо, чтобы голова пациента располагалась на подголовнике.

Для съемки внутриротовых рентгенограмм используются пленки размерами 3,1х4,1 см (стандартные рентгенограм­мы), 2,7х5,4 см (интерпроксимальные), 5,7х7,6 см (окклю-зионные) и 2,2х3,5 см (детские). Качество пленки сущест­венно влияет на информативность снимка. Оптимальные по­казатели дает специальная пакетированная отечественная рентгеновская пленка РЗ-1 и пленки компании Kodak (США) Ultra-speed DF-58 и Ektaspeed Plus EP 21 (см. вклей­ку к с. 24, рис. А и Б). Использование усиливающих экранов позволяет снизить дозу излучения в 8-10 раз. В этих случа­ях формируется изображение и за счет люминесцентного свечения экрана. Условия рентгенографии на аппарате 5Д2 без экранов: 50 кВ, 7 мА, 0,3-1,5 с (2-10,5 мА-с).

Внутриротовые снимки по способу изометрической проек­ции (рис. 1.3, а-в) можно с успехом использовать для опре­деления пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. В таких случаях, помимо основного снимка, производят до­полнительную рентгенограмму со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Буккально расположенный объект смещается в направлении луча, а лингвально — в противо­положную сторону. То же происходит при краниальном или каудальном смещении луча. Буккально лежащие предметы и в этом случае смещаются по ходу наклона луча.

Методика изометрической съемки разработана для получе­ния изображения периапикальных тканей. При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней снимают скошенным лучом. Вследствие близости рентгено­вской трубки и объемности альвеолярного края, особенно в зоне премоляров и моляров, изображения вестибулярного и лингвального краев межальвеолярных гребней проецируют­ся на различные участки пленки и укорачиваются по сравне­нию с истинной их высотой. Расхождение между ними прямо пропорционально величине наклона луча и толщине альвео­лярного края. В области нижних моляров оно может дости­гать, как показали Э. И. Жибицкая (1967), Н. Joung (1965) и др., 0,7 см. Следовательно, методика изометрической съем­ки не может считаться адекватным видом рентгенографии в пародонтологии и часто является источником гипер- и гипо-диагностики. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться (рис. 1.4, а—в).

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отде­лов альвеолярных отростков получается на интерпрокси-

Рис. 1.4.

Рентгенограммы фантома челюсти, вы­полненные по методикам: а — окклюзи­онной рентгенографии; б— периапи­кальной рентгенографии; в — съемки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Меняется поло­жение металлических меток, нанесен­ных на вестибулярную и лингвальную замыкающие кортикальные пластинки межальвеолярных перегородок в зависи­мости от методики съемки

мальных рентгенограммах, предложенных Raper (1920) (bite шш^-рентгенография). Для этого вида рентгенограмм идеально подходят одноименные пленки компании Kodak (США) Bite-wing (Ultra-speed DF-42 и Ektaspeed Plus ЕВ 31Р) размером 2,7х5,4 см (см. вклейку к с. 25, рис. В). При этих снимках используют специальные пленкодержатели, кото­рые позволяют расположить рентгеновскую пленку па­раллельно коронкам зубов на некоторое расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрирова­ны симметричные участки обеих челюстей (рис. 1.5, а и б}. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка. Используя стандартную технику съемки и фото­обработки пленок, можно объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике. Методика является также лучшим способом выявления аппроксимального и пришеечного кариеса. Распространенным способом внутриротовой съемки явля­

ется рентгенография вприкус (окклюзионная рентге­нография),с помощью которой можно получить изображе­ние большого участка альвеолярного отростка — на протяже­нии 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага — ре-тинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съем­ку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чувствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгено­графия вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижне-челюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции (рис. 1.6, а и б). Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние на­ружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Условия рентгенографии вприкус зависят от целей съем­ки. Рентгеновская пленка должна быть большего формата, чем при контактной рентгенографии. Компания Kodak (США) выпускает специальные пленки Ultra-speed DF-50 и Ektaspeed Plus EO 4 IP размером 5,7^х 7,6 см (см. вклейку к с. 25, рис. Г). Для получения окклюзионного снимка верхней челюсти пленку вводят как можно глубже в рот обследуемого и располагают перпендикулярно сагитталь­ной плоскости черепа. Голова пациента должна находиться в таком положении, чтобы линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, была горизонтальной. Луч направляют вниз на центр пленки через корень носа и под углом +80 °. При такой методике получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носо­вой полости. Если необходимо захватить только наиболее передние отделы челюсти, то луч центрируют на кончик носа под углом +70° к плоскости пленки. Условия окклю-зионной съемки: 60-70 кВ, 10 мА, 0,6-0,8 с.

Для получения снимка боковых отделов верхней челюсти пленку максимально смещают в снимаемую сторону, а луч направляют под углом +65° через точку, расположенную на 1 см ниже центра нижнеглазничного края. Сходная

методика съемки применяется для исследования дна верх­нечелюстного синуса и определения взаимоотношения с ним корней зубов. Используется угол +65...+80°.

При рентгенографии дна полости рта пленку вводят в рот как можно глубже. Голову больного отводят назад, а конус рентгеновской трубки центрируют на середину пленки под углом -80 ° и максимально приближают к коже. Чтобы полу­чить снимок переднего участка тела нижней челюсти, трубку центрируют на зону симфиза и направляют луч под углом -55° к пленке. Конус рентгеновской трубки располагают вблизи кожи подбородка. Для снимка зоны нижних моляров и премоляров пленку максимально смещают в снимаемую сторону, а конус рентгеновской трубки подводят к краю нижней челюсти в области 5 б | под углом -50°. Условия рентгенографии: 60-65 кВ, 10 мА, 0,5-0,8 с. Необходимо учитывать, что структура костной ткани на рентгенограммах вприкус видна хуже, чем на контактных снимках.

Избежать недостатков изометрической съемки, сохранив многие ее положительные черты (охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, хорошая передача структуры костной ткани), можно, используя внутриротовую рентгенографию с большого рас­стояния почти параллельным пучком лучей. Для исключе­ния параллакса изображения пленка в этих случаях распо-

латается во рту параллельно длинной оси зуба. Такой спо­соб рентгенографии, который называют по-разному (съемка параллельными лучами, длиннофокусная рентгеногра­фия), предложил Е. Hilscher (1960) С тех пор она или ее модификация все чаще используется во многих странах вместо изометрической рентгенографии.

Естественно, для снимков по такому способу необходимы аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным конусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстоя­ние объект — пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а луч падает на пленкуперпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу. Чтобы расположить пленку параллельно длинной оси зуба, ранее использовали различные типы валиков из ваты или пористых материалов. В настоящее время применяют пленкодержатели разных конструкций или кровоостанав­ливающие зажимы. Методика съемки параллельным пуч­ком лучей имеет много преимуществ перед изометрической рентгенографией в отображении краевых отделов альвео­лярных отростков, которые не искажаются. В связи с этим она может быть использована в пародонтологии.

В отсутствие аппаратуры для панорамной рентгене- или томографии изучение всего прикуса может быть произве­дено при внутриротовои съемке либо путем комбинации периапикальных и интерпроксимальных рентгенограмм, либо с использованием съемкипараллельными лучами. Показаниями к исследованию всего прикуса у взрослых являются первое обращение больного к участковому врачу, множественный кариес, заболевания пародонта. Одномо-ментное рентгенологическое исследование всего прикуса с помощью внутриротовых снимков противопоказано детям и беременным.

За последние 7-10 лет при исследовании зубов и периа­пикальных тканей применяются так называемые радиови-зиографы, которые находят все 'более широкое применение у терапевтов-стоматологов (рис. 1.7).

Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рент­геновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволокон­ной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем

и выводится на экран мо­нитора. В ходе обработки оцифрованного изображе­ния может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изме­нение, если необходимо, полярности — с  негатива на позитив, цветовая кор­рекция. ЭВМ дает возмож­ность более детального изу­чения тех или иных зон, измерения   необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение мо­жет быть перенесено на бу­магу — с помощью принте­ра, входящего в комплект оборудования. Из всех досто­инств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

Наибольший практический эффект использование радио-визиографии дает в тех случаях, когда аппаратура раз­мещена в непосредственной близости к стоматологической установке, что позволяет легко осуществлять контроль за лечебными мероприятиями, не перемещая больного из кресла.

Вместе с тем, при использовании радиовизиографии сле­дует учитывать следующие аспекты:

1. Реклама фирм нередко создает у стоматологов иллюзию полной лучевой безопасности методики, что совершенно не соответствует действительности. Как уже было ска­зано выше, доза на каждое исследование снижается в 2-3 раза. Поэтому при установке аппарата следует со­блюдать все те правила, которые предусмотрены для обычных рентгеновских кабинетов для дентальной рент­генографии с оформлением технического и санитарного паспорта.

2. Если радиовизиограф устанавливается в зале, в котором работает несколько стоматологических установок, он должен быть размещен в специальной защитной кабине, которая обеспечивает безопасность всех, кто находится в помещении во время съемки.

3. Чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у рентгеновской пленки, но разрешающая способность за­метно отстает от таковой у дентальных рентгеновских пленок, что влияет на качество изображения. Этот недо­статок частично компенсируется компьютерной обра­боткой изображения, которой врач-стоматолог должен хорошо владеть и постоянно пользоваться. Поскольку объем визуальной информации на мониторе больше, чем на отпечатках, именно оценка визуального изображения являетсяосновным этапом диагностики.

4. Диагностическая эффективность радиовизиографии пря­мо пропорциональна правильности и точности методики съемки, которая производится по правилу периапикаль-ной рентгенографии либо по правилу съемки параллель­ным пучком лучей с большого кожно-фокусного рассто­яния. Выбор методики определяется конструкцией рен­тгеновского аппарата и размерами датчика.

5. Внедрение радиовизиографии не может подменить собой или исключить из практики традиционные методики рентгенологического исследования.

Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагно­стики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгено­графия. В различных странах, в том числе в РФ, из всех видов аппаратов для рентгенографии наиболее широко ис­пользуют штатив «Статус-Х». Особенностью таких аппара­тов является наличие специальной рентгеновской трубки с микрофокусом 0,2 мм, а также аппликатор, который вво­дят в рот пациента во время съемки. Поток электронов, идущий с катода, попадает в полый анод и фокусируется электромагнитным полем на маленьком фокусном пятне, откуда исходят рентгеновские лучи, проходящие через бериллиевое окно. 'Фильтрация их осуществляется через фильтр 3,7 мм Al.

Трубка аппарата легко подвижна. В основном рабочем по-

ложении она центрирована на середину стула, на котором сидит пациент, но может применяться и при исследовании пациента, находящегося в горизонтальном положении (рис. 1.8, о — в). Большая часть аппаратов этого типа имеет фиксированный ток 0,5-1 мА, напряжение 55 кВ, а выдер­жка при использовании усиливающих экранов варьирует от 0,06 до 0,2 с. Аппарат располагает набором кассет как для прямой, так и для боковой рентгенографии челюстей. Изображение разных участков челюстей увеличивается в 1,5-2,5 раза.

