содержание .. 15 16 17 18 ..

Ранения лица - часть 17

Глава 7

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ

И СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЯХ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В последние годы проблема множественных и сочетанных

ранений становится в ряд наиболее важных проблем военно-
полевой хирургии. С одной стороны, это обусловлено значи-
тельным возрастанием удельного веса множественных и соче-
танных ранений в структуре санитарных потерь, их тяжестью,
что связано с высокими поражающими свойствами современно-
го оружия. С другой стороны, значение проблемы определяется
целым рядом нерешенных вопросов и в первую очередь вопро-
сов оказания специализированной хирургической помощи.

Как правило, сочетанные ранения челюстно-лицевой облас-

ти возникали при подрывах на минах и массированных обстре-
лах, т.е. имели минно-взрывной либо осколочный характер.

Множественные ранения головы встречались и при пулевых
ранениях в результате прохождения ранящего снаряда через
несколько органов или областей головы.

Одним из нерешенных вопросов проблемы является клас-

сификация множественных и сочетанных огнестрельных ране-

ний. Проще говоря, классификация отсутствует. Если прово-

дить аналогию с классификацией сочетанных травм и

использовать ее принципы, то становится очевидной необходи-
мость систематизации множественных и сочетанных ранений
по локализации и тяжести.

Множественные ранения головы с челюстно-лицевым ком-

понентом по локализации могут быть представлены тремя
группами:

1-я группа - ранение лица и черепа с головным мозгом;

2-я группа - ранение лица и глаз;
3-я группа - ранение лица и ЛОР-органов.

130

Среди 415 раненых с множественными и сочетанными ра-

нениями 28,9% имели множественные ранения головы с челю-

стно-лицевым компонентом. При этом сочетанные ранения ли-
ца и черепа с головным мозгом встречались наиболее часто — в

48,3% случаев. Сочетание ранений лица и глаз, ранения лица и

ЛОР-органов наблюдались реже - в 34,2% и 17,5% случаев со-
ответственно (табл. 24).

Сочетанные ранения лица в зависимости от локализации

внелицевых повреждений представляется шестью группами:

1. ранение лица и шеи;

2. ранение лица и груди; . :.

- 3. ранение лица и живота; -

' ' - '

4. ранение лица и таза;
5. ранение лица и позвоночника;
6. ранение лица и конечностей.

Среди 415 раненых с множественными и сочетанными ране-

ниями 295 имели сочетанные ранения лица, что составило
71,1%. При этом в большинстве случаев ранения лица сочета-

лись с ранениями конечностей - 43,4%, редко - с ранениями та-
за - 4,4% и позвоночника - 5,8%. В 11,5% случаев ранение лица

сочеталось с ранением нескольких областей тела (табл. 25).

Систематизация множественных и сочетанных ранений ли-

ца по тяжести представляет определенную трудность, посколь-
ку отсутствует единая объективная методика оценки тяжести

огнестрельных ранений, как, например, методика объективной
оценки тяжести травм, разработанная Е.К. Гуманенко [49]. По-

этому при распределении ранений лица по тяжести использо-
вана традиционная клиническая методика оценки тяжести ра-

нений в зависимости от объема поврежденных тканей, и
необходимости выполнения неотложных и срочных хирургиче-

ских вмешательств.

С этих позиций все ранения лица и других областей тела

можно разделить на две группы. Первая - нетяжелые ранения.

Таблица 24

Характеристика множественных

ранений головы по локализации повреждений

Поврежденные органы

(области) головы
Череп и головной мозг
Глаза

ЛОР-органы
Итого

Количество раненых

абсолютная цифра

120

48,3

34,2

17,5

100,0

131

Характеристика сочетанных

ранений лица по локализации повреждений

Таблица 25

Поврежденные

области тела
Череп и головной мозг

Шея

Грудь

Живот

Таз

Позвоночник

Конечности

Несколько областей

Итого

Количество раненых

абсолютная цифра

128

295

48,3

9,5

11,5

13,9

4,4

5,8

43,4

11,5

100,0

Применительно к ранению лица эту группу составили раненые с
ограниченными повреждениями только мягких тканей и ране-
ные с незначительными переломами зубов и альвеолярных от-
ростков, а применительно к другим областям тела - ограничен-
ные повреждения мягких тканей, непроникающие ранения
груди и живота, а также те переломы костей, которые или вовсе
не подлежат хирургической обработке, или подлежат хирургиче-
ской обработке в последнюю очередь. Остальные раненые соста-
вили вторую группу - тяжелые ранения.

