Ранения лица - часть 18

кает целый ряд трудностей, поэтому такой способ выполнения
оперативных вмешательств можно считать не типичным в систе-
ме специализированной хирургической помощи раненым с соче-
танными ранениями.

Оптимальным способом является последовательное выполне-

ние оперативных вмешательств в ходе одного наркоза. При та-
ком способе удается в один прием выполнить основные хирурги-
ческие вмешательства, осуществить операции в ранний срок, что
является оптимальным при хирургическом лечении сочетанных
ранений. Только такой подход к лечению сочетанных ранений
позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений, свое-
временно разорвать порочный круг патологических процессов,
составляющих суть травматической болезни. При лечении мно-
жественных ранений головы и сочетанных ранений лица после-

довательное выполнение оперативных вмешательств на различ-

ных областях тела осуществлялось в 40 и в 20,3% случаев.
Характерно, что в большинстве случаев первоначально выполня-

лись операции на других областях тела.

Наиболее часто оперативные вмешательства на лице и других

областях тела осуществлялись последовательно и в разные сроки
травматической болезни - в 53,3% случаев при множественных
ранениях головы и в 75,3% случаев при сочетанных ранениях ли-
ца. Такой вариант оказания специализированной хирургической
помощи раненым с сочетанными ранениями, к сожалению, явля-
ется типичным при лечении сочетанных ранений вообще. По сво-
ей сути он консервативен и в ряде случаев не решает основных
проблем лечения раненых с сочетанными ранениями. Высокий
удельный вес его, особенно при сочетанных ранениях лица, обус-
ловлен, главным образом, отсутствием единой идеологии и мето-

дологии лечения этих состояний.

Взаимодействие хирургов различных специальностей при

оказании специализированной хирургической помощи ране-
ным с множественными ранениями головы и сочетанными ра-
нениями лица в боевой обстановке иллюстрируется клиничес-
ким примером.

Раненый У., 42 лет, поступил в приемное отделе-

ние госпиталя через. 3 ч после осколочного ранения.

При поступлении диагностировано: со-четанное ране-

ние головы, груди и левой верхней конечности; мно-

жественные ранения головы: осколочное сквозное

проникающее в полость рта ранение лица с множест-

венными переломами нижней челюсти, осколочное ра-

138

нение левого глаза с полным его разрушением, ушиб

головного мозга легкой степени; множественное оско-

лочное непроникающее ранение груди; осколочное ра-

нение мягких тканей левого плеча; острая кровопоте-

ря; травматический шок I степени (рис. 24).

После проведения противошоковой терапии в качестве

предоперационной подготовки, стабилизации жизненно важ-
ных функций, осмотра общего хирурга, нейрохирурга, офталь-

молога, челюстно-лицевого хирурга раненый взят через 1,5 ч в
операционную, где произведено удаление разрушенного глаз-

ного яблока; далее в ходе этого же наркоза бригада челюстно-

лицевых хирургов произвела первичную хирургическую обра-
ботку ран лица с наложением внеротового аппарата Рудько

для иммобилизации переломов нижней челюсти; раны лица
были ушиты наглухо с применением элементов пластики ме-
стными тканями и дренированием дна полости рта; катетери-

зирована поверхностная височная артерия, начато введение
препаратов, улучшающих микроциркуляцию области повреж-

дения. После этого бригада общих хирургов произвела пер-
вичную хирургическую обработку ран грудной клетки и лево-
го плеча (рис. 25, 26).

На рис. 25 показаны раны лица и грудной стенки, интубация

трахеи через нос. На рис. 26 отчетливо виден объем разрушен-
ных тканей лица. На рис. 27 рана после завершения обработки:
наложены первичные швы, дренированы клетчаточные прост-

ранства дна полости рта, внеочаговая фиксация переломов ниж-
ней челюсти аппаратом Рудько.

В послеоперационном периоде произведено шесть сеансов

оксибаротерапии. Через 10 суток сняты швы, раны зажили пер-
вичным натяжением (рис. 28).

Общее состояние раненого стабилизировалось уже на 3-й

сутки после операции. Первые 7 суток за раненым ежедневно
осуществляли динамическое наблюдение офтальмолог, общий

хирург, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, в последую-
щем - отдельные специалисты вызывались к раненому по не-

обходимости. Основным местом лечения было стоматологичес-
кое отделение. Иммобилизация переломов челюстей снята на

35-е сутки, наступила консолидация переломов челюстей. Учи-

тывая отсутствие левого глаза и необходимость в повторном
оперативном вмешательстве для подготовки глазного ложа к
протезированию раненый через 39 суток бьл переведен в гос-

питаль тыл страны, где закончено лечение.