Методика съемки прямых панорамных рентгенограмм следующая. Больного усаживают таким образом, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была строго перпен­дикулярна полу, а окклюзионная плоскость располагалась горизонтально. Аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот на глубину б см у взрослых и 4,5 см у детей. Для снимков верхнего зубного ряда его наклоняют на 12° кра-ниально, а нижнего — на 3-5 ° каудально. Изменения угла наклона трубки, отличающиеся от указанных, влияют на размеры и четкость изображения деталей. Так, если взрос­лому пациенту ввести аппликатор на глубину меньше 6 см, то средний отдел альвеолярного отростка и централь­ные зубы будут выявляться нечетко, а изображение вто­рых и третьих моляров будет либо резко искажено, или они вовсе не будут видны.

Во время рентгенографии верхнего зубного ряда кассета располагается вокруг верхней челюстной дуги; ее нижний край лежит на трубке рентгеновского аппарата. При съем­ке нижнего зубного ряда кассета располагается вокруг нижней челюсти. В обоих случаях больной придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица. Если кассета прижата неплот­но, то изображение костной структуры челюстей получает­ся нечетким.

Начальное положение головы пациента при получении рентгенограмм в боковой проекции такое же, как и в пря­мой, но затем ее поворачивают на 5-10° в снимаемую сто­рону. Аппликатор рентгеновской трубки повертывают на 90° в снимаемую сторону, вводят в рот на глубину 6-7 см и помещают эксцентрично по отношению к средней линии и параллельно боковым зубам. Его вершина должна нахо-

Вн9триротовая рентгенография

№ 5246087 по каталогу Кодак

Рис. A. Kodak Ultra-speed DF-58. Размер - 3,1х4,1 см

Пленка, ставшая эталоном внутриротовой (дентальной) рентгеногра­фии для стоматологов всего мира. Это рентгеновская пленка класса D, позволяющая получить максимальное разрешение при минимальном времени экспозиции.

№ 8767428 по каталогу Кодак

Рис. В. Kodak Ektaspeed EB31P (Bite-wing). Размер - 2,7х5,4 см Пленки Bite-wing предназначены для получения интерпроксимальных рентгенограмм.

№ 8763500 по каталогу Кодак

Рис. Г. Kodak Ektaspeed EO 41P (Occlusal). Размер - 5,7х7,6 см

Этот вид пленок предназначен для получения окклюзионных рентге­нограмм челюстей (съемка вприкус).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ     25

диться на уровне последних нижних моляров противо­положной стороны. Больной прижимает пленку рукой к боковой поверхности лица;

ее передний конец достигает рентгеновской трубки. На боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ря­да каждой половины челю­сти (рис. 1.9).

Чтобы снять дно полости рта с помощью панорамного аппарата, подбородок боль­ного приподнимают, а голо­ву отводят назад на 5-10°.

Трубку наклоняют вниз на 5° и аппликатор ее вводят в полость рта на глубину 7 см. Край кассеты, располагаю­щийся вокруг подчелюстной области, находится на уровне подбородка. Если гибкую кассету размером 13х18 см рас­положить вокруг спинки носа таким образом, чтобы ее верхний край достигал границы волос, рентгеновскую трубку наклонить на 15° вверх, а аппликатор ввести на глубину 7 см, то можно получить рентгенограмму костей средней зоны лица.

На аппарате для панорамной рентгенографии можно снять и скуловые кости. Для этого используют пленки большего формата— 18х24 см (производства компании Kodak (США) Т-МАТ Е и Т-МАТ G, см. вклейку к с. 33, рис. JS). Аппликатор трубки вводят в рот на максимальную глубину и располагают по средней линии. Напряжение на трубке, если позволяет конструкция аппарата, повышают до 70 кВ, а если оно постоянно, то соответственно увеличи­вают экспозицию. Для снимков скуловых дуг пленка дол­жна быть такой ширины, чтобы охватить пространство лицевого черепа от сосцевидного отростка до спинки носа снимаемой стороны. Остальные показатели такие же, как и при рентгенографии скуловых костей. Если пленку сме­стить еще дальше и окутать ею сосцевидный отросток, а трубку сместить в снимаемую сторону, то получится рент-

генограмма сосцевидного отростка и височно-нижнечелюст-ного сустава. Ветвь нижней челюсти с помощью аппарата для панорамной рентгенографии можно снять и на кассету размером 13х18 см, наклонив рентгеновскую трубку на 10-12 ° в снимаемую сторону.

Наши наблюдения показали, что прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовы-ми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвео­лярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентге-нолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые кана­лы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах (рис. 1.10, а и б) выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка вер­хнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.

На основании панорамных снимков диагностируют кари­ес и его осложнения, кисты разных типов, новообразова­ния, повреждения челюстных костей и зубов, воспалитель­ные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов. Значительно слож­нее оценить значимость панорамной рентгенографии при заболеваниях пародонта. Широта обзора и хорошая выяв-ляемость деталей состояния костной ткани позволяют лег­ко ориентироваться в характере костных изменений и рано выявлять их наличие. Начальные костные изменения обна­руживаются во всех участках обеих челюстей, за исключе­нием зон моляров, где альвеолярные отростки часто плохо отображаются или практически не выявляются. Однако в связи с особенностями получения изображения при пано­рамной рентгенографии искажаются взаимоотношения межальвеолярных гребней и эмалево-цементной границы, поэтому степень разрушения костной ткани объективно определить невозможно.

Сопоставление у большой группы больных прямых и боковых панорамных снимков заставило нас отдать предпочтение боковым. Они очерчивают полностью и без деформации весь зубной ряд обеих половин челюстей,

Рис. 1.10. Увеличенные прямые панорамные рентгенограммы челюстей:

а — верхней; б — нижней

отличаются более равномерным увеличением изображения и меньше искажают взаимоотношения межальвеолярных перегородок и зубов. Ошибки укладки при снятии бо­ковых панорамных рентгенограмм наблюдаются реже. Зато более часто выявляются погрешности при выборе экс­позиции и фотообработке пленок, в частности суперэкспо­нирование зоны резцов или недоэкспонирование зоны моляров.

Недостатком всех видов панорамной рентгенографии яв­ляется невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки, так как оно не обуслов­ливается какими-либо анатомическими ориентирами. Это

Рис. 1.11. Стандартная ортопантомограмма больного с пародонтитом

предопределяет индивидуальные искажения взаимоотно­шений отдельных анатомических деталей, которые относи­тельно просто оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны клиницистам. Очень трудно добиться идентично­сти снимков. Необходимо постоянно учитывать индивиду­альные особенности строения черепа и зубных рядов и вно­сить поправки при укладках.

Около 30 лет в стоматологии широко используют пано­рамную зонографию, или, как ее чаще называют, ортопан-томографию. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в иден­тичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование) (рис. 1.11). Без преуве­личения можно сказать, что появление ортопантомографии явилось своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области. Оптимальные показатели для ортопанто­мографии дают специальные пленки компании Kodak (США) Т-МАТ Е, Т-МАТ G и Х-ОМАТ S размерами 15х30 см и 12,7х30,5 см (см. вклейку к с. 32, рис. А).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и кассеты. В основном

получили развитие аппараты второго типа. Рентгеновская пленка, изогнутая вокруг специального кассетодержателя, придающего ей форму полуцилиндра, заключена в пласти­ковую кассету, вынесена в сторону от головы больного и укреплена консолью на одной стороне движущейся оси. По другую сторону той же оси находится рентгеновская труб­ка. Во время снимка трубка и пленка описывают эксцент­рическую неполную окружность вокруг головы обследуемо­го. Одновременно пленка на кассетодержателе концентри­чески вращается вокруг вертикальной оси. Рентгеновские лучи, проходя через различные отделы дистальной полови­ны черепа, попадают на разные участки пленки. Четко вы­деляется слой, который во время снимка двигается с той же скоростью, что и пленка. Все объекты, имеющие скорость движения, отличающуюся от той, которая характерна для выделяемого слоя, «размазываются». Если длинная ось объекта, расположенного в пределах выделяемого слоя, па­раллельна направлению движения трубки, то изображение его не размывается, но удлиняется. Объекты, перпендику­лярные траектории движения, «размазываются». Имеется определенное соотношение скорости вращения пленки и скорости движения центра вращения: чем оно больше, тем дальше от центра выделяется четкий слой. Толщина по­следнего зависит от длины радиуса, соединяющего центр слоя и центр рентгеновского пучка, т. е. длины пути труб­ки. Чем длиннее радиус и короче амплитуда движения, тем толще выделяемый слой. На толщину его влияет также ши­рина пучка лучей, т. е. размер щели, через которую он про­ходит.

У ряда аппаратов, имеющих концентрические и эксцен­трические оси вращения трубки, амплитуда движения трубки неодинакова. Вокруг концентрической оси трубка поворачивается на 102 °, а вокруг эксцентрической на 65 °. В связи с этим толщина выделяемого слоя в центральных отделах черепа составляет 4,6-5 мм, а в боковых — 16 мм. Именно этим объясняется нечеткость изображения центральных отделов зубных рядов, возникающая при ма­лейшем нарушении точности установки.

На протяжении короткого времени специалистами раз­ных стран создано несколько вариантов способа получения панорамного изображения и около 50 типов специальных

аппаратов. Различия между ними сводятся к количеству центров вращения и форме выделяемого слоя. Разнооб­разие моделей обусловлива­ется стремлением свести к минимуму дисторсию изо­бражения и его увеличение (рис. 1.12).

Для получения изображе­ния геометрически сложной дистальной половины чере­па найдены разные пути. Если трубка имеет один ста­ционарный центр ротации, расположенный в области одной половины нижней че­люсти, то получается изо­бражение противоположной половины челюсти. Такой принцип использован в ор-топантомографе «Панорекс» (США). В других конструк­циях во время снимка про­исходит непрерывное дви­жение трубки вокруг трех разных центров вращения. Существуют аппараты с не­прерывным движением са­мого центра вращения. Исс­ледования в этом направле­нии продолжаются.

Особенностью методики панорамной зонографии являет­ся сложность расшифровки изображения. Ортопанто-мограмма представляет собой своеобразный снимок, на котором наряду с изображением челюстных костей зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов присутству­ют тени этих же анатомических структур, искаженные по форме и размерам. О. Lageland и F. Sippi (1968) установили, что увеличение объектов по вертикали обусловливается со­отношением расстояний фокус — пленка и объект —

пленка. В среднем объекты выделяемого слоя увеличивают­ся в этом направлении на 31,7% (увеличение варьирует от 29 до 35 % в зависимости от индивидуальных особенностей строения челюстей). Дисторсия изображения по ширине в основном определяется скоростью движения рентгеновской трубки и внутри выделяемого слоя колеблется от 30 до 46 %.