В зависимости от тяжести лицевых и внелицевых ранений

множественные и сочетанные ранения лица были разделены на
4 группы:

1) нетяжелые ранения лица и нетяжелые внелицевые ра-

нения;

2) тяжелые ранения лица и нетяжелые внелицевые ране-

ния;

3) нетяжелые ранения лица и тяжелые внелицевые ране-

ния;

4) тяжелые ранения лица и тяжелые внелицевые ранения.

В соответствии с таким делением структура множествен-

ных и сочетанных огнестрельных ранений лица представлена в
табл. 26. Распределение множественных и сочетанных ранений
лица по тяжести на четыре группы позволило сформулировать
принципы оказания специализированной хирургической помо-
щи каждой из них.

1-я группа ~ нетяжелые ранения лица и нетяжелые внели-

цевые ранения. У раненых этой группы лечение ранения лица
большой проблемы не представляет - большинство раненых с

132

ограниченными ранениями мягких тканей вообще не подле-
жало хирургическому лечению, а раненые с переломами зубов
и альвеолярных отростков чаще получали специализирован-
ную хирургическую помощь и лечились до заживления ран

стоматологами различных госпиталей. Следовательно, специа-

лизированная хирургическая помощь раненым первой группы
должна оказываться либо в госпиталях для легкораненных,

либо в госпиталях, соответствующих профилю внелицевого
ранения.

2-я группа - тяжелые ранения лица и нетяжелые внелицевые

ранения. В этой группе основную проблему составило хирурги-
ческое лечение ранений лица, которое осуществлялось челюст-
но-лицевым хирургом в специализированном отделении много-

профильного госпиталя. Следовательно, специализированная

хирургическая помощь раненым второй группы должна оказы-
ваться в специализированных хирургических госпиталях для ра-
ненных в голову, шею и позвоночник. При этом хирургическое

лечение внелицевых ранений осуществляется общими хирурга-
ми либо специалистами после завершения основного этапа лече-
ния ранения лица и перевода раненых в соответствующий вне-

лицевому ранению госпиталь.

3-я группа - нетяжелые ранения лица и тяжелые внелице-

вые ранения. У раненых этой группы основную проблему со-
ставляло хирургическое лечение внелицевого ранения, которое

осуществлялось специалистами специализированных отделе-
ний, профиль которых соответствовал локализации ранения.
Следовательно, специализированная хирургическая помощь

Таблица 26

Характеристика множественных *

и сочетанных ранений лица по тяжести повреждений

Поврежденные

области тела
Череп и головной мозг
Нетяжелые ранения лица

нетяжелые внелицевые ранения

Тяжелые ранения лица

и нетяжелые внелицевые ранения

Нетяжелые ранения лица

и тяжелые внелицевые ранения

Тяжелые ранения лица и тяжелые

внелицевые ранения
Итого

(оличество раненых

абсолютная цифра

162

415

48,3

23,5

21,3

39,0

16,2

100,0

133

раненным третьей группы должна оказываться в госпиталях,

профиль которых соответствует локализации внелицевого ра-
нения. При этом хирургическое лечение ранения лица, если в

нем имеется необходимость, должно осуществляться стомато-
логом госпиталя.
логс

4-ая группа - тяжелые ранения лица и тяжелые внелицевые

ранения. Оказание специализированной хирургической, помо-

щи таким раненым представляло большую проблему. При ока-

зании хирургической помощи им возникал целый ряд вопро-
сов, споров, дискуссий. Принципиально все они сводились к
определению рациональной лечебной тактики и места оконча-

