Ранения лица - часть 12

Таблица 12

Частота и структура гнойно-инфекционных

осложнений по годам ведения боевых действий

(абсолютная ц и ф р а / % )

Частота развития осложнений во все годы ведения боевых

действий оставалась на высоком уровне и резко не отлича-
лась. Можно лишь отметить некоторое снижение частоты на-

гноений мягких тканей, а также нагноений костной раны. Ча-
стота огнестрельного остеомиелита оставалась более или
менее стабильной во все годы ведения боевых действий Сле-

довательно, фактор приобретения боевого опыта существен-

ным образом не влиял на исходы лечения раненых, по край-
ней мере, в частоте развития огнестрельного остеомиелита.

Сведения о продолжительности стационарного лечения ра-

неных с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой облас-
ти первой группы представлены в табл. 13. Из данных, приве-
денных в табл. 13, видно, что в течение 30 суток стационарное
лечение завершилось лишь у 30 раненых. Эту группу состави-
ли преимущественно раненые с переломами зубов и альвео-
лярных отростков. Однако и в этой группе ранений наблюда-

лись случаи длительного лечения из-за возникших
осложнений, что являлось следствием некачественной первич-
ной хирургической обработки.

Для иллюстрации подобных случаев приводим выписку из

истории болезни.

Раненый Е. 09.12.1981 г. во время боевых действий получил пулевое

ранение лица. Через 4,5 ч доставлен в ОМедБ, где диагностировано: пу-

левое слепое ранение лица с повреждением альвеолярного отростка ниж-

ней челюсти в области 1, 2, 3, 4-го зубов. При поступлении произведена

первичная хирургическая обработка, удалены отломки альвеолярного от-

ростка, корни зубов. Наложен первичный шов на слизистую оболочку по-

лости рта кетгутом и на рану мягких тканей лица шелком. Асептическая

Таблица 13

Продолжительность стационарного лечения

раненных в челюстно-лицевую область первой группы

повязка. На 2-е сутки переведен в 340 ОВГ для дальнейшего лечения. В

послеоперационном периоде раны мягких тканей лица зажили первичным

натяжением. В то же время раны полости рта заживали с нагноением, <

вторичным натяжением. Далее выполнено протезирование. Общий срок

лечения - 55 сут. 04.02.1981 г. выписан в часть, годен к строевой службе.

Иногда основной причиной длительного стационарного ле-

чения раненых были операции по замещению дефектов кости, в
основном нижней челюсти. Наиболее длительные сроки лече-
ния отмечены в тех случаях, когда костная рана длительное
время не очищалась от гнойно-некротических масс, что не по-
зволяло осуществлять костную пластику. Такое течение ране-
вого процесса также свидетельствовало о недостатках первич-
ной хирургической обработки раны. В этом отношении
представляет интерес следующее наблюдение.

Раненый Г. Диагноз: огнестрельное множественное слепое ранение

лица с переломом нижней челюсти в области &-4-го зубов и угла слева

с дефектом кости на уровне 6, 7, 8-го зубов и с повреждением языка.

Через 2,5 ч после ранения в госпитале произведена первичная хирурги-

ческая обработка раны, наложен аппарат Рудько для фиксации перело;

мов нижней челюсти. Назначены антибиотики. Через 3 сут. нагноилась

рана. Через 6 сут. переведен в 340 ОВГ г. Ташкента, где снят аппарат

Рудько, произведена вторичная хирургическая обработка раны. И только

через 81 сут. произведена костная пластика нижней челюсти ауторебром.

Общий срок лечения 120 сут. В последующем выполнено протезирование

частичным съемным протезом. Годен к нестроевой службе.

Таким образом, основной причиной длительного стацио-

нарного лечения раненных в челюстно-лицевую область было
развитие гнойно-инфекционных осложнений ранения после
первичной хирургической обработки раны. В свою очередь,
развитие осложнений требовало выполнения вторичных хи-
рургических вмешательств. Приводимое ниже наблюдение
свидетельствует о том, что при огнестрельных ранениях лица

осложнения и неблагоприятные исходы лечения находятся в
тесной взаимосвязи с качеством первичной хирургической об-
работки раны и послеоперационного лечения.