W. Updegrave (1966), Rejibian (1979), 0. Lageland и соавт. (1985), В. Я. Новикова (1986) и др. указывают, что степень увеличения изображения на ортопантомограммах неодина­кова в центральных и боковых отделах челюстей и при ис­пользовании аппаратов разных конструкций варьирует от 7 до 32 %. При этом по вертикали объекты увеличиваются гораздо меньше, чем по горизонтали. Следовательно, имеет место не только увеличение, но и деформация анатомиче­ских структур. Степень увеличения зависит от локализации объекта по отношению к выделяемому слою. Анатомиче­ские образования, расположенные ближе к оси вращения, деформируются и увеличиваются преимущественно в гори­зонтальном направлении, а удаленные от нее — в верти­кальном. Вертикальные изменения размеров определяются углом расхождения лучей от фокуса рентгеновской трубки, а горизонтальные зависят от скорости движения пленки по отношению к центру вращения. При постоянном расстоя­нии фокус — пленка во время снимка расстояние фокус — объект постоянно меняется, что и приводит к дисторсии изображения. Отдельные объекты могут отображаться на пленке 2 и даже 3 раза (на своей стороне, в центре пленки и на противоположной стороне). Имеется несколько прин­ципиальных типов ортопантомографов с одной-тремя ося­ми вращения и плавающим центром вращения трубки. Движение кассеты с пленкой может осуществляться как в направлении вращения трубки, так и в противоположном, что влияет на горизонтальную длину изображения. При­меняются гибкие пластиковые изогнутые и плоские ме­таллические кассеты. В РФ наиболее часто используются ортопантомографы «Кранекс» (фирма «Соредекс», Финлян­дия) и «ПМ 2002 СС» (фирма «Планмека», Финляндия) (табл. 1.2).

Внеротовая рентгенография

№ 5212014, № S212006 по каталогу Кодак

Рис. A. Kodak T-Mat Размеры - 15х30 см и 12,7х30,5 см

Зеленочувствительные рентгеновские пленки, предназначенные для проведения всех видов панорамной рентгенографии и ортопанто-мографии. Отличаются исключительно высокой разрешающей способ­ностью и контрастностью, великолепным качеством изображения. Чувствительность пленок Kodak T-Mat G и T-Mat E, благодаря специ­альному строению эмульсии, превышает вдвое чувствительность синечувствительных пленок (Kodak X-Omat S). При использовании пленок Kodak T-Mat в сочетании с зеленочувствительными экранами Kodak Lanex (Regular и Medium) доза облучения пациентов сокра­щается в 2 раза.

Пленки Kodak T-Mat обеспечивают оптимальное диагностическое качество при использовании с экранами Kodak Lanex в панорамных кассетах Kodak X-Omantic Cassette, при обработке химикатами Kodak.

№ 5212022 па каталогу Кодак

Рис. Б. Kodak T-Mat G/RA. Размер - 18х24 см

Это зеленочувствительные рентгеновские пленки, используемые при проведении телерентгенографического исследования (ТРГ).

№ 850470S, № 8424806 по каталогу Кадак

Рис. В. Kodak X-Omantic Cassette. Размер - 15х30 см Кассеты для панорамных рентгеновских аппаратов с зеленочувстви-тельными экранами Kodak Lanex (Regular и Medium). При проведе­нии внеротовой рентгенографии с использованием пленок Kodak T-Mat в сочетании с зеленочувствительными экранами Kodak Lanex доза облу­чения пациентов сокращается в 2 раза.

Можно выделить глубокий слой, в котором видны виооч-но-нижнечелюстные суставы. На обычной ортопантомо-

грамме изображение височно-нижнечелюстных суставов получается не в истинной боковой проекции, а точность передачи внутрисуставных взаимоотношений, по нашим наблюдениям, недостаточно велика. Более правильное бо­ковое изображение сочленений получается при установке головы обследуемого со смещением ее на 2,5-4 см вперед. По другой методике голову располагают с поворотом на 45 ° к средней линии. Трубку смещают вниз. Угол ее наклона составляет 7-15° в зависимости от длины шеи. На одной пленке получается изображение обоих суставов: одного в прямой, а другого в боковой проекции. Снимки можно про­изводить в разном положении нижней челюсти.

Таблица 1.2 Основные характеристики ортопантомографов

Каждый аппарат имеет свой коэффициент увеличения изображения и показатель толщины выделяемого слоя. Чем более тонкий слой можно выделить на аппарате, тем легче возникают погрешности при неправильной установке больных. Для их уменьшения необходимо выпрямлять

шею обследуемого, заставлять мужчин снимать пиджак;

чтобы правильно видеть расположение плечей, голову па­циента следует наклонять вниз, чтобы линия, соединяю­щая крыло носа и козелок уха, составляла с горизонталью угол 5 °. При плоском небе наклон следует увеличивать до 10°, а при высоком уменьшать. Очень важно установить подбородок на подставке без смещений или перекосов в ка­кую-либо сторону, иначе изображение будет асимметрич­ным. Зубы во время снимка должны находиться в цент­ральной окклюзии, чтобы коронки не перекрывали друг друга и не создавали препятствий для выявления кариоз­ных дефектов.

Губы пациента должны быть сомкнуты во избежание по­явления дополнительных теней, а кончик языка должен располагаться на небе, иначе возникает необычная воздуш­ная полоса над корнями верхних зубов, мешающая интер­претации их состояния. Дополнительные тени дают серьги, оправы от очков, украшения на шее, неправильно располо­женные застежки от защитных фартуков. Нельзя автома­тически использовать условия съемки, отработанные на одном аппарате, при исследовании с помощью другого. Чем больше масса тела пациента, тем больше должно быть на­пряжение на трубке. Необходимо увеличивать напряжение при обследовании лиц с повышенной пигментацией кожи и снижать его при частичной или полной адентии. Пациенты с короткой шеей должны как можно больше вытягивать вперед голову и приподнимать подбородок.

Если на снимке центральные зубы имеют нечеткие кон­туры, то пациент установлен неправильно; следует на­клонить его голову вниз и установить зубы в центральную окклюзию. В тех случаях, когда на центральном участке снимка получается широкая интенсивная тень, оставля­емая шейными позвонками, необходимо, чтобы пациент выпрямил спину.

Признаком излишнего запрокидывания головы назад является увеличение размеров передних зубов.

При обычной установке больного, рассчитанной на вы­деление слоя, в котором расположены зубные ряды, верх­нечелюстные пазухи удлиняются, на их изображение на­кладываются детали соседних отделов черепа. Чтобы полу­чить более четкое изображение пазух, голову пациента

Рис 113 Панорамная зонограмма средней зоны лицевого скелета, выполнен ная на аппарате ОП б «Зонарк» фирмы «Медко»

нужно сместить на подставке вперед на 2,5 см. Тогда вы­деляемый слой пройдет через обе верхнечелюстные пазу­хи, их изображение будет свободно от наслоения скуло­вых костей и ширина приблизится к анатомической. Эта же укладка пригодна для одновременного получения изо­бражения  обоих  височно-нижнечелюстных  суставов (рис. 1.13).

Определяя возможности методики ортопантомографии, необходимо подчеркнуть, что она может и должна исполь­зоваться при диагностике любых заболеваний зубочелюст-ной системы и патологии околоносовых пазух. Ее достоин­ством, несмотря на дисторсию изображения, является пе­редача относительно правильно размеров зубов, что может быть важно для ортопедов и ортодонтов. Не менее важно то, что ортопантомограмма может быть использована при диспансеризации и эпидемиологических скринингах.

Преимуществом ортопантомографии является возмож­ность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоя­нию замыкающих пластинок лунок и определять ширину

период онтальных путей. Однако ортопантомография не ли­шена некоторых недостатков: в центральных отделах челю­стей изображение зубов и окружающих костных тканей может быть недостаточно четким, что требует дополнитель­ных снимков.

Для выявления кариеса и его осложнений можно про­изводить интерпроксимальные внутриротовые или пано­рамные рентгенограммы, а с целью диагностики патологии парод онта — боковые панорамные рентгенограммы.

При переломах нижней челюсти в зоне угла или мыщел-кового отростка для определения направления смещений фрагментов по ширине требуются дополнительные прямые обзорные снимки черепа. В случае выявления патологии височно-нижнечелюстных суставов ортопантомограммы приходится дополнять томограммами или зонограммами суставов в других проекциях, в том числе при смещениях нижней челюсти.

При опухолевых, системных, воспалительных и травма­тических поражениях черепных костей также нередко при­ходится производить дополнительные снимки, в том числе панорамные.

Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и по­зволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза. Но более детальное изуче­ние состояния слизистой оболочки и других стенок верхне­челюстных пазух, определение изменений в других око­лоносовых пазухах требует дополнительных продольных зонограмм. Таким образом, внедрение в широкую практику ортопантомографии дало возможность резко сократить число исследований, но не привело к полному отказу от других методик.

Особенно важно использовать ортопантомографию в дет­ской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получа­емой информации. Практически именно с разработкой ор­топантомографии появилась возможность более широко использовать рентгенологический метод при обследовании детей и подростков.

В детской практике ортопантомография помогает диагно­стировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, перио-

донтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

Не все конструкции аппаратов позволяют произвести ортопантомографию маленькому ребенку. Оптимальными возможностями обладает аппарат «Феникс» (фирма «Ради­анте», Финляндия). Большое удобство при обследовании детей обеспечивает разработанная Ю.И.Воробьевым и А. Г. Надточием (1983) приставка, которая может исполь­зоваться с любым ортопантомографом. По их методике, детей исследуют в условиях медикаментозного сна. Ис­пользуют приспособление к детскому стулу, к верхней по­верхности которого крепится горизонтальная пластинка с вырезом для головы и тела ребенка и спинкой. Ширину отверстия можно изменять с помощью винтов. К подборо­дочному упору и головным зажимам добавлены специаль­ные приспособления, позволяющие фиксировать голову ребенка. На прорезь диафрагмы рентгеновской трубки на­девают дополнительную пластинку из свинца толщиной 3 мм, уменьшающую размер щели и ограничивающую из­лучение.

Помимо внутриротовых снимков зубов, панорамных рентгенограмм и ортопантомограмм, при диагностике забо­леваний зубочелюстной системы и поражений лицевых ко­стей используется большая .серия внеротовых снимков. Часть из них следует выполнять на мощных рентгенов­ских аппаратах с учетом возможностей современной тех­ники, позволяющей варьировать экспозицию, использо­вать жесткое фильтрованное излучение, отсеивающие ре­шетки, оптические центраторы для выбора проекций. Для получения отдельных внеротовых рентгенограмм могут быть использованы дентальные аппараты и неподвижные растры, поскольку во многих стоматологических учрежде­ниях имеется только такая аппаратура.

Уникальный аппарат для многопроекционной панорам­ной зонографии черепа создан в 80-х годах. Он выпускается фирмой «Медко» (Финляндия) под названием ортопан-томограф ОП-6, или «Зонарк» (см. рис. 1.14). Этот аппарат выгодно отличается от всех других тем, что позволяет, не меняя положения пациента, произвести зонограммы раз-яичных отделов черепа.

