Ранения лица - часть 11

климато-географических условий Афганистана на организм во-
еннослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адапта-
ционным напряжением всех систем организма, способствовали
возрастанию частоты травматического шока более чем в 8 раз
по сравнению с периодом Великой Отечественной войны

1941—1945 гг., тяжелому течению всех периодов травмати-

ческой болезни, высокой частоте развития гнойно-инфекцион-
ных осложнений и дистрофических процессов.

Подведение итогов специализированного хирургического

лечения раненных в челюстно-лицевую область за 4 года бое-
вых действий в Афганистане (1980—1984 гг.) показало, что,
несмотря на оптимальные условия оказания хирургической
помощи, высокую квалификацию специалистов, достаточную
оснащенность лечебных учреждений медицинской техникой и
медикаментами, частота развития огнестрельного остеомиели-

та превышала 20% и незначительно отличалась от таковой в
период Великой Отечественной войны. Как и в опыте амери-

канских хирургов, применение современных антибиотиков на

частоту развития гнойно-инфекционных осложнений сущест-
венно не повлияло.

В связи с изложенным очевидной становилась необходи-

мость поиска принципиально нового подхода к лечению огне-
стрельных ранений челюстно-лицевой области, который фор-
мировался на основе данных о патогенетических механизмах
раневого процесса, а суть его сводилась к селективному воз-

действию на основные звенья раневого процесса, участвующие

в формировании вторичного некроза. С этих позиций основ-
ной задачей лечения становилась не борьба с микроорганизма-
ми в ране, а борьба с прогрессированием вторичного некроза,

являющегося средой для вегетирования и развития раневой
микрофлоры.

В заключение настоящей главы приводим сформулирован-

ные нами три основополагающих принципа специализирован-
ной хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую об-
ласть:

1) одномоментная исчерпывающая первичная хирургиче-

ская обработка раны с фиксацией переломов костей, вос-
становлением дефектов мягких тканей, приточно-отлив-
ным дренированием раны и дренированием смежных
клетчаточных пространств;

2) интенсивная терапия раненых в послеоперационном пе-

риоде, включающая не только восполнение кровопотери,

но и коррекцию водно-электролитных нарушений, сим-
патическую блокаду, управляемую гемодилюцию и пол-
ноценную анальгезию;

3) интенсивная терапия послеоперационной раны, направ-

ленная на создание благоприятных условий для ее за-
живления и включающая целенаправленное селективное
воздействие на микроциркуляцию в ране и местные

протеолитические процессы.

82

Глава 5

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ

При ведении боевых действий в Афганистане оказание

медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую об-
ласть осуществлялось преимущественно по прогрессивной

двухэтапной системе.

Первый этап — догоспитальный. На этом этапе оказыва-

ли либо доврачебную, либо первую врачебную помощь непо-
средственно в районе ведения боевых действий. Такой уро-
вень оказания догоспитальной помощи был возможен
благодаря высокоманевренному характеру ведения боевых
действий, при котором передовые подразделения войск уси-
ливались врачом, реже - фельдшером с соответствующим ос-

нащением. Эвакуация в большинстве случаев осуществлялась
авиатранспортом. Стандартное движение раненых по всем
этапам догоспитальной помощи было исключением и прово-

дилось обычно в межбоевые периоды при обстрелах гарнизо-

нов, транспортных колонн, локальных рейдовых операциях.
При такой системе оказания догоспитальной медицинской
помощи сроки доставки раненых на этапы специализирован-
ной медицинской помощи были оптимальными: в основном
8—12 ч, реже 12—24 ч и как исключение 24—48 ч.

Второй этап — госпитальный. В период проведения круп-

ных боевых операций, когда и образовывались потоки раненых,
на госпитальном этапе оказывали специализированную хирур-
гическую помощь. При этом основным местом ее оказания был
многопрофильный центральный госпиталь в Кабуле. Однако
специализированная хирургическая помощь раненным в челю-
стно-лицевую область оказывалась и в лечебных учреждениях
(гарнизонные госпитали, ОМедБ), расположенных в полосе ве-

дения боевых действий. На период проведения боевых операций
они усиливались челюстно-лицевыми хирургами с соответству-

ющим хирургическим оснащением. В то же время содержание
специализированной хирургической помощи и ее объем не все-
гда были одинаковыми. С этих позиций можно выделить 2 пе-

84

риода в оказании специализированной хирургической помощи
данному контингенту раненых.

Первый период - 1980 - I—III кварталы 1985 гг. В этот пе-

риод специализированная хирургическая помощь раненным в
челюстно-лицевую область оказывали преимущественно мно-
гоэтапным способом, т.е. по канонам периода Великой Оте-

чественной войны с отдельными модификациями. Суть его со-
стояла в расчленении специализированной хирургической
помощи на этапы как способ предотвращения тяжелых после-
операционных гнойно-инфекционных осложнений. При этом
на первом этапе осуществляли рассечение, иссечение раны и ее

открытое дренирование, а на втором при отсутствии гнойно-
инфекционных осложнений, — восстановление поврежденных
тканей: остеосинтез костей, первичный отсроченный или вто-

ричный шов либо пластическое восстановление мягких тканей.