Рядовой Д. Диагноз: пулевое слепое ранение лица с переломом ниж-

ней челюсти в средней части. Ранение получил 16.02.80 г. Первичная хи-

рургическая обработка раны с остеосинтезом нижней челюсти проволо-

кой произведена через 6 ч после ранения. Через 5 сут. авиатранспортом

переведен в 340 ОВГ. Через 7 сут. после первой операции произведена

вторичная хирургическая обработка по поводу нагноения раны.

Несмотря на мероприятия, направленные на предотвращение

прогрессирования гнойно-инфекционного процесса, на 26-е сутки
развился огнестрельный остеомиелит. При вскрытии флегмоны в
подбородочной области получено большое количество зловонно-
го гноя. После стихания воспалительных явлений (на 20-е сутки
после вскрытия флегмоны) произведены секвестрэктомия, удале-
ние проволочного шва. В последующем гнойно-инфекционный
процесс периодически обострялся. Образовались свищевые ходы,
из которых периодически выделялось гнойное отделяемое, на-

блюдался патологический рост грануляций. 22.05. и 20.06.80 г.

выполнены повторные секвестрэктомии. В результате остеомие-

лита образовался дефект подбородочного отдела нижней челюсти

длиной 6 см. Решением ГВВК предоставлен отпуск по болезни на

30 сут. с последующей повторной госпитализацией для продолже-
ния лечения.

После завершения лечения отношение раненных в челюст-

но-лицевую область к военной службе определялось военно-
врачебными комиссиями. В соответствии с этим критерием ис-
ходы лечения были следующими:

• признаны годными к строевой службе без изменения

категории годности только 28,5% раненых;

• предоставлен отпуск по болезни на 30 сут. с последую-

щим переосвидетельствованием 21,5% раненым;

• признаны годными к нестроевой службе 22,6% раненых;
• уволены из рядов Вооруженных Сил 27,4% раненых.

Таким образом, 50% раненых с огнестрельными ранениями

челюстно-лицевой области первой группы признаны негодны-
ми к строевой службе в Вооруженных Силах.

Поскольку основой лечения раненных в челюстно-лице-

вую область являются интенсивная терапия, хирургическая
обработка раны и послеоперационное лечение, проанализиро-
ваны особенности первичной хирургической обработки раны

и послеоперационного лечения раненых. Особое внимание
обращено на:

• способ и сроки закрытия послеоперационной раны;
• применение элементов пластики местными тканями для

закрытия раны;

• способ и качество дренирования послеоперационной

раны;

• частота выполнения повторных хирургических вмеша-

тельств на мягких тканях и на костных структурах;

• фиксация отломков челюстей;
• способы лечения послеоперационной раны;
• характер общего послеоперационного лечения.

Информация о характере оперативных вмешательств и по-

слеоперационном лечении получена из протоколов оператив-
ных вмешательств и дневников историй болезни. С учетом
краткого описания операций и течения травматической болез-
ни, характерных для военной обстановки, учитывалась только

объективно достоверная информация, поэтому при ответе на
поставленные вопросы число случаев не всегда соответствова-

ло общему количеству раненых первой группы.

Первичный шов после первичной хирургической обработки

раны применен у 82 раненых. Первичный отсроченный шов
накладывался, как правило, на 4—7-е сутки после первичной
хирургической обработки у 90 раненых. Вторичный шов при-

менялся на 9—15-е сутки 10 раненым. Вторичный поздний
шов, который накладывался на обширные раны в сроки 20—35

сут, использован только у 4 раненых.

Как следует из приведенных данных, приоритет отдавался

отсроченному первичному шву. Частота его использования до-
ставила 48,4%. При проникающих в полость рта ранениях сли-

зистая оболочка полости рта во всех случаях тщательно уши-
валась кетгутом, наружная рана разобщалась с полостью рта.

При наложении первичного шва элементы пластики мест-

ными тканями для закрытия раны практически не применя-

лись, не считая обычной мобилизации краев раны.

При наложении первичного отсроченного шва только у 12

раненых использована пластика встречными треугольными ло-
скутами. Более широко применялись элементы местной пла-
стики при закрытии ран вторичными ранними швами - у 10
раненых. Во всех случаях, при наложении вторичного позднего
шва применяли тот или иной метод местной пластики.

