ГЛАВА 6

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Проблема рентгенодиагностики повреждения кос­тей лицевого черепа не теряет своей актуальности в связи с тем, что частота этого вида травм, степень их тяжести и удельный вес в структуре челюстно-лицевой патологии не­уклонно возрастают по мере роста технической оснащен­ности производства, урбанизации населения, увеличения числа транспортных средств и криминогенной напряжен­ности. Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая роль в первичной диагностике повреждений, контроле эффективности различных видов фиксации от-ломков, динамическом наблюдении за ходом заживления переломов и полнотой восстановления анатомической и функциональной целостности поврежденных отделов. Оно является также наиболее простым способом своевременно­го выявления осложнений. Эффективность использования рентгенологического исследования определяется, в первую очередь, правильностью его методических приемов, кото­рые различны при травмах разной локализации. Эти при­емы претерпели за последнее десятилетие существенные изменения — в дополнение или взамен традиционных ви­дов рентгенографии основным видом съемки, особенно при переломах нижнечелюстной кости, становится панорамная зонография (ортопантомография). При повреждениях кос­тей средней зоны лица все чаще используются магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ).

Как свидетельствуют клинико-рентгенологические дан­ные последних лет, структура черепно-лицевого травма­тизма у нас в стране за последние годы изменилась: если еще 15-20 лет назад переломы нижней челюсти составля­ли от 45 до 95 % всех повреждений [Аржанцев П. 3. с соавт., 1975; Александров Н. М. и Козлов В. А., 1981; Ма­лышев В. А., 1976; Лурье Т.М., 1969; Вернадский Ю.И., 1973], то после 1985 г. неуклонно возрастает частота пере­ломов костей средней зоны лица. Сочетание повреждений

 

нижнечелюстной кости с нарушением целости других от­делов лицевого черепа наблюдается в 2,3-8 % случаев. При этом чаще всего они комбинируются с переломами скуловой дуги. Среди переломов костей средней и верхней зон лицевого черепа почти в 30 % случаев встречаются сочетанные повреждения мозгового черепа и его основа­ния, а в 9-11 % случаев — с переломами других лицевых костей.

Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование должно обеспечить не только полноту выяв­ления индивидуальных особенностей повреждения, харак­тера смещений, наличия осколков, но и осуществление всей процедуры с учетом состояния больного, максималь­ного ограничения лучевой нагрузки на него и сопостави­мости получаемых результатов при дальнейшем наблюде­нии за ходом процессов лечения и реабилитации. Этим требованиям в настоящее время больше всего отвечает па­норамная зонография. Даже при распознавании переломов нижней челюсти, которые наиболее легко выявляются рентгенологически, панорамная зонография имеет преиму­щества перед обзорной рентгенографией черепа, позволяя обнаружить более надежно и без дополнительных снимков повреждения мыщелкового отростка, определять состоя­ние височно-нижнечелюстных суставов, которые нередко страдают в этих случаях, выявлять мелкие костные оскол­ки, начало костного спаяния фрагментов или рано рас­познавать воспалительные осложнения. Без послойного исследования не удается обнаружить переломы стенок придаточных пазух носа, дна орбиты и мелких костей — слезной кости, носовых раковин, стенок решетчатого лаби­ринта, крыловидных отростков и малых крыльев основной кости.

Если ранее послойное исследование рассматривалось как способ дополнительной и уточняющей диагностики и бази­ровалось преимущественно на использовании томографии, то в настоящее время в связи со все более широким прак­тическим использованием панорамной зонографии, позво­ляющей выделять довольно объемные по толщине слои объекта, оно становится ведущей методикой выявления повреждений и дает возможность в большинстве случаев обойтись одним «срезом», часто нивелируя влияние неточ-

 

ностей установки, и лишь в отдельных случаях требует дополнения другими снимками. Наиболее удобным аппа­ратом для зонографии у больных с черепно-лицевой трав­мой является ортопантомограф ОП-6 («Зонарк»), который позволяет исследовать больного, находящегося в положе­нии лежа, и производить зонографии в разных проекциях.

Проведенные авторами экспериментальные исследова­ния свидетельствуют, что при переломах боковых отделов тела и ветви нижней челюсти на ортопантомограммах про­исходит проекционное смещение или «захождения» краев наружной и внутренней кортикальных пластин фрагмен­тов нижней челюсти и может возникнуть суммация теней отломков. В результате этого проекционно уменьшается диастаз между отломками, и в некоторых случаях созда­ется ложная картина оскольчатого перелома. Значитель­ное наружно-внутреннее смещение отломков может симу­лировать их расхождение по вертикали. При этом во всех отделах нижней челюсти достоверно передается форма и направление линий перелома и взаимосвязь с периапи-кальными отделами зубов, находящимися в зоне повреж­дения.

Стандартизованные схемы рентгенологического исследо­вания при переломах лицевого черепа выглядят, с учетом сказанного, следующим образом.