тельного лечения таких раненых. Наиболее актуальными среди
этих вопросов являлись очередность и последовательность вы-
полнения оперативных вмешательств на различных областях

телаю
При определении очередности и последовательности вы-

полнения оперативных вмешательств на различных областях

пол а за основу была взята методология, предложенная Е.К. Гу-
маненко [49], правда, применительно к сочетанным травмам. В
соответствии с ней при лечении сочетанных ранений лица вы-
деляются три вида оперативных вмешательств, объединяемых
едиными показаниями,

Неотложные операции выполняются по жизненным пока-

заниям немедленно после поступления раненых. Невыполне-

ний их ведет к смерти раненых от жизнеугрожающих последст-

вий ранения. В таких случаях операция является основным
противошоковым мероприятием. Переливание крови и другие
мероприятия интенсивной терапии осуществлялись по ходу
медиативного вмешательства.
Срочные операции также выполняются по жизненным по-

казаниям, поскольку невыполнение их ведет к развитию тяже-

лых, часто смертельных осложнений. Они выполнялись после
лылгковременной предоперационной подготовки в объеме кон-
сервативных мероприятий интенсивной терапии: инфузионно-
трансфузионная терапия, анальгезия и т.п. Обычно срочные
операции выполнялись через 2—6 ч после поступления ране-

ных в госпиталь. При ранениях, сопровождавшихся жизнеуг-

рожающими последствиями, срочные операции выполня-
ли вслед за неотложными.

Отсроченные операции выполняются с целью предупрежде-

развития гнойно-инфекционных осложнений. Они произво-

дил ись в течение первых суток после выведения раненых из шо-

ка и после полной стабилизации жизненно важных функций.
При наличии показаний к выполнению неотложных или сроч-

ных оперативных вмешательств на других областях тела отсро-

ченные операции выполнялись в третью очередь.

Характеристика оперативных вмешательств, выполняемых

при множественных ранениях головы и сочетанных ранениях

лица, приведена в табл. 27.

Неотложные оперативные вмешательства при множествен-

ных ранениях головы выполнялись у 4,2% раненых, а при соче-

танных ранениях лица - у 3% раненых. Показаниями к выпол-
нению неотложных операций были жизнеугрожающие
последствия ранений: продолжающееся наружное кровотече-
ние из раны челюстно-лицевой области и асфиксия. При этом

в первом случае выполнялась хирургическая обработка раны

челюстно-лицевой области с остановкой наружного кровотече-
ния в ране, реже - с перевязкой наружной сонной артерии.
При асфиксии сначала выполняли трахеостомию для восста-

новления дыхания, а затем - первичную хирургическую обра-

ботку раны.

Срочные оперативные вмешательства при множественных

ранениях головы выполнялись у 41,6% раненых, а при сочетан-
ных ранениях лица - у 21,7% раненых. Показанием к выполне-

нию срочных операций были прежде всего тяжелые ранения

Таблица 27

Характеристика оперативных

вмешательств на челюстно-лицевой области,

выполняемых при множественных и сочетанных ранениях

Виды оперативных
вмешательств
на челюстно-лицевой

области

Неосложненное течение
Осложненное течение:

- нагноение раны без

остеомиелита

- остеомиелит
- травматический гайморит

- одонтогенные воспали-

тельные процессы
Всего
Итого

Вид огнестрельного ранения лица <

множественные

ранения головы

абс. цифра

106
186

43,0

10,7

22,6

3,8

19,9

57,0

100

сочетанные

ранения лица

абс. цифра

5
7

82 4*

7,3

10 3*

17 6*

100

* Достоверность различий между группами р<0,05

135

челюстно-лицевой области с обширными повреждениями мяг-
ких тканей, языка, неба, а также все ранения, проникающие в

полость рта. Содержанием срочных операций была первичная

хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, вы-

полняемая по разработанной методике.