Аппарат состоит из вертикальной колонны, несущей

Рис. 1.14. Ортопантомограф ОП 6 «Зонарк» фирмы «Медко»

трубку и кассету, горизонтальной подвижной постели для пациента и пультов управления. На штативе осуществляет­ся три типа движений трубки и кассеты: перемещение их по вертикали, одновременный поворот по окружности на 270° и движение кассеты вокруг вертикальной оси. Голова больного располагается на специальном подголовнике, ко­торый легко поднимается и опускается. Точность укладки достигается благодаря системе световых центраторов, ук­репленных в разных отделах станины. Световые указатели очерчивают снимаемое поле, среднесагиттальную плоскость черепа, основную горизонталь и другие анатомические ори­ентиры.

Съемку зонограмм можно проводить по 7 различным программам: для зубочелюстной системы, средней зоны ли­ца и орбит, височно-нижнечелюстных суставов, среднего и внутреннего уха, атлантоокципитального сочленения в пря­мой проекции, шейных позвонков и лицевого черепа или лицевых костей в боковой проекции, задних стенок орбиты

и отверстий зрительного нерва. Нажатие соответствующей клавиши обеспечивает автоматический выбор объема и формы движения трубки и кассеты. Условия исследования на аппарате «Зонарк»: 50-90 кВ, 15-30 мА, выдержка 7-13 с (автоматически регулируется для каждой из про­грамм). Съемку производят на пленку форматом 15х40 см, заключенную в изогнутую металлическую кассету с усили­вающими экранами.

Благодаря изменению ширины щели на трубке «Зонарк» позволяет выделять слои различной толщины—1,3 и 2,8 см. При каждой программе можно снять либо стандар­тный заданный слой, либо более или менее глубоко распо­ложенные участки той же зоны. Уровень слоев устанавли­вается автоматически и документируется на дисплее. При каждом виде зонографии на аппарате «Зонарк», в отличие от других типов ортопантомографов, сохраняется одна ось вращения трубки, но положение ее меняется. Выделяемый слой имеет цилиндрическую форму. Деформация изобра­жения на этом аппарате минимальна. Не отмечено также дублирования изображения каких-либо объектов. При использовании каждой из программ увеличение изображе­ния различно, но равномерно по всему выделяемому слою. Качество изображения объектов лицевого черепа превосхо­дит таковое при других видах томо- и зонографии.

Внеротовая рентгенография челюстей на де­нтальных аппаратах производится следующим образом. Для съемки тела нижней челюсти на уровне боковых зубов больного усаживают в кресло так, чтобы среднесагитталь-ная плоскость головы была перпендикулярна плоскости пола, а линия, соединяющая козелок уха и угол рта, распо­лагалась горизонтально. Голову поворачивают на 20 ° в сни­маемую сторону, кассету прижимают к исследуемой обла­сти. Больной придерживает ее рукой с тыльной стороны. Трубку рентгеновского аппарата отводят к углу нижней че­люсти противоположной стороны, смещают на 2 см вниз и направляют луч на центр кассеты. Нижний край кассеты устанавливают параллельно краю нижней челюсти на 2-2,5 см ниже нее. Условия съемки: 60-65 кВ, 10 мА, 0,5 с (для аппарата 5Д2 50 кВ, 1,5 с соответственно). Для съемки зоны нижнечелюстного угла и моляров кассету и луч необ­ходимо сместить кзади (рис. 1.15).

Используя специальный черепной штатив типа РГЧ конструкции    Гинзбурга, можно с помощью денталь­ного аппарата произвести снимки   верхнечелюстных пазух. Для этого переднюю панель штатива наклоняют на 30-45°, голову пациента укладывают так, чтобы сред-несагиттальная   плоскость черепа была перпендикуляр­на плоскости пола.

Больной касается панели стола подбородком и кончи­ком носа. Кассету размером 13х18 см устанавливают большей стороной верти­кально. Луч центрируют на

середину кассеты. Условия съемки: 65 кВ, 10 мА, 2-5 с, кожно-фокусное расстояние (КФР) 60-70 см.

Обзорные снимки черепа в прямой, боковой, полуак­сиальной и аксиальной проекциях следует выполнять в соответствии с принятыми в рентгенологии правилами. Предпочтительно осуществлять съемку в вертикальном по­ложении пациентов с КФР не менее 1,5 м. Это позволяет уменьшить облучение туловища, в том числе половых же­лез и тканей черепа. Увеличение изображения при съемке с этого расстояния не превышает 4-6 %. Пучок лучей мак­симально экранируют диафрагмами тубусов, которые огра­ничивают поле по размерам кассеты, что улучшает качест­во снимков и ограничивает лучевую нагрузку на пациента. Во время съемки используют защитные приспособления в виде специальных фартуков. При центрации угловые ори­ентиры следует предпочитать анатомическим точкам. Голо­ву необходимо фиксировать (рис. 1.16, а—д).

Для получения прямой обзорной рентгенограммы черепа используются кассеты размером 24х30 см. Центр трубки со­вмещают с центром стойки для снимков или пересечением разметок на столе. Кончик носа пациента должен быть на­правлен в центр кассеты. Основная линия черепа, соединяю-

щая угол глаза и козелок уха, горизонтальна, среднесагит-тальная плоскость совпадает с центральной вертикальной разметкой и перпендикулярна плоскости пленки. Иногда вместо передней прямой рентгенограммы черепа производят заднюю с соблюдением всех перечисленных правил. Такую съемку осуществляют у тяжелобольных, перенесших череп­но-мозговую травму, и выполняют в горизонтальном поло­жении пациента.

Нередко в челюстно-лицевой патологии используют и эксцентрическую прямую проекцию, которая хорошо очер­чивает зону орбит, лобную кость и лобные синусы. В этой проекции можно производить как обзорную рентгенограм­му черепа, так и ограниченный снимок глазниц (рис. 1.17). В обоих случаях лоб и кончик носа больного должны ка­саться плоскости стола или стойки. Соблюдают указанные выше положения относительно среднесагиттальной плос­кости и основной линии черепа. Для получения обзорной рентгенограммы луч центрируют на плоскость носа, для снимка орбит — на межорбитальное пространство, причем

Рис 116 Схемы расположения головы пациента и хода центрального луча при съемке обзорных рентгенограмм в проекциях: о — боковой;

б — прямой, в — эксцентрической прямой; г — полуаксиальной;

д — задней аксиальной

Рис. 1.17.                                  Рис. 1.18.

Рентгенограмма лицевого черепа в   Рентгенограмма лицевого черепа эксцентрической прямой проекции   в полуаксиальной проекции (снимок зоны орбит). Обширный пере­лом костей средней и верхней трети лицевого черепа, смещение скуловой кости вниз, деформация левой орбиты

данный снимок чаще выполняют в горизонтальном положе­нии больного и на кассете меньшего формата.

Обзорный снимок черепа в боковой проекции должен полностью захватить не только лицевой, но также мозговой череп, а при телерентгенологическом исследовании — и мягкие ткани лица. Больного устанавливают боком к стой­ке таким образом, чтобы на пересечении разметок находил­ся наружный слуховой проход. Основная линия черепа дол­жна быть горизонтальной, а среднесагиттальная плоскость вертикальной. Луч центрируют на центр разметок через на­ружный слуховой проход противоположной стороны. При правильной установке верхние шейные позвонки также отображаются в боковой проекции.

Для изучения костей лицевого черепа удобна передняя полуаксиальная рентгенограмма, которая может выпол­няться и у стойки, и на столе (рис. 1.18). При этом виде рентгенографии основная линия черепа должна составлять с плоскостью стола или стойки угол от 45 до 60 °, а средняя сагиттальная плоскость должна быть перпендикулярна плоскости кассеты.

Из аксиальных проекций целесообразна передняя. Боль­ной ложится на живот на край стола, шею максимально вы­тягивает вперед. Приставной столик или подставку повора­

чивают так, чтобы их плоскость стала продолжением снимочцого стола, и опускают несколько ни-ясе его уровня, чтобы обеспечить удобное положение пациента. Ос­новная линия черепа должна быть параллельна, а среднесагит­тальная плоскость перпендику­лярна плоскости стола. Луч цен­трируют через темя на середину разметок. Переднюю аксиальную рентгенограмму трудно произве­сти у полных людей с короткой шеей.

Заднюю аксиальную рентгено­грамму черепа удобнее снимать у сидящего больного, используя вертикальную стойку. При этом больной максимально откидыва­ет голову назад, чтобы основная линия черепа стала параллель­ной плоскости кассеты. Голову располагают строго симметрично. Луч центрируют на сере­дину кассеты через подчелюстную область.

Если полуаксиальная рентгенограмма дает наиболее ши­рокий обзор костей средней зоны лицевого черепа, полости носа и его придаточных пазух, то обе аксиальные проекции позволяют изучить основание черепа, основную пазуху, на­клон головы мыщелковых отростков в аксиальной плоско­сти, скуловые дуги (рис. 1.19).

В качестве дополнительных методик в стоматологии целе­сообразно использовать косую рентгенографию в контакт­ной и тангенциальной проекциях по способу Ю. И. Воробье­ва и М. В. Котельникова (рис. 1.20 и 1.21). Эти исследования осуществляют с помощью дентального рентгеновского аппа­рата и пленки размером 13х18 см с кассетой или без. Для получения снимка в тангенциальной проекции больного усаживают таким образом, чтобы среднесагиттальная пло­скость черепа составляла с рентгеновской пленкой тупой Угол, исследуемая область располагалась перпендикулярно ^к пленке, а луч направлялся по касательной к снимаемому

Рис. 1.20. Схема получения внеротовых косых контактных рентгенограмм по Ю.И.Воробьеву и М. В. Котельникову

участку челюсти и перпендикулярно к пленке. Для рентге­нографии каждой половины лицевого скелета имеется 5 тангенциальных проекций соответственно кривизне челю­стных дуг у каждой группы зубов (рис. 1.22).

В контактной косой проекции плоскость пленки и сагит­тальная плоскость черепа составляют острый угол. Пленка располагается почти параллельно исследуемому отделу. Цен­тральный луч проходит перпендикулярно к плоскости плен­ки через пространство между противоположной ветвью ниж­ней челюсти и позвоночником. Производят три контактных косых снимка каждой половины лицевого черепа: фронталь­ных отделов, зоны малых и больших коренных зубов, зоны угла и ветви нижней челюсти. Больного усаживают в кресло, голову устанавливают так, чтобы основная линия черепа про­ходила горизонтально, а кассета или пленка располагалась вертикально. Нижний край кассеты находится на 2-2,5 см ниже края нижней челюсти. При съемке центральных отде­лов кассету прижимают к наружному краю глазницы и ви­сочному отростку скуловой кости. Между кассетой и крылом носа сохраняется расстояние 1 см. Чтобы получить снимок об­ласти клыка, кассету прижимают к скуловой кости, надбров­ной дуге и крылу носа, снимок премоляров — к надбровной дуге и крылу носа, а снимок зоны моляров — к надбровной дуге, надпереносью и кончику носа. Условия рентгенографии:

60 кВ, 7-10 мА, 0,5-1 с, КФР 60 см.