Изолированные переломы нижней челюсти

Схема I. Сочетание панорамной зонограммы дис-тальной половины черепа (ортопантомограммы) с обзорной передней рентгенограммой черепа в прямой проекции, ко­торая должна захватывать весь лицевой и мозговой череп. Такая комбинация снимков позволяет диагностировать по­вреждения нижнечелюстной кости любой локализации, выявлять малосимптомные повреждения покровных кос­тей черепа, заподозрить наличие повреждения скуловых дуг и определить направления смещения фрагментов во фронтальной плоскости и по вертикали. При переломах мыщелковых отростков дополнительно используется зо-нография височно-нижнечелюстных суставов с движения­ми нижней челюсти, позволяющая выявить повреждение тканей сочленения. Для выявления повреждений костных стенок слухового прохода или крыши суставной впадины

 

обязательно производить томограммы на глубине 2-3 см от поверхности стола в боковой проекции или 10-12 см — в прямой. При подозрении на вывих или перелом цент­ральных зубов, если они нечетко выявляются на ортопан-томограмме, дополнительно снимаются дентальные или панорамные рентгенограммы.

Схема II. При отсутствии специальной аппаратуры обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции соче­тается с боковыми снимками тела и ветвей, произведенны­ми на дентальном аппарате, а также снимками височно-нижнечелюстных суставов по Парма с открытым ртом и, в необходимых случаях, с внутриротовыми рентгенограм­мами. С целью уточнения хода линии перелома или сме­щения отломков в переднезаднем направлении могут до­полнительно использоваться окклюзионные снимки, косые рентгенограммы по Ю. И. Воробьеву и М. В. Котельникову или С. X. Юсупову.

Схема III. Повреждение костей средней или верх­ней зоны лица. При наличии ортопантомографа «Зонарк» наиболее полные данные о характере этих сложных по­вреждений могут быть получены с помощью одной зо­нограммы, которая производится чаще всего на глубине 0-5 мм. В дополнение к ней обязательным является обзор­ный снимок черепа в боковой проекции с захватом всего мозгового черепа, который позволяет исключить повреж­дение покровных костей и обнаружить перелом основания черепа. При подозрении на перелом скуловой дуги иногда дополнительно производится снимок черепа в полуакси­альной проекции. В случае клинических признаков по­вреждения верхних зубов дополнительно снимается пря­мая панорамная рентгенограмма верхней челюсти или внутриротовые снимки отдельных групп зубов.

У больных с клиническими признаками повреждения головного мозга указанные выше схемы рентгенологи­ческого исследования дополняются КТ и МРТ. В специ­ализированных учреждениях эти методики могут при­меняться и без предварительного рентгенологического исследования. При этом, если подозревается наличие трав­мы головного мозга, во время компьютерной томографии осуществляется внутривенное контрастирование для более четкого очерчивания внутричерепных гематом или

 

посттравматических аневризм. При использовании КТ или МРТ исследование осуществляется обычно в аксиальной или фронтальной проекции, а при наличии специальных программ возможно восстановление изображения в трех проекциях. Наряду с выявлением повреждений головного мозга, КТ эффективна и наглядна в диагностике травм мелких костей средней зоны лица и их смещения. Особен­но это относится к переломам разных стенок решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, основной кости. Тем не менее, КТ — дорогостоящая методика, связанная с боль­шими временными затратами на осуществление исследова­ния и значительными дозами облучения пациентов. При наличии в распоряжении лучевых диагностов и КТ и МРТ многие специалисты отдают предпочтение последней, ко­торая, несмотря на высокую стоимость исследования, по­зволяет избежать облучения пациентов и введения контр­астных препаратов.

При повреждениях лицевого черепа у детей необходимо тщательно подходить к выбору методики исследования, ограничивая лучевую нагрузку, особенно у девочек. Прин­ципиальные подходы к схемам исследования остаются та­кими же, как у взрослых. При исследовании самых маленьких детей, по согласованию с педиатрами и анесте­зиологами, используется седативная подготовка или даже кратковременный наркоз.

Схема IV. При отсутствии специальной аппаратуры боковые обзорные снимки черепа комбинируются со сним­ком орбит в прямой эксцентрической проекции, которые выполняются при подозрении на повреждение орбитально­го кольца и корня носа, и рентгенограммой черепа в по­луаксиальной проекции при переломах скуло-орбитальной зоны и верхнечелюстной кости. Нередко при обширных переломах костей лицевого черепа делаются снимки в обе­их указанных проекциях. В прямых обзорных снимках черепа при травмах этой локализации нет необходимости, так как они мало информативны из-за наслоения на лице­вой череп костных массивов основания, затылочной кости и верхних шейных позвонков.

Схема V. Изолированный перелом носовых костей. Производятся боковые снимки носовых костей на пленку, завернутую в светонепроницаемую бумагу без усиливаю-

 

щих экранов для лучшего выявления структуры этих тон­ких костей, а также обзорная рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции, на которой определяется сме­щение фрагментов во фронтальной плоскости, состояние стенок полости носа и решетчатых лабиринтов.