139

В настоящей главе изложены вопросы, касающиеся стати-

стической характеристики, особенностей клинического тече-
ния и лечения множественных и сочетанных ранений лица, то
есть таких повреждений, которые курируют все специалисты
хирургического профиля (травматологи, нейрохирурги, оф-
тальмологи, челюстно-лицевые хирурги и хирурги общего про-
филя в первую очередь).

К сожалению, до сих пор нет удовлетворительного ответа на

вопрос, который возникает перед первым лечащим врачом где,
кому и когда предстоит лечить и "выхаживать" таких постра-

давших. Таким образом, речь идет об определении ведущего по
силе тяжести, клиническому течению и исходам ранения.

Многие специалисты отдают предпочтение черепно-мозговой

травме, хотя наблюдения показывают, что летальные исходы
сплошь и рядом обусловлены и при отсутствии таковой. Этот

вопрос пока не нашел окончательного разрешения. Второй во-
прос, который, казалось бы уже решен, касается сроков и мето-
дов оказания специализированной помощи после ранения раз-

личными специалистами, в том числе и челюстно-лицевыми
хирургами. Хотя наши наблюдения и наблюдения других авто-
ров показывают, что чем раньше после выведения из шока бу-
дет оказана такая помощь, тем лучшие результаты лечения бу-
дут достигнуты как в отношении снижения летальности, так и
сокращения сроков лечения, нетрудоспособности и даже умень-

шения инвалидизации. Однако такая точка зрения разделяется

далеко не всеми, в том числе даже ведущими специалистами.

По этим причинам и эта проблема подлежит дальнейшему ис-
следованию.

Трудной проблемой, которая встает перед каждым стомато-

логом при оказании специализированной помощи таким пост-
радавшим, является выбор метода закрепления отломков при

переломе челюстей. Особенно при тяжелой черепно-мозговой

травме, сопровождающейся психомоторным возбуждением и
т.п. Наблюдения показывают, что наиболее целесообразно при-
менять простые методы фиксации отломков челюстей, вне-
очаговую фиксацию, ортопедические методы либо их сочета-
ние. Но если больной срывает не только резиновые тяги, но и
проволочные лигатуры, то наиболее оптимальным вариантом
следует признать так называемый "окружающий" проволочный

шов по В.А. Малышеву (1973) с фиксацией проволочных лига-

тур к неповрежденным участкам средней и даже верхней зоны
лицевого скелета.

140

При повреждениях верхней челюсти следует поступать та-

ким же образом. При этом, как подчеркивают А.А. Фраер-ман
и Ю.Е. Гельман (1977), фрезевые отверстия в височной и лоб-
ной костях, используемые для закрепления проволочных лига-

тур, могут сыграть большую диагностическую роль для исклю-
чения внутричерепных гематом. Тем не менее дальнейшее
совершенствование имеющихся и разработка новых методов

эффективной иммобилизации отломков челюстей при множе-
ственных и сочетанных челюстно-лицевых ранениях продол-

жает оставаться одной из актуальнейших задач челюстно-лице-
вой травматологии. Очень сложно организовать интенсивную
терапию, особенно в первые 2—3 суток после оказания специа-

лизированной помощи в небольших больницах, гарнизонных

госпиталях и даже небольших клиниках хирургической стома-

тологии, когда в лечении должны одновременно принимать
участие несколько специалистов - хирург, нейрохирург, челю-
стно-лицевой хирург, анестезиолог-реаниматолог и некоторые

другие.

Не менее сложной является организация реабилитации по-

страдавших после их выписки из стационара. В осуществлении
реабилитационных мероприятий должны участвовать все спе-
циалисты стоматологического профиля, что не всегда легко

осуществить. К этой работе довольно часто привлекают и нев-
ропатологов, так как почти у половины больных с ранениями
челюстей, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, отмеча-
ются жалобы на головные боли различного характера, а также

боли в других областях тела, не связанные с травмой лица. Ве-
рификацию этих болей и назначение соответствующего лече-
ния может осуществить только невропатолог, а иногда и психо-
невролог.

