Ранения лица - часть 15

Til

100

1981 1982 1983 1984 1985a 19856 1986 1987

Рис. 23. Частота распределения раненных в челюстно-лицевую область,

возвращенных в строй после лечения, по годам ведения боевых действий

в % (1985 а -1—VIII месяцы, 1985 б - IX—XII месяцы)

В сравнительном анализе исходов лечения раненых 1-й и 2-

й групп в качестве основных критериев избраны параметры те-
чения раневого процесса в области ранения челюстно-лицевой
области. В то же время в 1-й группе ранение челюстно-лицевой
области в 26,3% случаев носило множественный либо сочетан-

ный характер, в 18,6% случаев сопровождалось развитием трав-
матического шока. Во 2-й группе эти показатели характеризова-
лись цифрами 54,2% и 30,9%, т.е как в 1-й, так и во 2-й группах
ранения были тяжелыми. Это обстоятельство явилось основа-
нием для анализа характера и частоты развития легочных ос-
ложнений у раненных в челюстно-лицевую область.

При анализе историй болезни раненых 1-й группы клиниче-

ские признаки развития пневмоний выявлены в 47,3% случаев.

Характерно, что 16 раненым для восстановления проходимости
воздухоносных путей выполнялась трахеостомия с последую-
щим закономерным развитием гнойно-некротического трахеоб-
ронхита и пневмоний различного характера. Другим важным
фактором развития пневмоний было тяжелое состояние раненых

при поступлении, проявившееся травматическим шоком различ-
ной степени (18,6%). Третьим фактором, способствующим разви-
тию пневмоний, был сочетанный либо комбинированный харак-
тер ранения, часто встречавшийся при минно-взрывных
ранениях - 26,3%. Генез развития пневмоний в последнем случае
был сложным и включал воздействие нескольких этиопатогене-
тических факторов: прямое воздействие на воздухоносные пути;

ушиб легких, сердца и головного мозга; аспирация крови, ликво-
ра либо рвотных масс; токсическое воздействие на легкие биоло-

114

гически активных веществ из разрушенных тканей; гиповентиля-
ция и т.п. В конечном итоге эти факторы способствовали либо
нарушению легочной вентиляции, либо развитию респираторно-

го дистресс-синдрома взрослых, либо возникновению в легких

дисковидных ателектазов. Прогрессирование любого из этих
процессов приводило к развитию пневмоний, диагностируемых
клиническими и рентгенологическими методами.

Во 2-й группе раненых клинически значимые пневмонии

развились в 58,8% случаев. Характерно, что из 42 раненых вто-

рой группы с нарушением проходимости верхних дыхательных
путей у 26 удалось восстановить проходимость дыхательных
путей обычной аспирацией крови, осколков костей, зубов, сгу-

стков тканей, у 14 произвести интубацию трахеи в сложных
условиях, и только в 2 случаях потребовалось наложение тра-
хеостомы. Высокая частота развития пневмоний во 2-й группе

раненых была обусловлена тяжелым характером ранений че-
люстно-лицевой области во всех случаях, сочетанием ранений
челюстно-лицевой области с повреждениями других отделов
головы (52,9%) и других областей тела (39,2%), тяжелым об-

щим состоянием раненых при поступлении в лечебные учреж-

дения (частота травматического шока 30,9%).

Таким образом, высокая частота развития пневмоний во

второй группе раненных в челюстно-лицевую область свиде-

тельствует о тяжести ранений как челюстно-лицевой, так и дру-
гих областей тела. В принципе частота развития пневмоний у
раненых является, по современным представлениям, мерой эф- '

фективности лечения. В то же время тяжелые ранения головно-
го мозга, груди и челюстно-лицевой области, тем более сочетан-

Еные, имеют причинно обусловленную высокую частоту

развития пневмоний в интервале от 30 до 60%. Следовательно,
исходы лечения раненых 2-й группы с учетом тяжести ранений
челюстно-лицевой области, множественного и сочетанного ха-

рактера ранений в большинстве случаев и тяжелого состояния
раненых на момент поступления в лечебные учреждения груп-
пы можно считать удовлетворительными.

