Ранения лица - часть 13

Осложненное течение травматической болезни отмечено в

57% случаев. При этом огнестрельный остеомиелит выявлен у
22,6%, травматический гайморит - у 3,8% и одонтогенные вос-
палительные процессы - у 19,9% раненых. Несращение пере-
ломов нижней челюсти у 7,5%, а неправильное сращение челю-
стей - у 14,0% раненых. В 7,5% случаев огнестрельные ранения
лица сопровождались нарушением прикуса, в 22,6% - рубцо-
выми деформациями мягких тканей лица, в 3,2% - деформаци-
ями костей лицевого скелета и в 3,8% - параличом мимичес-

ких мышц.

В 44,1% случаев срок стационарного лечения раненых пре-

вышал 60 сут., лечение завершалось преимущественно в цен-
тральных лечебных учреждениях и требовало выполнения
сложных реконструктивно-пластических оперативных вмеша-
тельств. По результатам решений военно-врачебной экспертизы
22,6% военнослужащих изменена категория годности к военной
службе, а 27,4% уволены из Вооруженных Сил.

Анализ результатов лечения по годам ведения боевых дей-

ствий не выявил отчетливой взаимосвязи между частотой раз-
вития гнойно-инфекционных осложнений и опытом челюстно-
лицевых хирургов в лечении огнестрельных ранений
челюстно-лицевой области, оснащением лечебных учреждений.

Углубленный анализ историй болезни, операционных журна-

лов показал, что неудовлетворительные результаты лечения ра-

ненных в челюстно-лицевую область обусловлены прежде всего
как отдельными недостатками хирургического и послеопераци-
онного лечения, так и несовершенством системы специализиро-
ванного лечения этого контингента раненых в целом.

Следовательно, основной причиной неудовлетворительных

исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область явля-
ется устаревшая система многоэтапного хирургического лече-
ния. Основным ее содержанием в решении главной цели -
предупреждении раневой инфекции - является открытое веде-
ние раны после первичной хирургической обработки для сво-
бодного оттока раневого отделяемого, поэтапное закрытие и
реконструкция раны в ходе многочисленных повторных опера-
тивных вмешательств.

Вместе с тем достижения военно-полевой хирургии и челю-

стно-лицевой хирургии свидетельствуют о возможности улуч-
шения исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область
путем одномоментного и исчерпывающего первичного хирур-

гического воздействия на рану в объеме реконструктивно-вос-

становительного оперативного вмешательства и последующего
целенаправленного и комплексного воздействия на основные
патогенетические звенья раневого процесса.

Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую

область одноэтапным способом

Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область од-

ноэтапным способом проанализированы путем изучения собст-
венных наблюдений над 68 ранеными, которым специализиро-

ванная хирургическая помощь оказывалась лично автором (в
отдельных случаях - другими хирургами по предложенной ме-

тодике) в лечебных учреждениях 40-й армии в период с сен-

тября 1985 года по 1987 год. По аналогии с предыдущей дан-
ную группу также составили только раненые с переломами
костей и сроками оказания специализированной хирургичес-
кой помощи в течение первых суток.

Среди раненых преобладали пациенты с оскольчатыми пе-

реломами костей - 69,1%. В 7,4% случаев переломы костей
имели множественный характер, а в 10,3% сопровождались де-

фектом кости (табл. 16). Специализированная хирургическая
помощь раненым 2-й группы осуществлялась одноэтапным

способом по методике, изложенной в 3-й главе.

Как и в предыдущем разделе, анализ результатов хирурги-

ческого лечения раненных в челюстно-лицевую область по од-
ноэтапной системе в настоящем разделе представляется следу-
ющим образом.

После первичной хирургической обработки раны мягких

тканей лица и полости рта зажили первичным, в 82,4% случа-
ев. Нагноение ран мягких тканей лица произошло у 10,3% ра-
неных. Характерно, что в 3 случаях нагноение раны развилось
при обширном повреждении мягких тканей с дефектом, пре-

вышающим 15 см

2

, а в 2 — в послеоперационном периоде не

проводилось селективное воздействие на микроциркуляцию.

Костная рана челюстно-лицевой области зажила без ослож-

нений в 86,8% случаев. Нагноение костной раны отмечено у
7,3% раненых, а огнестрельный остеомиелит развился в 10,3%

случаев. Клинически и рентгенологически подтвержденная
консолидация переломов челюстей наступила у всех раненых с
переломами челюстей.

Нарушения прикуса отмечены у 4 раненых, ограничение

подвижности нижней челюсти - у 5. Вероятнее всего, причи-

98

99

Распределение раненых второй группы по

характеру переломов костей

Таблица 16

ной нарушения прикуса была недостаточная фиксация отлом-
ков челюстей, в то время как ограничение подвижности ниж-
ней челюсти обусловлено слишком длительной межчелюстной

фиксацией (более 35 сут.). В дальнейшем контрактура жева-
тельных мышц у этих раненых была ликвидирована без допол-
нительных оперативных вмешательств путем аутогимнастики
жевательных мышц.