Таким образом, и эти вопросы подлежат дальнейшему изу-

чению как в клиническом, так и организационно-методическом
плане. Тем не менее осуществление рекомендаций, содержа-
щихся в данной главе, по диагностике, лечению и профилакти-
ке осложнений при множественных и сочетанных челюстно-ли-

цевых ранениях позволит существенно улучшить результаты

лечения этой категории пострадавших.

В настоящей главе изложены вопросы, касающиеся стати-

стической характеристики, особенностей клинического тече-
ния и лечения множественных и сочетанных ранений лица, то
есть таких повреждений, которые курируют все специалисты
хирургического профиля (травматологи, нейрохирурги, оф-
тальмологи, челюстно-лицевые хирурги и хирурги общего про-
филя в первую очередь).

К сожалению, до сих пор нет удовлетворительного ответа на

вопрос, который возникает перед первым лечащим врачом где,
кому и когда предстоит лечить и "выхаживать" таких постра-

давших. Таким образом, речь идет об определении ведущего по
силе тяжести, клиническому течению и исходам ранения.

Многие специалисты отдают предпочтение черепно-мозговой

травме, хотя наблюдения показывают, что летальные исходы
сплошь и рядом обусловлены и при отсутствии таковой. Этот

вопрос пока не нашел окончательного разрешения. Второй во-
прос, который, казалось бы уже решен, касается сроков и мето-
дов оказания специализированной помощи после ранения раз-
личными специалистами, в том числе и челюстно-лицевыми
хирургами. Хотя наши наблюдения и наблюдения других авто-
ров показывают, что чем раньше после выведения из шока бу-
дет оказана такая помощь, тем лучшие результаты лечения бу-
дут достигнуты как в отношении снижения летальности, так и
сокращения сроков лечения, нетрудоспособности и даже умень-
шения инвалидизации. Однако такая точка зрения разделяется
далеко не всеми, в том числе даже ведущими специалистами.

По этим причинам и эта проблема подлежит дальнейшему ис-
следованию.

Трудной проблемой, которая встает перед каждым стомато-

логом при оказании специализированной помощи таким пост-
радавшим, является выбор метода закрепления отломков при
переломе челюстей. Особенно при тяжелой черепно-мозговой
травме, сопровождающейся психомоторным возбуждением и
т.п. Наблюдения показывают, что наиболее целесообразно при-
менять простые методы фиксации отломков челюстей, вне-
очаговую фиксацию, ортопедические методы либо их сочета-

ние. Но если больной срывает не только резиновые тяги, но и
проволочные лигатуры, то наиболее оптимальным вариантом
следует признать так называемый "окружающий" проволочный
шов по В.А. Малышеву (1973) с фиксацией проволочных лига-
тур к неповрежденным участкам средней и даже верхней зоны
лицевого скелета.

140

При повреждениях верхней челюсти следует поступать та-

ким же образом. При этом, как подчеркивают А.А. Фраер-ман
и Ю.Е. Гельман (1977), фрезевые отверстия в височной и лоб-

ной костях, используемые для закрепления проволочных лига-

тур, могут сыграть большую диагностическую роль для исклю-
чения внутричерепных гематом. Тем не менее дальнейшее

совершенствование имеющихся и разработка новых методов
эффективной иммобилизации отломков челюстей при множе-
ственных и сочетанных челюстно-лицевых ранениях продол-

жает оставаться одной из актуальнейших задач челюстно-лице-
вой травматологии. Очень сложно организовать интенсивную

терапию, особенно в первые 2—3 суток после оказания специа-

лизированной помощи в небольших больницах, гарнизонных
госпиталях и даже небольших клиниках хирургической стома-
тологии, когда в лечении должны одновременно принимать

участие несколько специалистов - хирург, нейрохирург, челю-
стно-лицевой хирург, анестезиолог-реаниматолог и некоторые

другие.

Не менее сложной является организация реабилитации по-

страдавших после их выписки из стационара. В осуществлении
реабилитационных мероприятий должны участвовать все спе-
циалисты стоматологического профиля, что не всегда легко

осуществить. К этой работе довольно часто привлекают и нев-
ропатологов, так как почти у половины больных с ранениями

челюстей, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, отмеча-
ются жалобы на головные боли различного характера, а также

боли в других областях тела, не связанные с травмой лица. Ве-
рификацию этих болей и назначение соответствующего лече-
ния может осуществить только невропатолог, а иногда и психо-

невролог.