рис. 1.21.

Изображение обеих челюстей на внеротовой косой контакт­ной рентгенограмме

Рис. 1.22.

Внеротовая косая тангенциальная рентгенограмма лицевого черепа

С. X. Юсупов (1982) разработал способ рентгенографии скуловой дуги на дентальном аппарате. Голову больного на­клоняют на 30 ° в исследуемую сторону, слегка поворачива­ют вокруг вертикальной оси и запрокидывают назад. Кас­сету размером 13х18 см прижимают к исследуемой области с височной стороны так, чтобы она была параллельна сред-несаггитальной плоскости черепа. Рот должен быть открыт. Луч направляют на центр кассеты через точку, находящу­юся в 2 см от угла нижней челюсти на противоположной стороне, под углом 60°. КФР 22-30 см. На таком снимке, помимо скуловой дуги, хорошо видны крыловидный отро­сток основной кости и бугор верхней челюсти.

Этому же автору принадлежит методика получения ко­сых рентгенограмм верхней челюсти и верхнечелюстной па­зухи. Их производят следующим образом. Больного усажи­вают так, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была перпендикулярна плоскости пола. Голова его должна быть на 20 ° повернута в снимаемую сторону и наклонена вперед так, чтобы подбородок был прижат к шее. Кассету 13х18 см больной прижимает к снимаемой области, чтобы она касалась верхненаружного края глазницы, скуловой кости и кончика носа. Центральный луч проходит от сосце­видного отростка противоположной стороны через точку, расположенную на 2 см ниже его вершины, перпенди­кулярно кассете между шейными позвонками и нижней

челюстью и центрируется на премоляры исследуемой сто­роны. КФР 25-30 см. На снимке отображаются верхнече­люстная пазуха, альвеолярный отросток верхней челюсти, нижнеорбитальный край, подглазничный канал. Отмечает­ся дисторсия изображения с укорочением его по горизонта­ли и увеличением по вертикали.

С помощью косой рентгенографии на дентальном аппара­те можно одновременно произвести снимок зубов одной по­ловины верхней и нижней челюстей. Больного усаживают так, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была пер­пендикулярна полу, а основная линия параллельна ему. Го­лову поворачивают на 30° в снимаемую сторону. Кассету размером 13><18 см располагают вертикально, ее верхний край соответствует уровню надбровной дуги. Больной каса­ется кассеты верхненаружным краем глазницы, кончиком носа и скуловой областью. Луч проходит через точку на 2—3 см ниже вершины сосцевидного отростка противопо­ложной стороны перпендикулярно кассете между шейными позвонками и ветвью нижней челюсти с ориентацией на зону премоляров.

При решении диагностических задач в стоматологии важную роль играет исследование околоносовых пазух, ко­торые часто вторично поражаются при заболеваниях зубов. Многочисленные исследования, в том числе проведенное нами совместно с Г. И. Голубевой (1983), убедительно пока­зали, что широко используемая в клинической практике методика рентгенографии пазух в подбородочно-носовой проекции не является оптимальной и приводит к ошибоч­ным заключениям в 10-65 % случаев. Наиболее эффектив­на продольная зонография в вертикальном положении па­циента, при повороте трубки на 8°. Зонограммы производят в двух проекциях — классической прямой и лобно-носовой. В большинстве случаев достаточно получить один срез на глубине 4 см у женщин и 5 см у мужчин. Срезы проходят через середину пазух и благодаря своей толщине (около 2,5 см) дают представление о состоянии слизистой оболоч­ки на всех стенках, позволяют легко обнаружить даже небольшие скопления выпота.

На указанных зонограммах наряду с верхнечелюстной пазухой четко видны решетчатый лабиринт, лобные пазухи и передние отделы клиновидной пазухи, которые также

Рис. 1.23.

Линейная томограмма верхнечелюст­ных пазух, произведенная в прямой проекции при вертикальном положе­нии пациента: о — одонтома в левом синусе; б — линейная зонограмма че­репа в лобно-носовой проекции

Томография в прямой и боковой проекциях стала основ­ным способом рентгенологического исследования мягкого нёба, а также височно-нижнечелюстного сустава и позволи­ла решить многие вопросы диагностики его заболеваний, в том числе дисфункций. При томографии необходимо использовать основные легко воспроизводимые проекции — прямую, боковую, заднюю или переднюю аксиальные. Голову пациента во время съемки необходимо фиксировать, чтобы не усиливать нечеткость снимков.

Много преимуществ для снижения дозы облучения боль­ного должна была бы давать симультанная томография, при которой используются специальные кассеты, позволя­ющие за одну экспозицию получать несколько томограмм с заданным интервалом между слоями. Однако неудовлетво­рительное качество симультанных томограмм ограничило применение этой методики.

Томография производится с различными интервалами между слоями (0,5-1 см и более), но так или иначе требует обычно несколько срезов в каждой из проекций (рис. 1.25, а и б). Только височно-нижнечелюстной сустав удается изу­чить на одном стандартном срезе (2 или 2,5 см). Этот вид

Рис. 1.24. Ортопантомограмма больного с острым одоитогенным гайморитом слева, развившимся вследствие обострения периодонтита у |_fi. Уровень жидкости занимает половину объема синуса

Рис 1.25. Томограммы верхнечелюстных пазух в прямой проекции: а — на глубине 4 см видно утолщение слизистой оболочки на дне правого синуса; б—на глубине б см определяется повреждение дна орбиты справа

исследования связан с большим расходом рентгеновской пленки и значительным облучением пациентов.

В последние 10-15 лет томографию вытесняет зоногра-фия — послойное исследование с малыми углами поворота трубки (как правило, на 8°). Ее преимуществом является выделение «толстых» срезов (1,5-2,5 см), что позволяет существенно сократить количество снимков, сделать проце­дуру более экономичной и безопасной в лучевом отношении и получить такую же информацию, какую дает серия томо­грамм.

Электрорентгенография достаточно информа­тивна при выявлении патологических изменений в костях, имеет преимущества при исследовании мягких тканей, бо­лее экономична и ускоряет процесс получения снимка (рис. 1.26). Однако меньшая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и лучевую нагрузку на пациента. Это ограничивает использование электрорентгенографии при обследовании детей и женщин. Помимо этого, повседневному применению методики часто

препятствуют плохое качест­во селеновых пластин, кото­рые выпускаются в основ­ном форматом 30х40 см, и необходимость располагать приставку в вытяжном шка­фу, так как в процессе фик­сации изображения исполь­зуют бензол и толуол. Есте­ственно, при бескассетной съемке зубов электрорентге­нографию производить не­возможно.

Среди   многочисленных способов контрастных рент­генологических исследова­ний при челюстно-лицевой

патологии наиболее часто используются артрография височ-но-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Задачей артрографии является детализация диагно­стики поражений височно-нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Методику ввел в рентгенологическую практику в 1947 г. Т. Norgaard. Практически она используется с конца 60-х годов, с мо­мента широкого внедрения в практику послойных исследо­ваний, облегчивших интерпретацию артрограмм. Как пра­вило, достаточно контрастировать нижний этаж сочлене­ния. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при раз­личных движениях нижней челюсти (рис. 1.27). Процедура требует осторожности и опыта. Некоторые авторы [Hus-ted E., 1967] производили воздушную артрографию суста­ва, но ее результаты труднее поддаются расшифровке.

Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области наиболее широко осуществляет­ся при новообразованиях различного типа, особенно геман-гиомах [Горбушина Г. М., 1966]. Контрастный препарат

можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о рас­пространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выяв­ление характера венозных изменений, но не всегда позво­ляет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.

При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шун­тах практикуют введение контрастных препаратов в при­водящий сосуд, который выделяют операционным путем.

При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.

При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после вве­дения контрастных препаратов в общую сонную артерию путем ее пункции. В последние годы чаще осуществляют контрастирование бассейна наружной сонной артерии через катетеры, проведенные либо обычным для ангиографии путем (через бедренную или подключичную вену), либо через наружную сонную ар­терию (рис. 1.28).

Ангиография — слож­ная процедура, которую сле­дует выполнять в специально оборудованном рентгеноопе-рационном кабинете в усло­виях асептики и антисепти­ки, под местным обезболи­ванием. Ее осуществление требует специальной аппара-fypbi, обеспечивающей авто­матизированную съемку се­рии ангиограмм с большой Рис-1-27-

СКОРОСТЬЮ И В соответствии   Артромограмма левого височно-ниж-i^^iinu и и ^uuint-iLiBtiM   нечелюстного сустава. Заполнен

^с   заданной   Программой,  нижний этаж суставной полости

Рис. 1.28. Ангиограмма бассейна наружных сонных артерий

Большинство современных ангиографических установок укомплектовано автоматическим шприцем, включающим трубку и серийную кассету по заданной программе, двумя рентгеновскими трубками и двухпроекционной кассетой, ко­торая регистрирует состояние сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном введении контр­астного препарата. Проведение катетеров и правильность их расположения в сосудах контролируются с помощью рентге-нотелевизионного канала усилителя рентгеновского изобра­жения. Спектр водорастворимых контрастных препаратов для ангиографии очень велик. Выбор их зависит от многих показателей: вязкости, концентрации йодсодержащих ве­ществ, аллергизирующего действия. Чаще всего использу­ются верографин (Чехия), урографин (Германия), гайпик (Швеция, Великобритания), кардиографии и кардиотраст (Россия), неионные контрастные препараты типа ультравист (фирма «Шеринг»).

Методика ангиографии постоянно совершенствуется и в настоящее время сочетается со специальным видом суб-тракции (дигитальная субтракционная ангиография), во много раз повышающей ее разрешающую способность и по­зволяющей зарегистрировать самые мелкие разветвления сосудов и определить изменения артериальной, капилляр­ной и венозной сосудистой сети при контрастировании не­большими количествами препаратов путем пункции или катетеризации периферических вен. Объем использования ангиографии в хирургической стоматологии относительно невелик, и имеются все основания для расширенного внед­рения этой методики как в диагностику, так и в лечение ряда заболеваний.

Крайне редко используется при челюстно-лицевой пато­логии прямая лимфография, которую применяют для визуализации лимфатических узлов. Предварительно в толщу кожи вводят красящее вещество, которое делает ви­димыми тонкие лимфатические сосуды. После небольшого разреза, который, по косметическим соображениям, часто производят в заушной области, окрашенный сосуд берут на лигатуру и медленно вводят в него ультражидкий липойо-дол, после чего делают снимки. В настоящее время такое исследование все больше вытесняется непрямой изотопной лимфографией.