Деформации мягких тканей и костей лица после огне-

стрельных ранений образовались у 14,7% раненых. Среди них
искривление костей носа произошло у 1 раненого, западение в
области скуловой кости - у 2 (вследствие вторичного смеще-
ния скуловых костей после их вправления) и обширная дефор-
мация мягких тканей лица с обширным дефектом кости и при-
лежащих тканей у 7 раненых. Пластические
реконструктивные операции 4 раненым были произведены в
поздние сроки после перевода их в госпитали тыла страны.
Трое раненых отказались по разным причинам от дальнейших
пластических операций.

В целом во 2-й группе осложненное течение травматичес-

кой болезни наблюдалось у 17,6% раненых. При этом нагное-
ние раны без остеомиелита отмечено в 7,3% случаев, а огнест-
рельный остеомиелит - в 10,3%. Травматического гайморита и

одонтогенных воспалительных процессов (периодонтит, одон-
тогенный остеомиелит, поддесневый абсцесс и т.п.) у раненых
второй группы не было. Отсутствие осложнений одонтогенно-
го происхождения, т.е. непосредственно не связанных с трав-
мой, обусловлено своевременными санационными мероприя-
тиями (удаление зубов и корней, не подлежащих
консервативному лечению, лечение зубов с неосложненным
кариесом и т.п.).

100

Отдаленные последствия ранений челюстно-лицевой об-

ласти во второй группе выявлены у 30,9% раненых. Среди них
преобладали рубцовые деформации мягких тканей лица -
10,5% реже наблюдалось неправильное сращение челюстей -

5,9 % нарушения прикуса - 5,9%, деформации костей лицево-
го скелета - 4,4% и паралич мимических мышц - у 4 4%
раненых. '

Сведения о продолжительности стационарного лечения

представлены в табл. 17. В течение 2 мес. стационарное лече-

ние завершили 90% раненых. Только у 10% раненых длитель-
ность лечения превышала 2 месяца. Основной причиной дли-

тельного стационарного лечения были большой объем
поврежденных тканей с дефектами лица и развивающиеся ос-

ложнения ранений.

По заключениям военно-врачебных комиссий, отношение

раненных в челюстно-лицевую область второй группы к воен-
ной службе по завершению лечения было следующим:

признаны годными к строевой службе без изменения
категории годности 47,1% раненых;

• предоставлен отпуск по болезни на 30 сут с последую-

щим переосвидетельствованием 14,7% раненых;

• признаны годными к нестроевой службе 27,9% раненых;
• уволены из рядов Вооруженных Сил 10,3% раненых.

Гаким образом, в результате лечения 61,7% раненых верну-

лись к строевой службе и только 10,3% уволены из Вооружен-

ных Сил.

Следует отметить, что одноэтапная система оказания

специализированной хирургической помощи раненным в че-

люстно-лицевую область способствовала неосложненному
течению травматической болезни даже у наиболее тяжелых
раненых, развитие осложнений у которых приближается к

101

закономерности. В качестве иллюстрации приводим выпис-
ку из истории болезни одного из лечившихся раненых.

Раненый М. Доставлен вертолетом в ОМедБ 03.01.86 г. через 2,5 ч

после получения сочетанного осколочного ранения. На поле боя первая

помощь была оказана товарищем — наложена асептическая повязка и

введены обезболивающие средства. Врачом внутривенно введено

1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. В ОМедБ диагности-

рованы следующие повреждения:

• обширное повреждение мягких тканей левой щеки и

верхней губы слева: общий дефект верхней губы дости-
гал 75%:

• перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с раз-

рушением зубов на уровне 21 123 456 в соответствии с
зубной формулой:

• оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева на

уровне 6—7-го зубов:

• повреждение языка; осколочное слепое ранение мягких

тканей левого плеча; непроникающее сквозное ранение
левого коленного сустава; закрытая черепно-мозговая
травма, сотрясение головного мозга с выраженными

клиническими проявлениями;

• непроникающие склеральные ранения правого глаза с

наличием инородных тел на склере; травматический
шок II степени.

Общий вид раненого при поступлении в ОМедБ иллюстриру-

ет рис. 4.

Учитывая продолжающееся кровотечение, раненый немед-

ленно взят в операционную, где с большими техническими
трудностями произведена интубация трахеи через рот и начата
общая анестезия. В экстренном порядке проведены основные
мероприятия интенсивной терапии:

— аспирация крови и слизи из рото- и носоглотки:
— тампонада глотки на фоне интубации и спонтанного ды-

хания;

— пункция и катетеризация подключичной вены;
— переливание 400 мл одногруппной крови, 200 мл 40%

раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина и 100 мл
плазмы.

После стабилизации жизненно важных функций и оста-

новки наружного кровотечения путем перевязки сосудов в ра-
не, начата первичная хирургическая обработка ран лица. Она
заключалась в следующем. Удалены остатки корней зубов: 21

102

12345 на верхней челюсти и частично разрушенный альвео-

лярный отросток: произведены ушивание слизистой оболочки
твердого неба и преддверия полости рта, ушивание ран языка,
дна полости рта: обработана рана мягких тканей и отломки
нижней челюсти; произведена репозиция отломков нижней
челюсти, удален разрушенный 6-й зуб из щели перелома, на-

ложена гладкая шина из алюминиевой проволоки на нижнюю
челюсть и фиксирована к зубному ряду лигатурами. Ушита
слизистая оболочка на нижней челюсти (рис. 5).