Таким образом, и эти вопросы подлежат дальнейшему изу-

чению как в клиническом, так и организационно-методическом
плане. Тем не менее осуществление рекомендаций, содержа-
щихся в данной главе, по диагностике, лечению и профилакти-

ке осложнений при множественных и сочетанных челюстно-ли-
цевых ранениях позволит существенно улучшить результаты

лечения этой категории пострадавших.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературы, посвященной организации хирургичес-

кой помощи раненым в челюстно-лицевую область на войне,
показал, что к настоящему времени сформировалась челюстно-

лицевая военно-полевая хирургия как частная отрасль военно-

полевой хирургии. Основным ее положением является раннее

специализированное хирургическое лечение раненых в челюст-
но-лицевую область в специализированных отделениях воен-
но-полевых нейрохирургических госпиталей. Основным мето-
дом лечения данного контингента раненых является первичная
хирургическая обработка раны. Эволюция взглядов на содер-
жание хирургического лечения раненых в челюстно-лицевую

область характеризуется тенденцией от многоэтапного хирур-
гического лечения к одноэтапному.

Сравнение результатов лечения раненых в челюстно-лице-

вую область в годы Великой Отечественной войны, войны в
Корее, во Вьетнаме и в Афганистане показало, что исходы ле-
чения раненых с огнестрельными переломами костей этой об-

ласти существенно не изменились за последние 40 лет, несмо-
тря на значительные достижения медицины мирного времени
вообще и хирургии в частности. Частота развития огнестрель-
ного остеомиелита сохраняется на высоком уровне — 25—
42 %, несмотря на применение современных антибиотиков в
больших дозах и в различных комбинациях, своевременность
оказания специализированной хирургической помощи и до-

статочно хорошую оснащенность военно-полевых лечебных
учреждений.

Плохие результаты лечения раненых с огнестрельными ра-

нениями челюстно-лицевой области объясняются следующими

факторами:

— изменением баллистических свойств ранящих снарядов,

сопровождающимся утяжелением ранений, обширностью по-
вреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области;

— изменением характеристик современного вооружения,

способствующим резкому возрастанию удельного веса множе-
ственных и сочетанных ранений;

— многоэтапностью лечения раненых в лицо, обусловлен-

ной чаще всего традиционным подходом к оказанию хирурги-

ческой помощи раненым на войне без учета анатомо-функцио-
нальных особенностей челюстно-лицевой области;

142

— снижением эффективности действия антибиотиков как

средства профилактики раневой инфекции в результате форми-
рования антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

В то же время последние исследования по огнестрельной

ране вообще показали, что основным патогенетическим факто-
ром огнестрельного ранения, отличающим его от других по-
вреждений, являются дистантные и мозаичные нарушения ми-
кроциркуляции на различном удалении от зоны раневого

канала. Именно состояние кровоснабжения этих зон определя-
ет исход ранения в целом, поэтому обязательным компонентом

лечения огнестрельной раны должно быть региональное воз-
действие на микроциркуляцию в тканях, составляющих рану
после ее хирургической обработки.

Особенностями организации хирургической помощи ранен-

ным в челюстно-лицевую область в период боевых действий в
Афганистане следует считать:

— сокращение этапов оказания медицинской помощи;
— преобладание эвакуации раненых авиатранспортом;

— короткие сроки поступления раненых в лечебные учреж-

дения;

— раннюю специализированную хирургическую помощь

большинству раненых.

Такая система оказания медицинской помощи раненым в

челюстно-лицевую область способствовала снижению частоты
возникновения асфиксий в 2,5 раза, отсутствию обтурацион-
ных, стенотических и клапанных асфиксий, а также существен-
ному уменьшению количества трахеостомий при устранении

асфиксии в сравнении с опытом американских хирургов во
Вьетнаме. Быстрая доставка раненых в лечебные учреждения
способствовала уменьшению количества раненых с продолжа-
ющимся наружным кровотечением из ран челюстно-лицевой

области, а рациональная хирургическая обработка ран на эта-
пах специализированной медицинской помощи позволила со-
кратить частоту перевязки наружной сонной артерии до 0,4 %.

Использование противником новых видов вооружения, от-

личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние
климатогеографических условий Афганистана на организм во-
еннослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адапта-
ционным напряжением всех систем организма, способствовали
возрастанию частоты травматического шока более чем в 8 раз
по сравнению с периодом Великой Отечественной войны 1941-

1945 гг., тяжелому течению всех периодов травматической бо-

143