Переломы скуловой дуги лучше всего видны на обзор­ных снимках черепа в полуаксиальной проекции или на снимках этой зоны, которые производятся на дентальном аппарате по способу С. X. Юсупова.

Переломы нижней челюсти у взрослых

Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, воз­никающие на расстоянии от места приложения силы. По­следние значительно преобладают в количественном отно­шении.

Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис. 6.1). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мы­шечной тяги, но и под воздействием прямой травмирую­щей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреж­дением другой или той же половины нижней челюсти.

Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости яв­ляются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия уча­стков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых уда­ров. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой ло­кализацией повреждения при одиночных или множествен­ных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30 % ломается мыщелковый отросток. Около 80 % пе­реломов нижнечелюстной кости сопровождаются смеще-

 

Рис в.1. Многооскольчатый перелом    нижней челюсти на уровне 65 |, раз вившийся под действием прямого удара. Отраженный перелом у основания мыщелкового отростка со смещением отростка вниз под действием мышечной тяги

        нием отломков различного             характера.   Подавляющее                большинство их являются       открытыми, так как линия                перелома проходит в преде­             лах зубного ряда.

        Линия повреждения, про­ ходящая через область угла             нижней челюсти, как прави­        ло, имеет косо-вертикаль­ ный ход (рис. 6.2).

        Так как плоскость перело­ ма расположена под углом             к сагиттальной плоскости                 черепа, а наружная и внут­        ренняя кортикальные пла­ стинки повреждаются на различных уровнях, на пря­              мых рентгенограммах мо-„„  ^-^^^^^^        ^g^возникать ложная кар-

Рентгенограмма черепа в прямой          ТИНа ОСКОЛЬЧатоГО Перелома.

проекции. Ложная картина осколь-        В СПОрНЫХ случаях ВЫПОЛ-

чатого перелома в области угла ниж-    „„ртря ттгтплттитопмтмй гтти

ней челюсти справа Малый фраг            НЯется ДОПОЛНИТеЛЬНЫИ СНИ-

мент повернут внутрь               МОК  В  Другой  Проекции

 

Рис в 3 Ортопантомо! рамма того же больного.

Видно, что осколка в лииии перелома нет

(рис. 6.3). Мелкие осколки часто присутствуют в пло­скости повреждений различ­ной локализации. На орто-пантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смеще­ния при этих повреждениях обычно невелики по объему. Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жева­тельных мышц смещается краниально и поворачивает­ся внутрь. Большой фраг­мент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз.

При повреждениях цент­ральных и боковых отделов тела нижней челюсти оди­ночные переломы сопровож­даются смещением фрагмен­тов по вертикали и диаста­зом между отломками в го-

 

Рис.в.4.

Перелом ветви нижней челюсти еле ва Малый фрагмент смещен кнару жи и развернут

 

ризонтальной   плоскости. Вследствие проекционного увеличения на прямых рент­генограммах черепа величи­на диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает суже­ние зубной дуги и нару­шение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти кра­ниальное и внутреннее сме­щение малого фрагмента увеличивается.

При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии пере­лома и направления дейст­вия травмирующей силы,

смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниаль-но и кнаружи (рис. 6.4). Большой фрагмент может сдви­гаться в сторону перелома назад и кверху.

При изолированных повреждениях ветви линия перело­ма имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине.

При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти пово­рачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зу­бы ззанимают вентральное положение.

Важным показателем при открытых переломах нижнече­люстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, нахо­дящихся в линии перелома или вблизи нее. Наблюдения А. С. Кокоткиной (1969), М. А. Макиенко (1969) убедитель­но доказали, что воспалительные изменения в паро- и пе-риодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита. Рентгеноло­гические данные в этих случаях особенно важны, так как

 

сопровождающие   перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое   определение состояния околозубных тка­ней.

Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка ниж­ней челюсти. В то же время их гиподиагностика чревата серьезными  нарушениями функции, а у детей и подро­стков — и нарушениями ро­ста соответствующей поло­вины нижней челюсти.

Трудности клинического распознавания этих повреж­дений связаны с тем, что второй сустав компенсиру­ет выпадение функции по­раженного сочленения, а слой мощных жевательных

мышц скрывает характерные клинические признаки пере­лома. Как свидетельствуют собственные наблюдения авторов, повреждения мыщелкового отростка не распозна­ются по обзорным снимкам почти у ^\/^ больных, а в 10,5 % случаев из двусторонних повреждений выявляется перелом только одного отростка.

Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боко­вой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис. 6.5). Другие виды перело­мов, включая высокие повреждения шейки люксационно-го типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование со­членений (рис. 6.6).

Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома на­слоением размазывающихся теней твердых тканей зубов.