Второй период - IV квартал 1985—1987 гг. В этот период

специализированная хирургическая помощь раненным в челю-

стно-лицевую область оказывалась одноэтапным способом, т.е.

по методике, изложенной в 3-й главе: одномоментная исчерпы-
вающая первичная хирургическая обработка раны, интенсив-
ная послеоперационная терапия раненых и интенсивная тера-

пия раны в послеоперационном периоде.

В настоящей главе приводим сравнительный анализ исхо-

дов лечения раненных в челюстно-лицевую область в первый и
второй периоды оказания специализированной хирургической
помощи. Сравнение проводили по следующим критериям: ха-
рактер заживления ран мягких тканей, характер консолидации
переломов костей, состояние прикуса и характер деформации

челюстно-лицевой области, частота развития и характер ослож-
нений, продолжительность стационарного лечения раненых и
отношение их к военной службе после завершения лечения.

85

Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую

область многоэтапным способом

Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область

многоэтапным способом проанализированы путем ретроспек-
тивного изучения историй болезни 186 раненых, специализи-
рованную хирургическую помощь которым оказывали в лечеб-
ных учреждениях 40-й армии в период с 1980 по I—III
кварталы 1985 года. В анализируемую группу вошли только
раненые с переломами костей челюстно-лицевой области и со
сроками оказания специализированной хирургической помощи
в течение первых суток. У раненых преобладали оскольчатые
переломы костей, реже встречались линейные переломы. В

7,5% случаев переломы имели множественный характер, а в
9,7% сопровождались дефектом кости (табл. 10). У 15 раненых
(8,1%) ранения челюстно-лицевой области сопровождались об-
ширным повре, ждением мягких тканей лица с образованием
истинных дефектов площадью, превышающей 15 см

2

. Специа-

лизированная хирургическая помощь этой группе раненых
оказывалась в строгом соответствии с основными положения-
ми военно-полевой хирургии. При поступлении раненых в

приемное отделение проводили неотложные мероприятия по
устранению жизнеугрожающих состояний, борьбу с травмати-
ческим шоком. После выведения" из шока раненые поступали в
операционную. Когда причина шока была обусловлена непо-
средственно ранением либо его последствиями, противошоко-
вую терапию проводили в операционной параллельно с опера-
тивным вмешательством.

В операционной выполняли первичную хирургическую обра-

ботку раны: рассечение и иссечение раны, удаление инородных
тел, кровяных сгустков и свободных костных осколков, много-
кратное промывание раны растворами антисептиков, дренирова-
ние раны обычными трубками или резиновыми выпускниками.
Иммобилизацию переломов челюстей выполняли в основном
назубными ленточными или проволочными шинами, реже — по-
гружной либо внеочаговый остеосинтез. Профилактика разви-
тия раневой инфекции осуществлялась введением в окружность
раны растворов антибиотиков и разобщением костной раны с
полостью рта путем ушивания раны слизистой оболочки полос-
ти рта либо сшивания её краев и кожи. Рану мягких тканей не
ушивали - её рыхло заполняли либо салфетками, смоченными

антисептиками, либо различными видами сорбентов.

В послеоперационном периоде проводили инфузионно-

трансфузионную терапию по стандартным показаниям, обез-
боливание, антибактериальную терапию, специальное пита-
ние. Лечение раны заключалось в ежедневных перевязках:
смена повязок или сорбентов, промывание раны, при необхо-

димости - некрэктомия либо дополнительное введение рас-
творов антибиотиков в окружность раны. При быстром очи-
щении раны накладывали первичный отсроченный либо
ранний вторичный шов через 4—7 или 9—15 дней соответст-
венно. В случаях длительного очищения раны, нагноения ле-

чение затягивалось, раненые переводились в окружной воен-
ный госпиталь в г. Ташкент, где лечение проводилось уже по
поводу гнойно-инфекционных осложнений на самом высо-
ком уровне с применением новых физических методов воз-

действия на рану: ультразвук, гелий-неоновый лазер, оксиба-
ротерапия и т.п. После ликвидации осложнений выполняли
реконструктивно-восстановительные операции на костях и
мягких тканях челюстно-лицевой области как в окружном
военном госпитале г. Ташкента, так и в окружном военном
госпитале Ленинграда, в Центральном клиническом госпита-

ле им. Н.Н. Бурденко, клинике челюстно-лицевой хирургии
Военно-медицинской академии.

Таким образом, при многоэтапной системе хирургическое

лечение расчленялось на несколько этапов и, как правило,
представлялось двумя вариантами.