У раненых, которым был применен первичный шов, дрени-

рование раны осуществлялось: в 21 случае - резиновыми вы-
пускниками, в 55 - обычными резиновыми трубками без боко-

вых отверстий, и только у 6 раненых дренажная система
представляла однопросветную трубку с боковыми отверстиями

для постоянного дренирования раны, промывания ее антисеп-
тиками и аспирации раневого отделяемого.

При наложении отсроченного первичного шва промывные

системы использовались более широко - у 47% раненых. Ос-
тальным дренирование раны проводили резиновыми полоска-
ми или обычными однопросветными дренажными трубками.

В зависимости от течения раневого процесса способ дрениро-
вания раны изменяли по мере необходимости. Как правило,

совершенствование дренирования происходило при повтор-
ных хирургических вмешательствах, направленных на ликви-
дацию развившихся осложнений. При наложении вторичного
раннего и вторичного позднего швов практически всем ране-
ным устанавливали дренажные приточно-отливные системы,
состоящие из двух однопросветных трубок, с промыванием
раны и аспирацией раневого отделяемого.

Таким образом, способы дренирования раны, особенно по-

сле первичной хирургической обработки, нельзя считать адек-

ватными. Такой подход к дренированию огнестрельной раны
можно объяснить в одних случаях недостаточным опытом и
квалификацией хирургов, в других - отсутствием материаль-
ных средств для полноценного дренирования. Практически ни

у одного раненого не применен способ постоянной аспирации
раневого отделяемого после первичной хирургической обра-
ботки, не говоря уже о более эффективном методе дренирова-
ния ран, когда аспирация раневого отделяемого сочетается с
промыванием дренажной трубки и раны в ближайшем после-
операционном периоде.

Повторные хирургические вмешательства в основном на-

правлены на устранение развившихся осложнений. Существу-
ет некоторая разница в частоте выполнения оперативных вме-
шательств на мягких тканях и костных структурах. При этом
операции на мягких тканях выполнялись значительно чаще,
что объясняется поздними сроками развития огнестрельного
остеомиелита. Частота выполнения повторных оперативных
вмешательств у раненных в челюстно-лицевую область первой
группы с учетом количества операций у одного раненого при-
водится в табл. 14.

Таблица 14

Количество оперативных вмешательств у одного раненого в за-

висимости от характера течения травматической болезни

Таким образом, несмотря на оптимальные сроки оказания

специализированной хирургической помощи и раннюю мас-
сивную антибиотикотерапию, одному раненому потребовалось

в среднем проводить 1,5 операций при неосложненном течении

травматической болезни и 3,4 - при осложненном.

Среди раненых первой группы у 165 ранения сопровожда-

лись переломами челюстей. Способы фиксации переломов че-

люстей приведены в табл. 15. Из табл. следует, что при фик-
сации челюстей предпочтение отдавалось проволочным либо
ленточным шинам. Значительно реже применяли остеосинтез
проволочным швом и внеочаговый остеосинтез (аппарат
Рудько).

Необходимо отметить, что в отдельных случаях первичная

хирургическая обработка раны проводилась вообще без лечеб-
ной иммобилизации, а фиксация отломков челюстей отклады-
валась на 6—7 сут., что неблагоприятно сказывалось на тече-

нии раневого процесса. Один из таких случаев приводим в

качестве иллюстрации.

Раненый П. получил огнестрельное ранение лица 06.04.81 г. Через

30 мин. доставлен в госпиталь. Диагноз: пулевое сквозное ранение лица
с многооскольчатым переломом тела нижней челюсти слева; травматиче-

ский шок II степени. При поступлении произведена первичная хирургиче-
ская обработка раны, удалены свободные осколки кости и инородные те-

ла. Слизистая оболочка полости рта и рана мягких тканей ушиты наглухо,
рана дренирована резиновыми полосками. Иммобилизация нижней челю-
сти выполнена пращевидной повязкой. 10.04.81 г. раненый переведен в

340 ОВГ. После дополнительного обследования 16.04.81 г. выполнена
повторная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих

костных фрагментов нижней челюсти и экстракцией 5,6, 8-го зубов, на-
ходящихся в линии перелома, с последующим шинированием. В после-

операционном периоде развился левосторонний паратонзиллярный аб-
сцесс, который был вскрыт. Затем возникло воспаление в области