Опыт минувших войн и клинические наблюдения послево-

енного периода позволяют утверждать, что своевременным и
полноценным хирургическим лечением свежего огнестрельного
ранения челюстно-лицевой области можно добиться гладкого

заживления как мягких тканей, так и огнестрельного перелома
и предупредить развитие в костной ранеостеомиелитических
изменений. С этой точки зрения воспалительные осложнения

115

легче предупредить, чем излечить, особенно когда процесс ста-

новится хроническим. Об этом свидетельствует и наш клини-
ческий опыт.

Решающее значение в профилактике костно-воспалитель-

ных осложнений имеет одномоментная исчерпывающая пер-
вичная хирургическая обработка раны, выполняемая в объеме
реконструктивно-восстановительного оперативного вмеша-
тельства и последующего целенаправленного и комплексного

воздействия на основные патогенетические звенья раневого
процесса. При этом перед хирургом стоят как бы две задачи -
лечить инфицированную рану и в ней лечить инфицирован-
ный перелом кости. Практически же обе эти задачи должны
объединяться в единую систему лечения инфицированной ра-

ны, которая заключается в возможно ранней и возможно со-
вершенной обработке и создании благоприятных условий для
заживления раны и сращения перелома. Одним из факторов,
способствующих заживлению раны, является использование

регионарного внутриартериального введения лекарственных
препаратов для улучшения микроциркуляции в зоне очагов
вторичного некроза. Хотя важнейшее значение в создании ус-
ловий для заживления ран и профилактики остеомиелита при-

надлежит хирургической обработке, нельзя недооценивать зна-
чение вспомогательных мероприятий, проводимых как на
этапах доврачебной и квалифицированной врачебной помощи,
так и в ходе специализированного лечения.

На этапе доврачебной помощи рана должна быть закрыта

стерильной повязкой для остановки кровотечения и преду-
преждения её дальнейшего загрязнения. На этапе первой или

квалифированной врачебной помощи кроме наложения или
исправления повязок следует применять транспортную иммо-
билизацию отломков челюстей при помощи стандартной или
выполненной из простого бинта подбородочной пращи, вво-
дить противостолбнячный анатоксин и антибиотики, жела-
тельно пролонгированного действия, осуществлять ирригации

полости рта и т.п. Все эти мероприятия задерживают развитие
инфекции в ране.

В процессе оказания специализированной помощи решаю-

щее значение в профилактике гнойно-воспалительных ослож-
нений, остеомиелита имеет радикальная хирургическая обра-
ботка раны, надежное закрепление отломков челюсти после
ранения, а также весь комплекс используемых в нашей методи-

ке лечения терапевтических мероприятий.

116

Что следует понимать под хирургической обработкой раны?

Ответ на этот вопрос значительно сложнее, чем может пока-

заться на первый взгляд. Об этом свидетельствуют записи в ис-
ториях болезни, взятых из архива. Они свидетельствуют, что в

это понятие часто вкладывают весьма различное содержание.

Вот далеко не полный перечень мероприятий, именовавшихся

"хирургической обработкой": промывание раны, удаление по-
верхностно расположенных отломков кости из раны, швы на
рану кожи, удаление зуба и наложение шины; часто единствен-
ным мероприятием такой обработки было наложение назубной

проволочной шины. Все эти мероприятия, хотя и несомненно
полезные, не могут рассматриваться даже как частичная хирур-
гическая обработка.

Под хирургической обработкой раны следует понимать та-

кие оперативные вмешательства, которые заключаются в иссе-
чении и удалении нежизнеспособных мягких и костных тка-
ней, а также удалении инородных тел, загрязняющих рану, то

есть удалении всего патологического субстрата, создающего ус-

ловия для развития инфекционных осложнений в ране (Берку-
тов А.Н., 1965). Таким образом, цель первичной хирургической
обработки - возможно полнее устранить причины, вызываю-
щие осложнения. Понятно, что без рассечения раны и визуаль-
ного обследования всех ее элементов провести радикальную

хирургическую обработку невозможно. Понятно также, что во-
прос о необходимости такой обработки должен решаться стро-
го индивидуааьно в зависимости от общего состояния постра-

давшего, характера раны, условий, в которых проводится
операция, и т.п. Например, при повреждениях типа линейных
переломов челюсти часто нет необходимости рассекать рану. В
то же время при крупно- и особенно мелкооскольчатых пере-

ломах такая необходимость возникает почти всегда. Можно
сказать, что когда нет показаний для иссечения раны, в боль-
шинстве случаев нет показаний и для её рассечения. Не вызы-
вает сомнения также постулат, что чем раньше проведена хи-

рургическая обработка раны, тем лучше будут её конечные
результаты.