1. Первичная хирургическая обработка - консервативное

послеоперационное лечение раны - первично отсрочен-
ный либо ранний вторичный шов. В большинстве случа-

ев при первом варианте лечение проводилось в одном ле-
чебном учреждении.

2. Первичная хирургическая обработка - консервативное

послеоперационное лечение раны в лечебных учреждени-
ях 40-й армии - лечение осложнений в окружном воен-
ном госпитале г. Ташкента - реконструктивно-восстано-
вительное хирургическое лечение в центральных

лечебных учреждениях.

Анализ результатов хирургического лечения раненных в

челюстно-лицевую область по многоэтапной системе пред-
ставляется в настоящем разделе исследования следующими

данными.

После первичной хирургической обработки раны челюстно-

лицевой области зажили первичным натяжением у 124 ране-

86

87

ных, что составило 66,7%. Нагноение ран зарегистрировано у
33,3% раненых. Переломы костей лица срослись без осложне-
ний у 126 раненых, в основном при повреждениях скуловой
кости и дуги, костей носа и частично - при переломах челюс-
тей. Нагноение костной раны отмечено у 22,0% раненых (в
большинстве случаев при переломах нижней челюсти).

Консолидация переломов челюстей, определяемая клиниче-

ски, наступила у 116 раненых. Несращения переломов нижней
челюсти отмечены у 7,5%. С правильным прикусом и восста-
новлением функции жевания выписаны 102 раненых. Наруше-

ния прикуса и ограничения подвижности челюстей имелись у

14 раненых.

Среди 186 раненых деформации мягких тканей и костей

лицевого скелета наблюдались у 48. Рубцовые деформации

мягких тканей (губ, щек, век, носа, ушных раковин), искривле-
ние костей носа и небольшие западения в области скуловой
кости отмечены в 22,6% случаев; грубые деформации костей у
3,2% раненых.

У 106 раненных в челюстно-лицевую область первой груп-

пы (57,0%) в течение травматической болезни отмечены позд-
ние осложнения: остеомиелит у 22,6%, травматический гаймо-
рит у 3,8% и различные одонтогенные воспалительные

процессы у 19,9% раненых. Характерно, что в большинстве
случаев одонтогенные воспалительные процессы (периодон-

тит, поддесневый абсцесс) непосредственно не были связаны с
травмой, но потребовали стоматологического вмешательства:

вскрытие абсцесса, удаление зуба и т.п.

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области в 109

случаях имели клинически значимые отдаленные последствия:

несросшиеся переломы нижней челюсти - у 7,5% раненых, не-
правильно сросшиеся переломы костей - у 14,0%, паралич ми-
мических мышц лица - у 3,8%, грубые деформации костей ли-
цевого скелета - у 3,2%, рубцовые деформации мягких тканей
лица - у 22,6%, нарушения прикуса - у 7,5%. Иногда у одного
раненого развивалось несколько осложнений, и выделить глав-

ное из них было трудно. Тем не менее в данном исследовании
раненые распределены по ведущему осложнению.

Следует отметить, что паралич мимических мышц лица и

ограничение подвижности нижней челюсти, рубцовые дефор-
мации мягких тканей и деформации лицевого скелета являют-
ся не осложнениями ранения, а его отдаленными последствия-

ми, обусловленными видом и объемом поврежденных тканей.

В то же время высокая частота нагноительных процессов мяг-

ких тканей и кости, огнестрельных остеомиелитов челюстей, а

также несросшихся или неправильно сросшихся переломов и
нарушений прикуса находятся в тесной зависимости от качест-
ва хирургического лечения.

Таким образом, по частоте и характеру гнойно-инфекцион-

ных осложнений можно судить о качестве первичной хирурги-

ческой обработки раны и вообще об адекватности тактики хи-
рургического лечения огнестрельной раны. Поэтому все
гнойно-инфекционные осложнения были условно разделены
на осложнения ранние (нагноения мягких и костных тканей) и

осложнения поздние (огнестрельный остеомиелит), а частота
их развития в зависимости от вида поврежденных костей че-

люстно-лицевой области представлена в табл. 11.

Как видно, несмотря на вполне удовлетворительные сроки

выполнения первичной хирургической обработки раны (пер-
вые сутки) и на раннюю профилактику раневой инфекции (уже

с первых суток всем раненым назначались антибиотики широ-
кого спектра действия), у 104 раненых развились ранние и
поздние осложнения ранений. Обращает на себя внимание до-
вольно высокая частота огнестрельного остеомиелита - 22,6%.
Поскольку хирургическая тактика и методика хирургического

лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области
определялась указаниями главного стоматолога и была единой
в 1980—1985 гг., проанализирована зависимость частоты разви-
тия гнойно-инфекционных осложнений от опыта работы челю-
стнолицевых хирургов в боевых условиях. Результаты исследо-
вания приведены в табл. 12.

88

89