 

 

Рис. 6 7. Косой перелом, проходящий через венечный отросток нижней челюсти справа. Перелом стенок правой верхяечелюстной пазухи

Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне ре­дко и, в основном, при сложных множественных перело­мах нижней челюсти и костей средней зоны лица (рис. 6.7).

Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рен­тгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными (рис. 6.8).

Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встре­чаются редко. Верхний фрагмент головки обычно переме­щается назад или вперед тем больше, чем дальше от сус­тавной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением поврежде­ния становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.

Вывихи головки происходят в медиовентральном на­правлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов

 

Рис 68     Тройной перелом нижней чечюсти: в области 6 с расхождением        фрагментов по ширине и наличием осколка, перелом ветви справа,                 проходящий через основание мыщелкового отростка и венечный       отросток; люксационный перелом головки нижней челюсти слева

этой локализации. По данным П. 3. Аржанцева с соавт. (1975), осложнения при ошибках в диагностике и лечении переломов мыщелкового отростка возникают почти в 60 % случаев. Переломы шейки мыщелкового отростка, встреча­ющиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход (рис. 6.9).

Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний — кна­ружи, вниз и вперед. Существенно реже встречаются сложные переломы, при которых, одновременно с мыщел-ковым отростком, повреждаются суставная впадина и ску­ловая дуга.

Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного ме­ниска и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

Чаще всего контузия «мягких» тканей возникает вслед­ствие удара, направленного снизу вверх. Вместе с периар-тикулярным отеком она вызывает функциональные нару­шения, диагностировать которые клинически трудно. Поэтому при переломах нижнечелюстной кости, особенно в области мыщелковых отростков, необходимо широко использовать послойное рентгенологическое исследова­ние сочленений на разных фазах движения нижней челю-

 

сти. Однако оно не выявля­ет особенностей поврежде­ний мягких тканей, и более детальная диагностика осу­ществляется с помощью МРТ или КТ, а иногда и контрастирования полостей сустава.

Нарушение функции со­членения сразу после пере­лома   нижней   челюсти встречается у 10%, а в бо­лее поздние сроки — почти у 23 % больных. Они сопро­вождаются болями, девиа­цией нижней челюсти при открывании рта, появлени­ем крепитации при движе­ниях.

Особенно    внимательно следует относиться к состоя­нию височно-нижнечелюст-ных суставов при переломах нижней челюсти у детей, у

которых может развиться посттравматический артрит с по­следующим анкилозом сочленения и нарушением роста со­ответствующей половины нижней челюсти.

Переломы средней зоны лица у взрослых

Изолированные повреждения верхней челюсти встречаются почти в 3-5 раз реже, чем нижней. Обычно они проходят по альвеолярному отростку этой кости, пе­ресекая корни зубов, и являются следствием прямого воз­действия травмирующей силы. Линия перелома имеет ду­гообразный ход и отделяет альвеолярный отросток от тела челюсти (рис. 6.10). Смещения отсутствуют или очень не­велики и направлены по ходу действия травмирующей силы. Частота таких повреждений составляет 10-12 % от всех переломов средней зоны лица. Рентгенологически они выявляются с трудом. Извилистость линии перелома, ее прохождение в области корней зубов и отсутствие сущест-

 

Рис 6 10 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти, повреждено дно полости носа, имеются мелкие костные осколки lJ вывихнут из лунки Поврежден межальвеолярный гребень между |_1 и \_2

венного диастаза между фрагментами далеко не всегда по­зволяют отчетливо увидеть ее. Существенно лучше выяв­ляются эти повреждения при одновременном переломе или вывихе зубов, особенно если они сопровождаются увеличе­нием периодонтальных щелей и нарушением хода корне­вых каналов.

Наиболее четко эти переломы обнаруживаются на прямых панорамных снимках верхней челюсти. Нередко при подозрении на травму альвеолярного отростка прихо­дится повторять исследования через 2-4 дня, так как рас­сасывание костной ткани в краевых участках фрагментов приводит к увеличению ширины линии перелома и облег­чает диагностику. Легче распознаются травмы в участках челюсти, лишенных зубов. Иногда краевой участок линии перелома приобретает вертикальный ход и проходит через стенку альвеолы. В этих случаях может появиться симп­том локального расширения периодонтальной щели в ка­ком-либо участке одной из лунок.

Если повреждения верхней челюсти проходят по дну верхнечелюстной пазухи, на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах удается увидеть

 

 

                Изолированные поврежде­               ния тела верхней челюсти и             ее отростков встречаются                реже, чем сочетанные пере­                ломы различных костей    средней зоны лица. Лобный            отросток верхнечелюстной              кости обычно ломается вме­       сте с телом, но последний                перелом выявляется с тру­                дом. Как правило, повреж­                денный фрагмент смещается          в полость носа, вызывая раз­            рушение передних решеток             и перелом стенки грушевид­              ного отверстия. Возникает               деформация внутренней час­           ти нижнеглазничного края               и нарушение целости дна          орбиты. При рентгенологи­              ческом выявлении таких по­вреждений особенно эффективны зонограммы, выполнен­ные на ортопантомографе «Зонарк». Они имеют все пре­имущества перед обзорными снимками, которые даже при сочетании нескольких рентгенограмм в разных проекциях не позволяют увидеть всех  линий перелома (рис. 6.11 и 6.12).