В настоящее время первичная хирургическая обработка

ран считается ранней, если она проводится в первые 24 ч по-
сле ранения, отсроченной, если она проводится в срок до 48 ч,
поздними считаются операции, проводимые позднее 48 ч по-

сле ранения. Однако следует полностью согласиться с
А.Н. Беркутовым и В.П. Коломийцем (1965) в том, что глав-

117

ным критерием ранней хирургической обработки является не
срок, истекший с момента ранения, а состояние раны. Если в
ране отсутствуют признаки инфекционного процесса, то обра-
ботка через 24 ч и даже через 48 ч может считаться ранней. В
то же время при наличии в ране гнойно-некротических изме-
нений хирургическая обработка такой раны, если она прово-

дится даже в течение первых 24 ч после ранения, должна рас-
сматриваться как поздняя. Следовательно, основным

критерием возможности проведения одномоментной исчерпы-
вающей первичной хирургической обработки, выполняемой в
объеме первично-восстановительной операции, является от-
сутствие в ране инфекционно-воспалительных изменений.

Сравнительный анализ эффективности лечения раненных в

челюстно-лицевую область убедительно доказывает преимуще-
ства одноэтапного метода хирургического лечения ранений че-
люстно-лицевой области. Сочетание одномоментного и исчер-
пывающего хирургического воздействия на рану во время
первичной хирургической обработки с воздействием на основ-
ные патогенетические звенья раневого процесса в послеопера-
ционном периоде позволили добиться удовлетворительных ре-
зультатов лечения раненных в челюстно-лицевую область. Они
характеризуются следующими показателями:

1. заживление ран первичным натяжением - 82,4% против

66,7% при многоэтапной системе хирургического;

2. нагноение костной раны - 7,3% против 22,0% лечения,

неосложненное течение травматической болезни -
82,4% против 43,0%, общая частота развития осложне-
ний ранений - 17,6% против 57,0%, в том числе остео-
миелита - 10,3% против 22,6%;

3. частота отдаленных последствий ранений челюстно-

лицевой области - 30,9% против 58,6%, в том числе не-

правильных сращений челюстей - 5,9% против 14,0% и
Рубцовых деформаций лица - 10,3% против 22,6%;

4. частота повторных оперативных вмешательств в процес-

се лечения - 22,1% против 89,2%;

5. длительность стационарного лечения, превышающая 60

суток, - 10,3% против 44,1%;

6. возвращаемость раненых военнослужащих в строй

89,7% против 72,6%.

Следовательно, одномоментная исчерпывающая первичная

хирургическая обработка раны в системе специализированного
хирургического лечения раненных в челюстно-лицевую об-

ласть для военных условий является прогрессивной методи-
кой. Прежде всего патогенетическая обоснованность и целесо-
образность хирургических и нехирургических путей воздейст-
вия на раневой процесс, являющиеся основным содержанием
разработанной методики, обеспечивают в большинстве случаев

благоприятное течение травматической болезни и первичное
заживление раны. Целенаправленное воздействие на микро-
циркуляцию и протеолитические процессы в послеоперацион-

ном периоде, в отличие от современной и даже мощной анти-
бактериальной терапии, позволило значительно и достоверно

снизить частоту развития гнойно-инфекционных осложнений.
В частности, частоту огнестрельного остеомиелита снизить бо-

лее чем в 2 раза. Первичная хирургическая обработка раны,
выполняемая на первом этапе однократно и в объеме первич-
ной восстановительной операции, позволила значительно и до-
стоверно снизить частоту развития неблагоприятных отдален-
ных последствий ранений челюстно-лицевой области,

сократить частоту повторных оперативных вмешательств в 4
раза и длительность стационарного лечения.