Сиалография — самый старый и наиболее часто ис­пользуемый способ контрастного исследования в стоматоло­гии [Barsony Т., 1925]. Методика ее с момента внедрения в практику изменилась относительно мало. Контрастные ве­щества вводятся в протоки слюнных желез при помощи обычного шприца через затупленную и слегка изогнутую по форме протока иглу, канюлей или катетером. Использова­ние иглы имеет ряд недостатков: ввести ее в проток не всег­да удается, она не фиксируется в протоке и может выйти из него в момент введения контрастного вещества, инстал­ляция иглы нередко представляет собой трудоемкую для врача и болезненную для пациента процедуру.

Первоначально при сиалографии широко использовался йодолипол, который одновременно рассматривался как дезинфицирующее средство, дающее лечебный эффект при воспалениях слюнных желез. В дальнейшем обнаружилось, что вязкие йодированныемасла обладают рядом недостат-

ков. Нередко они надолго задерживаются в протоках, нару­шая функцию слюнных желез и усиливая склеротические изменения в них. Большая вязкость их заставляет вводить препарат под давлением, намного превышающим физиоло­гическую резистентность слюнных протоков. В результате возникают их перерастяжение, экстравазаты, нарушается целостность концевых разветвлений. Повреждение стенок слюнных протоков может привести к попаданию йодолипола в мягкие ткани челюстно-лицевой области, где формируются болезненные олеомы, требующие оперативного иссечения. Иногда теневые симптомы, считающиеся характерными для воспалительных или опухолевых заболеваний слюнных желез, появляются вследствие нефизиологического кон-трастирования.

В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко раз­жиженные и эмульгированные масляные препараты (диа-нозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др., вязкость которых составляет 0,2-0,25 Па-с). Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенотелевизионным контролем и с использованием ма-нометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см вод. ст.). Менее вязкие водо­растворимые контрастные препараты не позволяют полу­чить четкую картину протоков, так как они гипертоничны, обладают малым поверхностным натяжением и быстро вы­водятся из протоков, не давая четкой рентгенологической картины. Кроме того, эти вещества раздражают внутрен­нюю выстилку протоков и вызывают неприятные ощуще­ния у пациентов. Перед введением контрастные препараты нагревают до 37-40 "С во избежание спазма протоков. Ко­личество введенного препарата (1-6 мл) зависит от вида же­лезы, пола и возраста пациента. Для околоушной железы оно чаще всего составляет 2-2,5 мл, а для подчелюстной — около 1-1,5 мл. Перед контрастированием протоки про­мывают изотоническим раствором хлорида натрия и бу-жируют тонким глазным бужем. Катетер должен иметь наружный диаметр не более 0,6 мм. Его вводят в проток с мандреном, который извлекают только перед введением контрастного вещества, либо заполняют контрастной взвесью до введения, чтобы избежать попадания слюны или

воздуха. Его продвигают в проток на глубину 2-3 см и фик­сируют лейкопластырем на коже щеки.

Телевизионная рентгеноскопия позволяет дозировать заполнение протоков и избегать избыточного введения контрастных препаратов, а также выбирать оптимальные проекции для рентгенографии. Обычно выполняют обзор­ные прямые, боковые, аксиальные, тангенциальные сним­ки, ортопантомограммы и панорамные рентгенограммы. Помимо тугого заполнения на снимках, произведенных через 15 и 30 мин, регистрируются скорость и полнота опо­рожнения протоков, что позволяет судить о функции слюн­ных желез. Для стимуляции саливации нередко использу­ют фармакологические препараты, например лимонную кислоту. Нередко протоки заполняют малыми порциями — по 0,5-0,8 мл в три приема с интервалами в 10 мин. Между вторым и третьим введением контрастного вещества боль­ному дают экстракт лимонной кислоты. Рентгенографию осуществляют в трех фазах: фазе заполнения протоков, фа­зе контрастирования паренхимы и постэвакуационной фазе [Jung H., Klatte E., 1972]. Заполнить проток подъязычной слюнной железы удается только в том случае, если он впа­дает в поднижнечелюстной.

Ортопантомография существенно упрощает методику си-алографии и позволяет получить одновременно изображе­ние различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгеногра­фию: при исследовании околоушной слюнной железы в бо­ковой, а поднижнечелюстной — в прямой проекции. При подозрении на слюнно-каменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных (прямых, боковых, окклюзионных или панорамных) снимков.

В последние годы разработан еще один способ рентгено­логического изучения слюнных желез — пневмосуб-мандибулография. Ее введение в практику связано с исследованиями, выполненными Л. С. Розенштраухом и Л. E. Пономаревым (1963), М. И. Другобицким (1966). Тень подчелюстных желез видна на фоне кислорода или угле­кислого газа, введенного в клетчатку подчелюстного про­странства с помощью пневмотораксното аппарата. Местом медения служит дно полости рта или подчелюстное про­странство. Результаты исследования чаще всего регистри-

руются на прямых и боковых томограммах, которые произ­водят в положении больного на спине, животе или боку. Нередко пневмосубмандибулографию сочетают с сиалогра-фией.

Широкое использование в повседневной практике радио-нуклидных исследований, термо- и эхографии приводит к сокращению числа контрастных исследований слюнных желез, особенно с применением газовых сред.

Значительный прогресс в рентгенологическом исследова­нии различных органов и систем связан с введением в прак­тику компьютерной томографии. Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой обла­сти человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью ЭВМ, компьютерного томографа можно выя­вить тонкие изменения тканей. Современные компьютер­ные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотно-стей, быстро сканируют исследуемую часть тела (один срез в секунду) и могут воссоздавать обзорное изображение на основании исследования, произведенного в одной проек­ции. В настоящее время это единственный способ одновре­менного получения изображения не только костных отде­лов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании забо­леваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патоло­гии височно-нижнечелюстных суставов, особенно менисков, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюн­ных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точ­но определить локализацию поражений, провести диф­ференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

Большие разрешающие способности компьютерных то­мографов сочетаются с низким уровнем облучения паци­ентов и широкими возможностями документирования и хранения изображения с помощью магнитной записи, рент­генографии и фотографии.

С. Cuting и соавт. (1986) разработали способ совмещения для трехпроекционного анализа объемного изображения скелета и мягких тканей, основанный на использовании

компьютерного  томографа типа «Соматом ДР-3» (рис. 1.29). Он незаменим при пла­нировании пластических и реконструктивных операций и прогнозировании их ре­зультатов.

В последние годы про­граммы предоперационных исследований все больше ус­ложняются. Оценке подвер­гаются не только результаты двухпроекционной телерент­генографии и компьютерной томографии. При помощи ЭВМ индивидуальные пока­затели сравнивают с вариантами нормы, характерными для данной географической зоны. Планируемые зоны остеото­мии маркируют по анатомическим ориентирам, и ком­пьютер располагает их в том положении, которое должно возникнуть после операции. Хирург может увидеть и оце­нить возможный результат лечения и сделать оптималь­ный выбор. При исследовании височно-нижнечелюстных суставов компьютерную томографию сочетают с артрогра-фией.

Используются и исследования челюстно-лицевой области с помощью ядерно-магнитного резонанса, который демонст­рирует возможности еще более точной диагностики многих патологических изменений.

Особое место среди рентгенологических методов, исполь­зуемых в стоматологии, занимает телерентгенологи­ческое исследование. Оно применяется как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформа­циями врожденного и приобретенного генеза, по снимкам, произведенным с расстояния не менее 1,5 м. Телерентгено-г^рафия помогает оценить характер деформации, направле­ние роста костных отделов и определить сроки и порядок хирургических и ортод оптических мероприятий.

При проведении телерентгенологического исследова-

ния хорошо себя зарекомен­довали пленки производст­ва компании Kodak (США) Т-МАТ Е и Т-МАТ G разме­рами 24х30 см и 18х24 см (см. вклейку к с. 33, рис. Б).

В различных странах со­здано около 50 схем количе­ственной оценки телерентге­нограмм, однако отсутствуют сообщения, анализирующие их информативность и пред­лагающие единую методику краниометрии, которая по­зволяла накапливать коллек­тивный опыт.

Наряду с несомненными преимуществами методика имеет ряд недостатков, кото­рые влияют на оценку результатов, чему долгое время не придавали должного значения.

Основу методики составляет многопроекционная рентге­нография черепа. Исследования, проведенные Е. Hauser (1964), свидетельствуют, что минимальное увеличение изо­бражения достигается при рентгенографии с расстояния 4 м, однако в большинстве стран, в том числе в РФ, снимки производят с расстояния 1,5 м. При этом увеличение со­ставляет 2-4 %, и им можно практически пренебречь.

Существенным является соблюдение минимального рас­стояния между головой пациента и пленкой. Оно влияет на качество изображения, величину дисторсии и не должно превышать 7 см. Установку больных для телерентгеногра­фии производят с соблюдением правил для данной проек­ции. Для уменьшения динамической нерезкости съемку осуществляют с короткой выдержкой, а голову больного фиксируют головодержателем или в краниостате (рис. 1.30).

Можно устанавливать голову и в естественном для данно­го пациента положении, как рекомендует, например, Ф. Я. Хорошилкина (1976). Однако в этих случаях необхо­димо использовать фотосфат, позволяющий контролировать индивидуальные особенности положения головы и состо-

яние мягких тканей лица. В случае отсутствия его требуют­ся система зеркал, присутствие ортодонта во время исследо­вания и неоднократные репетиции. Наклон головы при съемке вносит дополнительные проекционные искажения. В связи с этим мы настоятельно рекомендуем общепринятые стандартные легко воспроизводимые укладки.

Съемку телерентгенограмм во всех проекциях следует производить на пленках размером 24х30 см, чтобы на снимках получалось изображение лицевого и мозгового че­репа. Для сокращения экспозиции и уменьшения облуче­ния обследуемых рекомендуется правильно подбирать усло­вия рентгенографии, используя отечественные усиливаю­щие экраны ЭУ-Л4 и ЭУ-И4, а также усиливающие экраны Lanex Regular/Medium (зеленочувствительные) и X-Omatic Regular (синечувствительные) производства компании Kodak (США) (см. вклейку к с. 33, рис. В).

На снимках должны быть видны не только костные мас­сивы, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области, мяг­кое нёбо, язык и задняя стенка глотки. Мягкие ткани обычно маркируют вязким контрастным веществом — ба­риевой взвесью в смеси с ва­зелиновым маслом или йодо-липолом, суспензией, танта­ловой пудрой, а на мягкое нёбо наносят рентгеноконт-растные метки (рис. 1.31).

Во время съемки телерент­генограмм должны соблю­даться правила лучевой без­опасности: следует укуты­вать тело больного защит­ным фартуком, использовать гонадный фартук вертигра-фа. Поле облучения должно быть тщательно экранирова­но. Для идентификации ана­томических структур обяза­тельно хорошее качество p„g 131.