Далее произведено ушивание слизистой оболочки полости

рта. Разобщена полость рта и наружная рана. Экономно иссе-
чены размозженные и нежизнеспособные мягкие ткани, после
чего определились размеры и характер раны (рис. 6).

Принято решение о первичном закрытии раны путем плас-

тики местными тканями. После мобилизации краев раны и
формирования ротационного лоскута, рана ушита наглухо. Та-
ким образом был сформирован левый угол рта в области от-
сутствующей левой половины верхней губы. Однако дефект в
2/3 верхней губы сохранялся. В ране установлена приточно-

отливная дренажная система (рис. 7).

В ходе этого же наркоза произведена первичная хирурги-

ческая обработка раны мягких тканей плеча, в ходе которой
извлечен крупный осколок. Раненый осмотрен офтальмоло-
гом и нейрохирургом, назначено соответствующее лечение.
Произведена катетеризация левой поверхностной височной

артерии. Начато селективное введение комплекса препаратов

для патогенетического воздействия на раневой процесс: гепа-
рин - 5000 ед., трентал - 2% раствор - 5,0 мл, контрикал -
3000 ед., эуфиллин 2,4% раствор - 5 мл, преднизолон - 6О мг,
раствор Рингер—Лока - 400 мл, новокаин 0,25% раствор -

100 мл. В комплекс добавляли антибиотики - до 12 млн ед.

натриевой соли пенициллина. В послеоперационном периоде

осуществляли непрерывное промывание раны через приточ-
но-отливную систему раствором хлоргексидина 1:1000 с
трипсином. Через 3 суток раненый вертолетом эвакуирован в
центральный Кабульский госпиталь, где в первые же дни
проведены 5 сеансов гипербарической оксигенации. Через 4

сут. произведено восстановление верхней губы путем пласти-
ки местными тканями.

В послеоперационном периоде проводилась активная про-

филактика бронхопульмональных осложнений: дыхание с по-

ложительным давлением в конце выдоха и ингаляцией фитон-

103

Рис. 30. Абсолютное противопоказания к первично-

восстановительной операции - ранение средней зоны

лица с дефектом костной структуры и мягких тканей: а)

общий вид; б) вид раны крупным планом

обработка раны лица с фиксацией перелома нижней челюсти проволоч-

ным швом, глухим ушиванием и дренированием раны. Назначены антиби-

отики. Через 2 сут. появились признаки воспаления в ране, расхождение

швов и частичный некроз мягких тканей. 29.11.85 г. раненый авиатранс-

портом эвакуирован в центральный госпиталь Кабула.

При поступлении в стоматологическое отделение госпиталя у ране-

ного выявлен частичный некроз мягких тканей левой щеки, нижней губы

с обнажением костной раны (рис. 11). К сожалению, отсутствовала фо-

тография раненого при поступлении в ОМедБ, но можно предположить,

что развитие тяжелого гнойно-некротического процесса у раненого

обусловлено следующими моментами: для иммобилизации челюстей

применен остеосинтез тремя проволочными швами, которые нанесли

дополнительную травму костной ткани; при закрытии раны не использо-

ваны элементы пластики местными тканями, не считая элементарной

мобилизации краев раны, при значительном дефекте мягких тканей ле-

вой щеки; не проведена интенсивная терапия послеоперационной раны,

направленная на восстановление микроциркуляции и ускорение очище-

ния раны.

Несмотря на раннюю первичную хирургическую обработку раны (1-е

сутки), применение больших доз антибиотиков (10—12 млн ед. пеницил-

лина), жесткую фиксацию переломов, наступили некроз мягких тканей и

нагноение костной раны. Произведена вторичная хирургическая обработ-

ка раны, в ходе которой разобщить наружную рану и полость рта уже не

представлялось возможным. С учетом длительности и многоэтапное™

восстановительного лечения через 10 суток раненый был эвакуирован в

госпиталь тыла страны. Общий срок лечения превысил один год, после

чего он был уволен из рядов Вооруженных Сил.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что пер-

вичный шов может применяться только как элемент системы

мероприятий, воздействующих не только на рану, но и на пато-
генетические звенья раневого процесса. Одно только хирурги-
ческое вмешательство даже с применением антибиотиков не ре-
шает проблему лечения огнестрельных ранений лица, а при

тяжелых повреждениях может заканчиваться неблагоприятны-
ми функциональными исходами.

Раненая Т., 44 лет, доставлена вертолетом в госпиталь 28.05.86 г.

через 7 ч после осколочного ранения лица. При поступлении диагности-

ровано: множественное осколочное ранение лица с множественными пе-

реломами нижней челюсти, повреждением мягких тканей левой щеки,

языка и дна полости рта; травматический шок I степени (рис. 12). Со-

стояние раненой при поступлении тяжелое. Первая врачебная помощь

оказана непосредственно после ранения и состояла в наложении повяз-

105