В конечном итоге разработанная и предлагаемая методика

лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой облас-
ти позволила в 2,4 раза сократить увольняемость военнослу-
жащих из рядов Вооруженных Сил после излечения и досто-
верно повысить возвращаемость военнослужащих в строй.

118

Глава 6

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ

РАНЕНИЙ ЛИЦА

Рассматривая вопросы классификации огнестрельных ране-

ний лица, необходимо определить основные понятия в военно-
полевой челюстно-лицевой хирургии.

Во-первых, необходимо определить основные виды огне-

стрельных ранений лица.

Во-вторых, в соответствии с определением основных видов

огнестрельных ранений лица их следует классифицировать

глубже: по характеру ранения, виду поврежденных тканей и
характеру последствий ранений, угрожающих жизни раненых.

В-третьих, классификация огнестрельных ранений лица

должна быть целевой, т.е. ориентированной на основные зада-
чи военно-полевой челюстно-лицевой хирургии.

В-четвертых, только на основе такой классификации мож-

но рассматривать принципиальные вопросы оказания специа-
лизированной хирургической помощи всем категориям ранен-
ных в лицо в условиях войны.

Вопросы определения понятий в хирургии повреждений,

военно-полевой хирургии и в других областях медицины под-
нимались неоднократно. Всегда они отличались острой дис-

куссионностью. И это не случайно, поскольку каждый виток
исследования этих вопросов совпадал с новым этапом разви-
тия медицины вообще и с обобщением конкретного опыта в
отдельных ее областях.

При определении основных понятий в военно-полевой че-

люстно-лицевой хирургии осуществлялась ориентация на це-
лый ряд последних исследований по этой проблеме [7, 8, 168].

Однако с учетом высокой степени дискуссионности проблемы

120

за основу были взяты положения из работ И.А. Ерюхина и
Е.К. Гуманенко 1991 г. [58], Е.К. Гуманенко 1992 г. [49] и
Э.А. Нечаева с соавт. 1993 г. [120].

С учетом позиций указанных авторов, основным классифи-

кационным элементом в военно-полевой хирургии является
понятие "повреждение".

"Повреждение" - морфологический результат взаимодей-

ствия повреждающего агента с конкретными структурами по-
врежденной области. Конкретным проявлением - "формой"
понятия "повреждение" при огнестрельных ранениях является
понятие "рана".

Как категории "частное" и "целое" понятие "повреждение"

соотносится с понятием "травма".

"Травма" - морфо-функциональный результат взаимодей-

ствия повреждающего агента с конкретным организмом (с уче-
том индивидуальных компенсаторно-приспособительных воз-
можностей), в конкретных условиях внешней среды и оказания
медицинской помощи. Конкретным проявлением - "формой"
понятия "травма" является понятие "ранение".

Таким образом, в военно-полевой челюстно-лицевой хи-

рургии основными понятиями являются понятия "рана" и

"ранение". "Рана" - морфологический результат взаимодейст-

вия ранящего снаряда с конкретными структурами челюстно-

лицевой области. "Ранение" - морфо-функциональный ре-
зультат взаимодействия ранящего снаряда с организмом
конкретного раненного в челюстно-лицевую область в кон-
кретных условиях внешней среды и оказания медицинской
помощи.

С этих позиций основные виды ранений лица можно опре-

делить следующим образом. Изолированные ранения лица - ра-
нения, имеющие одну рану. Множественные ранения - ране-
ния, имеющие несколько ран, нанесенных одним или
несколькими ранящими снарядами в пределах одной анатоми-
ческой области.

В настоящее время в хирургии повреждений и в военно-по-

левой хирургии принято выделять 7 областей тела: голова,
шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. Такое деле-
ние областей обусловлено, с одной стороны, анатомо-функцио-
нальным единством органов и систем, в них расположенных, а
с другой — преимущественной специализацией хирургии в со-
ответствии с этими областями тела [9, 58].

121