СНИМКОВ, ПОЭТОМУ ИСПОЛЬЗу-   Правильно выполненная телерент-

ЮТ OCTDodiOKVOHMp ПРТТТГРТТП   генограмма черепа в боковой проек-и^грофокусные рентгено-   ции у больного с сочетанной дефор-

иские Трубки И отсеивающие  мапией костей лицевого черепа

решетки. Телерентгенограммы производят при напряже­нии, превышающем 75 кВ, что исключает применение дентальных аппаратов. Изучение только боковых телерент­генограмм, до сих пор широко практикуемых в ортодонтии, является ошибочным. Объемность черепа вызывает проек­ционные искажения его отделов, не расположенных в пло­скости, параллельной пленке. При чрезвычайной слож­ности строения и индивидуальной изменчивости черепа проекционные искажения делают сомнительными резуль­таты ряда измерений. На точность показателей влияет и топография анатомических ориентиров, часть которых оп­ределяется весьма относительно. Отмечаются ошибки изме­рения всех линейных и угловых параметров. Опыт позво­ляет снизить их количество, но полностью избежать неточ­ности не удается. Погрешности первичных замеров влияют на результаты статистической обработки данных, в том числе и на коэффициенты корреляции.

Очень часто ошибки связаны с неточностью выбора ана­томических ориентиров. F. Van der Linden (1971) показал, что наиболее часто используемые при изучении боковых рентгенограмм точки N, S, Se, Gn, Pg не соответствуют их анатомическому смыслу и устанавливаются произвольно. Например, истинный nasion часто не располагается в сагит­тальной плоскости и не может быть правильно иденти­фицирован на боковых телерентгенограммах. Точка А на­ходится на различных участках у лиц разного возраста. Экспериментальные исследования на изолированных чере­пах и фантомах, критический анализ клинических наблю­дений доказывают иллюзорность соответствия краниомет­рических расчетов истинным анатомическим параметрам. Введение математических поправок для разных размеров сложно при повседневном практическом использовании и также не позволяет учитывать индивидуальные колебания строения черепа. Попытки для большей объективности ис­следования увеличить число врачей, анализирующих каж­дую рентгенограмму, также не способствуют достижению абсолютной точности результатов и усложняют без того трудоемкое и длительное исследование. Учитывая, что меньше всего искажаются угловые параметры, некоторые авторы предлагают отказаться от анализа линейных разме­

ров и ограничиться только угловыми [Bergerhoff W., 1953;

Echstein K„ 1967].

Для нивелировки неточностей измерения вполне право­мерно использовать статистическую их обработку. Однако при этом нельзя избавиться от погрешностей, вызванных проекционными искажениями и индивидуальными особен­ностями строения черепа. Проблема объективности крани­ометрии в этом случае не решается, а ошибочность резуль­татов часто усугубляется.

С большой осторожностью следует применять статистиче­скую обработку при сравнении краниометрических пока­зателей у различных индивидуумов и определении откло­нений от нормальных эталонов. Нельзя представить себе череп человека как некий средний эталон или набор сред­них эталонов, с параметрами которого следует сравнивать показатели данного больного. Как указывает Н. Gerlach (1954), краниометрические исследования с математической точки зрения дают бесконечное количество комбинацион­ных возможностей. В таких случаях наиболее правомерна биометрическая статистика.

Следует учитывать, что расхождение между парными точками на телерентгенограммах тем выраженное, чем больше истинное расстояние между ними, чем дальше от центрального луча они находятся, чем короче КФР и боль­ше расстояние объект — пленка. Если плоскость изучаемо­го угла параллельна пленке, то его величина не зависит от КФР. В остальных случаях показатели углов также изме­няются. Необходима предельная стандартизация съемки.

Рабочее место врача, производящего краниометрию, дол­жно быть оборудовано приспоблениями, позволяющими де­лать необходимые измерения. При расчете рентгенограмм следует пользоваться негатоскопом с равномерной подсвет­кой лампами дневного света. Удобнее анализировать сним­ки на горизонтально расположенном негатоскопе. Чтобы не повредить рентгенограмму, необходимые анатомические ориентиры можно переносить на прозрачную пленку соот­ветствующего размера.

Несмотря на перечисленные недостатки, краниометриче­ский анализ широко используется и, по-видимому, долгое время будет применяться ортодонтами и хирургами при об-ЭДедовании и лечении больных с деформациями лицевого

черепа и нарушениями прикуса. Этому виду исследования нельзя отказать в наглядности при определении диспро­порций различных отделов лицевого черепа у взрослых, соотношений лицевого и мозгового черепа, а также при демонстрации результатов лечения у одного и того же инди­видуума. С большой осторожностью, с нашей точки зрения, следует использовать краниометрию для оценки сменного прикуса, так как отличить возрастные и патологические диспропорции практически невозможно.

Краниометрические расчеты выполняют по определенной схеме. Наиболее часто отечественные специалисты пользу­ются системой, предложенной А. Шварцем (1960), с теми или иными модификациями и добавлениями. Прежде чем дать описание этой схемы, приводим определение некото­рых параметров, входящих в нее.

Границы передней черепной ямки могут определяться по-разному: до основания переднего клиновидного отрост­ка (точка Т — tuberculum sellae), до середины входа в ту­рецкое седло (точка Se), до середины площади турецкого седла или на середине дуги его дна (точка S).Нам кажется анатомически правильным использование точки Т. Перед­ней границей обычно считают точку N (костный nasion, точка слияния носовых швов), однако более правильно определять истинную границу передней черепной ямки у места ее перехода в крышу по внутренней поверхности черепа, т. е. точку D. Точка N не имеет четких анатоми­ческих ориентиров, так как слияние швов не обязательно контурируется на боковых снимках. Кроме того, эта точка существенно смещается вперед в соответствии с выражен­ностью лобовой пазухи и не соответствует истинной грани­це передней черепной ямки.

Для измерения основания верхней челюсти нередко ис­пользуют расстояние между передней и задней носовой ос­тью. При этом длина передней носовой ости (spine nasalis anterior) может искажать данный показатель. Лучше опре­делять переднюю границу основания верхней челюсти по точке А на передней поверхности верхней челюсти.

Для анализа прямых и боковых телерентгенограмм наи­более часто используются следующие анатомические точки:

А — наиболее вогнутая часть передней поверхности альвео­лярного отростка верхней челюсти, расположенная в

б         ба

Рис. 1.32. Схема линий и точек для краниометрии по телерентгенограммам в проекциях: а — боковой; б — прямой

среднесагиттальной плоскости на уровне вершин кор­ней центральных верхних зубов.

В (Рг) — простион — такая же точка на нижней челюсти на уровне вершин корней центральных нижних зубов.

Pg (погонион) — самая передняя точка подбородка.

Gn (гнатион) — верхушка подбородка по краю нижней че­люсти в среднесагиттальной плоскости.

Go (гонион) — пересечение касательных к заднему краю ветви и нижнему краю тела нижней челюсти.

Р (порион) — наиболее высокая точка ветви в месте ее перехода в головку мыщелкового отростка.

D — точка перехода передней черепной ямки в чешую лобной кости по внутренней поверхности черепа.

Т — основание переднего клиновидного отростка, переход передней границы турецкого седла в planum. chiasma-ticum.

Ва (базион) — передняя точка затылочного отверстия в среднесагиттальной плоскости.

Sp. nas. ant. — передняя носовая ость.

Sp. nas. post. — задняя носовая ость.

Мж — точка пересечения наружной стенки верхнече-

люстной пазухи с горизонталью, проведенной через вершины моляров во фронтальной плоскости. С — петушиный гребень.

Вг (брегма) — пересечение венечного шва с крышей черепа. Se (селла) — середина входа в турецкое седло по линии, соединяющей вершины передних и задних клиновид­ных отростков в среднесагиттальной плоскости (рис. 1.32, а и б).

На боковых телерентгенограммах целесообразно опреде­лять следующие линейные показатели (средний нормаль­ный показатель у взрослых приведен в скобках): TD (60-62 мм), NS (68-72 мм), A-Sp.nas.post. (50-55 мм), P-Go или МТ2 (50-53 мм), Gn-Go или МТ\ (70-73 мм), N-A (30 мм), N-Gn (120 мм); T-Sp. nas.post. (60 мм), S-Go (70-80 мм). На прямых снимках чаще всего приходится изме­рять отрезки Go-Goi (190-194 мм), Мх-Мх (45-50 мм), Р-Р (198 мм). Наиболее употребительные углы: ANB (Р^) (3,7°); TNB < F, лицевой (86°), SnA (82°) и SnB (80°), угол между TD и мандибулярной плоскостью (32 °), гениальный (128-138°); базисный угол Велкера между TD и касатель­ной к скату основной кости (120°), угол между основаниями челюстей (18-20°), углы наклона центральных зубов к ос­нованиям своих челюстей (р = 107° и а = 99°).

До сих пор окончательного мнения о значении телерент­генологического исследования при ортодонтическом и хирургическом лечении больных нет. Большая часть спе­циалистов полагают, что его необходимо производить не более чем в 30% случаев. Однако американские ортодон-ты считают его обязательным при любых ортодонтических вмешательствах [Stockfisch H., 1980].

Не вызывает сомнений целесообразность создания круп­ных диагностических центров, где телерентгенологическое исследование может быть осуществлено в условиях, сво­дящих к минимуму его погрешности (оборудование не только мощной рентгеновской аппаратурой, но и ЭВМ, которые помогают осуществить краниометрию с использо­ванием факторного анализа полученных данных). Это по­зволяет не только сопоставлять данные конкретных паци­ентов с эталонами нормы, но и прогнозировать результаты комплексной терапии. С нашей точки зрения, для получе-няя сопоставимых материалов необходимы унификация и стандартизация исследования.

Химикаты для ручной и автоматической обработки

Рис. A. Kodak Dental Manual Chemistry

Химикаты для ручной обработки внутриротовых и внеротовых рентгенограмм:

1. Kodak Dental Rapid Access Developer. Проявитель Быстрого

Действия {№ 5010459 по каталогу Кодак).

Kodak Dental Rapid Access Fixer. Фиксаж Быстрого Действия

(№ 5010491 по каталогу Кодак).

2. Kodak Dental Developer. Проявитель (№ 5060686 по каталогу Кодак). Kodak Dental Fixer. Фихсам (№ 5060694 по каталогу Кодак).

3. Kodak Dental Monobath. Монораствор - Проявитель и Фиксаж в Одном Растворе (Д° 5087911 по каталогу Кодак).

Рис. Б. Kodak Dental Automatic /Manual Chemistry

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ химикаты для автоматической и ручной обработ­ки внутриротовых и внеротовых рентгенограмм.

Kodak Dental Readymatic Developer and Replenisher. Специальный Проявитель Рэдиматик и Обновляющий Раствор (№ 5246970 по ка­талогу Кодак).

Kodak Dental Readymatic Fixer and Replenisher. Специальный Фик­саж Рэдиматик и Обновляющий Раствор (№ 5246988 по каталогу Ко­дак).

Способ применения: это готовые к употреблению растворы, не тре­бующие разбавления. Ручная обработка Проявление  Промывка Фиксирование

Автоматическая обработка

Может быть выполнена во всех автоматических проявочных маши­нах. Оптимальные условия: время обработки - 5 минут при темпе­ратуре 28 °С.