Классические переломы костей средней зоны лица по типу Ле Фор I, II, III встречаются в настоящее время редко. Травмы этой области черепа обычно являются след­ствием транспортных катастроф или производственных аварий, часто комбинируются с повреждениями других от­делов лицевого, мозгового черепа и его основания и отли­чаются большим разнообразием хода линии перелома. Их клинические проявления сочетают в себе не только симп­томы нарушения целости костей черепа и мягких тканей лица, но и нарушения функции ряда жизненно важных

 

Рис 6 12. Зонограмма средних отделов лицевого черепа того же больного. Видно смещение скуловой кости внутрь, повреждение нижней стенки верхнечелюстной пазухи, лобного отростка верхней челю сти слева со смещением его внутрь. Повреждение стенок левого решетчатого лабиринта, перелом перегородки носа в верхней и нижней трети. Выявляется пристеночное утолщение слизистой оболочки на наружной и нижней стенках верхнечелюстных пазух и выпот с обеих сторон

органов: зрения, носового дыхания, обоняния, речеобразо-вания и жевания.

Функциональные нарушения в этих случаях обусловле­ны чаще всего скелетными нарушениями, приводящими к смещению глазного яблока, повреждением воздухонос-ных путей, перерыву нервных стволов, травме мускулату­ры. Большая часть больных с этими повреждениями в остром периоде находится в тяжелом состоянии, поэтому их рентгенологическое исследование должно основываться на использовании наиболее простых и эффективных мето­дик.

Максимальные удобства для исследования таких паци­ентов предоставляет ортопантомограф «Зонарк», который позволяет осуществлять серию различных зонограмм чере­па в горизонтальном положении пациента, никуда его не перемещая, а сопоставление клинических показателей и Данных зонографии позволяет разделить переломы средней зоны лица на несколько групп.

 

 

Рис. 6.13. Зонограмма средней зоны лицевого черепа. Перелом скуло-глазнич-ного комплекса справа: оскольчатый перелом скуловой кости, отрыв ее лобного отростка, разрыв скуло-лобного шва, перелом дна орбиты, крыла основной кости вблизи наружной стенки ор­биты, нижнеглазничного края, наружной стенки верхнечелюст ной пазухи и утолщение слизистой оболочки в просвете этой па­зухи

1. Повреждения скуло-орбитального комп­лекса. Для них характерны разрыв лобно-скулового шва, нарушение целости наружной стенки орбиты и нижнеглазничного края в наружной его трети. При этом перелом малого крыла основной кости обычно бы­вает оскольчатым и сопровождается смещением оскол­ков на небольшое расстояние в полость глазницы. Ску­ловая кость может повреждаться в области тела или целиком отделяться от всех мест своего прикрепления и смещаться вниз, внутрь или кнаружи. В этих случаях возникает максимальное нарушение эстетических про­порций лица (рис. 6.13).

2. Повреждение   носо-орбитального  комп­лекса. Для этих переломов характерно нарушение це­лости носовых костей, внутренней стенки орбиты и слезной кости, перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника и перегородки носа, проды­рявленной пластинки и клеток решетчатого лабиринта,

 

Рис. 6.14. Зонограмма средних отделов лицевого черепа. Повреждение верх ней, внутренней и нижней стенок правой орбиты, решетчатых лабиринтов, костей и перегородки носа, сошника. Дефект чешуи лобной кости. Перелом наружной стенки верхнечелюстной пазухи. Разрыв нижней носовой раковины справа и отрыв средней носовой раковины. Киста левой верхнечелюстной пазухи. Повреждение крыши решетчатого лабиринта и его перпендикулярной пластинки

нарушение целости корня носа и стенок лобной пазухи (рис. 6.14). Из всех повреждений костей средней зоны лица именно эти переломы чаще всего сопровождаются повреждениями основания черепа в области передней черепной ямы и передних клиновидных отростков. Наблюдается также нарушение целости стенок основно­го синуса, сопровождающееся рентгенологическими проявлениями сфеноидита (рис. 6.15). Такие переломы часто приводят к нарушению слезно-носовых путей, ко­торые можно обнаружить при дакриоцистографии. Иногда при травмах этой локализации наблюдается также нарушение целости верхней стенки орбиты и по­вреждения чешуи лобной кости. Нижнеглазничный край при этих повреждениях оказывается деформиро­ванным в центральном или внутреннем отделах. Линия перелома нередко проходит через стенки нижнеглаз­ничного отверстия, что сопровождается нарушением чувствительности кожи щеки.