К сожалению, отсутствие общей методологии хирургическо-

го лечения сочетанных ранений далеко не всегда позволяло сле-

довать этим принципам, о чем и свидетельствует низкий удель-

ный вес срочных оперативных вмешательств при сочетанных
ранениях лица - 21,7%. Это объясняется тем, что при тяжелых
ранениях внелицевой локализации специализированная помощь
раненым оказывалась в специализированных хирургических
или травматологических отделениях, где основное внимание
уделялось лечению ранений, соответствующих профилю отделе-
ний. Ранения челюстно-лицевой области откладывались на вто-
рой план. Тем не менее при сочетанных ранениях именно ране-
ния челюстно-лицевой области способствовали развитию
синдрома взаимного отягощения, поскольку часто являлись
причиной тяжелых общих инфекционных осложнений и даже
одонтогенного сепсиса. Развивался порочный круг патологиче-
ских процессов, характерный для сочетанных ранений и состав-
ляющий суть травматической болезни. В таких ситуациях даже
самое тщательное, но позднее хирургическое лечение не всегда
эффективно. При множественных ранениях головы взаимоотно-
шения специалистов, занимающихся повреждениями различных
органов или областей головы, сложились в большей степени. Ра-
неные традиционно находились в поле зрения всех специалистов,
и организационно отделения располагались рядом. Поэтому
удельный вес срочных операций был выше - 41,6%, и показания
к хирургическим вмешательствам удавалось соблюдать значи-
тельно чаще.

Отсроченные оперативные вмешательства при множествен-

ных ранениях головы выполнялись у 54,2% раненых, при соче-
танных ранениях лица - у 75,3% раненых. Показанием к выпол-
нению отсроченных операций были все остальные ранения
челюстно-лицевой области, подлежащие хирургической обра-
ботке. Таким образом, успех лечения множественных ранений
головы и сочетанных ранений лица в значительной мере опреде-

лялся строгим соблюдением показаний и очередности выполне-

ния оперативных вмешательств на различных органах головы и
областях тела.

136

При определении последовательности выполнения опера-

тивных вмешательств на различных органах головы и областях
тела также исходили из принципа, разработанного Е.К.Гу-
маненко [49J применительно к сочетанным травмам. Суть его

состоит в том, что симультанно (одномоментно) целесообразно
выполнять только однотипные оперативные вмешательства, по-
скольку это обосновано общими показаниями к их выполне-
нию. Разнотипные оперативные вмешательства целесообразно

выполнять последовательно: либо в ходе одного наркоза, либо в
разные сроки травматической болезни.

Последовательность выполнения оперативных вмеша-

тельств при множественных ранениях головы и сочетанных ра-
нениях лица представлена в табл. 28.

Симультанное выполнение оперативных вмешательств при

множественных ранениях головы и сочетанных ранениях лица
осуществляли редко, соответственно в 5,7 и в 4,4% случаев. Объ-

ясняется это прежде всего отсутствием единой методологии в ле-
чении сочетанных ранений, опыта выполнения симультанных
операций у хирургов и опыта анестезиологического обеспечения

таких операций у анестезиологов. В ряде случаев отсутствовали
и условия для проведения симультанных операций. Следует за-
метить, что в военно-полевых условиях при проведении симуль-

танных операций на различных областях тела неизбежно возни-

Последовательность выполнения

операций при множественных ранениях головы

и сочетанных ранениях лица

Таблица 28

Последовательность

выполнения операций

Неосложненное течение
Симультанно

Вид огнестрельного ранения лица

множественные

ранения головы

абс. цифра

43,0

5,7

сочетанные

ранения лица

абс. цифра

82,4*

4.4

Последовательно в ходе одного наркоза
• первоначально на лице
• первоначально на

других областях тела

Всего
Последовательно в разные с

• первоначально на лице
• первоначально на

других областях тела

Всего
Итого

40,0

48
60

20.3

роки

55
64

120

53,3

100,0

222
222
295

75,3

100,0

137

содержание .. 15 16 17 18 ..