Изучение тонкостей состояния лицевого скелета в его взаимоотношениях с мозговым черепом, зубами и альвео­лярными отростками должно проводиться в трех направле­ниях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном. F. Coben и J. Delaire (1978) предложили с этой целью опре­делять лицевую глубину. Все показатели выражают в про­центах по отношению к должным в системе координат и составляют графическую кривую в виде карты, на которой хорошо видны отклонения от нормы.

Ряд краниометрических показателей может быть полу­чен и на других снимках, например ортопантомограммах. Особенности аппаратуры и методики съемки не позволяют сравнивать результаты замеров ортопантомограмм у раз­ных индивидуумов, но они могут быть использованы в динамике обследования одного и того же больного. По нашему мнению, так же как по данным К. Nawrath (1979) и J. Dahan (1974), на ортопантомограммах можно опреде­лять длину и ширину коронок зубов, соотношения шири­ны зубного ряда и костного ложа, высоту альвеолярного отростка, размеры гениального угла соотношения длины тела и ветви нижней челюсти. С нашей точки зрения, замеры этих параметров не вызывают возражений и ка­жутся вполне оправданными для разных целей. Однако показатели МТ\ и МТгдолжны рассматриваться с учетом неравномерности увеличения и дисторсии изображения. В связи с этим их можно применять только при асиммет­рии нижней челюсти.

У больных с деформациями может быть проведено с т е -реорентгенологическое исследование, позво­ляющее не только более наглядно представить объемные взаимоотношения костных массивов, но лучше оценить ко­личественную сторону деформаций. Полученные данные помогают планировать операции, особенно костнопластиче­ские, если анализ стереорентгенограмм осуществляется в трехмерной шкале координат с использованием математи­ческой обработки полученных данных. Однако такая мето­дика является трудоемкой и может использоваться только ^в крупных специализированных центрах, оснащенных Ложной аппаратурой.

Базой для анализа являют­ся стереоснимки, которые производят в одной проек­ции из двух положений рен­тгеновской трубки, как бы в точках левого и правого глаз­ного зрачка.

Положения трубки фикси­руют специальными приспо­соблениями. Рентгенограм­мы совмещают в стереоско­пе, а объемное изображение математически анализируют с помощью ЭВМ.

Методика обработки рент­генограмм     предложена В. П. Ипполитовым совмест­но с А.Н.Чернием (1981), а также разработана В. Savar и соавт. (1985).

Применяют стереокомпа­ратор СТР (фирма «Оптон», США), который регистрирует положение каждого анатомического объекта в системе коор­динат с учетом параллакса изображения.

При обследовании больных с врожденными деформация­ми, у которых нарушена фонация, с успехом может быть использована контрастная и бесконтрастная фарингогра-фия в боковой проекции, осуществлять которую наиболее просто под рентгенотелевизионным контролем, используя для регистрации серийные, прицельные снимки, видеоза­пись, крупноформатную флюорографию или рентгеноки-нематографию. При изучении количественной стороны ве-лофарингеальных взаимоотношений могут использоваться томо- или зонография, телерентгенография в боковой про­екции (рис. 1.33). Для контрастирования глотки применя­ются масляные или вязкие водорастворимые контрастные препараты, из которых лучшими являются дионозил (про-пилйодон). Основание мягкого неба маркируют контраст ными метками.

Таким образом, диагностические методики рентгеноло гического исследования могут дать разнообразную инфор

мацию о морфологии и функции различных отделов челю-стно-лицевой области и необходимы для распознавания патологических процессов и их динамической оценки. Вместе с тем рациональные схемы исследования обычно используются крайне ограниченно, преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений применяется исключительно внутриротовая изометриче­ская рентгенография, причем бессистемно и часто в значи­тельно меньшем объеме, чем необходимо. Это лишает кли­нициста ценной информации и отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

В хирургических стационарах спектр использующихся методик обычно существенно более велик, но их примене­ние также не упорядочено и в большинстве случаев осно­вывается на устаревших и недостаточно информативных способах рентгенографии. Учитывая необходимость оптимизации рентгенодиагностического процесса в стоматологии с целью повышения его информативности и лучевой безопасности, мы считаем целесообразным:

1. Упростить схему исследования на базе современных, более информативных методик и ввести стандартизован­ные рациональные программы для каждого заболева­ния.

2. Проводить рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области только силами рентгенологов и соответ­ственно решать задачи подготовки квалифицированных кадров.

3. Обеспечить систему хранения рентгеновской докумен­тации и преемственность между специалистами в ее использовании.

В частности, внедрение стандартизованных программ может быть осуществлено незамедлительно и даже незави­симо от технической базы учреждений. Имеются в виду оптимизация технических условий и схем рентгено­графии, пересмотр сроков и порядка динамических КОНТ­РОЛЬНЫХ исследований при ряде заболеваний, широкое вяедрение зонографии вместо томографии и даже обзорной Рентгенографии, повышение квалификации персонала Рентгеновских кабинетов, а также более полное ознаком-

ление клиницистов с актуальными проблемами рентгено­диагностики.

Для наглядности приведем несколько стандартизованных схем исследования.

При первичной диагностике кариеса и его осложнений, которая требует однократного исследования всего зубного ряда, оптимальные данные могут быть получены либо при сочетании ортопантомографии с дополнительными отдель­ными внутриротовыми снимками, если какие-то участки зубных рядов не получили достаточно четкого отображе­ния на ортопантомограмме, либо при использовании двух увеличенных панорамных рентгенограмм.

Выбор методики дополнительной рентгенографии дик­туется данными ортопантомографии и клиническими по­казателями. При динамическом исследовании в процессе лечения достаточно одиночных «периапикальных» рентге­нограмм, которые могут заменяться панорамными, если необходимо контролировать состояние нескольких зубов. Отсутствие специализированной аппаратуры усложняет и удлиняет процесс рентгенологического исследования, так как требует нескольких (минимально семи) дентальных снимков, произведенных параллельными лучами с боль­шого КФР, либо сочетания изометрической «периапикаль-ной» и интерпроксимальной рентгенографии (12-14 сним­ков). Суммарная доза, измеренная на коже пациента в этих случаях, в несколько десятков раз превышает дозу при ортопантомографии.

Диагностику заболеваний пародонта лучше всего осуще­ствлять по ортопантомограммам, сочетающимся с боковы­ми панорамными снимками, а в отсутствие специальной литературы — по косым внеротовым снимкам. При конт­рольных исследованиях в динамике схема исследования ре­дуцируется по клиническим показателям и в зависимости от данных первичного исследования. У детей при диагно­стике следует принимать во внимание только данные орто­пантомографии как наиболее щадящей в лучевом отноше­нии методики.

Диагностика воспалительных и травматических, опухо­левых или кистозных поражений нижней трети лицевого черепа осуществляется главным образом на основании орто-пантомограмм, которые при переломах нижней челюсти

дополняются прямыми обзорными снимками черепа и зо-нограммами височно-нижнечелюстных суставов, а при ос­теомиелите — обзорными снимками тела или ветви нижней челюсти, панорамными рентгенограммами или окклюзион-ными внутриротовыми рентгенограммами. И в этих случа­ях, если ортопантомография не проводится, количество внеротовых обзорных рентгенограмм приходится увеличи­вать.

Повреждения и опухоли средней зоны лица проще всего выявляются на зонограммах, полученных на аппарате «Зонарк». Последние дополняются лишь боковым обзор­ным снимком черепа для пространственной ориентации в смещении фрагментов и выявления переломов основания черепа или прорастания новообразований. Только повреж­дения скуловой дуги могут быть не обнаружены при ис­пользовании такой схемы и требуют дополнительного использования снимка в полуаксиальной или аксиальной проекции. Панорамная зонограмма лишь частично заменя­ется двумя обзорными снимками — прямым эксцентриче­ским снимком области глазниц и рентгенограммой в полу­аксиальной проекции, а также дополнительной линейной зонограммой верхнечелюстных пазух. Кисты верхней че­люсти наиболее хорошо видны на прямых панорамных снимках.

Схема обследования больных с врожденными деформа­циями сложна. Обязательно используется комбинация обзорных снимков (телерентгенограмм) в трех-двух проек­циях, панорамных зонограмм нижней и средней трети ли­цевого черепа, зонограмм суставов, а нередко и фаринго-грамм.

При сложных костных реконструктивных и пластических операциях, хирургическом лечении больных с новообра­зованиями дополнительно осуществляются компьютерная томография черепа, стереорентгенография, контрастные исследования.

Особого внимания заслуживает схема рентгенологи­ческого исследования, которая должна применяться при ортопедических мероприятиях, когда недостаточно только Данных клинического осмотра и изучения моделей. Рент-^вограммы дают ценную дополнительную информацию о состоянии сохранившихся зубов и костной ткани, а также

зонах дефектов зубных рядов — выявляют анатомические особенности альвеолярных отростков, скрытые кариозные дефекты, перио дентальные изменения, погрешности лече­ния, аномалии корней зубов, соотношение зубов и меж­альвеолярных костных гребней, определяют наличие или отсутствие резистентности костных отделов пародонта к нагрузке.

Перечисленные показатели требуют применения орто-пантомографии и могут оказаться неполными или иска­женными на одиночных внутриротовых «периапикаль-ных» рентгенограммах. Ортопантомограммы позволяют получить ориентировочные сведения о состоянии височно-нижнечелюстных суставов, судить о кривизне окклюзион-ной поверхности, определять величину смещения зубов и зубоальвеолярные удлинения.

Рентгенологическое исследование очень важно и при подготовке зубов к протезированию, поскольку выявляет особенности строения их полостей. В дополнение к орто-пантомограммам с этой целью могут быть использованы интерпроксимальные, но не «периапикальные» рентгено­граммы. В ортодонтии многие вопросы диагностики, как правило, решаются с помощью ортопантомографии, а для оценки характера деформации необходимо исследовать че­реп в различных проекциях.

Панорамная зонография может использоваться при эпидемиологических исследованиях и скрининге. Скрыто протекающие патологические процессы выявляются на снимках при этом у 35-67% обследованных.

При всех видах рентгенографии лучевая нагрузка на па­циентов оценивается посредством эффективной эквивален­тной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных органов, наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации (хрусталик глаза, гипофиз, полу­шария головного мозга, слюнные железы, язык, активный костный мозг, щитовидная и молочные железы).

В табл. 1.3 сопоставлены показатели воздействия иони­зирующего излучения, возникающие при использовании различных рентгенологических методик.

Таблица 1.3

Эффективная эквивалентная доза, рассчитанная для методик рентгенологического исследования лицевого отдела черепа

При дентальной рентгено­графии для защиты молоч­ных желез и гонад приме­няются   просвинцованные фартуки.

Для защиты щитовид­ной железы, дозы на кото­рую  достаточно  велики, целесообразно использовать специальные    просвинцо­ванные  экраны-воротники (рис. 1.34).

Рис- 1.34.

Уменьшение поля, подвергающегося воздействию рентгеновских лучей, при использовании защитного экра­на воротника