 

Обе вышеперечисленные группы переломов, как пра­вило, приводят к наруше­нию целости костей орби­тального дна и могут вызы­вать опускание глазного яб­лока, вплоть до его смеще­ния в верхнечелюстную па­зуху. Перелом костей дна орбиты не всегда удается различить даже на серии то-мограмм. При панорамной зонографии он обнаружива­ется всегда, но не обязатель­но в полном объеме. На па­норамной зонограмме сред­них отделов лицевого чере­па симптомом повреждения орбитального дна в пере­днем отделе является значи­тельная деформация ниж­неглазничного края,  его

смещение или дефект костного контура (см. рис. 6.13 и 6.14). Если повреждены центральные и задние отделы ор­битального дна, заметно видоизменяется и деформируется дугообразная выпуклая кверху линия, являющаяся ото­бражением и крыши верхнечелюстного синуса. При кост­ных дефектах в этой стенке линия орбитального дна исче­зает совсем или на каком-то отрезке. В ней могут обнару­живаться просветления, нарушения плавной выпуклости или непрерывности, картина осколков. В ряде случаев бо­лее наглядными являются зонограммы, выполненные на более глубоком от поверхности кожи срезе — 25 мм. Кли­нические повреждения орбитального дна сопровождаются симптомом диплопии, либо постоянной, либо возникаю­щей при взгляде вверх, вниз, по сторонам. Смещение глаз­ного яблока выявляется при послойной рентгенографии по появлению дополнительной тени в верхней половине вер­хнечелюстного синуса, отчетливо выявляющейся при со­хранении воздушности пазухи. При обширных переломах стенок орбиты в ряде случаев

 

Переломы средней зоны лица чаще бывают двусторонни­ми, но ход линии перелома на каждой стороне отличается асимметричностью. Верхнечелюстные пазухи нередко вов­лекаются в процесс вследствие нарушения целости их сте­нок, излияния крови в полость, что в дальнейшем приво­дит к развитию гайморита. Частота повреждений стенок грушевидного отверстия, носовых раковин и клеток ре­шетчатого лабиринта приводит к нарушению оттока содер­жимого из верхнечелюстных синусов и хронизации их вос­паления. Нередко повреждается и лобная пазуха, однако воспаления ее слизистой оболочки возникают реже и не носят хронического характера.

На протяжении ряда лет мы сопоставляли результаты использования у больных с переломами костей средней зоны лица панорамной зонографии, традиционных спосо­бов рентгенографии (в полуаксиальной проекции и эксцен­трической прямой проекции для зоны орбит) и томо­графии с интраоперационными находками. Оно показало преимущества панорамной зонографии, которая выявляет от 90 до 94 % всех повреждений костей средней зоны лица, объективно передает направление смещения фраг­ментов, удобна при выполнении. Более уязвима пано­рамная зонография при распознавании повреждений внут­ренних стенок глазниц, которые сопровождаются лишь изменением интенсивности тени этой стенки или наруша­ют ее непрерывность, что заметно, если тонкие костные фрагменты имеют достаточно большие дефекты.

У группы больных проведено сопоставление результатов использования панорамной зонографии, компьютерной то­мографии и интраоперационных данных. Обнаружено, что преимуществом КТ является более четкая и наглядная демонстрация переломов внутренней стенки глазницы, иногда задних отделов решетчатого лабиринта, а также Деталей повреждения основания черепа. В остальном дан-

 

           •iJ^^^^^ll                сложностей не представ-б ^flHIHH                ляет, если имеется сме­      щение фрагментов. Ма­     лоопытные специалисты могут ошибочно прини­    мать за линию перелома

швы между носовыми костями. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что линии перелома шире межкостных швов, имеют более прямолинейный ход и четкие контуры. Если повреждение скуловой дуги сопро­вождается смещением фрагментов в ее средней части, нарушается открывание рта. Соприкосновения отломков скуловой дуги с венечным отростком, которое авторы счи­тают причиной нарушения движения нижней челюсти, не происходит.

Изолированные повреждения скуловой кости обычно возникают на месте действия прямой травмирующей силы и имеют характер компрессионного перелома ее тела. Если одновременно повреждается место шва, соединяющего ску­ловую и верхнечелюстную кости, нарушается целость нижнеглазничного отверстия, возникают повреждения нижнеглазничного нерва с парестезией кожи щеки и сме­щения глазного яблока.

Переломы костей средней зоны лица требуют диагности­ки в кратчайшие сроки с возможно более точным опреде-

 

Травматический гайморит, сопровождающий переломы костей средней зоны лица, диагностируется только при послойной рентгенографии, так как отечность мягких тка­ней щечной области может симулировать затемнение при­даточной пазухи на обзорной рентгенограмме. Для выяв­ления выпота исследование необходимо осуществлять в вертикальном положении головы пациента. Поэтому при отсутствии аппарата, позволяющего проводить вертикаль­ную линейную томо- или зонографию придаточных пазух, можно пользоваться ортопантомографией. Следует изучать состояние не только верхнечелюстных, но и других прида­точных пазух носа, воспаление которых сопутствует по­сттравматическому гаймориту.