неудаленного 7-го зуба; 07.05.81 г. зуб удален, выполнена ревизия очага

воспаления. К 18.05.81 г. раны мягких тканей зажили. При рентгеновском

исследовании 02.06.81 г., т.е. через 2 мес, установлено отсутствие кон-

солидации перелома несмотря на правильное стояние отломков. С диа-

гнозом "неокрепшая костная мозоль нижней челюсти после огнестрель-

ного перелома" раненый выписан из госпиталя 23.06.81 г. с

предоставлением отпуска по болезни на 30 сут. и последующим переос-

видетельствованием. Приведенное наблюдение и ряд других подобных

случаев свидетельствуют о том, что фиксация челюстей должна произво-

диться во время первичной хирургической обработки раны. Обращает

внимание низкая частота (12,1%) применения внеочагового остеосинтеза.

Он использовался только в тех случаях, когда переломы сопровождались

дефектом костной структуры.

При анализе качества способов местного послеоперацион-

ного лечения раны отчетливо выделяются два направления:
введение растворов антибиотиков в окружность раны и промы-
вание раны растворами антисептиков. Практически всем ране-
ным в процессе первичной хирургической обработки произво-

дили введение антибиотиков в окружность раны и в раневой

канал. Как правило, осуществляли разделение всей профилак-
тической дозы антибиотиков на две части: 1-я вводилась с но-
вокаином в процессе местной анестезии, 2-я - на завершаю-
щем этапе хирургической обработки раны. Если же операцию
выполняли под общей анестезией, всю дозу антибиотиков вво-

дили в конце оперативного вмешательства. Обычно применяли

калиевую либо натриевую соль пенициллина в дозе от 2 до
5 млн ед. — до 68% случаев. Несколько реже применялся дю-

рантный препарат пенициллина - бициллин в дозе от 1 до
5 млн ед. в зависимости от зоны ранения, характера и объема

Таблица 15

поврежденных тканей. Необходимо отметить, что в ряде случа-
ев местное введение антибиотиков вообще не применялось.

В целом задача местного послеоперационного лечения за-

ключалась в коррекции раневого процесса в начальный период
после проведения первичной хирургической обработки раны,

т.е. до развития гнойно-инфекционных осложнений. Лечение
состояло в следующем:

1) туалет раны при перевязках, если дренирование проводи-

лось резиновыми полосками;

2) введение в рану через дренажные трубки антисептиче-

ских растворов фурацилина или хлоргексидина.

Снаружи рану, как правило, обрабатывали растворами

спирта, йода, перекиси водорода, затем накладывали повязки с
гипертоническими растворами. При незашитых ранах с 4—5-х

суток использовалась мазь Вишневского. Только в 14 случаях
применялось постоянное промывание раны по дренажным

трубкам антисептическими растворами. В единичных случаях
применялись протеолитические ферменты - трипсин или хи-
мотрипсин. Общее послеоперационное лечение в ближайшем
послеоперационном периоде прежде всего было направлено на

поддержание жизненно важных функций организма. Осу-
ществлялась инфузионная терапия, в 21% случаев перелива-

лась свежецитратная кровь. Одновременно применялись анти-
биотики. В большинстве случаев они вводились
внутримышечно, в 12% случаев - внутривенно. Дозировка ко-

лебалась от 2 до 12—15 млн ед./сут. После бактериологическо-
го исследования содержимого раны проводилась коррекция ан-
тибиотикотерапии, при необходимости - смена антибиотиков.
К сожалению, часто коррекция антибактериальной терапии
проводилась в позднем периоде травматической болезни при

развитии гнойно-инфекционных осложнений. Применялись
также сульфаниламидные препараты (сульфодиметоксин) и
средства общеукрепляющего действия. Гипербарическая окси-
генация, ультразвук и гелий-неоновый лазер использовали, как

правило, в поздние сроки после развития осложнений.

Таким образом, при хирургическом лечении огнестрельных

ранений челюстно-лицевой области многоэтапным способом

заживление ран первичным натяжением после первичной хи-
рургической обработки произошло в 66,7% случаев. Нагноение
раны только мягких тканей наблюдалось в 11,3%, нагноение
костной раны - в 22,0% и огнестрельный остеомиелит - в
22,6% случаев.

содержание .. 10 11 12 13 ..