Рентгенодиагностика переломов лицевого черепа у детей имеет ряд особенностей и нередко трудна вследствие мало-симптомности и нехарактерности клинической картины. Трудности оценки создают постоянно меняющиеся особен­ности формирования зачатков зубов и отсутствие у детей больших смещений фрагментов, поэтому нередко прихо­дится тщательно сопоставлять рентгенологические карти­ны симметричных отделов лицевого черепа.

Для детского возраста считаются характерными поднад-костничные переломы и надломы. Но и типичные перело­мы со смещением фрагментов не являются чрезвычайной редкостью. Поднадкостничные переломы чаще встречают­ся у детей младших возрастных групп и особенно харак­терны для первых трех лет жизни. Чаще встречаются оди­ночные повреждения.

Изолированные повреждения подбородочного отдела нижней челюсти возникают в месте приложения действу­ющей силы. При этом большого расхождения отломков не наблюдается, что объясняется уравновешивающей силой тяги жевательной мускулатуры, действующей в одинако­вой степени на обе половины кости. Линия перелома обыч­но проходит не строго по центру подбородка, а отклоняет­ся, огибая подбородочный бугор.

Одинарные переломы тела нижней челюсти у детей воз­никают вследствие прямого приложения силы и сопровож­даются смещением отломков в тех случаях, когда линия перелома проходит вертикально. Меньший отломок, как правило, смещается кверху и разворачивается внутрь, а больший — вниз, назад и в сторону перелома. Степень смещения фрагментов увеличивается по мере удаления пе­релома от центра нижней челюсти. Прикус значительно нарушается. При косом или зигзагообразном направлении линии перелома смещения отломков может и не быть.

Использование компьютерной томографии при повреж­дениях лицевого черепа, особенно костей средней зоны лица, позволяет детально продемонстрировать не только весь объем скелетных повреждений, но и обнаружить по­вреждения зрительного нерва, глазного яблока, глазодви-гательных мышц, тканей мозга. Более наглядно определя­ются травмы внутренней стенки орбиты и задних отделов решетчатого лабиринта (рис. 6.17, а и б). В то же время при сопоставлении результатов компьютерной томографии и панорамной зонографии при переломах костей средней зоны лицевого черепа существенных различий в распозна­вании скелетных повреждений не определяется.

Заживление костной ткани после повреждения — слож­ный биологический процесс, который проходит несколько стадий. В течение первых 5-7 дней происходит рассасыва­ние некротизированных участков кости в краевых отделах костных фрагментов. В его осуществлении принимает уча­стие излившаяся в область перелома кровь. Нарушения кровотока, вызванные сдавлением сосудов и отечной жид­костью, способствуют развитию остеопоротической пере­стройки в краевых участках костных фрагментов. Одно­временно начинаются разрастания мезенхимальной ткани, склеивающей костные отломки. В рентгенологическом

 

Рис. 6.17. Компьютерные томограммы больных с переломом зон: а— скуло-орбита^ьной; б — носо-орбитальной. Видны скелетные поврежде­ния, смещение левого глазного яблока, повреждение зрительного нерва

изображении эта стадия характеризуется увеличением ди­астаза между фрагментами и появлением неровности и зон остеопороза краевых участков. Именно поэтому при сомне­нии в наличии перелома снимки следует повторить через 2-5 дней, когда картина повреждения становится более очевидной. Этот прием особенно целесообразно использо­вать при затруднениях в обнаружении изолированных по­вреждений альвеолярных отростков.

В течение последующих 10-45 дней происходит форми­рование провизорной костной мозоли, которая образуется рыхлой соединительной тканью, фиксирующей костные фрагменты. В толще ее формируется остеоидная ткань. Одновременно отмечается пролиферация клеток периоста и эндоста. Наличие мелких отломков стимулирует превраще­ние мезенхимальных элементов в остеоидную ткань и фор-

мирование будущей костной мозоли. Рентгенологически эта фаза характеризуется постоянством ширины ли­нии перелома, отсутствием смещения фрагментов, по­степенно нарастающей чет­костью и ровностью их кон­туров (рис. 6.18 и 6.19). К концу второго месяца от мо­мента травмы остеоидная костная мозоль обызвествля-ется, превращаясь в кост­ную.

Период   декальцинации краевых зон костных отлом-ков, занимающий первые 2 недели, не сопровождает­ся изменениями уровня Са и Р в плазме крови, однако эти микроэлементы в боль­шом количестве накаплива­ются в области поврежде­ния. Деминерализация тесно связана с сосудистой гипере­мией, которая возникает под воздействием гистаминов и ацетилхолина, выделяющихся при повреждении. Начиная с 7-8-го дня в крови растет уровень алкалин-фосфатазы — фермента, выделяющегося хрящевыми клетками и остеоб­ластами. Ее показатели могут увеличиваться в 6-7 раз против нормы, что свидетельствует об усиленном костеоб-разовании. Под воздействием фермента в жидкости, омы­вающей концы поврежденной кости, резко возрастает уро­вень Са. Увеличение уровня алкалин-фосфатазы длится около 10 недель — весь период активного формирования остеоидной или хрящевой ткани.

Процесс заживления переломов не ускоряется введени­ем избыточных количеств кальция извне. Сокращения сроков заживления можно достигнуть, лишь воздействуя на стадию декальцинации и устраняя факторы, удлиняю­щие ее, в частности бездействие, плохую фиксацию отлом-ков.

 

В поздних стадиях полно­та и совершенство заживле­ния переломов зависят от уровня кровоснабжения об­ласти повреждения и функ­циональной нагрузки.

При неосложненном тече­нии процессов заживления и отсутствии большого ди­астаза между фрагментами к концу третьего месяца от момента травмы образова­ние костной мозоли завер­шается. Однако формиро­вание ее на этом не закан­чивается, и в последующие 5-6 месяцев происходит ко­личественная и структурная перестройка мозоли с реор­ганизацией соответственно строению данной анатоми­ческой области. При этом избыточные количества кос­тной ткани рассасываются, формируется функциональное направление костных балок в соответствии со статико-ди-намическими условиями.

Первые рентгенологические симптомы образования кос­тной мозоли появляются в основании нижнечелюстной ко­сти в виде обызвествления, образующего нежные костные мостики, перекидывающиеся через линию перелома. На остальном протяжении костное спаяние фрагментов ниж­ней челюсти проявляется нарастающей нечеткостью их границ и появлением облаковидной тени мозоли, наслаи­вающейся на линию перелома. Интенсивность ее постепен­но нарастает. Линия перелома остается видной на рентге­нограммах на протяжении многих месяцев, а иногда и более года.

На закономерность динамики течения первых этапов за­живления повреждений в рентгенологическом изображе­нии влияет в основном полнота иммобилизации фрагмен­тов и величина диастаза между ними. Сроки образования

 

 

и перестройки костной мозоли существенно короче у лиц молодого возраста. На последние этапы оказывает также воздействие общее состояние организма, наличие функци­ональной нагрузки.

Заживление повреждений костей различного типа отли­чается известными особенностями. Наиболее выраженны­ми регенераторными потенциалами обладает надкостница, поэтому сращение костей, имеющих достаточно активный периост, происходит в более короткие сроки. Кости сред­ней зоны лицевого черепа часто срастаются за счет пре­имущественной эндоосальной мозоли. Спаяние фрагментов соединительной тканью осуществляется относительно быс­тро — в течение 2-3 недель, даже при наличии неустра­ненных смещений. Вместе с тем, как показывает исследо­вание больных с посттравматическими деформациями, дальнейшее превращение соединительнотканной мозоли в костную при диастазе фрагментов не происходит, и даже через много лет на рентгенограммах хорошо виден ход линии перелома.

При недостаточно плотном соприкосновении фрагментов нижней челюсти или сохранении их подвижности «мяг­кая» мозоль превращается в костную через длительно су­ществующую хрящевую стадию, и сроки заживления пе­реломов также возрастают. Наиболее быстрой динамикой заживления отличаются повреждения мыщелкового отро­стка, при которых уже через 3-4 месяца линия перелома рентгенологически не выявляется. Как показали наши ис­следования, проведенные совместно с А. С. Кокоткиной (1969), рентгенологическая перестройка костной мозоли у лиц, страдающих активным пародонтитом, существенно запаздывает по сравнению с больными, имеющими неиз­мененный пародонт.

Особенности заживления повреждений различного типа заставляют рекомендовать следующую схему динамическо­го рентгенологического наблюдения за больными: при пе­реломах нижней челюсти первый снимок, произведенный сразу после травмы, дублируется после фиксации фрагмен­тов. Второе исследование при переломах нижней челюсти осуществляется через 5-7 дней, а в последующем через 2 недели, полтора месяца и с интервалами в 2-3 месяца. В поздние сроки контролируется состояние височно-ниж-

 

нечелюстных суставов. При переломах костей средней зо­ны лица контрольная рентгенограмма осуществляется после репозии отломков, а затем через 3-4 недели. При наличии травматического гайморита послойные снимки могут делаться с более коротким интервалом. Естественно, появление клинических признаков какого-либо осложне­ния в корне меняет данную схему наблюдения. Следует указать, что при наличии тепловизора динамика течения воспаления придаточных пазух хорошо контролируется термограммами. У детей интервалы между снимками со­кращаются под контролем клинических показателей.

Осложнением переломов, помимо деформаций различно­го типа и анкилозов височно-нижнечелюстных суставов, могут быть хронические воспалительные поражения раз­личных пазух, включая основную, которые при переломах костей средней зоны лицанаблюдаются, по нашим дан­ным, почти в 30 % случаев.